TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ

TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ

1

Báo cáo viên: ThS. Lê Khắc Bảo Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM

NỘI DUNG TẬP HUẤN

• Bài 1: Chẩn đoán nghiện thuốc lá

• Bài 2: Tư vấn ngắn

• Bài 3: Tư vấn sâu

• Bài 4: Thuốc điều trị cai thuốc lá

• Bài 5: Tư vấn ngừa tái nghiện

• Bài 6: Xây dựng phòng tư vấn cai thuốc lá

BÀI 4: ĐIỀU TRỊ THUỐC

I. Cơ sở khoa học của điều trị cai nghiện

thuốc lá bằng thuốc

II. Cách khởi động điều trị cai nghiện thuốc

lá bằng thuốc

III. Theo dõi hiệu quả và tác dụng phụ điều

trị cai nghiện thuốc lá bằng thuốc3

CƠ CHẾ GÂY NGHIỆN THUỐC LÁ THỰC THỂ

Ngưỡng sảng khóai

Ngưỡngkhó chịu

Nicotine huyết tương

Thời gian

Củng cố (+)

Củng cố (–)

4

• Giảm nhẹ và đi đến loại bỏ các củng cố (-)

cho hành vi hút thuốc lá

• Giảm nhẹ và đi đến loại bỏ các củng cố (+)

cho hành vi hút thuốc lá

• Góp phần tăng hiệu quả tư vấn nhưng

không thay thế cho tư vấn được

CƠ CHẾ TÁC DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ

Ngưỡng sảng khóai

Ngưỡngkhó chịu

Nicotine huyết tương

hút thuốc lá

viên nhai

miếng dán

Thời gian

NICOTIN THAY THẾ

Củng cố (+)

Củng cố (–)

1. Thụ thể dopamin ức chế tái hấp thu dopamin làm nồng độ dopamin tại synapse không

2. Thụ thể noradrenaline ức chế tái hấp thu noradrenaline làm nồng độ noradrenaline tại synapse không

Hội chứng cai nghiện nicotin giảm : loại bỏ củng cố (-)

BUPROPION HYDROCHLORIDE

Thụ thể nicotine/ trung tâm thưởng

Hút thuốc lá Không hút thuốc lá Varenicline

Thuốc ức chế thụ thể song vẫn kích thích tiết dopamin

Phóng thích dopamin

Neurone phóng thích

dopamin

Thụ thể nicotine

VARENICLINE





lá bằng thuốc



• Điều kiện cần: – Muốn cai thuốc lá

– Nghiện thực thể từ (nhẹ) trung bình đến nặng

– Không có chống chỉ định thuốc cai thuốc lá

• Điều kiện đủ: – Liều lượng / phối hợp thuốc phù hợp mức độ nghiện

– Thời gian kéo dài điều trị phù hợp quá trình nghiện

– Không xem nhẹ hay bỏ qua tư vấn kết hợp

NGUYÊN TẮC DÙNG THUỐC CAI NGHIỆN THUỐC

PHÁC ĐỒ TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ CAI THUỐC LÁ

Thuốc cai thuốc lá liều cao đến vừa

Thuốc cai thuốc lá liều vừa đến thấp

Thuốc cai thuốc lá liều thấp đến

không

Chỉ định: Nicotine thay thế, Bupropion , Varenicline chỉ định rộng rãi

cho mọi người nghiện thuốc lá muốn cai thuốc lá

Mục tiêu: Giảm hội chứng cai thuốc lá (nicotin, bupropion,

varenicline) Giảm hưng phấn khi hút thuốc lá (varenicline)

Vị trí: Thành tố then chốt trong cai nghiện thuốc lá, tăng gấp đôi

hiệu quả tư vấn nhưng không thay thế tư vấn được.

