ACCESOS VENOSOS CENTRALES: INDICACIÓNES, TÉCNICA, COMPLICACIÓNES

Berardi Sebastián Daniel- residente 1er. Año servicio de anestesiología.Htal.Castro Rendon- Neuquén.

¿Qué son los catéteres venosos centrales?

Un catéter venoso central es un catéter cuya punta se encuentra en el tercio proximal de la vena cava superior, la aurícula derecha o vena cava inferior. Los catéteres se pueden insertar a través de una vena periférica o central

proximal, como la yugular interna, la subclavia o la femoral.

El cateterismo venoso central se llevó a cabo por primera vez en 1929, cuando Werner Frossman, un médico alemán, insertó un catéter ureteral en su vena antecubital. Luego se acercó al departamento de radiología de modo que el catéter pudo ser guiado hacia su ventrículo derecho mediante fluoroscopía

Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1956

Historia

TIPO DE ACCESO

•SUBCLAVIO

•FEMORAL

•YUGULAR INTERNO

INDICACIÓNES

CONTRAINDICACIÓNES

TÉCNICAS

COMPLICACIÓNES

Indicaciones para la cateterización venosa central : 1.Acceso para la administración de medicamentos: a. Infusión de medicamentos inotrópicos, irritantes (p. ej. quimioterapia). b. Nutrición parenteral. c. Malos accesos venosos periféricos. d. Administración de medicamentos a largo plazo (como antibióticos).

2. Acceso para circuitos sanguíneos extracorpóreos a.Tratamiento de reemplazo renal. b.b. Extracción de plasma.

3. Monitoreo e intervención hemodinámico a. Presión venosa central. b. Saturación venosa central. c. Marcapasos transvenoso temporal. d. Monitoreo de la temperatura central. e. Muestreo sanguíneo.

Contraindicaciones absolutas:

• Infección próxima o en el sitio de inserción

• Trombosis de la vena.

• Coagulopatía.

Contraindicaciones relativas:

• Paciente inquieto y no cooperador

• Bullas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia.

• Hernia inguinal en accesos femorales.

• Alteraciones carotídeas en accesos yugulares.

• Traqueotomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares. • Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios

A. Asepsia de la zona e instalación del campo quirúrgico.

B. Posición adecuada del paciente.

C. Identificar punto de reparos anatómicos, e infiltrar con lidocaína al 1% en zona de punción. Esto se puede realizar con visión directa por ultrasonografía.

D. Punción de la vena con trocar y constatación de reflujo venoso.

E. Inserción de la guía con la mano dominante, mientras que la no dominante se sujeta el trocar.

PASOS COMUNES DE CUALQUIER ABORDAJE A REALIZAR.

F. Retiro del trócar sin la guía, y a través de ésta se introduce un dilatador 2/3 de su extensión y luego se retira.

G. Inserción del catéter según el largo determinado para el paciente, y a medida que se realiza esto se retira la guía.

H. Comprobar permeabilidad del catéter, fijación a piel y conexión a la solución intravenosa

SELECCIÓN/INTRODUCCIÓN DEL CATETER

10% Altura del paciente (cm) + 1

- 1

YII

YID

YUGULAR INTERNA

A FAVOR• •Bajo riesgo de neumotórax.• Permite compresión.•Vaso de gran calibre.•Rápido acceso a vena cava superior.

EN CONTRA

•Incomodo para el paciente.•Difícil cura y mantenimiento.•Proximidad a la arteria carótida.

Daily: La punción se realiza en el triángulo de Sedillot, formado por las inserciones esternal y clavicular del músculo ECM. La aguja se dirige en el plano sagita) y con una inclinación de 30° Jernigan: La punción se realiza por fuera

del ECM, unos 3 cm por encima de la clavícula, y dirigiendo la punta hacia la fosa supraesternal.

