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TEMA V MEDIASTINOHUGO HARTLING
Mediastino Es uno de los compartimientos mayores de la cavidad
torácica. Es un partición de tejido suave, grueso, flexible,
orientado longitudinalmente en una posición sagital media.
Contiene el timo, corazón, pericardio, esófago, tráquea, vasos mayores, y vasos sanguíneos sistémicos mayores.
Sirve como una vía de paso para que estructuras anatómicas como el esófago, ducto torácico, y varios componentes de sistemas nerviosos atraviesen el tórax en su camino hacia el abdomen.
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Mediastino Estructura
Es una división gruesa de la cavidad torácica que se extiende desde el esternón por delante a la vertebra torácica por detrás, y desde la ATS a la ATI.
Una línea horizontal que pasa desde el ángulo esternal y desde el disco intervertebral entre TIV y TV, divide el mediastino en una parte superior y una parte inferior.
La inferior es dividida por el pericardio y contiene la cavidad pericárdica.
El pericardio y el corazón forman el mediastino medio.
El mediastino anterior corre entre el esternón y el pericardio, el posterior entre el pericardio y la vértebra torácica.
3-Figura mediastino
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FIGURA 7. MEDIASTINO
1-Mediastino superior2-Mediastino inferior3-Mediastino anterior4-Mediastino medio
5-Mediastino posteriorUna línea horizontal que
pasa desde el ángulo esternal y desde el disco intervertebral entre TIV
y TV, divide el mediastino en una parte
superior y una parte inferior.
La inferior es dividida por el pericardio y contiene la cavidad pericárdica.El pericardio y el corazón forman el mediastino medio.El mediastino anterior corre entre el esternón y el pericardio, el posterior entre el pericardio y la vértebra torácica.
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DIAFRAGMA
ANGULO ESTERNAL
PRIMERA COSTILLA
Mediastino [2]
Por definición anatómica esta estructura de la línea media se extiende desde el esternón, por delante a las vértebras torácicas, por detrás, y desde la apertura torácica superior hasta la apertura torácica inferior.
Está rodeado por las restantes dos partes de la cavidad torácica: las cavidades pleurales [Ver figura 2] [Ver figura 3]
Un plano horizontal pasa a través del ángulo esternal y los discos intervertebrales entre las vértebras TIV y TV separando el mediastino en una parte superior y otra inferior. [Ver figura 1]
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Figura 1
Angulo esternal
Mediastino superior
Mediastino inferior
Mediastino anterior
Mediastino medio
Mediastino posterior
Diafragma
Primera costilla
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Mediastino Cavidad pleural izquierda
Cavidad pleural derecha
FIGURA
2
7
Figura 4
8
Mediastino medio
Mediastino medio
Mediastino medio: es la parte del mediastino inferior que ocupa la porción central en la cavidad torácica y que contiene el pericardio, el corazón, y los grandes vasos, nervios y pequeños vasos.
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Figura 5
11
Mediastino medio
1. Pericardio2. Corazón: orientación: base, superficies,
márgenes y bordes3. Cámaras cardiacas: Aurículas y ventrículos
derechos e izquierdos, válvulas4. Vasculatura coronaria5. Sistema de conducción cardiaca6. Inervación cardiaca
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Pericardio
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Generalidades
PERICARDIOASPECTOS GENERALES
El pericardio es un saco fibroso que rodea al corazón y la raíz de los grandes vasos.
Consta de dos (2) componentes, el pericardio fibroso y el pericardio seroso. [Ver figura 1]
El pericardio fibroso es una capa externa de tejido conectivo que define los limites del mediastino medio. El pericardio seroso es delgado y consiste en dos porciones:
1. La hoja parietal que recubre la superficie interna del pericardio fibroso,
2. La hoja visceral o epicardio que se adhiere al corazón y forma su cubierta externa.
Ambas hojas el pericardio seroso se fusionan en las raíces de los grandes vasos, creando un estrecho espacio que contiene una pequeña cantidad de liquido, es la cavidad pericárdica.
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FIGURA 11-PERICARDIO FIBROSO
2-HOJA PARIETAL DEL PERICARDIO SEROSO
3-EPICARDIO U HOJA VISCERAL DEL PERICARDIO SEROSO
4-CAVIDAD PERICARDICA
5-UNION PERICARDIO FIBROSO Y ADVENTICIA DE GRANDES VASOS.
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3
4
15 (1)
( 2)
(3)
(4)
(5)
PERICARDIOPERICARDIO FIBROSO
Es una bolsa en forma de cono con base diafragmática y ápex continuo a la adventicia de los grandes vasos.
La base descansa sobre el tendón central del diafragma y sobre una pequeña porción muscular hacia el lado izquierdo, por delante, se inserta a la superficie posterior del esternón por el ligamento esternopericárdico.
Los nervios frénicos, los cuales inervan el diafragma y se originan de los nervios espinales de C3 a C5, pasan a través del saco pericárdico fibroso y lo inervan en todo su trayecto.
Conjuntamente con ellos, están los vasos pericardiofrénicos, los cuales irrigan al pericardio fibroso.
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Ligamento Freno Pericardio1- Dependiente de la fascia endotorácica2- Son 3 Ligamentos
Freno Pericardio Derecho (fija la VCI)Freno Pericardio AnteriorFreno Pericardio Izquierdo
Ligamento Esterno Pericardio Superior:Prolongación de la Hoja Profunda, Aponeurosis Cervical media, Forma la pared anterior de la celda del timo.
Ligamento Esterno Pericardio InferiorLigamento Vertebro Pericardio: Cintillas
fibrosas del espesor tabique sagitario, C6-D4.Ligamento Traqueo Bronquio Esófago-
pericardio.
Figura 2.Nervio frénico derecho
Nervio frénico izquierdo
Vasos pericardiofrénicos
derechos
Vasos pericardiofrénicos izquierdos
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PERICARDIOPERICARDIO SEROSO
La hoja parietal del pericardio seroso se continua con las hojas viscerales del pericardio seroso alrededor de las raíces de los grandes vasos. Estas reflexiones del pericardio seroso ocurren en dos lugares:
1. Uno superiormente, alrededor de las arterias, la aorta y el troco pulmonar
2. El segundo más posteriormente, alrededor de las venas, la cava superior, cava inferior y las pulmonares.
La zona de reflexión alrededor de las venas tiene forma de jota, y el cul-de-sac dentro de ella, por detrás del atrio izquierdo, es el seno pericárdico oblicuo.
Un pasaje entre los dos lugares de reflexión del pericardio seroso es el seno pericárdico transverso, posterior a la aorta ascendente y el tronco de la pulmonar, anteriormente a la vena cava, y por encima de la aurícula izquierda.
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Vena cava superior
Aorta ascendente
Arteria pulmonar izquierda
Venas pulmonares izquierdas
Seno pericárdico oblicuo
Vena cava inferior
Venas pulmonares
derechas
Seno pericárdico transverso
Figura 3
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Pericardio Vasos y nervios
El pericardio es irrigado por ramas de las arterias torácica interna, pericardiofrénicas, musculofrénicas, y arterias frénicas superior, y la aorta torácica.
