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Angelo Bruschi, MD, MSc, PhDs

IL DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE DELL’ADULTO: ASPETTI NEUROBIOLOGICI E CLINICI

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Dr. Angelo Bruschi Psichiatra - Psicoterapeuta Direttore Sanitario/Psichiatra Responsabile Professore a.c. Università Cattolica del Sacro Cuore Dottorando di Ricerca in Neuroscienze Assistente Psichiatra – Psicoterapeuta Psicoanalitico “Istituto di Psicopatologia”

S.R.T.R. Estensiva “Villa Elisa”

+ INTRODUZIONE

IL DISAGIO CONSEGUENTE ALLA SEPARAZIONE DALLA

FIGURA DI ATTACCAMENTO È CONNESSO AL NORMALE

SVILUPPO UMANO

( ASPETTI EVOLUTIVI )

STAZIONE ERETTA (MINORE ETA’ GESTAZIONALE)

PROLE INETTA

ASSETTO NEUROENDOCRINO MADRE – FIGLIO (OSSITOCINA – MATERNITY BLUES – DOPAMINA)

PARENTAL NURTURING

+ INTRODUZIONE

ECCESSIVA ANSIA EVOCATA NEL BAMBINO

ALLA SEPARAZIONE DA UNA FIGURA GENITORIALE

PRIVILEGIATA

( SINDROME ANSIOSA DA SEPARAZIONE)

DIFFERENZE EVOLUTIVE: •  SINO A 5 ANNI •  5-8 ANNI •  FASE LATENZA •  ADOLESCENZA

PREVALENZA: 3-4% Età Scolare – 1% Adolescenti

E GLI ADULTI?

Claudia , 32 anni, cominciò ad avere una importante sintomatologia ansiosa pochi mesi dopo il matrimonio, quando si trasferì dalla casa dei suoi genitori nella sua nuova casa con il marito.

Si sentiva estremamente in ansia per la salute dei suoi genitori sperimentando pensieri intrusivi sul fatto che un giorno tutti e 2 i suoi genitori sarebbero morti.

Dopo alcuni mesi, cominciò a polarizzarsi sulla salute del marito, rimuginando per la sua incolumità, e sperimentò episodi di ansia acuta con sintomi fisici (attacchi di panico) quando usciva per lavoro ogni mattina. Aveva problemi a dormire quando il marito era via per un viaggio d'affari. Lo chiamava al cellulare più volte al giorno, e quando non rispondeva, si sentiva in dovere di andare nel suo ufficio per trovarlo.

Durante il suo lavoro, lei era in grado di mantenere la calma, l'efficienza ed un eccellente livello di funzionamento. Non aveva mai presentato o lamentato sintomi di dipendenza dal marito, in termini di fiducia in sé stessa o incapacità di fare scelte libere in diverse aree del funzionamento.

Dopo un paio di anni, il quadro era peggiorato, e Sharon sperimentò un episodio depressivo maggiore con caratteristiche atipiche .

Solo a questo punto si decise a consultare uno psichiatra.

Il medico iniziò un trattamento antidepressivo che, dopo alcune settimane, trasformò il quadro in uno stato misto attenuato, con disforia, reattività, labilità dell'umore ed alcuni episodi di discontrollo verbale.

All'interno di questo contesto, i sintomi di ansia di separazione divennero più gravi e la portarono a comportamenti aggressivi verso il marito.

CASO CLINICO DASA

+ DASA (STORIA INQUADRAMENTO CLINICO)

n  A partire dalla metà degli anni ’90, gli psichiatri dell’università del New South Wales a Sydney, in Australia, osservarono che, in alcuni pazienti adulti seguiti presso la clinica per disturbi d’ansia, il quadro clinico era dominato dai sintomi dell’Ansia di Separazione.