Percentage overlapThe percentage overlap of the CCA by the IJV gradually increased as the head was rotated to the left, at both 2 and 4  cm above the clavicle. In the neutral position, the mean percentage overlap of the CCA by the IJV was 23.6% at 2 cm above the clavicle and 30.2% at 4 cm above the clavicle. The percentage overlap at 2 and 4  cm above the clavicle was significantly higher when the head was rotated ≥45° (P < 0.01) and ≥30° (P < 0.01), respectively, compared with that observed in the neutral position.

In conclusion, leftward head rotation should be kept to <45° for procedures occurring 2 cm above the clavicle and to <30° for procedures occurring 4 cm above the clavicle, when puncturing the right IJV. Moreover, the flattening of the IJV gradually decreases (until it approximates a perfect circle) as the head is rotated to the side, improving the chances of achieving successful cannulation.

Disposición de la vena yugular interna con respecto a la arteria carótida.

1) La punción arterial. Es la más frecuente, siendo menos probable en la vía anterior al ser la progresión de la aguja de dentro a fuera alejándose de la arteria. El diagnóstico es fácil por reflujo pulsátil de sangre roja, así como el tratamiento ya que es fácilmente accesible a la compresión.

2) Lesiones del ganglio estrellado (Sindrome de Bernard-Horner).

3.-Neumotórax. Es poco frecuente (< del 1%).

Complicaciones

SUBCLAVIA

A FAVOR

•Tolera altos flujos.•Fácil curación y mantenimiento.•Sin restricción para el paciente.•Baja tasa de infección

EN CONTRA

•Alto riesgo de neumotórax.•Proximidad a la arteria subclavia.•Imposibilidad de compresión ante Punción arterial.

Se realiza a nivel de la unión del tercio medio con el tercio interno de la clavícula, y aproximadamente 1 cm por debajo de ésta, dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa supraesternal.

Acceso infraclavicular

CONSIDERACIÓNES ANATÓMICAS/TÉCNICAS

2.5 CM

10°

Tener presente las variaciones anatómicas

Si se toman los reparos adecuadamentey no se logra el acceso no insistir.

Imagen ecográfica obtenida a nivel supraclavicular donde se visualiza la VS izquierda en eje longitudinal. A- Visión supraclavicular VS izquierda en corte longitudinal. Flechas blancas indican el reborde de la primera costilla. B- Visualización ecográfica durante la punción "en plano” de la VS. Las flechas blancas indican la aguja de punción. C- Se observa guía de alambre avanzando en eje longitudinal de la VS. Las flechas blancas indican la guía de alambre.

Se coloca sonda ecográfica paralela a la clavícula, hasta visualizar la VS izquierda en un corte longitudinal, se realiza doppler color.

CATETERIZACIÓN SUPRACLAVICULAR DE LA VENA SUBCLAVIA GUIADA POR ECOGRAFÍA

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https://www.youtube.com/watch?v=y-nj0nu8Xhs

La punción de la arteria subclavia tiene el inconveniente de la dificultad de hacer hemostasia en casos de hemorragia por lo que este acceso está contraindicado en trastornos de la coagulación.

SOLICITAR COAGULOGRAMA!!!

Quilotórax . Cuando se realiza la punción subclavia o yugular (técnica de Daily) en el lado izquierdo hay riesgo potencial de lesionar el conducto torácico que desemboca en el confluente yúgulo subclavio izquierdo

Neumotórax y/o hemotórax y/o hidrótorax. Se produce por la punción pleural durante la ejecución de la técnica. Lo evitaremos introduciendo la aguja de punción con una inclinación adecuada

CONTRAINDICACIÓNES ABSOLUTAS:

•COAGULOPATÍA

•FRACTURA CLAVICULAR CON COMPROMISO DE VASOS HOMOLATERAL.

FEMORAL

A FAVOR

•Gran tamaño•Fácil acceso•Gran utilidad en reanimación

EN CONTRA

•Mayor riesgo de flebitis, infección y Trombosis.•Difícil mantenimiento y curación.•Movilidad disminuída.

En primer lugar se coloca al paciente en decúbito supino con la extremidad inferior en abducción y rotación externa.Identificar la espina iliaca antero-superior y el tubérculo del pubis trazando una línea imaginaria entre estos dos puntos (ligamento inguinal).