Las venas entran al sistema de venas ácigos y a las venas torácicas internas y frénicas inferiores.
La inervación está a cargo de los nervios vagos, tronco simpático y los nervios frénicos.
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CLINICA [7]
La pericarditis es una condición inflamatoria del pericardio Son causas de ella infecciones virales, bacterianas; sistémicas
[fallo renal crónico] y el infarto postmiocárdico. Debe distinguirse del IAM porque el pronostico y el tratamiento
son diferentes. Se produce, similar al IAM, un dolor en el tórax continuo y central,
que puede irradiarse a ambos brazos . Contrario al IAM, el dolor de la pericarditis puede ser aliviado al
moverse hacia adelante el tórax. El diferencial definitivo lo establece el EKG
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PERICARDITIS
En los casos de pericarditis, estas membranas inflamadas se tornan ásperas, rozan una contra otra produciendo ruidos o frotes que pueden ser auscultados y ayudan al diagnóstico clínico y exudan una cantidad mayor de líquido haciendo real la separación entre ambas membranas.
El exceso de líquido pericárdico constituye entonces un derrame pericárdico el cual, dependiendo de la velocidad de producción, de la cantidad y de la capacidad de distensión del pericardio, puede dificultar o impedir el llenado con sangre de las cavidades cardíacas ocasionando un taponamiento pericárdico.
ETIOLOGIA
Idiopática (Desconocida) Infecciosa: Viral (Echo, Coxackie, HIV, etc.), Bacteriana (neumococo,
estafilococo, etc. Tuberculosa, Micótica (Hongos), Ricketsia, asociada a SIDA.
Colagenosis (Lupus, artritis R, escleroderma y otras) Post-IAM (S. Dressler) Metabólicas (uremia, gota, mixedema, etc.) Neoplásica (tumor primario o metastásico) Enf. Inflamatorias (Crohn, sarcoidosis, amiloidosis, etc.) Disección aórtica o aneurisma roto Traumática (penetrante, cerrado, post-cirugía cardíaca, marcapaso,
ruptura esofágica, fístula pancreato-pericárdica) Radiación Quilopericardio. Hipersensibilidad y alteraciones inmunes (reacciones a fármacos, enf.
del suero, etc.) Enf. de origen incierto o asociada a varios síndromes (Loeffler,
Talasemia, Wissler, Gaucher, Fabry, Kawasaky, Degos
CLINICA [9]
El engrosamiento anormal del saco pericárdico [pericarditis constrictiva] puede comprimir el corazón, dañar la función cardíaca, y resultar en fallo cardiaco.
El diagnostico se hace tras inspeccionar el pulso venoso yugular en el cuello y compararlo con la respiración: en condiciones normales el pulso cae con la inspiración; mientras que en pacientes con pericarditis constrictiva sucede lo contrario; este hallazgo clínico se reconoce como signo de Kussmaul.
El tratamiento incluye la apertura quirúrgica del saco pericárdico ( ventana pericardica)
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CLINICA [8]
Normalmente, exclusivamente una pequeña cantidad de liquido está presente entre las hojas parietal y visceral del pericardio.
En ciertas condiciones, este espacio puede ser llenado completamente de liquido, dando lugar a la derrame pericárdica.
Debido a que el pericardio fibroso es relativamente fijo, las estructuras no pueden moverse libremente, una rápida acumulación de líquidos dentro del saco pericárdico causa compresión del corazón [taponamiento cardíaco], resultando en fallo biventricular.
La remoción del liquido en exceso con una aguja insertada hacia el saco pericárdico puede aliviar los síntomas. ( Pericardiocentesis)
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Corazón
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Orientación
CorazónOrientación La forma y orientación del corazón son
la de una pirámide que cuelga y que descansa sobre uno de sus lados.
Colocada en la pared torácica, la punta de esta pirámide se proyecta hacia atrás, hacia abajo y hacia la izquierda, mientras que la base se opone a la punta en dirección posterior. [Ver figura 4].
Los lados de esta pirámide son:1. Un lado diafragmático, inferior, sobre el
cual descansa la pirámide.2. Un lado anterior, esternocostal,
orientado hacia adelante.3. Un lado pulmonar derecho4. Un lado pulmonar izquierdo
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Superficie anterior
Superficie diafragmática
Base
Superficie pulmonar derecha
Superficie pulmonar izquierda
Margen inferior
Ápex
Margen obtuso
Figura 4
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Base y ápex
Es de forma cuadrilátera y de dirección posterior. Está formada por: 1. La aurícula izquierda2. Una pequeña porción de la aurícula derecha3. La parte proximal de las grandes venas (Vena cava
superior, vena cava inferior y la vena pulmonar) [Ver figura 5]
Está fija por detrás a la pared del pericardio, debido a que a ella le entran las grandes venas, la pulmonar a la derecha e izquierda de la aurícula izquierda y las venas cava superior e inferior en las por encima y por debajo de la aurícula derecha, en contraposición a las vértebras TV a T VIII.
El esófago corre inmediatamente posterior a la base. El ápex está formado por la parte inferolateral del
ventrículo izquierdo y está posicionado profundo al quinto espacio intercostal izquierdo, entre 8-9 cm de la línea medio esternal. [Ver figura 6]
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Figura 5. BASE
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CORAZONSUPERFICIES
La superficie anterior está formada por el VD y alguna porción de la AD en el lado derecho y del VI del lado izquierdo [Ver figura 6]
La superficie diafragmática, es la cara sobre la cual descansa el corazón, está formada por el VI y una pequeña porción del VD separada por el canal interventricular posterior [Ver figura 7]. Está separada de la base por el seno coronario, y se extiende desde la base al ápex.
La superficie pulmonar izquierda encara al pulmón izquierdo, es ancha y convexa, y está formada por el VI y una porción de la AI. [Ver figura 7]
La superficie pulmonar derecha encara al pulmón derecho, es ancha y convexa, y está formada por la AD [Ver figura 7]
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Figura 6. SUPERFICIE ANTERIOR
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Figura 7 Superficie diafragmática
AI
SENO CORONARIO
VI
VD
AD
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1-La superficie diafragmática, es la cara sobre la cual descansa el corazón.2- está formada por el VI y una pequeña porción del VD separada por el canal interventricular posterior [Ver figura 7].3- Está separada de la base por el seno coronario, y se extiende desde la base al ápex
CORAZON
MARGENES y BORDES O SURCOS
Existen cuatro (4) márgenes:1. Margen izquierdo para la misma superficie pulmonar izquierda.2. Margen derecho para la misma superficie pulmonar derecha.3. Margen inferior (agudo) está definido como el borde entre las
superficies anterior y diafragmática del corazón. [Ver figura 6] y está formado principalmente por el VD y una pequeña porción del VI cerca del ápex.
4. Margen obtuso separando las superficies anterior y pulmonar izquierda del corazón, redonda y se extiende desde la AI Hasta el ápex [Ver figura 6], y está formado por el VI y por una pequeña porción de la AI.
