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Trastornos Ácido BaseHISTORIATEORÍASACIDOSIS METABÓLICA
IntroducciónConcentraciones iónicas: Rango milimolar
Concentraciones hidrógeno: Rango nanomolar
16-160 nmol/L, valor fisiológico: 40 nmol/L
Crit Care Clin - (2015) -–-
IntroducciónHidrogeniones
Ion altamente reactivo
Puentes hidrógeno
Función protéica, enzimática
Supervivencia celular
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IntroducciónSiglo XIX: Arrhenius, Bronstead y Lowry, Lewis: La acidez de una solución es el potencial químico de hidrogeniones
Ácidos o bases sustancias capaces de liberar o recibir H+ a un pH dado
Buffers ácidos débiles que entran en equilibrio con bases débiles a un pH dado
La presión parcial de CO2 variable independiente en la concentración de hidrogeniones
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3 abordajesHenderson Hasselbach (Fisiológico)•HCO3- y PCO2
Exceso de base estándar•Ecuación de Van Slyke
Método cuantitativo o de Stewart•Diferencia de iones fuertes, ácidos débiles totales
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3 abordajesAproximaciones para estimar el equilibrio de buffers carbónicos y no carbónicos
Son compatibles entre si Complementarios “Debate del gran trans Atlántico”
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Concepto de equilibrio Estado en el cual los reactantes y productos están presentes en concentraciones que no tienen tendencia a cambiar con el tiempo
Equilibrio termodinámico:
CB: concentración total de aceptadores de protones en una solución
C: concentración de sitios aceptadores de protones en especies carbonadas (HCO3, CO32, PrNHCOO- (carbamina)
Ci: especies no carbonadas
E: promedio de sitios aceptores de protones por molécula
D: Diferencia de Ricci (D= [H+] – [OH-])Crit Care Clin - (2015) -–-
Henderson CO32, PrNHCOO- (carbamina) y especies no carbonadas: No contribuyen
Ecuación relaciona la concentración de hidrogeniones pareando CO2 y HCO3
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Hasselbach Expresó la concentración de hidrogeniones en términos del logaritmo 10 o pH
K: constante de disociaciónS: solubilidad de CO2
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Ventajas modelo HH Relación linear de [HCO3] con PCO2
Sistema [HCO3]/PCO2 como el sistema principal de amortiguamiento
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Amortiguadores de Base, EB, y EB estándar
Concepto base buffer: Suma de productos de concentraciones y cargas de ácidos fuertes (cationes) menos las concentraciones de bases fuertes (aniones)
¿Qué otros factores utiliza?◦ Buffers débules como hemoglobina y albúmina◦ Concepto de exceso de base
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Ecuación de Van Slyke
Falla en reproducirse en vivo◦ Diferentes buffers en diferentes espacios◦ Utilizable en líquido extracelular◦ Fórmula SBE
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Stewart Analizó 4 tipos de soluciones: agua, iones fuertes, ácidos débiles, soluciones con CO2
Aplicó principio de neutralidad eléctrica y conservación de cargas para encontrar constantes de equilibrio
Explica el comportamiento del H+ en soluciones acuosas
Crit Care Clin - (2015) -–-
Crit Care Clin - (2015) -–-
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K1 constante de equilibrio de HH
Ka disociación de ácidos débiles
SP solubilidad de CO2 en plasma
SID: diferencia entre cationes y aniones
Atot: ácidos débiles
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Teoría de Stewart La disociación del agua es el elemento clave para el cambio de H+
Describe el comportamiento de H+ en líquidos fisiológicos
Incluye el papel de las cargas y electrolitos en el equilibrio ácido base
Une las teorías del EB y HH
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Abordaje fisiológicoÁcidos:
Donadores de hidrogeniones
Bases: receptores de hidrogeniones
“academia” o “alcalemia”: pH
sanguíneo
Incremento Hidrogeniones:
AcidosisN Engl J Med 2014;371:1434-45.
Evaluación: Paso 1: Contexto clínico
Signos vitales
Estado neurológico
Procesos infecciosos
Estado respiratorio
Síntomas gastrointestinales
Diabetes
Embarazo
Medicamentos
Intoxicaciones
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Paso 2: Trastorno primario y compensación
pH compatible con la vida: 6.8-7.8
Cambios respiratorios por trastornos metabólicos: Horas
Cambios metabólicos por trastorno respiratorio: 2 a 5 días
Respuesta distinta a la esperada? Trastorno secundario
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Paso 2: Trastorno primario y compensación
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Paso 2: Trastorno primario y compensación
N Engl J Med 2014;371:1434-45.
Paso 2: Trastorno primario y compensación
N Engl J Med 2014;371:1434-45.
Paso 2: Trastorno primario y compensación
N Engl J Med 2014;371:1434-45.
Paso 3: Componente metabólico Brecha aniónica
[Na+] + [K+] + [Ca2+] + [H+] + cationes no medidos = [Cl-]+[HCO3]+[CO32-]+[OH-]+ albúmina+ fosfato+ lactato+ aniones no medidos
[Na+]-[Cl-]-[HCO3]
3-12?
N Engl J Med 2014;371:1434-45.
Acidosis metabólica AG+La brecha aniónica se incrementa por
Sobreproducción de ácido
Disminución d excreción de ácido Lisis celular
N Engl J Med 2014;371:1434-45.
Brecha aniónica Sensibilidad y especificidad del 80% para acidosis láctica
Disminución de 1 g por dL de albúmina: incrementa AG de 2.3 a 2.5
Por cada punto que se incremente el AG debe haber un decremento de 1 mEq de HCO3◦ Bicarbonato mayor: Alcalosis metabólica concomitante◦ Bicarbonato menor: Acidosis con AG normal concomitante
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Acidosis metabólica AG+ Glicoles (etileno y propileno)
Oxoprolina (acido piroglutámico)
Lactato L
D-Lactato
Metanol
Aspirina
Renal falla
Rabdomiolisis
Ketoacidosis
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Brecha aniónica normal Pérdida de HCO3 corresponde a aumento de cloro
Perdida de HCO3◦ Intestinal◦ Renal
Uso de solución NaCl
Lleva a aumento de excreción de amonio◦ UAG: positivo con déficit de excreción de amonio◦ Negativo: acifdificación urinaria intacta
N Engl J Med 2014;371:1434-45.
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