(Manicavasagar & Silove, 1997)

Le paure fondamentali erano focalizzate sulla separazione dalle figure chiave e sulla possibilità che qualche evento potesse compromettere questo legame. I sintomi associati includevano una certa riluttanza a lasciare i luoghi considerati sicuri, disturbi del sonno (paura di dormire da solo, incubi di separazione) e un focus eccessivo sul mantenimento della vicinanza o del contatto stretto con le figure d’attaccamento. I sintomi dell’adulto sembravano essere aggravati dalla rottura reale o minacciata di legami primari, con periodi di ansia acuta simile ad attacchi di panico scatenati da situazioni che attivavano l’ansia di separazione.

(Manicavasagar et al., 2010)

+ DSM-5:CRITERI DIAGNOSTICI 309.21 (F93.0) DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE A.  Ansia inappropriata rispetto al livello di sviluppo ed eccessiva che riguarda la separazione da coloro cui il soggetto è attaccato, come evidenziato da almeno tre dei seguenti elementi:

1. malessere eccessivo ricorrente quando avviene la separazione da casa o dai principali personaggi di attaccamento o quando essa è anticipata col pensiero

2. persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo alla perdita dei principali personaggi di attaccamento, o alla possibilità che accada loro qualche cosa di dannoso (come una malattia, un danno, una calamità o la morte)

3. persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo al fatto che un evento spiacevole comporti separazione dai principali personaggi di attaccamento (per es. essere smarrito, essere rapito, avere un incidente, ammalarsi)

4. persistente riluttanza o rifiuto di uscire, per andare lontano da casa, di andare a scuola, al lavoro o altrove per la paura della separazione

5. persistente ed eccessiva paura o riluttanza a stare solo o senza i principali personaggi di attaccamento a casa, oppure di qualsiasi altro posto (situazioni)

6. persistente riluttanza o rifiuto di dormire fuori casa e di andare a dormire senza avere vicino uno dei personaggi principali di attaccamento.

7. ripetuti incubi sul tema della separazione

8. ripetute lamentele di sintomi fisici (es. mal di testa) quando avviene o è anticipata col pensiero la separazione dai principali personaggi di attaccamento

+ DSM-5:CRITERI DIAGNOSTICI 309.21 (F93.0) DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE B. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti e durano da almeno 4 settimane nei

bambini e tipicamente 6 mesi o più negli adulti.

C. Il disturbo provoca un distress clinicamente significativo o deterioramento in importanti aree del funzionamento sociale, accademico e lavorativo.

D. Il disturbo non può esser meglio spiegato da altri disordini mentali, quali il rifiuto di lasciare casa secondario alle eccessive resistenze al cambiamento dei disordini dello spettro autistico; allucinazioni o deliri riguardo la separazione nei disturbi psicotici; rifiuto di uscire senza una compagnia rassicurante degli agorafobici; paure riguardo la salute o altre paure irragionevoli tipiche dei disturbi d’ansia generalizzata; o paure ipocondriache.

DIAGNOSI ETA’ D’ESORDIO

Disturbo d’Ansia di Separazione Più frequente prima dei 18 anni, ma può avere esordio negli adulti

Mutismo Selettivo Tipicamente prima dei 5 anni di età

Fobia Specifica Picco tra i 7 e gli 11 anni di età

Disturbo d’Ansia Sociale Età media 13 anni (75% età d’esordio tra gli 8 ed i 15 anni)

Disturbo di Panico Età media di esordio 20-24 anni; bassa prevalenza (<0.4% sotto 14)

Attacchi di Panico (specificatore) Età media di esordio 22-23 anni. Raro prima della pubertà

Agorafobia Età media di esordio 17 anni. Esordio infantile raro.

Disturbo d’Ansia Generalizzata Età media di esordio 30 anni. Range di esordio molto vasto.