Treating Tobacco Use and Dependence - Clinical Practice Guideline 2008 update

CHỈ ĐỊNH ĐƠN TRỊ LIỆU

Nghiện thực thể nặng (không cai nôi, tái nghiện

sơm, tái nghiện nhiều lần)

Nghiện thuốc lá + nguy cơ cao ( bệnh nhân

COPD, Hen suyên, Ung thư, chờ ghép phôi)

Amsterdam – ERS 2011

CHỈ ĐỊNH PHỐI HƠP TRỊ LIỆU

Nicotine: Tương đối: phụ nữ có thai, cho con bú; Tương đối: bệnh tim mạch nguy cơ cao (vừa NMCT).

Bupropion: Tuyệt đối: động kinh / tiền căn động kinh; rối lọan hành

vi ăn uống; dùng MAO(-) 14 ngày trươc; suy gan nặng. Tương đối: phụ nữ có thai, cho con bú.

Varenicline: Tương đối: phụ nữ có thai, cho con bú;

Tương đối: suy thận nặng (Cl Cr < 30ml/phút)


CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC

Dị ứng vơi các thành phần của thuốc

Động kinh hoặc có tiền căn động kinh

U não

Đang điều trị cai nghiện rượu hoặc thuốc ngủ

Rối loạn tâm thần cuồng ăn, cuồng uống

Rối loạn tâm thần hưng trầm cảm

Đang sử dụng thuốc hương thần nhóm IMAO

Suy chức năng gan nặng

CHỐNG CHỈ ĐỊNH BUPROPION

NICOTINE THAY THẾ

Miếng dán Lớn Vừa Nhỏ

Nicorette 15mg/16g 10mg/16g 5mg/16g

Nicotinelle 21mg/24g 14mg/24g 7mg/24g

Nicopatch 21mg/24g 14mg/24g 7mg/24g

Niquitin 21mg/24g 14mg/24g 7mg/24g

Viên nhai

Nicorette 2 và 4 mg Bạc hà, cam

Nicotinelle 2 và 4 mg Bạc hà, trái cây

Nicogum 2 mg Bình thường

Viên ngậm

Nicorette

microtab

2 mg Bình thường

Niquitin 2 và 4 mg Bình thường

NICOTINE THAY THẾ

LIỀU KHỞI ĐẦU NICOTINE THAY THẾ

Số điếu /ngày < 10 10 – 19 20 – 30 > 30

Sau thức dậy (0) (1) (2) (3)

> 60 phút (0) Không điều trị

Viên nhai hay không điều trị Viên nhai Miếng dán

lơn

31– 60 phút (1)

Viên nhai hay không điều trị

Viên nhai Miếng dán lơn

Miếng dán lơn ± viên

nhai

6 – 30 phút (2) Viên nhai Miếng dán

lơn

Miếng dán lơn Viên

nhai

Miếng dán lơn + Viên

nhai

< 5 phút (3) Miếng dán lơn

Miếng dán lơn Viên

nhai

Miếng dán lơn

+ Viên nhai

Miếng dán lơn + vừa + viên nhai

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ ĐIỀU CHỈNH LIỀU BUPROPION

1. Thời gian điều trị 7 – 9 tuần, có thể kéo dài đến 6 tháng

2. Liều cố định không vượt quá 300 mg/ngày.– Tuần 1 150 mg uống buôi sáng.

– Tuần 2 – 9 150 mg x 2 uống cách nhau 8 giờ.

3. Giảm liều còn 150 mg trong các trường hợp: – Đang điều trị thuốc làm giảm ngữơng động kinh, thuốc

chống trầm cảm khác, hoặc thuốc gây chán ăn.

– Đang điều trị thuốc viên hạ đường huyết, insuline.

– Tiền căn chấn thương sọ não, cơ địa nghiện rượu.


THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ ĐIỀU CHỈNH LIỀU VARENICLINE

1. Thời gian điều trị 12 tuần, có thể kéo dài đến 6 tháng.

2. Liều cố định không cần điều chỉnh .– Ngày 1 đến 3 0,5 mg uống buôi sáng.

– Ngày 4 đến 7 0,5 mg x 2 uống sáng - chiều.

– Tuần 2 đến 12 1 mg x 2 uống sáng - chiều.