La división interna deja al corazón con cuatro (4) cámaras, las cuales a su vez dejan canales superficiales o externos denominados surcos. Estos son tres (3):
el surco coronario o auriculo-ventricular, separando aurículas de ventrículos, contiene la arteria coronaria derecha , la vena cardiaca pequeña, el seno coronario, y la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda. [Ver figura 8]
Los surcos interventriculares anterior y posterior, separan los dos ventrículos, el anterior contiene la arteria IV anterior y la gran vena cardiaca, y el posterior a la arteria IV posterior y la vena cardiaca media.
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Figura 8. Surcos
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CORAZON
CAMARAS CARDIACAS
El corazón funcionalmente consiste de dos (2) bombas separadas por una división [Ver figura 9]
La mitad derecha, o bomba derecha recibe la sangre desoxigenada desde el organismo y la manda a los pulmones.
La bomba izquierda recibe la sangre oxigenada desde los pulmones y la envía al organismo.
Cada bomba consiste de una aurícula y un ventrículo separado por una válvula.
Las cámaras de paredes delgadas como las aurículas y reciben la sangre que entra al corazón, mientras que la relativamente engrosadas paredes de las cámaras denominadas ventrículos, bombean la sangre desde el corazón.
Las cuatro (4) cámaras están separadas por los septum interatriales, interventriculares y atrio ventriculares. 37
Figura 9. Cámaras cardiacas
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CORAZON
AURICULA DERECHA
En su posición anatómica, el borde derecho del corazón está formado por la AD
Esta cámara también contribuye a la porción derecha de la superficie anterior del corazón.
La sangre retorna a la AD a través de uno de estos tres vasos: la VCS y la VCI, juntas entregan la sangre del organismo al corazón, y por el seno coronario, el cual retorna la sangre desde las paredes del mismo corazón.
La VCS entre en la porción posterosuperior de la AD, y la VCS y el seno coronario en la porción inferior de la AD.
Desde la AD, la sangre pasa hacia el VD a través del orificio atrio ventricular derecho. Esta apertura está orientada hacia atrás y medialmente y cerrada durante la sístole ventricular por la válvula tricúspide.
La Ad esta dividida en su interior en dos espacios continuos. Externamente, la separación está indicada por el surco terminales corazón, extendido desde el lado derecho de la apertura de la VCS a la derecha de la apertura de la VCI. Internamente, la división está representada por la crista terminalis, la cual es un puente de tejido muscular liso que nace en el inicio del techo de la AD justo en la apertura de la VCS y se extiende hasta el labio anterior de la apertura de la VCI.
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CORAZONAURICULA DERECHA (2)
El espacio posterior a la crista es el seno de la vena cava.
El espacio anterior a la crista, incluyendo la A, es a veces denominado AD propiamente dicha y posee paredes cubiertas de estructuras denominadas músculos pectinados.
Una estructura adicional es la apertura del seno coronario, el cual recibe sangre de la mayoría de las venas cardiacas y se abre medialmente a la apertura de la vena cava inferior.
El septum interatrial separa ambas aurículas, derecha e izquierda, con su depresión denominada fosa oval y su margen prominente, el borde de la fosa oval ( Limbus de la fosa Oval). La fosa oval marca el vestigio embriológico del foramen oval.
La pared también contiene numerosas aperturas denominadas aperturas o forámenes de las pequeñas venas cardiacas.
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Figura 10 Aurícula derecha
AD
FOSA OVAL
LIMBUS FOSA OVAL
CRISTAS TERMINALES
MUSCULO PECTINADO
Valva VCIVALVA SC
APERTURA DEL SC
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CORAZON
VENTRICULO DERECHO
En la posición anatómica, el VD forma la mayoría de la superficie anterior del corazón y una porción de la superficie diafragmática.
El tracto de salida del flujo de sangre del CD, el cual conduce al tronco pulmonar, es el cono arterioso o infundíbulo.
Las paredes del tracto de salida del VD poseen numerosas estructuras musculares, irregulares llamadas trabéculas carneaes. [Ver figura 11], algunas de las cuales, por tener únicamente un medio de fijación, se denominan músculos papilares, las cuales al tener forma de tendón se denominan cuerdas tendinosas, para conectar los tres bordes de las valvas de la válvula tricúspide.
Los diferentes tipos (3) de músculos papilares en el VD se denominan anterior, posterior y septal.
Un simple pero especializado trabéculo, el trabéculo septomarginal, banda moderadora, forma un puente entre la porción más baja del septum IV y la base del músculo papilar anterior y por él corre una parte del sistema de conducción cardiaca. 43
Figura 10.Vista interna del
VD
VT
Cono arterioso
Musculo papilar septal
Trabéculas septo-marginal
Trabéculas carneae
Músculo papilar posterior
Músculo papilar anterior
VP
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CORAZONVALVULA
TRICUSPIDE
El orificio atrioventricular derecho es cerrado durante la sístole ventricular por la válvula tricúspide (valva atrioventricular derecha), la cual es llamada así por tener tres valvas, las cuales están muy unidas cerca de sus bases en lugares llamados comisuras.
Cada una de estas valvas recibe el nombre de anterior, septal y posterior y sus bordes libres están insertos en cuerdas tendinosas.
Durante el llenado del VD, la válvula tricúspide permanece abierta y las tres valvas proyectadas hacia la VD. Durante los cambios dramáticos de tamaño que ocurren en el VD la válvula permanece cerrada gracias a la acción de los músculos papilares insertados en las valvas por las cuerdas tendinosas impidiendo la eversión hacia la AD.
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VT
CORAZONVALVULA
PULMONAR
En el ápex del infundíbulo, el flujo de salida del VD, la apertura hacia el tronco pulmonar permanece cerrado por la válvula pulmonar, [Ver figura 10] la cual consiste de tres valvas semilunares con tres bordes libres que se proyectan hacia arriba, hacia el lumen del tronco pulmonar.
Estas tres valvas son denominadas izquierda, derecha y anterior, y cada una de ellas forma un seno similar a un bolsillo.
Después de la contracción ventricular, el movimiento hacia atrás de sangre llena estos senos pulmonares y obliga a las valvas a cerrar. Este movimiento evita que la sangre en el tronco pulmonar rellene el VD.
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VP
CORAZONAURICULA IZQUIERDA
La aurícula izquierda forma la mayoría de la base o superficie posterior del corazón.
Similar a la AD, la AI es dividida en dos estructuras: la mitad posterior, o porción de influjo o flujo de entrada, recibe las cuatro (4) venas pulmonares [Ver figura 11]. Posee paredes de musculo liso y deriva de las partes proximales de las venas pulmonares que son incorporadas a la AI durante el desarrollo.
La mitad anterior se continua con la AI, contiene los músculos pectinados y deriva de la aurícula primitiva.
El septum interatrial es parte de la pared anterior de la AI, una pequeña depresión en el septum es la valva del foramen oval y es opuesta al piso de la fosa oval en la AD.