+ DASA (PREVALENZA)

STUDI POPOLAZIONE GENERALE PREVALENZA

National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) DASA

6.6%

National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) DAS (Child)

4.1%

CAMPIONI CLINICI DASA PREVALENZA

Disturbi d’Ansia (Manicavasagar et al. 2000) 46%

Reparto Geriatrico (Wijeratne et al. 2003) 6%

Disturbi d’Ansia e dell’Umore (Pini et al. 2010) 40%

Ambulatorio Psichiatria Generale (Silove et al. 2010) 23%

Disturbi d’Ansia (Pozzi et al. 2014) 34.2%

Dipendenze ALCOOL & GAP (Bruschi et al. unpub.) 12.1%

+ DASA (ATTACCAMENTO)

Un piccolo studio (54 bambini e loro genitori) ha mostrato che un figlio affetto da DAS ha una più elevata probabilità di avere un genitore affetto da DASA (Odds Ratio = 11.1)

Pazienti con DASA e DAP in comorbilità hanno una maggiore prevalenza di stili di attaccamento ansioso (Attachment Style Questionnaire, ASQ) vs solo DAP

FATTORI EREDITARI E UN PRECOCE ATTEGGIAMENTO IPERPROTETTIVO DEI GENITORI POSSONO CONDURRE ALLO SVILUPPO DI ALTI LIVELLI

D’ANSIA DI SEPARAZIONE

Campione (50 pz) con dipendenze chimiche e comportamentali in comorbilità con DASA ha riportato i seguenti stili di attaccamento al Relationship Questionnaire (RQ) Sicuro 40% Preoccupato 20% Timoroso 15% Distaccato 25%

(Manicavasagar et al., 2001)

(Manicavasagar et al., 2009)

(Bruschi et al., 2013)

+ DASA (NEUROBIOLOGIA) CORRELAZION TRA DASA - PROTEINA TRASLOCATRICE TSPO

TSPO (Translocatorprotein) sintesi di neurosteroidi

FUNZIONI COGNITIVE / COMPORTAMENTALI LEGATE ALL’ANSIA

§  Dopo uno stress cronico i livelli di TSPO piastrinica sono molto bassi

§  Nei campioni clinici con DASA si sono riscontrati livelli periferici piastrinici di TSPO molto bassi. Soltanto i pazienti affetti da DASA hanno questi livelli se correlati ad altri campioni clinici di pazienti con disturbi affettivi

(Pini et al., 2005 )

? POSSIBILE BIOMARKER ?

+ DASA (NEUROBIOLOGIA) CORRELAZION TRA DASA - OSSITOCINA

OSSITOCINA Neuromodulatore / Neuromediatore

FUNZIONI ANSIOLITICHE / ANORESSIZZANTI REGOLAZIONE DEGLI AFFETTI SOCIALI

§  Regolatore principale dei processi di attaccamento assieme al sistema del reward limbico dopamina-mediato (V.di Esperimenti Arvicole)

§  Nei campioni clinici con DASA si sono riscontrate più frequenti mutazioni del gene del recettore OXT (OXT-R) con 2 particolari polimorfismi (rs53576 e rs2254298). I portatori del genotipo mutato hanno una probabilità maggiore di essere affetti da Depressione Maggiore e mostrano livelli più elevati di Ansia di Separazione ed attaccamento ansioso.

(Costa et al., 2009 )

? POSSIBILE TARGET TERAPEUTICO ?

+ DASA (COMORBILITA’)

COMORBILITA’

Agorafobia e DAP 20.6%

PTSD 23.7%

Disturbo Bipolare 19.4%

Depressione Unipolare 40.8%

(Silove et al., 2010 )

Disturbi d’Ansia: risulta elevata comorbilità con DAP e Agorafobia, correlazioni inverse con DOC (OR = 8.1)

Disturbi dell’ Umore: leggermente inferiore ai disturbi d’Ansia, notevole associazione DAS e DB (OR = 7.1)

Disturbo Post-Traumatico da Stress: l’esposizione ad un evento traumatico può far precipitare le paure e

le insicurezze connesse al DASA (OR = 4.9)

