NHỮNG QUAN ĐIỂM MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG BỀ MẶT NHÃN CẦU

PGS BS Hoàng Minh Châu

BV Mắt trung ương

Bỏng kiềm (vôi, xút, xi măng, đất đèn…)

- Hiện tượng “xà phòng hóa” - Phá vỡ acid béo màng TB chết TB- OH- gây phù nề co ngắn sợi collagen- Kích thích đầu TK đau- pH thủy dịch tăng sau 30’-3h- Glucose & acid ascorbic giảm trong mô : cần cho tổng hợp

collagen và glycosaminoglycan

Chất kiềm ngấm sâu hơn

•Douglas J Coster. Fundamentals of Clinical Ophthalmology- Cornea, London, BMJ Books, 2002, 113-115

Bỏng acid: chất tẩy rửa, đánh bóng đồ, ăc quy, chất tiết côn trùng…- Được coi nhẹ hơn kiềm: ko hoàn toàn đúng

Acids

H+ Ion -

Hoại tử môKết tủa Protein, Glycosaminoglycan ngoại bào

Tấm kính mờ-> ngăn acid ngấm sâu

Giác mạc và kết mạc

O2-H+ radical lysosomal enzymes

Tổn thương nhẹ,Phản ứng yếu

PMNs

Hồi phục

Tổn thương nặng, p/ứ mạnh

PGE2α, Interleukins, LT 4, Subst-P, VIP, CGRP

IL-1, IL-6, IL-8, TNF

PMNs,macrophages

T lymphocytesB lymphocytesPlasma cells

Kháng thể dịch thể & tế bào

Viêm Sẹo Loét•Martin Reim. Alternative Toxicological Methods, Florida, CRC Press, 2005, 89-104

ĐộTiên

lượng Giác mạc Kết mạc/vùng rìa

I TốtTổn thương biểu mô giác

mạc Không thiếu máu rìa

II TốtGiác mạc mờ, thấy chi tiết

MM Thiếu máu rìa <1/3

III Dè dặt

Mất hoàn toàn biểu mô, nhu mô mờ, MM và đồng tử

không rõ chi tiết Thiếu máu rìa 1/3–½

IV Xấu

Ổ tổn thương giác mạc, MM và đồng tử không thấy rõ chi

tiết Thiếu máu rìa >½

Phân loại bỏng Hughes-Roper-Hall

Roper-Hall M. Thermal and chemical burns. Trans Ophthalmol Soc UK 1965; 85:631–633.

Nhẹ

Không thiếu máu rìa, nhu mô mờ nhẹ

Trung bình Thiếu máu rìa nhẹ hoặc không. Nhu mô mờ trung bình

Trung bình đến nặng Thiếu máu <1/3. Nhu mô mờ, chi tiết MM mờ

Nặng Thiếu máu 1/3-2/3, nhu mô mờ, đông từ mờ, GM đục lờ

Rất nặng Thiếu máu>2/3. Nhu mô mờ, đông tử (-). GM nh ưphủ bột đá

PHÂN LOẠI BỎNG

Pfister

Pfister R. Chemical injuries of the eye. Ophthalmology 1983;90:1246–1253.

Độ Tiên lượng Dấu hiệu lâm sàngTổn thương kết

mạcQuy ước

đánh giá TT

I Rất tốt Vùng rìa không bị tổn thương 0% 0/0%

II TốtVùng rìa bị tổn thương ≤3 cung

giờ ≤30%0.1–3/1–29.9%

III TốtVùng rìa bị tổn thương >3–6

cung giờ >30–50%3.1–6/31–

50%

IVTừ tốt đến

dè dặtVùng rìa bị tổn thương >6–9

cung giờ >50–75%6.1–9/51–

75%

VTừ dè dặt đến xấu

Vùng rìa bị tổn thương >9–<12 cung giờ >75–<100%

9.1–11.9/75.1–

99.9%

VI Rất xấuToàn bộ vùng rìa (12 cung giờ)

tổn thương

Toàn bộ kết mạc (100%) tổn

thương 12/100%

Haminder S. Dua et al, Br J Ophthalmol 2001;85:1379-1383

Mục đích trong điều trị bỏng cấp:

. Bảo tồn nhãn cầu

. Loại bỏ chất gây bỏng

. Giảm phản ứng viêm

. Tăng cường tân mạch ở vùng thiếu máu

. Biểu mô hóa giác mạc Mục đích lâu dài:

. Chống xơ mạch bề mặt NC

. Chống xơ dính cùng đồ

1. Cấp cứu: trong vòng 1 tuần đầu phải loại bỏ hết chất gây bỏng:

- Ngay từ giây phút đầu- Dung dịch rửa: pH trung tính (ringer lactat, glucose 5%, NaCl 0.9%)> nước

sạch bất kỳ• Đánh giá tổn thương chỉ làm sau khi rửa c/c theo phân loại

tt, mi, cùng đồ…• Thuốc:- Thuốc liệt thể mi , mỡ KS, nước mắt nhân tạo (Vismed,

Refresh plus…), hạ nhãn áp, - Corticoids: tra liên tục trong những giờ đầu (mỗi 15’)

* Tránh dùng thuốc co mạch (epinephrine…)-> thiếu máu nặng thêm

Can thiệp PT giai đoạn sớm:- Loại bỏ chất gây bỏng cùng mô K-GM ngấm bỏng,hoại tử- Ghép màng ối - Rửa TP nếu có ngấm chất gây bỏng

2- Giai đoạn sửa chữa sớm: 7 ngày- 3 tuần sau bỏng- Bỏng nhẹ: hàn gắn biểu mô- Bỏng nặng ≥ độ III: tăng sinh xơ, phản ứng viêm mạn tính, loét

GM dai dẳng, dính mi-cầu…- Cần phối hợp chống viêm, dinh dưỡng và phẫu thuật kiến tạo

BMNC (ghép màng ối, KM tự thân)- Thuốc điều trị: giảm liều corticoid, thay bằng NSAIDs, dinh dưỡng

GM (HTTT, nước mắt nhân tạo)

3. Giai đoạn sửa chữa muộn: sau 4 tuần- Biểu hiện TT mạn tính: dính mi-cầu, loét khó hàn gắn, xơ mạch

BMNC, quặm, cụp mi do xơ co KM, nếu còn tồn đọng chất gây bỏng-> hoại tử sâu tiếp

- Khô mắt, tổn hại tuyến sụn mi, bờ mi do viêm mạn tính- Điều trị:

. Giải quyết tình trạng khô mắt, viêm BMNC và mi: tetracyclin tra và uống (giảm hđ men collagenase), Vismed, systane, sanlein…. Loại bỏ chất gây bỏng còn tồn đọng. Kiến tạo BMNC: ghép màng ối, KM tự thân

4- Giai đoạn di chứng thường sau bỏng trên 1 năm: - Mắt bỏng nặng: dính mi-cầu các mức độ, tăng nhãn áp…- Điều trị: mục đích là kiến tạo BMNC, biểu mô hóa GM:

. Các phẫu thuật ghép biểu mô để chuẩn bị cho các PT ghép giác mạc tăng thị lực: vai trò lý thuyết TBG. Cần gọt sạch tổ chức xơ trước khi ghép BM. Điều trị sau mổ: KTX mềm bảo vệ BM ghép, dinh dưỡng Gm (HTTT, nước mắt NT, vit C, B2)

Phẫu thuật Nguồn cho Nền mang b/mô Nguồn b/mô Chỉ địnhCAU

(Ghép KM tự thân)Từ mắt kia Kết mạc B/mô kết mạc Bỏng 1 mắt

CAL(Ghép KM dị thân)

c-CAL Lr-CAL

Tử thiNgười thân

Kết mạc Kết mạc Bỏng 2 mắt

CLAU(Ghép KM rìa tự thân)

Tự thân Kết mạc B/mô rìa Bỏng 1 mắt

CLAL(ghép KM rìa dị thân):

c-CLAL Lr-CLAL

Tử thiNgười thân

Kết mạc-

B/mô rìa-

Bỏng 2 mắt

KLAL(ghép GM rìa dị thân)

Tử thi Giác mạc B/mô GM rìa Bỏng 2 mắt

CLET(ghép B/mô rìa nuôi cấy)

Tự thânTử thi

Người thân

Màng ối B/mô rìa Bỏng 2 mắt

COMET(ghép B/mô niêm mạc

miệng nuôi cấy)

Tự thân Màng ối B/mô niêm mạc miệng)

