Махин Б. К

Организация помощи при политравме. Damage control.

Караганды 2016 г.

“Политравма” (Multisystem trauma) - одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела или органов, причем минимум одно из этих ранений или их комбинация угрожает жизни пострадавшего.

3

Критерии политравмы (по Гуманенко Е.К.)

Тяжелое, крайне тяжелое или критическое состояние пострадавшего, сопровождающееся нарушением жизненно важных функций организма

Тяжелая, либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма

Нуждаемость в проведении реанимационных и неотложных хирургических мероприятий в противошоковом операционно-реанимационном отделении

Нуждаемость в дорогостоящем лечении в многопрофильном специализированном травмоцентре

Тяжесть повреждения : одного и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS) и ISS/NISS ≥ 17 баллов

Повреждения при сочетанной травме являются следствием высокоэнергетического воздействия и поэтому отличаются

полиморфизмом и тяжестью

Летальность при политравмеПервый пик

летальности Непосредственно в результате травмы

(массивные повреждения

жизненноважных органов/повреждения

несовместимые с жизнью).

Исход не зависит от качества и

эффективности мед. помощи Второй пик летальности

Происходит в течение «Золотого часа» (внутричерепные гематомы, значительные

торакальные и абдоминальные повреждения) Исход существенно зависит от эффективности первичной мед. помощи

Третий пик летальности

Послеоперационный период

(сепсис, полиорганная недостаточность) Исход зависит от эффективности

госпитальной мед. помощи

Актуальность: Тяжелые сочетанные и множественные

травмы (политравмы) среди причин смертности занимают 3 место, а у людей моложе 40 лет они находятся на 1 месте

Летальность при политравме составляет 14-26 %, а при допущенных дефектах оказания помощи – 80-93%

До 70% ошибок оказания медицинской помощи при политравме допускаются на госпитальном этапе (Гаврилин С.В., Бояринцев В.В., 2006)

Максимальное количество дефектов наблюдается у хирургов (94%), травматологов (91%), анестезиологов-реаниматологов (85%) (Бисюк Ю.В. 2008)

Терминология:Периодизация травматической болезни

Периоды Этапы лечения Причины смерти

IПериод травматического

шока и период относительной

стабилизации жизненно-важных функций

организма0 – 48 ч.

Первая помощь, догоспитальная

помощь, неотложные и

срочные операции,хирургическая реанимация

Необратимые повреждения

органов,ОМК, острая

несостоятельность органов и систем

II Период возможного развития осложнений

3 – 21 сут.

Срочные и отсроченные

операции,интенсивная терапия

Полиорганная недостаточность

Генерализованная инфекция

III Период полной стабилизации жизненно

важных функций

Плановые операции, лечение в

специализированных отделениях

Гнойно-септические осложнения

IV Период реабилитации Реабилитация Сопутствующие заболевания

ISS>16, TraumaRegister DGU® 2013, Германия

Локализация повреждений при сочетанной травме

• AIS (тяжесть изолированного повреждения)• ISS (тяжесть множественных повреждений)

• GCS (тяжесть состояние ЦНС)• APACHE (динамика тяжести общего состояния в ходе лечения)

ТЯЖЕСТЬ ТРАВМЫ

ТЯЖЕСТЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ

Наиболее частые причины диагностических ошибок пострадавших с политравмой

Неприспособленность приемного отделения

Отсутствие круглосуточной многопрофильной врачебной бригады

Нерациональный объем исследования за счет выполнения малоинформативных диагностических процедур

Отсутствие единого руководителя лечебно– диагностическим процессом

10

Догоспитальный этап: ошибки диагностики – ошибки лечения - организационные ошибки

Принципиальным вопросом остается выбор оптимального соотношения между объемом

необходимых и обязательных для выполнения лечебных мероприятий и временем догоспитального

периода («stay and play»/«scoop and go»)

Схема организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП в Карагандинской

области

ГИБДД

Автомобиликласса В, АНеотложная

помощь

ЦРБ

ГБ

ОЦТО

+

+

+

Диспетчеррайона

2%

18%

0,5%1-2 сут.

5-7%3-20 сут.

Санитарнаяавиация

80%

Схема организации медицинской помощи пострадавшим от ДТП в Краснодарском крае

ГИБДД

Автомобиликласса С и ВНеотложная

помощь

ТЦ3 уровня

ТЦ2 уровня

ТЦ1 уровня

+

+

+

Диспетчеррайона

10%60% 15%

1-2 сут.

5%

3-20 сут.

Санитарнаяавиация

30%

Схема (логистика) оказания медицинской помощи в экстренном приемном отделении

1 Автомобиль скорой помощи2 Противошоковая

операционная3 Экстренная операционная4 Компьютерный томограф5 Кабинет УЗИ6 Рентгеновский кабинет. 7 Экстренная лаборатория8 Вертолетная площадка

1

2

3

4

5 67

8

Логистика движенияпострадавшего

Оснащение противошокового зала

Диагностика:- УЗ аппарат- С-дуга- Монитор- Эндоскоп

Наборы для лечения:- «трудная» интубация, наборы

трахеостомический / коникотомный- С-рама, противошоковый бандаж- Плевральные дренажи- Для торакотомии- Для тампонады носа- Жгуты- Для ПХО ран

15

Здесь совмещаются процессы диагностики, интенсивной терапии и хирургического лечения

КТ-диагностика показана 95-98% пострадавшим с политравмой

КТ-диагностика может исключить из обследования пострадавших такие методы исследования, как:

обзорная рентгенография головы, груди, живота и таза, ЭХО-скопия, люмбальная и плевральная пункции, пункция перикарда,

лапароцентез, лаваж брюшной полости, миелография, цистография, пункционная

ангиография.