+ DASA (DIAGNOSI DIFFERENZIALE) ASPETTI

COMPORTAMENTALI RELATIVI A SEPARAZIONE/

ATTACCAMENTO

Ansia di Separazione in

età adulta

Disturbo di Panico con Agorafobia

Disturbo d’Ansia Generalizzata

Disturbo dipendente di

personalità

Disturbo Borderline

Ansia di Separazione in età infantile Sì Sì Sì No No

Paura di avere un attacco di panico No Sì No No No

Paura eccessiva che accada qualcosa di negativo alla figura di attaccamento

Sì No Sì No No

Difficoltà a stare lontano da figure di riferimento Sì No No Sì No

Difficoltà ad interrompere la psicoterapia anche se lo psicoterapeuta non lo ritiene più importante

Sì No No No Sì/No

Difficoltà ad accettare la fine di un rapporto Sì No No No Sì

Sensibilità alla rassicurazione No Sì No No No

Condotte Agorafobiche No Sì No No No

Sintomi correlati alla (timore di) separazione

Ansia Fluttuante o Critica

Peggioramento delle condotte Agorafobiche

Non specifica Aumento della

passività

Sentimenti di rabbia, vuoto

emotivo, impulsività

+ DASA (COMPROMISSIONE DEL FUNZIONAMENTO)

Il 40% dei soggetti affetti da DASA riportano un disagio severo in almeno uno dei domini valutati dalla Sheehan Disability Scale (SBS)

IN MANIERA MAGGIORE

VITA PERSONALE VITA SOCIALE

I soggetti affetti da DASA riportano livelli più elevati di compromissione del funzionamento sociale, personale e lavorativo in confronto ai pazienti con

disturbi dell’umore e disturbi d’ansia senza DASA in comorbilità (anche dopo tutte le correzioni dei fattori confondenti)

(Pini et al 2010 ; Silove et al 2010)

+ DASA (ASPETTI TEMPERAMENTALI)

BioMed Research International !

T"#$% &: Demographic characteristics.

Characteristics of patients ANX (! = 38) ALC (! = 30) PG (! = 35)Age (mean ± SD) 39.82 ± 11.97 51.03 ± 8.68 50.63 ± 13.07Gender

Male ' ((&.&%) &! ()!.!%) (' ('*.*%)Female !* (+'.,%) &+ (-..+%) + ((*.*%)

Marital statusSingle (* (-(..%) &- (-*.*%) , ((-.+%)Married &. ()(.&%) && (!..+%) &' (-&.)%)Divorced/widowed ( (-.!%) ) (&!.!%) ' (((.,%)

EducationMiddle school + (&'.)%) + ((!.!%) &( (!).!%)High school (( (-+.,%) &- (-*.*%) &' (-&.)%)University degree , ((!.+%) ' ((..+%) - (&).!%)

OccupationEmployed (& (--.!%) &! ()!.!%) (* (-+.&%)Unemployed ! (+.,%) &! ()!.!%) ! ('..%)Other &) (!..'%) ) (&!.!%) &( (!).!%)

ANX: anxiety disorders; ALC: alcohol use disorders; PG: pathological gamblers.Other: student, retired, and housewife.

T"#$% (: Separation anxiety across the three study groups.

ANX (! = 38) ALC (! = 30) PG (! = 35) " valueCSAD ' ((&.&%) ! (&*.*%) ( (-.+%) *.((+ASAD &! (!).(%) ) (&!.!%) ) (&&.)%) *.*('ASA-(+ (mean value ± SD) 23.45 ± 16.75 22.50 ± 12.92 20.66 ± 12.78 *.+++ASA-(+ (score # (() &+ ()).+%) , (!*.*%) &- ()(.'%) *.)((ANX: anxiety disorders; ALC: alcohol use disorders; PG: pathological gamblers.CSAD: childhood separation anxiety disorder; ASAD: adult separation anxiety disorder.

across the three diagnostic groups (" = 0.227). As a category,ASAD is detected in about one-third of the anxiety patientsin comparison to some ten percent in the other study groups(" < 0.05). If separation anxiety is assessed dimensionally,mean values do not di/er in the three groups (" = 0.777).Finally, when the cut-o/ of ASA-(+ is taken into account,the number of pathological gamblers scoring above thethreshold is close to the amount found in the anxiety group(Table ().