Durante la vida fetal, la valva del foramen oval previene el paso de sangre desde la AI a la AD. Puede quedar patente durante la vida adulta y permitir el paso de sangre entre la Ad y la AI.
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AI
AI
VI
VALVULA DEL FORAMEN OVAL
VALVULA MITRAL
FIGURA 11
49
CORAZON
VENTRICULOIZQUIERDO
Crece anteriormente a la AI Contribuye a la formación de las superficies
anterior, diafragmática, y pulmonar izquierda del corazón, y forma el ápex.
La sangre entra al VI a través del orificio atrioventricular y fluye en dirección hacia adelante, hacia el ápex.
Cónica, mayor que el VD, y tiene las paredes más engrosadas de todo el miocardio.
El tracto de salida, el vestíbulo aórtico, es posterior al infundíbulo del VD, tiene paredes lisas.
Las trabéculas del VI son finas [ver figura 12] Dos músculos papilares, uno anterior y otro
posterior, son usualmente encontrados en el VI y se diferencian con los del VD, en que los del VI son más grandes.
El septum interventricular forma la pared anterior y algo de la pared derecha del VI, y se divide en dos partes: una parte muscular, más grande, y otra membranosa.
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Figura 121. Cuerdas tendinosas del VI2. Músculo papilar anterior
3. Trabéculas carnosas4. Músculo papilar posterior5. Valva de la válvula mitral
6. Valva posterior de la válvula mitral
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CORAZONVALVULA MITRALVALVULA AORTICA
El orificio atrio ventricular izquierdo se abre hacia el lado derecho de la parte superior del VI.
Se cierra durante la contracción ventricular por el accionar de la válvula atrioventricular izquierda o válvula bicúspides , ya que posee dos valvas, una anterior y otra posterior, denominada válvula mitral [Ver figura 12]
La aórtica, es el la estructura que cubre el vestíbulo aórtico, continuo con la aorta ascendente. [Ver figura 13]
Es similar en estructura a la pulmonar y consta de tres (3) valvas semilunares.
Entre las valvas y las paredes de la aorta ascendente, se encuentran los senos aórticos derecho, izquierdo y posterior.
Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan de los senos derecho e izquierdo. El posterior suele llamarse seno no coronario.
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válvulas
válvulas
Figura 13Vista anterior de la
válvula aórtica
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CORAZONESQUELETO CARDIACO
Es un colección de tejido conectivo denso y fibroso en forma de cuatro (4) anillos en áreas interconectadas en un plano entre las aurículas y los ventrículos, y son denominados anillos fibrosos.
Estos cuatro (4) anillos rodean los dos (2) orificios de atrio ventriculares, el orificio aórtico y la apertura de la arteria pulmonar.
Las áreas interconectadas incluyen el trígono fibroso derecho, área engrosada de tejido conectivo entre el anillo aórtico y el anillo atrioventricular derecho.
El trígono fibroso izquierdo, área engrosada de tejido conectivo entre el anillo aórtico y el anillo atrioventricular izquierdo. [Ver figura 15]
Acción: a. ayuda a mantener la integridad de las
aperturas siendo sitio de inserción de las valvas . b. sirve como aislante de la conducción eléctrica
cardiaca.
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Figura 15.Esqueleto cardiaco
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CORAZONVASCULATURA CARDIACA
Consiste de dos arterias que nacen en los senos aórticos en la porción inicial de la aorta ascendente y suplen de sangre la musculatura y otros tejidos del corazón, denominadas arterias coronarias, dos en total.
Circundan el corazón a través del surco coronario, y emiten ramas marginales e interventriculares, en el surco interventricular, convergiendo en el ápex o punta del corazón.
El retorno venoso del corazón se efectúa a través de las venas cardíacas, la mayoría de las cuales desembocan en el seno coronario, una gran estructura venosa localizada en el surco coronario de la superficie posterior del corazón entre la AI y el VI, y drena su contenido en la AD, entre la apertura de la VCI y el orificio atrioventricular derecho.
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Figura 17. Arterias coronarias1-Auricula derecha
2-Ventrículo derecho3-Ventrículo izquierdo
4-Arteria coronaria derecha5-Rama del nódulo sinoatrial
6-Rama marginal7-Arteria coronaria izquierda
8-Rama circunfleja9-Rama marginal izquierda
10-Rama interventricular anterior11-Rama diagonal
12-Rama interventricular posterior
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Figura 16A- Vista anterior de la vasculatura cardiacaB-Vista superior de la vasculatura cardiaca.
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CORAZONARTERIAS CORONARIAS
Arteria coronaria derecha: Se origina desde el seno aórtico derecho de la aorta ascendente, cruza anteriormente y a la derecha entre la AD y el tronco de la pulmonar y desciende verticalmente por el surco coronario, entre la AD y el VD, alcanza el borde cardíaco inferior, donde se hace posterior y continua en el surco coronario hasta la superficie diafragmática y la base del corazón, emitiendo muchas ramas. [Ver figura17]
Arteria atrial: entre la AD y la aorta ascendente, y de esta nace la arteria nodal del seno atrial, para el nódulo del mismo nombre.
Arteria marginal derecha: nace de la ACD al ésta llegar al margen inferior o agudo del corazón
Arteria interventricular posterior: nace de la ACD a nivel de la cara diafragmática, para el nódulo atrioventricular.
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CORAZONARTERIAS CORONARIAS
Arteria coronaria izquierda: Se origina desde el seno aórtico izquierdo de la aorta ascendente, cruza anteriormente y a la izquierda entre la el tronco de la pulmonar y la AI, desciende verticalmente por el surco coronario, mientras permanece posterior, se divide en dos ramas terminales, la arteria interventricular anterior (descendente anterior izq.) y la arteria circunfleja. [Ver figura 18]
La primera, también llamada arteria descendente anterior izquierda, da una o dos ramas, las arterias diagonales.
La segunda,(arteria circunfleja) emite una arteria larga denominada arteria marginal izquierda en el margen obtuso.
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Arteria coronaria derecha
Rama interventricular posterior
Rama marginal
Rama circunfleja Rama interventricular anterior
Rama marginal izquierda
Figura 18
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Patrón de variación de las arterias coronarias
Arteria coronaria derecha1. Aurícula derecha2. Ventrículo derecho3. Nódulo del seno atrial4. Nódulo atrioventricular5. Septum interatrial6. Una porción de la AI7. Tercio posteroinferior del
septum interventricular8. Una porción de la parte
posterior del VI
Arteria coronaria izquierda
1. La mayor parte de la AI2. La mayor parte del VI3. La mayor parte del
septum interventricular4. El haz atrioventricular y
sus ramas
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Patrón de variación de las arterias coronarias
La distribución anteriormente descrita es la más frecuente y consiste de una arteria coronaria dominante derecha. Lo cual significa que las ramas interventricular posterior nacen de la ACD. La ACD suple una gran porción de la pared posterior del VI y la rama circunfleja de la ADI es relativamente pequeña.
En contraste, en corazones con arteria coronaria dominante izquierda, las ramas interventricular posterior nacen de una agrandada arteria circunfleja y suple la mayor parte de la pared posterior del VI.