Nicotine nhai + Nicotine dán

Nicotine thay thế + Bupropion

Nicotine thay thế + Varenicline

Varenicline + Bupropion


PHỐI HƠP THUỐC





lá bằng thuốc



Tư vấn + thuốc vs thuốc đơn thuần (n = 18 thử nghiệm)

Biện phápSố

nhánhOR

(95% C.I.)% thành công

(95% C.I.)

Thuốc đơn thuần 8 1,0 21,7

Thuốc + tư vấn 39 1,4 (1,2 – 1,6 ) 27,6 (25 – 30,3)

Tư vấn + thuốc vs tư vấn đơn thuần (n = 9 thử nghiệm)

Biện phápSố

nhánhOR

(95% C.I.)% thành công

(95% C.I.)

Tư vấn đơn thuần 11 1.0 14,6

Thuốc + tư vấn 13 1,7 (1,3 – 2,1 ) 22,1 (18,1 – 26,8)


HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

Lê Khắc Bảo . Tạp chí thông tin y dược – Bộ Y tế ; 2007 ; (số đặc biệt) ; 339 – 343

HIỆU QUẢ TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ CAI THUỐC

LÁ TRONG 2005 – 2007 TẠI BV ĐHYD TPHCM

HIỆU QUẢ TƯ VẤN + BUPROPION TẠI BVĐHYD TPHCM

• n = 60 trong thời gian 9 tuần

• Tỷ lệ bỏ thuốc lá hoàn toàn là 60%

• Tác dụng phụ do cai thuốc lá: – thèm ăn (33%), khó tập trung (20%),lo lắng (18%)

• Tác dụng phụ do bupropion: – khó ngủ (22%), khô miệng (17%), nhức đầu (5%)

Lê Khắc Bảo. Tạp chí Y học TPHCM ; 2008 ; Tập 12 (1) ; 32 – 38.

HIỆU QUẢ TƯ VẤN + VARENICLINE TẠI TRUNG TÂM PHỔI VIỆT

• n = 193 trong thời gian 12 tuần • Tỷ lệ bỏ thuốc lá hoàn toàn là 45% • Tác dụng phụ do cai thuốc lá:

– ăn nhiều hơn (38%), buồn ngủ (36%), mất ngủ

(24%), bồn chồn (24%),

• Tác dụng phụ do bupropion: – buồn nôn (16%)

Nguyên Hữu Hoàng, Lê Khắc Bảo, 2012

TRIỆU CHỨNG CHƯA ĐỦ LIỀU NICOTIN THAY THẾ

• Thôi thúc muốn hút thành đợt

• Kích thích, bứt rứt, khó tập trung

• Tăng liều nicotin thay thế giảm triệu chứng

Cần theo dõi sát các triệu chứng này, đặc biệt

trong tuần lê đầu tiên

Trong trường hợp triệu chứng nặng, đặc biệt là

Fagerstrom > 6 nên tăng liều ngay trong 48 giờ

TRIỆU CHỨNG QUÁ LIỀU NICOTIN THAY THẾ

• Hoàn toàn không thèm thuốc, không hề có

triệu chứng của hội chứng cai

• Ngay ngày đầu tiên:– Buồn nôn, mệt lả

– Tim nhanh, nhức đầu

– Đắng miệng, mất ngủ, tiêu chảy

• Giảm liều nicotin thay thế ↓ triệu chứng

Nicotine: Viên nhai: khô miệng, nấc cụt, khó tiêu, đau hàm Băng dán: kích ứng da vùng dán băng

Bupropion: Mất ngủ: 35 – 40%. Khô miệng: 10%.