Bỏng 2 mắt

BN K.Q. Đ., nam, 48t, Phú thọ Vào viện 3/1/06, SHS: Bệnh sử: xút bắn vào mắt, rửa

mắt ngay = nước; vào viện ngày thứ 3 sau CT

Tình trạng khi vào- TL: MP đnt 1.5m;MT bbt0.1m- Thực thể: MP GM đục; bọng nước KM; Tyndal+++; giả mạc, GM nhuyễn dầnMT: GM đục trắng, hạn chế vận nhãn, dính mi-cầu, doạ thủng (khâu cò mi)

Nội khoa- Kháng sinh, corticoids tra, uống- Dinh dưỡng GM

Ngoại khoa- MT:chích rửa mủ vô trùng

TP+phủ Tenon+cò mi- MP: 2 tuần sau khi vào

viện: GM TT mỏng dọa thủng, hoại tử nhuyễn--> gọt GM+ ghép m.ối 2 lớp

Theo dõi: 10 ngày tụt dần AM

Ra viện: TL đnt 1.5m 3-4 tháng: chóp dần, yên 5 tháng: GGM xuyên 7mm Điều trị sau ghép: KS,

corticoids, KTX, Csp A chống tân mạch

TL: 2/10

Sau ghép GM: Mảnh ghép trong, tân mạch bờ ghép

BN T. V. Y. nam 12t, Ninh bình

Vào viện 7/9/06, SHS TIền sử: bỏng vôi 21h,

rửa mắt sau bỏng 4-5h Tình trạng khi vào viện: . TLực: MP=bbt 0,2m;

MT=8/10. Thực thể: thiếu máu, đục

trắng GM, KM khô, lắng đọng vôi GM

Điều trị nội khoa- Corticoids tra, uống

- KS, huyết thanh tự thân

Điều trị ngoại khoa- Mổ lần 1: Ngày vào viện Cắt

vôi KGM cấp cứu chích rửa TP

- Mổ lần 2: (22/9) 2 tuần sau:. cắt t/c KGM dính vôi 360độ; gọt GM ngấm vôi, thủng nhỏ. Ghép m.ối 3 lớp: 2lớp trong, 1 lớp phủ ngoài BMNC. Đặt KTX

Kết quả ĐT:

- Sau lần mổ 1: kích thích

- Sau lần mổ 2:

Ra viện sau mổ 2 tuần: TL= đnt 1m

- Theo dõi sau ra viện: yên, cùng đồ không dính.

Bệnh nhân nam, 13 tuổi, vào viện c/c 14/1/2009,SHS 490/2009, Vĩnh phúc

- Chẩn đoán: 2M bỏng KGM độ VI do vôi (BN đến viện sau 2-3h)

- Tình trạng khi đến viện:- TL 2M: ĐNT 0.10m- Thực thể: GM đục trắng,

không rõ các phần sau- Đã xử trí c/cứu: rửa mắt,

tra corticoid, mỡ KS

Phẫu thuật MT ngày 16/1/09: cắt gọt toàn bộ bề mặt NC có vôi + ghép phủ màng ối, không lấy hết vôi trong cùng đồ

PT mắt phải 19/1/09:Cắt gọt bề mặt nhãn cầu, lấy hết vôi + ghép màng ối: KM thiếu máu toàn bộ KM, GM ngấm vôi khô

- Diễn biến bệnh sau đt:. Mắt đỡ kích thích, GM

trong ra. Ra viện sau 1 tuần

TL MP: ĐNT 2m MT: ĐNT 1.5m

- Điều trị sau mổ. Corticoids tra tại mắt. Dinh dưỡng GM: NMNT,

HT tự thân. Kháng sinh

. Tình trạng mắt sau mổ1 tháng: TL đnt 3m/đnt 2m

. Tình trạng mắt sau mổ 2 tháng:

TL đnt 5m/đnt 5m

CA THỨ 3

MT:Sau AMT 1.5 năm,Trước COMET Sau COMET 8 tháng, TL 2/10

MP sau AMT 1.5 năm

Bỏng là c/c nhãn khoa nặng, gây tổn thương trầm trọng NC, nguy cơ mù cao, điều trị phức tạp, khó khăn

Điều trị thuốc cần chú ý đến cơ chế sinh bệnh của bỏng theo từng giai đoạn

Những phát minh về TBG đem lại những hứa hẹn mới trong tiên lượng bỏng