Otro punto de variación es el relacionado con la irrigación de los nódulos del seno atrial y atrioventricular, en la mayoría de los casos están irrigados por la ACD, sin embrago, ramas de la arteria circunfleja, de la ACI ocasionalmente suplen estas estructuras.
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Terminología clínica de las arterias coronarias
En la práctica, se usan nombres alternativos para las arterias coronarias, que por cierto son los más usados.
La arteria coronaria izquierda (ACI) es llamada también como arteria principal izquierda.
La arteria atrioventricular anterior, rama de la ACI, se denomina arteria descendente anterior izquierda. (ADAI)
De manera similar, la rama terminal de la ACD, la arteria interventricular posterior, es denominada arteria descendente posterior, (ADP) 68
CORAZONVENAS CARDIACAS
Los senos coronarios reciben cuatro (4) venas tributarias mayores:
La gran vena cardiaca; La vena cardiaca media; La vena cardiaca pequeña y, La vena cardiaca posterior. Otras venas cardiacas
representadas en dos grupos son las venas anteriores del VD (Venas cardiacas anteriores), y las venas mínima cardiacas o vena de Tebesio. [Ver figura 19]
69
Figura 19Venas cardiacas
mayores
71
CORAZONLINFATICOS CARDIACOS
Los vasos linfáticos cardíacos siguen el curso de las arterias coronarias derecha e izquierda, y drenan principalmente hacia:
Los nódulos braquiocefálicos, anterior a las venas braquiocefálicas
Los nódulos traqueo bronquiales, en la porción terminal de la tráquea.
72
CORAZONSISTEMA DE CONDUCCION CARDIACA
La musculatura de las cuatro cámaras es capaz de contraerse espontáneamente. El sistema de conducción cardiaco inicia y coordina dicha contracción.
Consiste en sistemas de conducción de nódulos y redes de células miocárdicas especializadas organizadas en cuatro (4) componentes básicos:
El nódulo del seno atrial El nódulo atrio-ventricular El haz atrio-ventricular con sus haces
derecho e izquierdo El plexo subendocárdico de células
conductoras (Fibras de Purkinje)
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CORAZONNODULO SINOATRIAL
Los impulsos del corazón se inician en el nódulo sino-atrial, el marcapasos cardiaco. Es una colección de células especializadas localizada en el extremo superior de la crista terminal en la unión de la VCS y la AD.
Su excitación genera un impulso que se transmite a través de la aurícula, causando contracción del miocardio auricular.
La onda de excitación del atrio estimula el NAV, localizado cerca de la apertura del seno coronario, próximo a la fijación de l valva septal de la válvula tricúspides y dentro del septum atrio-ventricular. Su excitación transmite un impulso a través del haz atrioventricular para estimular toda la musculatura del ventricular.
El haz AV es una continuación directa del NAV, a través de la parte membranosa del SIV. Se divide en un haz derecho para el VD y sus músculos papilares, y el haz izquierdo, se une a las fibras de Purkinje para la excitación de todo el ventrículo.
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Figura 20. Sistema de conducción cardiaco1. Ventrículo derecho2. Ventrículo izquierdo
3. Nódulo sinoatrial4. Nódulo AV5. Bolsa AV
6. Rama derecha de la bolsa AV
7. Trabécula septomarginal8. Rama izquierda de la bolsa
AV
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Clínica
El SCC puede verse afectado por una enfermedad de las arterias coronarias.
El ritmo normal pude ser afectado si el riego sanguíneo al sistema se reduce.
Si una disritmia afecta el la frecuencia cardiaca o el orden en el cual las cámaras deben contraerse, se produce fallo cardiaco y muerte celular.
77
CORAZONINERVACION CARDIACA
La división autonómica del SNP es la responsable directa de la regulación de:
frecuencia cardiaca; la fuerza o intensidad de la contracción y, del gasto cardiaco.
Ramas tanto del parasimpático como del simpático contribuyen a la formación del plexo cardiaco, que contiene a su vez, una parte superficial, inferior al arco aórtico y entre esta estructura y el tronco de la pulmonar, y una parte profunda, entre el arco aórtico y la bifurcación traqueal.
Ramas de este plexo afectan el tejido nodal y otros componentes del SCC, vasos coronarios y de la musculatura atrial y ventricular.
78
Figura 21. Plexo cardiaco
Nervios cardiacos del TS
Nervio vago izquierdo
Ramos vágales cardiacos
Ramos cardiacos superficiales
Tronco pulmonar
Nervio vago derecho
Ramos vágales cardiacos
Arco aórtico
VCS
Superficial
ProfundoNervios vágales del TS
NLRD
NVD
Ramos vágales cardiacos
PLEXO CARDIACO PORFUNDO
NLRI
NVI
Ramos vágales cardiacos
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CORAZONINERVACION CARDIACA SIMPATICA Y PARA SIMPATICA
La estimulación parasimpática produce:1. Disminución de la FC2. Reduce la fuerza de la contracción3. Estrecha la luz de las arterias
coronariasSus fibras provienen del nervio vago
La estimulación simpática produce:4. Aumento de la FC5. Aumento de la fuerza de la
contracción muscularSus fibras provienen del tronco simpático (nervios espinales)
80
CORAZONINERVACION VISCERAL AFERENTE
Las fibras viscerales aferentes del corazón son también un componente importante del plexo cardiaco.
Sus fibras pasan a través de este plexo y retornan al SNC en los nervios cardiacos desde el tronco simpático en las ramas cardiacas del nervio vago.
Los primeros conducen la sensación de dolor del corazón.
Los últimos miden las alteraciones en la presión arterial y la química sanguínea y están relacionados primariamente con los reflejos cardíacos.
81
Anatomía superficial del tórax La habilidad de visualizar como las estructuras anatómicas en
el tórax pueden ser relacionadas a los hallazgos en fundamental para el examen físico.
Como contar las costillas: Saber contar las costillas es importante debido a que las diferentes costillas proveen información como referencias palpables sobre la posición de estructuras profundas.
Para determinar la posición de una costilla determinada, hay que iniciar palpando la horquilla esternal en la extensión superior del manubrio del esternón. Mover la mano hacia abajo hasta que el borde es palpado, este borde es el ángulo esternal, el cual identifica la articulación entre el manubrio del esternón y el cuerpo del mismo. El cartílago costal de la segunda costilla se articula con el esternón en este punto. Identificando la segunda costilla, luego se continua moviendo la mano hacia abajo en dirección lateral. [Ver figura 9]
82
Dónde escuchar los ruidos cardiacos
Para escuchar los sonidos de las válvulas cardiacas, la posición del estetoscopio debe seguir el flujo de sangre a través de las mismas válvulas: [Ver figura 14]
1. La válvula tricúspide se escucha justo a la izquierda de la parte inferior del esternón cerca del quinto espacio intercostal.