Varenicline: Buồn nôn, rối loạn giấc ngủ, ác mộng Rối lọan khả năng lái xe hoặc vận hành máy móc Trầm cảm, thay đôi hành vi, có ý định tự sát

TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC

18.Kết hợp thuốc cai thuốc lá làm tăng gấp 2 tỷ lệ thành công cai thuốc lá

19.Ba thuốc hiện được WHO khuyến cáo trong điều trị nghiện thuốc lá là: nicotin thay thế, bupropion, varenicline

20.Căn cứ lựa chọn và phối hợp thuốc chính là mức độ nghiện thực thể nicotin

32

THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ

BÀI 5: NGỪA TÁI NGHIỆN

I. Cơ chế tái nghiện1. Tái nghiện sơm trong 1 tuần

2. Tái nghiện trung hạn trong < 4 – 6 tuần

3. Tái nghiện dài hạn trong > 4 – 6 tuần

II. Phương án ngừa tái nghiện1. Khởi động điều trị đủ mạnh

2. Đối phó kịp thời hội chứng cai thuốc lá

3. Duy trì lâu dài quyết tâm cai thuốc lá

• Nghiện thực thể không được kiểm soát tốt khi khởi động điều trị: 1 tuần đầu tiên

• Hội chứng cai nghiện thuốc lá không được xử lý kịp thời và phù hợp: 4 – 6 tuần đầu

• Quyết tâm cai thuốc lá “cùn mòn” theo thời gian: > 4 – 6 tuần

CƠ CHẾ TÁI NGHIỆN

TÍNH CHẤT THỤ THỂ NICOTIN

• Hút 1 điếu kích thích được 90% thụ thể từ 2 – 2,5 giờ

• Hút ≥ 2 điếu thời gian kích thích còn lâu hơn nữa

• Số lượng thụ thể bị kích thích < 75% thèm thuốc

BA “PHONG CÁCH” HÚT THUỐC LÁ

tt

Cảm giác thõa mãnCảm giác thõa mãn

Cảm giác thiếu thuốc Cảm giác thiếu thuốc

Nồng độ nicotin / máu Nồng độ nicotin / máu

1. 1. Level smoker:Level smoker: hút đều đặn tìm nồng hút đều đặn tìm nồng độ nicotin ổn địnhđộ nicotin ổn định

2. 2. Peak smokerPeak smoker: : hút tập trung tìm hút tập trung tìm nồng độ nicotin đỉnh nồng độ nicotin đỉnh

3. 3. Mixed smokerMixed smoker: : Hỗn hợp cả hai Hỗn hợp cả hai phong cách phong cách

Phân loại của Kunze và Schoberberger – Lesch OM 2007

“CÙN MÒN” QUYẾT TÂM CAI

• Cơ chế “cùn mòn” quyết tâm cai:– Lợi ích hút thuốc lá “tăng” lên

– Tác hại hút thuốc lá “giảm” dần

– Lợi ích cai thuốc lá “tăng” dần

– Tác hại cai thuốc lá “giảm” dần

• Nguyên nhân “cùn mòn” quyết tâm cai:– Do các “biến cố” mơi xuất hiện

– Do bản chất của con người là “yếu đuối”