Se localiza la arteria femoral palpando su pulso en la unión del tercio medio y dos tercios laterales del ligamento inguinal.

La vena femoral está situada medial a la arteria femoral y se canaliza a 1-1,5cm medial al lugar donde se palpa el pulso y 2-3cm por debajo del ligamento inguinal

Se punciona en dirección craneal hacia el ombligo avanzando 3 a 5 cms según el paciente

El catéter que se debe utilizar debe ser de una longitud superior a los 20cm (el más utilizado es el de 24cm),

•Hematoma retroperitoneal . En caso de punción de vena femoral.

•Se considera que el catéter femoral no debe mantenerse más de una semana dado que por su localización el riesgo de infección es elevado.

La infección en el sitio de inserción caracterizada por eritema, calor local, induración, o secreción purulenta en los 2 cm próximos; colonización del catéter caracterizada por el crecimiento de organismo en el catéter demostrado por cultivos cuantitativas o semicuantitativos, y la bacteremia asociada al catéter caracterizada por el aislamiento del mismo organismo en los hemocultivos y en los cultivos cuantitativos o semicuantitativos de catéter, acompañada de síntomas clínicos de bacteremia sin otro foco aparente de infección

ULTRASONIDO En 1978 fue descrita la primera cateterización guiada por ecografía demostrando la efectividad de ésta y la disminución de las complicaciones mecánicas

Moderate to very frequent use of ultrasound guidance varied by site: internal jugular vein (80%), subclavian vein (31%), and femoral vein (45%). Nearly all physicians (99%) who insert internal jugular CVCs daily use ultrasound guidance, whereas only 46% of physicians who insert subclavian CVCs daily use ultrasound guidance. Use of real-time ultrasound guidance varied by insertion site: internal jugular vein (73%), subclavian vein (28%), and femoral vein (42%). Most physicians (59%) reported not being comfortable with real-time needle tracking at the subclavian site. The most frequently reported barriers to use of ultrasound guidance were (1) limited availability of ultrasound equipment (28%), (2) perception of increased total procedure time (22%), and (3) concern for loss of landmark skills (13%).ConclusionsMost intensivists routinely use ultrasound guidance to insert internal jugular CVCs but not subclavian CVCs. The most commonly reported barrier to ultrasound use was limited access to an ultrasound machine.

COMPLICACIÓNES GENERALES

•Flebitis. Infusión de sustancias hipertónicas o irritantes.

•Embolismo aéreo o del catéter. Nunca retirar el catéter con la aguja de punción en posición intravenosa, pues ésta puede desgarrar a aquél o incluso la vena.

•Perfusión extravenosa. Colocación del catéter en el tejido subcutáneo. Siempre se debe comprobar la colocación intravenosa del catéter, observando si refluye la sangre al situar el suero por debajo del nivel de punción.

•Trombosis venosa.

•Arritmias y/o perforación de cavidades ventriculares. La colocación óptima de una vía ceniral es en la vena cava superior en los últimos 3 cm antes de la entrada en la aurícula derecha, debiendo evitarse la colocación en cavidades cardiacas para minimizar las complicaciones.

Sepsis por catéter. Mala técnica aséptica o canalización de una vena durante demasiado tiempo. Por este motivo, la punción de una vía venosa siempre debe ser aséptica.

Each lumen is a potential source of central venous catheter-relatedbloodstream infectionBrian M. Dobbins, FRCS; James A. Catton, FRCS; Peter Kite, PhD; Michael J. McMahon, FRCS;Mark H. Wilcox, MD

CONCLUSIONSIf only one CVC lumen is sampled, anegative result does not reliably rule outinfection. Random sampling of only oneof three CVC lumens has overall a 60%chance of detecting significant colonizationin CRBSI cases. Each lumen of multiple-lumen CVCs should be consideredas a potential source of CRBSI, from bothdiagnostic and therapeutic viewpoints

MUCHAS GRACIAS.

Lago Meliquina- Neuquén