Correlation of Separation Anxiety Scores and PersonalityDimensions. Spearman’s rho correlation coe0cients of theseven TCI-R main dimensions with the ASA-(+ rough scoresare shown in Table !. A strong positive correlation is foundbetween the HA and the separation anxiety symptom scores:this is statistically signi1cant in all the three groups with amaximum in the anxiety (" < 0.01). Another strong cor-relation, albeit inverse, is found in all three groups betweenthe SD and the ASA-(+ scores, with maximum statisticalsigni1cance for pathological gambling and anxiety patients(" < 0.01). Further correlations are seen among addictivepatients only, that is, ST for gamblers (" < 0.01) and CO forboth alcoholics (" < 0.05) and gamblers (" < 0.05).

T"#$% !: Correlation of ASA-(+ scores with TCI-R dimensionsacross the three study groups (Spearman’s rho).

ANX ALC PGNovelty seeking $*.&.* $*.*,+ $*.*.*Harm avoidance *..+*!! *.!')! *.!'!!Reward dependence *.()* $*.&-. *.**!Persistence *.&,( *.&&) *.()(Cooperativeness *.*,! $*.!,-! $*.!.&!Self-directedness $*.)'(!! $*.!'.! $*.-..!!Self-transcendence *.&)) *.*'' *.)!.!!ANX: anxiety disorders; ALC: alcohol use disorders; PG: pathologicalgamblers.!" < 0.05; !!" < 0.01.4. Discussion

With reference to study aims, the assessment of separationanxiety in the three groups showed di/erences in the categor-ical prevalence of ASAD, which was lower among alcoholicsand gamblers; moreover, the scores of separation anxietyshowed speci1c correlations with some TCI-R dimensions.

RAPPORTO TCI e DASA:

é Harm Avoidance é Reward Dependence éSelf-Trascendence ê Self-Directedness

RAPPORTO BIG FIVE e DASA

I soggetti affetti da DASA hanno più alti punteggi di Neuroticismo rispetto ai controlli

(Silove et al 2010)

(Mertol et al 2012)

VALUTAZIONE TCI E DASA in DIVERSI CAMPIONI CLINICI

BioMed Research International !

T"#$% &: Demographic characteristics.

Characteristics of patients ANX (! = 38) ALC (! = 30) PG (! = 35)Age (mean ± SD) 39.82 ± 11.97 51.03 ± 8.68 50.63 ± 13.07Gender

Male ' ((&.&%) &! ()!.!%) (' ('*.*%)Female !* (+'.,%) &+ (-..+%) + ((*.*%)

Marital statusSingle (* (-(..%) &- (-*.*%) , ((-.+%)Married &. ()(.&%) && (!..+%) &' (-&.)%)Divorced/widowed ( (-.!%) ) (&!.!%) ' (((.,%)

EducationMiddle school + (&'.)%) + ((!.!%) &( (!).!%)High school (( (-+.,%) &- (-*.*%) &' (-&.)%)University degree , ((!.+%) ' ((..+%) - (&).!%)

OccupationEmployed (& (--.!%) &! ()!.!%) (* (-+.&%)Unemployed ! (+.,%) &! ()!.!%) ! ('..%)Other &) (!..'%) ) (&!.!%) &( (!).!%)

ANX: anxiety disorders; ALC: alcohol use disorders; PG: pathological gamblers.Other: student, retired, and housewife.

T"#$% (: Separation anxiety across the three study groups.

ANX (! = 38) ALC (! = 30) PG (! = 35) " valueCSAD ' ((&.&%) ! (&*.*%) ( (-.+%) *.((+ASAD &! (!).(%) ) (&!.!%) ) (&&.)%) *.*('ASA-(+ (mean value ± SD) 23.45 ± 16.75 22.50 ± 12.92 20.66 ± 12.78 *.+++ASA-(+ (score # (() &+ ()).+%) , (!*.*%) &- ()(.'%) *.)((ANX: anxiety disorders; ALC: alcohol use disorders; PG: pathological gamblers.CSAD: childhood separation anxiety disorder; ASAD: adult separation anxiety disorder.

across the three diagnostic groups (" = 0.227). As a category,ASAD is detected in about one-third of the anxiety patientsin comparison to some ten percent in the other study groups(" < 0.05). If separation anxiety is assessed dimensionally,mean values do not di/er in the three groups (" = 0.777).Finally, when the cut-o/ of ASA-(+ is taken into account,the number of pathological gamblers scoring above thethreshold is close to the amount found in the anxiety group(Table ().