BÀI 5: NGỪA TÁI NGHIỆN

I. Cơ chế tái nghiện1. Tái nghiện sơm trong 1 tuần

2. Tái nghiện trung hạn trong < 4 – 6 tuần

3. Tái nghiện dài hạn trong > 4 – 6 tuần

II. Phương án ngừa tái nghiện1. Khởi động điều trị đủ mạnh

2. Đối phó kịp thời hội chứng cai thuốc lá

3. Duy trì lâu dài quyết tâm cai thuốc lá

KHỞI ĐỘNG ĐIỀU TRỊ ĐỦ MẠNH

• Liều thuốc phải đủ mạnh ngay từ đầu:– Xóa hoàn toàn cảm giác thèm thuốc

– Dựa vào test Fagerstrom

– Dựa vào định lượng nồng độ cotinin trong nươc tiểu

– Lâm sàng thường cho thuốc dươi liều hơn là quá liều

• Lựa chọn loại thuốc cai thuốc lá cho phù hợp

“phong cách’ hút thuốc lá

• Không ủng hộ vừa cai thuốc lá, vừa hút thuốc lá

Thuốc cai thuốc lá liều cao đến vừa

Thuốc cai thuốc lá liều vừa đến thấp

Thuốc cai thuốc lá liều thấp đến

không

TRIỆU CHỨNG CHƯA ĐỦ LIỀU NICOTIN THAY THẾ

• Thôi thúc muốn hút thành đợt

• Kích thích, bứt rứt, khó tập trung

• Tăng liều nicotin thay thế giảm triệu chứng

Cần theo dõi sát các triệu chứng này, đặc biệt

trong tuần lê đầu tiên

Trong trường hợp triệu chứng nặng, đặc biệt là

Fagerstrom > 6 nên tăng liều ngay trong 48 giờ

TRIỆU CHỨNG QUÁ LIỀU NICOTIN THAY THẾ

• Hoàn toàn không thèm thuốc, không hề có

triệu chứng của hội chứng cai

• Ngay ngày đầu tiên:– Buồn nôn, mệt lả

– Tim nhanh, nhức đầu

– Đắng miệng, mất ngủ, tiêu chảy

• Giảm liều nicotin thay thế ↓ triệu chứng

Hút bình thường:

Mỗi hơi 35 ml, hít vào 2 giây

lập lại mỗi 60 giây

Hút tích cực:

Mỗi hơi 47 ml, hít vào 2,4 giây

lập lại mỗi 44 giây

Hắc ín Nicotine CO Hắc ín Nicotine CO

Loại A 1 0,1 1 29 2,2 21

Loại B 1 0,1 2 15 1,1 24

Loại C 1 0,1 2 12 0,8 18

mg/điếu

Darral KG. Sci Total Env 1988; 74 : 263-278Norme ISO 3308 43

GIẢM DẦN SỐ ĐIẾU THUỐC LÁ HÚT CÓ CAI ĐƯƠC KHÔNG?

BỆNH NHÂN KIÊN QUYẾT CHỈ GIẢM CHỨ KHÔNG BỎ HẲN 1

• Đồng ý vơi bệnh nhân vì động thái này cho thấy quyết tâm cai thuốc lá đã tăng hơn trươc

• Giảm số điếu thuốc lá đơn thuần không giảm được chất độc hại + nicotin gây nghiện

• Giảm số điếu thuốc lá + dùng thuốc cai thuốc lá có thể giảm được yếu tố nguy cơ + nicotin– Bệnh nhân “kiên trì” (“ngoan cố” !)

– Bệnh nhân “nguy cơ cao”: có thai, bệnh tim mạch

– Sau 1 tháng thông thường bệnh nhân sẽ bỏ hẳn được

1. Tâm trạng không ổn định (vui – buồn) 2. Kích thích

3. Trầm cảm

4. Cáu gắt

5. Mất kiềm chế

6. Gây hấn

7. Mất bình tĩnh8. Mất ngủ

9. Ham muốn hút thuốc lá dữ dội

HỘI CHỨNG CAI THUỐC LÁ

Widiger T et al, 1994

16,7% nặng – 38,8% nhẹ – 44,5% không triệu chứng Lesch OM et al, 2004

TỶ LỆ CÓ HỘI CHỨNG CAI NGHIỆN

CÁC LƯU Ý VỀ HỘI CHỨNG CAI

Widiger T et al, 1994

• Diến biến: – Xuất hiện trong 24 – 48 giờ sau cai thuốc

– Tăng nhanh và đạt đỉnh trong khoảng 1 tuần

– Duy trì đến 4 – 6 tuần, giảm dần và mất sau 3 tháng

• Ham muốn hút thuốc lá dữ dội– Tồn tại đơn độc: có thể không nằm trong hội chứng cai

– Nhiều nguyên nhân: kiểm soát cân nặng, do hoàn cảnh

• Điểm số Fagerstrom tương quan chặt vơi độ nặng của hội chứng cai

ĐỐI PHÓ HỘI CHỨNG CAI• Tư vấn:

– Giúp giảm nhẹ 20 – 30% hội chứng cai

– Hiệu quả về lâu dài tốt hơn dùng thuốc

• Thuốc: – Tiếp tục thuốc dùng trong giai đoạn khởi động điều trị

– Duy trì thời gian “đủ dài”