2. La válvula mitral se escucha sobre el ápex del corazón en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular.
3. La válvula pulmonar se escucha sobre la porción media terminal del segundo espacio intercostal izquierdo.
4. La válvula aortica se escucha sobre la porción medial terminal del segundo espacio intercostal derecho.
83
84
Figura 14
78
Posición para la auscultación de la
válvula aortica
Posición para la auscultación de la válvula pulmonar
Posición para la auscultación de la válvula tricúspide
Posición para la auscultación de la
válvula mitral
Válvula aórtica Válvula pulmonar
Válvula tricúspide
Válvula mitral
85
Figura 12
74
1111
3
Visualización de los márgenes del corazón
Los limites de la superficie que pueden ser palpados para visualizar las líneas del corazón son: [Ver figura 13]
1. El limite superior del corazón alcanza un punto tan alto como el tercer cartílago costal sobre el lado derecho del esternón y del segundo espacio intercostal del lado izquierdo del mismo hueso.
2. El margen derecho del corazón se extiende desde el tercer cartílago costal derecho hasta cerca del sexto cartílago costal derecho.
3. El margen izquierdo del corazón desciende lateralmente desde el segundo espacio intercostal al ápex localizado cerca de la línea medio clavicular en el quinto espacio intercostal.
4. El margen inferior del corazón se extiende desde la porción terminal esternal del sexto cartílago costal derecho al ápex en el quinto espacio intercostal cerca de la línea medio clavicular.
86
87
Figura 13
76
CLINICA [1]
Enfermedad valvular: Incompetencia o insuficiencia, la cual resulta de un pobre funcionamiento valvular, y la estenosis, por un estrechamiento del orificio, lo cual impide que la válvula se abra completamente. Puede manifestarse como enfermedad mitral y aórtica.
La primera es una forma mixta de insuficiencia y estenosis, cursa con hipertrofia VI, aumento de la presión venosa pulmonar, edema pulmonar y dilatación e hipertrofia de la AI. El segundo, es un patrón separado.
Las enfermedades valvulares del lado derecho, tricúspides y pulmonar, son frecuentemente producidas por infecciones, con cambios en la AD y el VD, y fallo cardíaco.
88
CLINICA [2]
Enfermedades congénitas del corazón: Defecto en el septum interatrial, conduce a que la sangre pase de un lado al otro del corazón de la cámara de mayor presión a la de menor presión, lo cual se conoce clínicamente con el nombre de shunt. Un defecto del septum atrial, permite que sangre oxigenada fluya desde la AI a través del defecto hacia la AD. El defecto puede ser cerrado quirúrgicamente o por una prótesis endovascular.
89
CLINICA [3] El defecto del septum ventricular es el más
común de todos, y son más frecuentes en la porción membranosa y permiten que la sangre circule desde el VI al VD, resultando en hipertrofia ventricular, hipertensión pulmonar. Requiere cirugía.
Persistencia del Ducto arterioso, El DA que conecta la rama izquierda de la arteria pulmonar a la cara inferior del arco aórtico, ocasionalmente falla en cerrase al nacimiento, y la sangre oxigenada en la aorta pasa a la rama izquierda de la pulmonar, produciendo hipertensión pulmonar. Se corrige con cirugía
90
CLINICA [4]
Auscultación cardiaca: Revela el ciclo audible normal, lo cual permite al clínico acceder a la frecuencia, ritmo y regularidad cardiaca. Más aún, los murmullos cardiacos tienen unos sonidos característicos dentro de las fases del ciclo cardiaco y pueden ser demostrables. [Ver Figura 14]
91
Figura 14. Ciclo cardíaco.
CLINICA [5]
Enfermedad de las arterias coronarias. La oclusión de una arteria coronaria produce una inadecuada
oxigenación de un área del miocardio y muerte celular (Infarto del miocardio).
La severidad del cuadro depende del tamaño y localización de la arteria envuelta y si el bloqueo es completo o no.
Los bloques parciales producen angina durante o después del ejercicio.
Se tratan con angioplastia coronaria y con los puentes o by-pass de las arterias coronarias.
Las siglas más frecuentemente usadas en la práctica clínica son: enfermedad de un solo vaso: se refiere a la arteria coronaria izquierda corta; LAD [izquierda anterior descending artery] , para la arteria interventricular anterior; y PDS [posterior descending artery], para la arteria interventricular posterior, rama de la arteria coronaria derecha. 92
Clínica [6]
El Sistema de Conducción Cardiaca [SCC] puede verse afectado por una enfermedad de las arterias coronarias.
El ritmo normal pude ser afectado si el riego sanguíneo al sistema se reduce.
Si una disritmia afecta el la frecuencia cardiaca o el orden en el cual las cámaras deben contraerse, se produce fallo cardiaco y muerte celular.
93
CLINICA [7]
La pericarditis es una condición inflamatoria del pericardio Son causas de ella infecciones virales, bacterianas; sistémicas
[fallo renal crónico] y el infarto postmiocárdico. Debe distinguirse del IAM porque el pronostico y el tratamiento
son diferentes. Se produce, similar al IAM, un dolor en el tórax continuo y
central, que puede irradiarse a ambos brazos . Contrario al IAM, el dolor de la pericarditis puede ser aliviado al
moverse hacia adelante el tórax. El diferencial definitivo lo establece el EKG
94
CLINICA [8]
Normalmente, únicamente una pequeña cantidad de liquido está presente entre las hojas parietal y visceral del pericardio.
En ciertas condiciones, este espacio puede ser llenado completamente de liquido, dando lugar a la efusión pericárdica.
Debido a que el pericardio fibroso es relativamente fijo, las estructuras no pueden moverse libremente, una rápida acumulación de líquidos dentro del saco pericárdico causa compresión del corazón [taponamiento cardíaco], resultando en fallo biventricular.
La remoción del liquido en exceso con una aguja insertada hacia el saco pericárdico puede aliviar los síntomas.
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CLINICA [9]
El engrosamiento anormal del saco pericárdico [pericarditis constrictiva] puede comprimir el corazón, dañar la función cardíaca, y resultar en fallo cardiaco.
El diagnostico se hace tras inspeccionar el pulso venoso yugular en el cuello y compararlo con la respiración: en condiciones normales el pulso cae con la inspiración; mientras que en pacientes con pericarditis constrictiva sucede lo contrario; este hallazgo clínico se reconoce como signo de Kussmaul.
El tratamiento incluye la apertura quirúrgica del saco pericárdico.
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Mediastino superior
Timo Esófago Nervios frénicos Nervio laríngeo recurrente Ducto torácico
•Mediastino superior: Es la parte del mediastino que se encuentra por detrás del esternón y anterior a los cuerpos vertebrales de las primeras cuatro vértebras torácicas.
•Su limite superior es un plano oblicuo que pasa desde la mueca yugular por encima hasta el borde superior de TI; inferiormente, un plano transverso atraviesa desde el ángulo esternal al disco vertebral entre TIV y TV; lateralmente, está delimitado por la parte mediastinal de la pleura parietal a cada lado.
•Contiene el timo, las VBC derecha e izquierda; las venas intercostales superior izquierda, VCS, arco aórtico con sus tres ramas, tráquea, esófago, nervios frénicos, nervio laríngeo recurrente, el ducto torácico y otros pequeños vasos, nervios y linfáticos.
