Problématiques Anesthésiques En Chirurgie Urologique

Staff Anesthésie HIARP - MC Yves ASENCIO 20 Mai 2014

La Chirurgie Urologique Occupe les Anesthésistes !

Chirurgie Urologique

Reins, Tractus urinaire, OGE chez l’homme et Colon

!

Chirurgies Fonctionnelles, Carcinologiques, Reconstructives, Infectieuses, obstructives (voie

excrétrice)

Chirurgie Urologique

Endoscopiques et Laparoscopiques

Chirurgie Robotique

Vaporisateurs Lasers

Agés

Polypathologiques

Terrain CV

Syndrome de fragilité

Progrès Techniques Terrains des Patients

ObjectifsPratique / centré sur la spécialité / non exhaustifs

Risques PerOpératoires

Risques Hémorragiques

Risques Infectieux

Risques Thromboemboliques

Stratégies Cliniques

Risques PerOpératoires

Installation pour l’urologie

Lithotomie• Diminue la CRF

• Risque de syndrome des loges > 2h

• Risques de compression nerveuse

• SPE > Fémoral et Obturateur > Saphène

Lombotomie Tredelenburg

Diminution de la CRF

Diminution du retour veineux

Type Néphrectomie Type Prostatectomie

Curarisation ChirurgicaleChirurgies « ouvertes »"

Chirurgie Rétropubienne = DD « cassé » lombaire / Facilite l’exposition

Chirurgie Rénale / Facilite l’exposition / Immobilité (risque vasculaire)

Chirurgie endoscopique"

Urétéroscopie rigide ± Laser (immobilité)

Pneumo(rétro)péritoine

1 Diffusion sous cutanée

Emphysème Géant"

!

2 Compression Veineuse Rénale

Baisse du DFG Rénal

Doll J Urol 1992 Doty J trauma 1999

TURP ∑ - Qu’es aquo ?Complication la plus grave de la RTUP

Incidence 2 -10%

Le Glycocolle à 1.5% est le liquide d’irrigation de choix lors de la RTUP mais hypotonique

Passage plexus veineux prostatique > 20 ml/min

Résorption massive de Glycocolle pathologique

ACTA SFAR 2009

TURP ∑ Présentation

Hyponatrémie (œdème cérébrale) + surcharge volémique

Toxicités Neurologique, Myocardique et Rénale

TURP ∑ - Biologie

Hyponatrémie : Grave < 120 mmol/l

Hémolyse / Hyperkalémie

CIVD décrite / imputabilité ?

Hypocalcémie

TURP ∑ - Facteurs

Chirurgie > 60 - 90 min

Poids de la prostate a réséquer > 45 - 50 g

Pression intravésicale élevée (poches > 60 cm)

Défaut du matériel chirurgical (Aspiration)

Habileté de l’opérateur

TURP ∑ - Pratique• Vérifier Concordance Irrigation/Aspiration

• Doute Clinique ? / Arrêt de chirurgie / Bilan Bio

• Traitement symptomatiques des défaillances

• Na+ < 120 mmol/l : SSH 3%

• Na+ < 110 mmol/l : Dialyse

Risques Hémorragiques

Complication la plus FréquenteLes Gestes Les plus Hémorragiques :

RTUP / Prostatectomie Radicale / Cystectomie / Néphrectomie (potentiel)

Association Age / terrain CV (AAP) / I Rénale

15% des patients / actes endurologiques AAP

AAP Aggravent le risque hémorragique…

Exemples de Quantification Hémorragique en Moyenne

RTUP : 700 ml en 1999

Prostatectomie radicale (OPEN) : 664 ml en 2006

Cystectomie Radicale : 600 ml en 2000

Bell CR BJU Int 1999

Bénéfice / Risque AAP

Risque Thrombotique des Stents

Risque Hémorragique de l’acte urologique

!

Guidelines Généraux SFAR (2010)

Guidelines Spécifiques HAS (2012)

Discussion à trois ( Chir, Anes, Cardio,… Patient)

Evaluation du risque thrombotique s’affine

Evaluation du risque hémorragique codifiée

Reprise des AAP

Gestion en 4 étapes

1 Evaluation Clinique

HAS 2012

Recherche de Coagulopathie Clinique

Tests Biologiques Spécifiques Discutables

Autres Facteurs Perturbants l’Hémostase

Interrogatoire Anamnèse

2 Evaluer le Risque Thrombotique

HAS 2012

HAS 2012

2 Evaluer le Risque Thrombotique

Jamais de gestes invasifs sous Prasugrel ou Ticagrélor

HAS 2012

2 Evaluer le Risque Hémorragique

3 Gérer les arrêts

HAS 2012

4 Reprendre les AAP

Naspro Eur Uro 2013

Gestion des AAP : Une infime Partie !

…Au bloc OpératoireDeux VVP aux moindres doutes sur chirurgie à risque (RTUP, Adenomectomie, Prostatectomie radicale …

Maintien d’une Hb > 10g/dl chez le coronarien

Eviter la tachycardie, Optimiser le Qc

Normothermie, Optimiser l’oxygénation

Revaloriser les pertes sanguines….