– Hỏi ý kiến bệnh nhân

– Bệnh nhân bắt đầu “quên” dùng thuốc là dấu hiệu cho thấy có thề giảm, ngưng thuốc điều trị được

TƯ VẤN CHỐNG HỘI CHỨNG CAI

• Cách sử dụng nicotin thay thế, buprobion,

varenicline ↓ nhu cầu hút

• Cách kiểm soát các kích thích bên ngoài & tâm

trạng bên trong gây hút ↓ ham muốn hút

• Đề xuất các hành vi thay thế cho hút thuốc lá

( hành vi xả stress, thú vui, thư giãn …) kiểm

soát nhu cầu và ham muốn hút

1. Hút thuốc lá để thư dãn và tăng cảm giác thõa mãn (relaxation and well-being)

2. Hút thuốc lá để tăng hiệu quả giải quyết công việc (coping mechanism)

3. Hút thuốc lá để chống căng thẳng (better cope with stress)

4. Hút thuốc lá để cải thiện tâm trạng

BỐN LOẠI NGHIỆN NICOTIN

Lesch OM 2007

• Suy nghĩ về thuốc lá xuất hiện trong tình huống: – Nguy hiểm, căng thẳng, cấp bách

– Cảm giác chán chường, tư tưởng buông xuôi

– Nghi ngờ khả năng cai hút thuốc lá

– Nỗi nhơ thuốc lá

– Tò mò, Thư giãn

• Các suy nghĩ ‘mất kiểm soát’ là nguồn gốc bào

mòn ‘dần dà’ quyết tâm cai thuốc lá

CÁC SUY NGHĨ ‘MẤT KIỂM SOÁT’ VỀ THUỐC LÁ

Đối vơi người đang cai thuốc lá

Nhấn mạnh lợi ích cai thuốc lá

Củng cố niềm tin bản thân

Động viên nỗ lực cai thuốc lá

Trấn an tác hại cai thuốc lá

Nói về các nguy cơ tái nghiện

TƯ VẤN DUY TRÌ QUYẾT TÂM CAI THUỐC LÁ

Trong trường hợp tái nghiện

Giải thích đây không phải là thất bại mà chỉ là một trải nghiệm, một bươc bắt buộc trải qua trươc khi cai thuốc lá thành công

Khảo sát tình huống và lý do tái nghiện Nhận diện phân tích tình huống nguy cơ cao

An ủi , nâng đỡ tinh thần Không hình sự hóa , mặc cảm tội lỗi hoặc xem thường bản thân

Khen ngợi cố gắng cai thuốc lá, cho dù chỉ cai trong thời gian ngắn

Khuyến khích cai thuốc lá trở lại Lên kế hoạch thực hiện

TƯ VẤN DUY TRÌ QUYẾT TÂM CAI THUỐC LÁ

• Mục tiêu: duy trì cai thuốc lá càng lâu càng tốt

• Đội ngũ bác sỹ tư vấn điều trị cai thuốc lá:

– Có thể tiếp cận được dê dàng, ôn định

– Đáp ứng nhanh chóng yêu cầu người bệnh

– Khởi động điều trị can thiệp nhanh chóng

– Chọn lựa điều trị phù hợp từng cá nhân

– Huy động người thân, bạn bè cùng tham gia

– Không bỏ cuộc “thất bại là khi ngừng cố gắng”

TƯ VẤN NGỪA TÁI NGHIỆN

THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ21. Ba lý do tái nghiện: kiểm soát kém nghiện thực thể,

hội chứng cai nghiện, suy mòn quyết tâm cai thuốc

22. Dùng thuốc cai nghiện thuốc lá phù hợp giúp kiểm

soát tốt nghiện thực thể và hội chứng cai

23. Phân tích kỹ nguy cơ tái nghiện giúp tư vấn giải

pháp phù hợp, kịp thời

24. Bác sỹ dê tiếp cận, ôn định, không bỏ cuộc giúp

giảm tái nghiện 55

Healthcare

TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