Tema V: Órganos intratorácicos
102
TIMO
Órganos intratorácicos: TIMO
Es una estructura bilobulada, asimétrica, que constituye el componente más anterior del mediastino superior, inmediatamente por detrás del manubrio esternal. [Ver figura 1]
Su extensión superior puede alcanzar hasta el cuello, tan alto como la glándula tiroidea; y una porción inferior típicamente extendida hacia el mediastino anterior sobre el saco pericárdico.
Envuelto en el desarrollo temprano del sistema inmune, el timo es una estructura larga durante la niñez, e inicia su atrofia en la pubertad, y exhibe considerables variaciones en tamaño en el adulto.
En el adulto mayor, es escasamente identificado como un órgano, formada completamente por tejido graso que algunas veces se ordena como estructuras grasosas bilobuladas.
Está irrigado por pequeñas ramas que se originan de las arterias torácicas internas y drena hacia la vena braquiocefálica izquierda y posiblemente a la vena torácica interna.
El drenaje linfático se verifica s los siguientes grupos ganglionares:
1. Paraesternales o a lo largo de las arterias torácicas internas.
2. Traqueobronquiales o en la bifurcación de la tráquea.
3. A la raíz el cuello.
TIMO
103
ARTERIA TORACICA INTERNA DERECHA
ARTERIA TORACICA INTERNA IZQUIERDA
NIVEL VERTEBRAL IV-V
TIMOSACO
PERICARDICO
104
timo
108
Conducto torácico
Conducto torácico El ducto torácico es el principal canal
a través del cual la linfa de la mayoría del organismo retorna al sistema venoso.
Se inicia como una confluencia de troncos venosos en el abdomen, algunas veces en forma de una estructura sacular dilatada denominada la Cisterna del quilo, la cual drena las vísceras abdominales y las paredes, pelvis, peritoneo, y extremidades inferiores.
El ducto torácico se extiende desde la vertebra LII a la raíz del cuello.
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DUCTO TORACICO
DUCTO TORACICO
CISTERNA DEL QUILO
L-II
Conducto torácico [2] Es el mayor vaso linfático en el
organismo y pasa a través de la porción superior del mediastino.
Entra en el mediastino superior, inferiormente, ligeramente a la izquierda de la línea media, a donde se posicionó justo antes de dejar mediastino posterior opuesto al plano vertebral transverso de TIV/TV.
Continua a través del mediastino superior, por detrás del arco aórtico, y la porción inicial de la arteria subclavia izquierda, entre el esófago y la parte mediastinal izquierda de la pleura parietal.
110
DUCTO TORACICO
ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA
ESOFAGO
Conducto torácico [3]
Antes de recibir en la mayoría de los casos, el tronco yugular izquierda, la cual drena el lado izquierdo de la cabeza y el cuello, y el tronco de la subclavia izquierda, el cual drena la extremidad superior izquierda, el ducto torácico termina drenándose en la unión de las venas subclavia izquierda y yugular interna izquierda.
Usualmente recibe la linfa desde: la confluencia de troncos linfáticos del abdomen; troncos linfáticos torácicos descendentes drenando los seis o siete últimos espacios intercostales de ambos lados; troncos linfáticos intercostales superiores para los primeros seis o siete espacios intercostales en ambos lados; ductos de los nódulos mediastinales posteriores y los nódulos diafragmáticos.
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PUNTO DE DRENAJE
VENA YUGULAR IZQUIERDA
VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA
8-10medula oblongadoTE mediastino sup. Y posterior. plex. Pulmonar,esofagico y cardiaco rama ventrales C3-C5 ATS delante Pericardio central diafracma intercostal rama ventrales T1-T11 subcostal Laringeo R. plexo C plexo P plexo ESOF.
nervios orígenes trayecto distribución
nervios Vago(Xpar) frenico
Nervios del mediastino superior
Estos nervios son los nervios vagos derecho e izquierdo y los nervios frénicos derecho e izquierdo.
Los nervios vagos [X par craneal] pasa a través de las divisiones superior y posterior del mediastino en su ruta hacia la cavidad abdominal. A su paso por el tórax proveen inervación parasimpática a las vísceras torácicas y acarrean fibras viscerales aferentes a las mismas vísceras, encargadas de transmitir información al SNC acerca de los procesos fisiológicos normales y sus actividades reflejas, nunca transmiten sensaciones de dolor.
El nervio vago da dos ramas: una derecha o posterior y una izquierda o anterior. La derecha entra al mediastino superior y se sitúa entre la VBC derecha y el Tronco braquiocefálico. Desciende detrás de la tráquea [ver figura 6], cruza su superficie lateral y posterior a la raíz del pulmón derecho para alcanzar el esófago, cruzando al arco de las ácigos y da ramas al esófago, al plexo cardiaco, y al plexo pulmonar. El izquierdo, entra al mediastino superior y se sitúa detrás de la VBC izquierda y entre la arteria carótida común y la arteria subclavia izquierda y da ramas al esófago, al plexo cardiaco, y al plexo pulmonar, y el nervio laríngeo recurrente, de su parte próxima al arco aórtico y corre en el canal traqueo esofágico hasta terminar en la laringe [Ver figura 7]
113
Figura 6
115
Figura 7. Nervios vagos y NLR
116
Nervios frénicos Nacen en la región cervical sobre todo del cuarto, aunque también
pueden hacerlo del tercero y quinto segmentos de la medula espinal cervical.
Los nervios frénicos descienden a través del tórax para dar inervación motora y sensitiva o sensorial al diafragma y a sus membranas asociadas, así como inervación a través de fibras somáticas aferentes a la pleura mediastinal, pericardio fibroso y la hoja parietal del pericardio seroso.
Se divide en nervio frénico derecho y otro izquierdo, el primero entra al mediastino al lado derecho del vago derecho y posterior al inicio de la VBC derecha. [Ver figura 8] y discurre inferiormente al lado derecho de la VCS, en el mediastino medio discurre a lo largo del borde derecho del saco pericárdico, dentro de la parte serosa del mismo, por delante de la raíz del pulmón derecho, pasa al diafragma junto a la VCI. El izquierdo, hace una ruta similar al derecho pero del lado izquierdo [Ver figura 9]
117
Figura 8
118
Figura 9
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Mediastino posterior
El mediastino posterior es posterior al saco pericárdico y al diafragma y anterior a los cuerpos de las vértebras torácicas medias y más bajas.
Superiormente, es cruzado por un plano transverso que pasa el ángulo esternal a los discos intervertebrales de TIV-TV; inferiormente, es limitado por el diafragma; lateralmente, por la parte mediastinal de la pleura parietal a cada lado.
Contiene el esófago y sus plexos asociados; la aorta torácica y sus ramas, el sistema de venas ácigos, el ducto torácico y sus nódulos linfáticos asociados, los troncos simpáticos, y los nervios torácicos esplácnicos.