Bénéfice Retransfusion / Risque Carcinologique En faveur du Cell-Saver®

Risques Infectieux

Particularités • Infection du site Op ET Colonisation Urinaire

• Chirurgie Propre - Contaminée

• Urine Physiologiquement stérile

• Colinisation urinaire augmente l’incidence des bactériémies et des septicémies, en particulier pour les résections endoscopiques

Gestion de L’ECBUECBU Obligatoire entre J-10 et J-5

Responsabilité Chirurgien

Urine stérile : Référentiel Antibioprophylaxie SFAR 2010

Colonisation et/ou infection : ATB adaptée > 48h avant le geste puis jusqu’au desondage

Aspect Organisationnel Indispensable

Reco Chir Uro en Ambu - AFU/SFAR/AFCA/ANAP - 2013

ECBU Particuliers

ECBU du Patient Sondé "

Colonisation sur sonde : Traitement > 48h avant le geste + Changement de sonde à H+24

ECBU sur Bricker : Colonisation Obligatoire"

ATB adaptée > 48h

Ecologie des ITU communautaires

Risques Thromboemboliques

Quelle Réalité ?82808 Patients (NSQIP) ; MTEV = 633

Cystectomies, Dérivations Urinaires : 3.96%

Cystectomies Partielles : 2.35%

Néphrectomies Radicales : 1.67%

Varicocèles 0.13%

RL : Age > 60 ; MET < 4 ; Kc ; Chir > 120’

Tyson J Urology 2014

Avez vous oubliez la Chirurgie Urologique ?

Portant en 2005 vous aviez déjà traité (seulement) "les risques de MTEV !

Elevé Intermédiaire Faible

Néphrectomie Laparoscopie Bandelette

Cystectomie Adénomectomie Chir Scrotale

Curages Ganglionnaires RTUP

RTUV

CPI + HBPM CPI + HBPM"Selon Risque Patient

Pas d’HBPM"CPI selon Risque

Patient

Rice Rev Urol 2010 AUA Practice Statements 2011

Stratégies Cliniques

La JJ en Urgence…Colique Néphrétique = Lithiase

A considérer Estomac Plein

Gastroplégie > 40%

Obstruction rime avec Infection…

Vérifier l’état septique en PréOp

Décharge septique possible en PerOp

La Dérivation en Urgence…IRA anurique (Rein Unique…)

A considérer Estomac Plein

Kaliémie ? - Célocurine ?

Alternative Rocunorium 1.2mg/kg (antidote BRIDION 16mg/Kg)

Evaluer l’impériosité d’une EER (rare en pratique)

Pas de remplissage (Nacl V10 sur VVP)

Autres produits anesthésiques sans particularités

Prostatectomie RadicaleKc prostate le plus fréquent chez H

Bas de contention + CPI

Position DD en Hyperextension 30° + Tredelenburg

APD (TAP en alternative) + AG + Curarisation "

Hémorragies PerOp imprévisibles

Abords Veineux ± PAS (15% selon littérature)

Cell Saver ???

RTUP2nd intervention la plus fréquente H > 65 ans

Management des AAP +++

Pas de différence Ag Vs RA (T10)

RA permet surveillance neuro TURP ∑"

Hémorragies Moindres par Photovaporisateurs ?

Abords Veineux ± PAS (15% selon séries)

Biopsie de Prostate

Parfois sous AG

Management des AAP +++

ATB Prémédication Oflocet PO

Geste bref et peu douloureux

AG VS PROPOFOL au Masque ± ALFENTANIL

Urologie et Anesthésie

Spécialité Chirurgicale très variée

Patients Agés donc Fragiles

Optimiser les Processus / Harmoniser les Pratiques

Communiquer avec l’Opérateur

Lectures Intéressantes

Rudin D., Anesthetic challenges of patients with cardiac comorbidities undergoing major urologic surgery. International Archives of Medicine 7, 17 (2014)."

Rice, K. R. Venous thromboembolism in urologic surgery: prophylaxis, diagnosis, and treatment. Rev Urol 12, e111–24 (2010)."

Wang, J. Risk of bleeding complications after preoperative antiplatelet withdrawal versus continuing antiplatelet drugs during transurethral resection of the prostate and prostate puncture biopsy: a systematic review and meta-analysis. Urol. Int. 89, 433–438 (2012)."

EMC Anesthésie en Urologie 2004"

Naspro, R. Antiplatelet therapy in patients with coronary stent undergoing urologic surgery: is it still no man's land? Eur. Urol. 64, 101–105 (2013)."

!HAS 2012 : Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique lors d’une intervention endoscopique urologique chez le coronarien"

!Recommandations AFU/SFAR/AFCA/ANAP : Chirurgie ambulatoire en Urologie"

!Mike Brant : Le chant du désespoir : Alain-Guy AKNIN 2010"

!TURP Syndrome : ACTA SFAR 2009"!!