При использовании современных (64-срезовых) томографов длительность полного обследования

пострадавших с политравмой не превышает 10 мин.

Организация КТ исследования при политравме –

Основной вывод:

Результаты лечения политравмы лучше тогда, когда пострадавшие сразу после

оказания помощи на месте происшествия доставляются

(травмоцентр 1-го уровня) или для оказания ранней специализированной помощи на 1-2 сутки переводятся из

других лечебных учреждений области

Причины лечебных ошибок догоспитального этапа: неиспользование современных протоколов оказания

помощи при политравме

ATLS® (Advanced trauma life support) – систематизированный протокол действий, определяющий объем и последовательность лечебно-диагностических мероприятий при травме

ATLS®

Первичный осмотр / Primary surveyВторичный осмотр / Secondary surveyОкончательное

(Определяющее) лечение / Definitive care

Ghana Emergency Medicine Collaborative

Advanced Emergency Trauma Course

ATLS®

Первичный осмотр/Primary Survey

Airway /Обеспечение проходимости дыхательных путей с иммобилизацией шейного отдела позвоночника

Breathing /дыхание и оксигенация

Circulation /гемодинамика и контроль кровотечения

Disability /неврологический статус

Exposure and Control of the Environment /детальный осмотр и предотвращение гипотермии



Вторичный осмотр

Проводится ТОЛЬКО после первичного осмотра и успешной первичной реанимации

Включает краткий анамнез и завершение обследования




Голова Шея Грудь Живот Таз Гениталии Конечности Неврологический осмотр

Диагностические и лечебные мероприятия проводятся параллельно

Детальный повторный осмотр



Вторичный осмотрАнамнез AMPLE

Allergies / Аллергии Medications / Прием препаратов Past Medical History, Pregnancy / Перенесенные заболевания,

беременность Last Meal / Прием пищи до момента

получения травмы Events surrounding injury, Environment /

Обстоятельства, детали и механизм травмы

Кроме пострадавшего анамнез собирается у сопровождающих и родственников


Рентгенография Первичная стандартная серия

Шея Грудная клетка Таз

http://rds.yahoo.com/_ylt=A0WTefTNU7ZKfNkATBujzbkF/SIG=135cptqle/EXP=1253549389/**http:/www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/pulmonar/cxr/atlas/images/81l.JPG

УЗИ /FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

Лапароцентез/DPL (Diagnostic peritoneal lavage)



СT – scan /Компьютерная томография

Окончательное (Определяющее) лечение / Definitive care

Консультация специалистов (по показаниям): Нейрохирург Травматолог Ангиохирург

Транспортировка для окончательного (решающего) лечения:

Операционная ОРИТ Специализированный госпиталь

Damage control (M.F.Rotondo и C.W.Schwab,1993 г.)

Тактика Запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., 2011)

Хирургическая тактика Damage control

Damage Control (“контроль повреждений”) – тактика ЭТАПНОГО хирургического

лечения

Главный принцип-

минимизация хирургической травмы, которая может усугубить

нестабильность состояния пострадавшего !!!!

РЕШЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ Damage control Показания

1. Необходимая длительная операция у метаболически нестабильного пациента.

2. Политравма3. Неконтролируемое кровотечение на фоне

травматического шока


Основные принципы Damage control Остановка кровотечения “Гемостатическая реанимация” - Раннее введение rFVIIa (Терапевтически необходимая активность фактора VII в плазме 20-25%)

Необходимая доза (ME) = масса тела (кг) х 20-25% х 0.6 - Гемотрансфузия донорской крови, аутогемотрансфузия- Трансфузия СЗП, тромбоцитарной массы, криопреципитата


PRBC335 mL

Plt50 mL

FFP275 mL

Основные принципы Damage control при абдоминальной травме

Остановка кровотечения- Хирургическая (тампонирование печени, забрюшинного пространства, спленэктомия, лигирование, эмболизация, временное шунтирование поврежденных сосудов, ВКДО длинных трубчатых костей и таза)



Герметизация полых органов (лигирование, аппаратная резекция, закрытие степлером, ушивание, наложение временных стом)



Временное закрытие брюшной полости


ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ.• удаление сосудистых шунтов, сгустков, тампонов• восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта•некрэктомия паренхиматозных органов• повторная ревизия•Окончательное закрытие брюшной полости (при отсутствии компартмент-синдрома)


Основные принципы Damage control притравме таза и конечностей


Практические рекомендации• Хирургическая тактика «Damage control» показана при политравме и тяжелых ранениях особенно при массовом поступлении раненных• Необходимыми условиями для успешного ведения больных по системе «Damage control» является тесное взаимодействие реаниматологической и хирургической службы, наличие в достаточном количестве аппаратов ИВЛ• Профилактика гипотермии (теплые инфузионные растворы, одеяла «Warm touch», теплая увлажняющая смесь в аппаратах ИВЛ, теплый лаваж оперируемых полостей)•Профилактика ацидоза (восстановить ОЦК, нормализовать внешнее дыхание, наладить оксигенацию, коррекция трометамолом)•Профилактика коагулопатии ( соотношение трансфузии: 1л. Эр массы – 820 ml CPG – 148 ml тромбоцитарной массы)• Программированное этапное хирургическое лечение


Спасибо за внимание!!!!

Presentations & Public Speaking

Махин Б. К