120
Esófago torácico El esófago pasa por el mediastino superior junto a la tráquea, por
detrás de esta última, íntimamente relacionados con las venas ácigos del lado derecho y al arco aórtico del lado izquierdo.
Es una estructura muscular en forma de tubo que pasa entre la faringe en el cuello y el estomago en el abdomen.
Se inicia en el borde inferior del cartílago cricoides, en frente de la vértebra CVI, y termina en cardias, abriéndose en el estomago, delante de TXI.
Desciende sobre la cara anterior de los cuerpos vertebrales, generalmente en la posición medial [ver figura 10] A medida que se acerca al diafragma, se mueve anteriormente y hacia la izquierda, cruzando desde el lado derecho de la aorta torácica a su posición eventual, delante de ella; luego pasa a través del hiato esofágico, y se abre en la parte muscular del diafragma, frente a TX.
121
Figura 10
122
Esófago torácico [2]
El esófago se relaciona en diferentes posiciones con estructuras vitales. En el mediastino superior; lo hace con la parte mediastinal de la pleura parietal.
Por detrás se relaciona con el ducto torácico y la aorta torácica, porciones de las hemiácigos; vasos intercostales posteriores derechos, y cerca del diafragma, la aorta torácica.
Por delante, está la tráquea y su bifurcación, la arteria pulmonar derecha y el bronquio principal izquierdo, así como la aurícula izquierda, el saco pericárdico y por debajo con el diafragma.
Posee varios estrechamientos por presión de los órganos con los que se relaciona: [Ver figura 11]
1. Faringe2. Arco aórtico3. Bronquio principal izquierdo4. Hiato esofágico Las arterias encargadas de irrigar el esófago proviene de la aorta torácica,
arterias bronquiales, y ramas ascendentes de la arteria gástrica izquierda, en el abdomen. 12
3
Figura 11
124
Esófago torácico [3]
La inervación esofágica viene dada por ramas de los nervios vagos y de los troncos simpáticos.
Los primeros inervan las fibras musculares estriadas que se originan de los arcos branquiales a través de ramas eferentes.
Las fibras musculares lisas son inervadas por los componentes de la parte parasimpática de la división autónoma del sistema nervioso, a través de fibras eferentes del nervio vago. Estas son fibras preganglionicas que hacen sinapsis en el plexo mientérico y en el plexo submucoso del sistema nervioso entérico den la pared esofágica.
La inervación sensitiva o sensorial del esófago envuelve fibras aferentes viscerales que se originan en los nervios vagos, troncos simpáticos, y nervios esplénicos.
Las fibras aferentes de los nervios vagos se relacionan con actividades fisiológicas normales, nunca con el dolor; para esta actividad están las fibras aferentes que pasan por los troncos simpáticos
125
Esófago torácico [3]
El plexo esofágico, esta constituido por ramas que provienen de los nervios vagos que se desprenden de ellos inmediatamente estos alcanzan el esófago después de pasar por la raíz de los pulmones. [Ver figura 12]
Esta unión de fibras provenientes de los dos vagos, se continua por toda la pared esofágica en dirección inferior hasta llegar al diafragma, donde justo antes de entrar en su estructura las fibras del plexo convergen para dar origen a dos troncos:
1. El tronco vagal anterior sobre la superficie anterior del esófago, principalmente de fibras que se originan del vago izquierdo o anterior.
2. El tronco vagal posterior sobre la superficie posterior del esófago, principalmente de fibras que se originan del vago derecho o posterior.
Ambos continúan sobre la superficie del esófago y pasan a través del diafragma hacia el abdomen.
126
Figura 12
127
Ramas de los ganglios
Dos tipos de ramas mediales se desprenden de los ganglios:a. El primer tipo incluye ramos de los primeros cinco (5) ganglios; consiste
principalmente de fibras simpáticas postganglionicas, las cuales suplen varias vísceras torácicas. Las ramas de este grupo son relativamente pequeñas y contienen fibras aferentes viscerales.
b. El segundo tipo incluye ramos de los últimos siete ganglios; consiste principalmente de fibras simpáticas preganglionicas, las cuales suplen varias vísceras abdominales y pélvicas. Las ramas de este grupo son largas, en menos cantidad y contienen los nervios esplácnicos menos y son:
1. El nervio esplácnico mayor que nace desde el quinto al noveno o décimo ganglio torácico y termina en el ganglio celiaco, en el abdomen.
2. El nervio esplácnico menor que nace desde el noveno al décimo ganglio torácico y termina en el ganglio aórtico-coronal, en el abdomen.
3. El nervio esplácnico inferior que nace desde el duodécimo ganglio torácico y termina en el plexo renal, en el abdomen.
128
Figura 13
129
Clínica
GLANDULAS PARATIROIDEAS ECTOPICAS EN EL TIMO
Las glándulas paratiroides se desarrollan a partir de la tercera bolsa faríngea, la cual también da origen al timo.
El timo, es por esta razón, un lugar muy frecuente de ectopia de las glándulas paratiroides y, potencialmente, producción ectópica de hormona paratiroides.
130
Clínica
ACCESOS VENOSOS PARA LINEAS CENTRALES Y DIALISIS Las grandes venas sistémicas son usadas para establecer un
acceso venoso central para la administración de grandes cantidades de líquidos, medicamentos y sangre.
La mayormente usadas son la vena axilar, vena subclavia o la vena yugular interna.
Las líneas son así pasadas a través de las venas principales del mediastino superior, con la punta de la línea usualmente colocada en la poción distal de la VCS en la aurícula derecha.
Dispositivos similares, como las líneas para diálisis, son colocados a los pacientes con fallo renal, para que grandes volúmenes de sangre puedan ser aspirados a través de un canal y re infundidos a través de un segundo canal.
131
Clínica
NERVIOS VAGOS, NERVIO LARINGEO RECURRENTE Y RONQUERA El nervio laríngeo recurrente izquierdo es una rama del nervio
vago izquierdo. Pasa entre la arteria pulmonar y la aorta, región conocida como la ventana aorta-pulmonar, y que puede ser comprometida por cualquier masa patológica en esa región. Como resultado tendremos parálisis de las cuerdas vocales y ronquera. Otra condición asociada a este hallazgo son los nódulos linfáticos afectados por cáncer.
Más arriba, el nervio vago derecho emite el nervio laríngeo recurrente derecho el cual emite un gancho alrededor de la arteria subclavia derecha en el sulcus superior del pulmón derecho, En pacientes con voz ronca y parálisis de la cuerda vocal del lado derecho, la radiografía muestra el llamado tumor de Pancoast, un cáncer del ápex del pulmón derecho.
132
Clínica
CANCER DE ESOFAGO Es importante destacar su localización con respecto a la porción de
esófago en el que se encuentra, ya que su localización determina su formato de diseminación.
Se disemina rápidamente a los linfáticos, drenando en los nódulos linfáticos del cuello y alrededor de la arteria celiaca.
La endoscopia o el esófago baritado muestran el sitio de la lesión. TAC y IRM son necesarios para el estadiaje. El tratamiento no puede ser planeado sin antes determinar la
extensión de la enfermedad.
133
134
Final