Correlation of Separation Anxiety Scores and PersonalityDimensions. Spearman’s rho correlation coe0cients of theseven TCI-R main dimensions with the ASA-(+ rough scoresare shown in Table !. A strong positive correlation is foundbetween the HA and the separation anxiety symptom scores:this is statistically signi1cant in all the three groups with amaximum in the anxiety (" < 0.01). Another strong cor-relation, albeit inverse, is found in all three groups betweenthe SD and the ASA-(+ scores, with maximum statisticalsigni1cance for pathological gambling and anxiety patients(" < 0.01). Further correlations are seen among addictivepatients only, that is, ST for gamblers (" < 0.01) and CO forboth alcoholics (" < 0.05) and gamblers (" < 0.05).

T"#$% !: Correlation of ASA-(+ scores with TCI-R dimensionsacross the three study groups (Spearman’s rho).

ANX ALC PGNovelty seeking $*.&.* $*.*,+ $*.*.*Harm avoidance *..+*!! *.!')! *.!'!!Reward dependence *.()* $*.&-. *.**!Persistence *.&,( *.&&) *.()(Cooperativeness *.*,! $*.!,-! $*.!.&!Self-directedness $*.)'(!! $*.!'.! $*.-..!!Self-transcendence *.&)) *.*'' *.)!.!!ANX: anxiety disorders; ALC: alcohol use disorders; PG: pathologicalgamblers.!" < 0.05; !!" < 0.01.4. Discussion

With reference to study aims, the assessment of separationanxiety in the three groups showed di/erences in the categor-ical prevalence of ASAD, which was lower among alcoholicsand gamblers; moreover, the scores of separation anxietyshowed speci1c correlations with some TCI-R dimensions.

é Harm Avoidance ê Self-Directedness ê Cooperativeness

(Pozzi et al, 2014)

+ DASA (TRATTAMENTO)

Alcuni studi hanno mostrato come alti livelli di ansia di separazione siano correlati alla riduzione del beneficio delle psicoterapie e dei trattamenti farmacologici.

(Aaronson et al 2008, Kirsten et al 2008, Miniati et al 2012)

Ad oggi non esistono linee guida per il trattamento del Disturbo d’Ansia di Separazione dell’Adulto.

NON È ANCORA STATA DIMOSTRATA L’EFFICACIA DI ALCUN TRATTAMENTO FARMACOLOGICO SPECIFICO PER L’ANSIA DI SEPARAZIONE NÉ ESISTONO MOLECOLE IN FASE DI STUDIO PER IL TRATTAMENTO DI TALE DISTURBO

+ DASA (CONCLUSIONI)

Il Disturbo d’Ansia di Separazione dell’Adulto ha un notevole impatto nella clinica: è abbastanza frequente (6.6% della popolazione generale).

Sino ad oggi, anche a causa della mancanza di una classificazione chiara, il focus dei clinici non si era soffermato sulla notevole mole di sintomatologia legata a questo disturbo.

La qualità della vita dei pazienti sembra notevolmente inficiata dai sintomi del DASA e la comorbilità di questo disturbo sembra inficiare i trattamenti

Il DASA presenta peculiarità specifiche che lo distinguono dagli altri disturbi psichiatrici ma sono necessari ulteriori studi per una migliore caratterizzazione del disturbo sul piano naturalistico e nosografico.

MAGGIORE ATTENZIONE – RICERCA LINEE GUIDA - TRATTAMENTO

+GRAZIE PER L’ATTENZIONE