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• Luis Jose Fernández Yepez• Estudiante de II Año de Neurología• Universidad Del Sinú-Seccional
Cartagena• 07 Septiembre 2015
FICHA TÉCNICA
S. Andrew Josephson, MDTitle : ProfessorSchool :UCSF School of MedicineDepartment : NeurologyAddress 505 Parnassus Ave, MoffittSan Francisco CA 94143Phone [email protected]
Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983
FICHA TÉCNICA
Vanja Douglas, MDTitle: Associate ProfessorSchool :UCSF School of MedicineDepartment NeurologyAddress 513 Parnassus Ave, Med SciSan Francisco CA 94143Phone 415-514-1575Email [email protected]
Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983
JUSTIFICACIÓN
Establecer un enfoque sistemático para el paciente con alteración del estado mental es importante, con una comprensión de cuándo iniciar estudios diagnósticos avanzados.
Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983
OBJETIVO GENERAL
Analizar las causas de alteración del estado mental, con una primera aproximación en la evaluación del paciente y establecer elementos del estudio diagnóstico avanzado.
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INTRODUCCIÓNDEFINICIONES
Alteración del estado mental:Se define ampliamente como un cambio en la función cognitiva o el nivel de la conciencia.
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INTRODUCCIÓNEPIDEMIOLOGA
5 a 10% urgencia
> en personas mayores
Mortalidad : 10% hospitalizados
Delirio: 10% a 31% edad avanzada
80% en la unidad de cuidados intensivos
15% consulta de neurología
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MARCO TEÓRICODEFINICIONES
Conciencia:Es el estado de pleno conocimiento de uno mismo y de sus relaciones con el entorno.
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MARCO TEÓRICOCOMPONENTES -CONCIENCIA
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Componentes de la
conciencia:
Estado de vigilia Contenido
MARCO TEÓRICOCONCIENCIA -CONTENIDO
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Contenido : funciones a nivel de la corteza cerebral.
Conciencia de si mismo Interacción con el medio ambiente
Lesión focal en un área cortical: Cambio en el contenido de la conciencia
No afectará a el estado de vigilia.
MARCO TEÓRICOCONCIENCIA -CONTENIDO
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Cambios Contenido
:
NegligenciaAfasia
MARCO TEÓRICOCONCIENCIA –ESTADO DE VIGILIA
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Proyecciones a áreas corticales
Tálamo
Prosencéfalo basal
Hipotálamo
Tallo cerebral
Estado de vigilia: alerta
MARCO TEÓRICOCONCIENCIA –GRADOS DE ALTERACIÓN
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ObnubilaciónDelirium
Estupor
Coma
MARCO TEÓRICODELIRIUM-CRITERIOS DSM-V
American Psychiatric Association, editor. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2014. 438 p.
MARCO TEÓRICODELIRIUM-CAM (CONFUSSION ASSESSMENT
METHOD)
Tomasi CD, Salluh J, Soares M, Vuolo F, Zanatta F, Constantino L de S, et al. Baseline acetylcholinesterase activity and serotonin plasma levels are not associated with delirium in critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva. 2015 Jun;27(2):170–7.
MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL
Componentes de la
conciencia:Establecer el tiempo
Agudo: emergencia
medicaABC Signos
vitalesGlucosa sérica
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MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL
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Examen neurológico dirigido
Descartar lesiones estructurales ,ECV isquémico /hemorrágico.
Naloxona: narcóticos
Tiamina y glucosa: administrar de rutina
Tiamina: Encefalopatía Wernicke
MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL
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Paciente estable: Recopilar datos
HCBuscar
focalización
MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL- HC
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Establecer tiempo de evolución
Determinar de la
función cognitiva
basal
Episodios anteriores
de alteración del estado
mental
MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL- HC
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Síntomas de infección:
fiebre, cefalea,
rigidez de nuca, tos o
disuria.
Medicamentos actuales y los
recientes cambios de
medicación;.
Abuso de drogas y alcohol.
Historia de trauma
reciente.
MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL- HC
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Antecedentes de:
Cirrosis hepática
Enfermedad renal crónica
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Epilepsia Enfermedad psiquiátrica
Compromiso inmunológico
(VIH)
MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL- EXAMEN FÍSICO
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Signos de trauma
Neumonía-EPOC
Endocarditis-ICC
MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL- EXAMEN FÍSICO
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Enfermedad hepática Marcas de aguja :abuso de drogas
Erupción petequial : meningococcemia
Asterixis
Signos meníngeos
MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL
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MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL
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MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN POSTERIOR
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Si la causa de la alteración del estado mental no es evidente después de el estudio inicial, pruebas adicionales son necesarias debido a la gran variedad de etiologías tratables.
MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN POSTERIOR
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MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN POSTERIOR
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MARCO TEÓRICOFACTORES RIESGO DELIRIUM
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MARCO TEÓRICOFACTORES RIESGO DELIRIUM
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MARCO TEÓRICONEUROIMAGENES- TC
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TC craneal sin contraste
Obligatorio en pacientes con alteración del estado mental que también tienen déficits neurológicos focales o convulsiones.
Se recomienda antes de realizar una punción lumbar.
MARCO TEÓRICONEUROIMAGENES- TC
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Lesión cerebral anterior
Trauma reciente
VIHAntecedentes de trasplante de órganos u otro estado inmunodeprimidoHistorial de cáncer
MARCO TEÓRICOCASO 1-IRM
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Hombre 55 años Diestro 2 semanas de confusión DesorientaciónPerdida de memoriaTrastorno del comportamiento( confundía celular con control remoto)
AP:Lobectomía temporal anterior derecho hace 3 años para la epilepsia médicamente refractaria(1 convulsión por mes)
Medicamentos carbamazepina, valproato, levetiracetam, memantina, venlafaxina, quetiapina, y tamsulosina.
EF: despierto,bradiquinesia, desorientación y alteración de la atención y la memoria a corto plazo, ataxia pero por lo demás el examen neurológico fue normal.
MARCO TEÓRICONEUROIMAGENES
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Infarto subagudo en el tálamo anteromedial izquierdo
MARCO TEÓRICOCASO 2-IRM
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Mujer 83-años Diestra3 días vértigo, entumecimiento , debilidad en pies, disartria. Había estado tomando metronidazol q mes antes por Infección por Clostridium difficile.
TAC mostró atrofia difusa y infartos lacunares ganglios basales bilaterales antiguos.
Disfunción renal leve con un nitrógeno de urea en sangre de 50 mg / dl y una creatinina de 1,5 mg / dl.
Uroanálisis: IVU: Cefazolina
EF: apertura ocular lenta al dolor, sin respuesta motora al dolor central o periférica y no siguió ningún comando. Reflejos del tronco cerebral estaban intactos.Tono y los reflejos eran normales, con la excepción reflejo de aquiliano ausente, y las respuestas plantares eran flexoras.
MARCO TEÓRICONEUROIMAGENES- IRM
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Prolongación T2,en los núcleos dentados bilaterales (Figura 1.2 A), pedúnculos cerebelosos medios, puente dorsal, núcleos rojos (Figura 1-2b), esplenio del cuerpo calloso y centro semioval bilateral.
PL: normal
Dx:Encefalopatí
a de Wernicke y toxicidad
metronidazol.
MARCO TEÓRICOPUNCIÓN LUMBAR
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Depende del contexto clínico
MARCO TEÓRICOLCR
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MARCO TEÓRICOLCR
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MARCO TEÓRICOLCR
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MARCO TEÓRICOEEG
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Encefalopatía inexplicable
10% a 19% de pacientes en UCI : Estatus no convulsivo
MARCO TEÓRICOOTRAS PRUEBAS
Hipertiroidismo: manía, la depresión y la ansiedad.
Hipotiroidismo: disfunción cognitiva
Tirotoxicosis grave: delirio
Síndrome de Cushing:psicosis o delirio.
Enfermedad de Addison: psicosis o delirio.Deficiencia de vitamina B 12 : deterioro cognitivo subaguda ,delirio, encefalopatía .Enfermedad hepática: hiperamonemia(encefalopatía)
Enfermedades autoinmunes(LES, S. Sjögren, SAF)
Pruebas toxicológicas
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MARCO TEÓRICO DROGAS
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MARCO TEÓRICO DROGAS
Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983
MARCO TEÓRICO TRATAMIENTO
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