Clase

n°2FRACTURAS DE LA MANDÍBULA

Se dividirán en fracturas que comprometen: A la rama mandibular Al cuerpo mandibular.

La región mandibular tiene distintas regiones con límites definidos:- Región condilar- Región coronoidea- Región de la rama propiamente tal.- Región del ángulo- Región paramendiana - Región sinfisiaria - Región lateral

Estudio de Prevalencia de las fracturas mandibulares: (de mayor a menor) - Fracturas laterales del cuerpo ( 34% )- Fracturas de cóndilo ( 29% )- Fracturas de ángulo (23%)- Fracturas mediana o sinfisiaria (9%)- Fracturas de rama (3%)- Fracturas de apófisis coronoides (2%)

Según un estudio de prevalencia de las fracturas maxilofaciales

- Estudio Texas Health Center (1973-1980)Mandíbula 459 (32%)Huesos Nasales 201 (14%)Tercio Medio 647 (45%)Área supraorbitaria 129 (9%)

- Estudio Clínica Alemana (1991-1994)Mandíbula 135 (32%)Huesos Nasales 42 (10%)Tercio medio 206 (49%)Area supraorbitaria 38 (9%)

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En estos dos trabajos vemos que del total de las fracturas maxilofaciales, un poco más de la mitad ocurre en el tercio medio (se incluyen los huesos nasales) y un tercio ocurre en la mandíbula.Estas estadísticas se van a mantener en el tiempo por la concepción óseo- arquitectónica del territorio maxilofacial.En el tercio medio facial tenemos dos zonas laterales cigomáticas prominentes, que son los parachoques y que obviamente ante el trauma se van a fracturar. Lo mismo ocurre con la nariz.La mandíbula se va a fracturar en los fusibles, es decir, en los cóndilos y en el ángulo.La fractura de la mandíbula se va a producir en las zonas de menor resistencia.

EXAMEN FÍSICOHay que hacer un buen examen físico y también una buena ficha clínica.Inspección: Fijarnos en las asimetrías, cambios de coloración, otorragia, otorraquia.Palpación: Debe ser bilateral, simétrica, dinámica, sin provocar más dolor del necesario.Se palparan los pilares parotídeos, la zona posterior de la mandíbula, borde coronoideo y viniendo desde el cóndilo hacia a bajo vamos a recorrer el borde basilar, tratando de pesquisar movilidades y la presencia de escalones óseos, que son los resaltes que dejan las fracturas.Tratar de recorrer todos los pilares y arcos en busca de las zonas de menor resistencia.Auscultación: realizada con un fonendo, podemos pesquisar y auscultar el crepito de los cabos fracturarios en la región temporomandibular.

Fractura de cóndilo

→ Cuando estamos en presencia de una fractura de cóndilo, esta se puede pesquisar introduciendo el dedo meñique en el conducto auditivo externo, vamos a hacer que el paciente abra y cierre la boca. Y veremos que la traslación en el lado fracturado no se produce.Hay una alteración en el recorrido del cóndilo, van a abrir y cerrar y de un lado se palpa el recorrido del cóndilo, pero en el otro lado no, eso se llama SILENCIO CONDÍLEO. Este silencio es el signo patognomónico de la fractura de cóndilo.

→ Otra medida que vamos a usar es presionar la zona del mentón, de manera de tratar de pesquisar si hay algún dolor referido. Si al presionar hacia atrás relata dolor, podríamos estar frente a una fractura de cóndilo.

→ Vamos a palpar los pilares y los arcos externos. Hay que recordar que el arco coronoideo cuando llega a la zona del ángulo se divide en dos pilares: la línea oblicua interna y la línea oblicua externa. Desde ahí vamos a palpar con el dedo índice haciendo todo el recorrido de la parte interna de la mandíbula, especialmente del ángulo mandibular hacia delante donde la mucosa es mas delgada y nos puede indicar la presencia de cualquier resalte.

→ Si se sospecha de una fractura lateral se toma la mandíbula como en el dibujo y vamos a hacer una fuerza de palanca, haciendo movimientos en sentido vertical y horizontal. De esta forma se van a expresar mejor la presencia de diastasis o de cabalgamientos.

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El otoscopio es una luz con un lente que usan los otorrinos para hacer el examen del oído medio e interno. Se usa cuando tenemos sangre en el oído. Debemos reconocer de donde proviene la sangre, si es de la cara o viene desde el interior.Podemos tener fractura de cóndilo que rompan el CAE y su mucosa y provoquen salida de sangre al exterior lo que recibe el nombre de OTORRAGIA.Hay muchas fracturas del cóndilo que comprometen la cavidad glenoidea, y pasa líquido cefalorraquídeo que es de consistencia transparente. Se produce una brecha osteo meníngea y sale el líquido por el oído, esto se llama OTORRAQUIA. Una forma de diferenciar el liquido cefalorraquídeo con agua u otro fluido, es tomando un papel de Hemogluco -Test y se introduce o se colocan gotas del liquido en el papel; si es LCR el indicador virara a la parte mas alcalina porque el LCR tiene un alto contenido de glucosa.

LESIONES TRAUMATICAS DE LA RAMA MANDIBULAR

Tenemos lesiones que afectan: a) A la articulación temporomandibularb) Fracturas de coronoides y de rama propiamente tal

Lo mas prevalente son las que afectan al la ATM y en especial al cóndiloLa ATM esta formada por dos entidades óseas, una que pertenece a la base craneana que es la cavidad glenoidea y la otra que es parte de la mandíbula que es la apófisis condilar.En la ATM hay una rica capilaridad y sensibilidad. También hay sinovia y un disco interarticular. En un trauma todos estos componentes se van a lesionar.

a) LESIONES ÓSEAS ATM

1.- Contusión: Son las que con mayor frecuencia ocurren. Son provocadas por trauma, por golpes, que producen una gran inflamación intraarticular, hay un daño de los tejidos blandos y hay dolor en la articulación.Se puede decir que estamos en presencia de una artritis traumática, una inflamación de la articulación con dolor para abrir y cerrar la boca, dolor a la palpación.

2.- Luxación: Se pueden producir por un trauma, pero con mayor frecuencia se producen por acciones odontológicas o por una apertura bucal muy exagerada (laxitud ligamentaria) especialmente en pacientes de edad.Son dislocaciones que por el gran esfuerzo se produce una alteración de la eminencia condilar respecto a su relación normal con la cavidad glenoidea y lo normal es que el paciente al abrir mucho la boca durante mucho tiempo va a tener luxación en el tejido óseo de la mandíbula.

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3.- Fracturas de cóndilo mandibular

CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES OSEAS DE LA ATM

1.- CONTUSION ARTICULAR- Dolor de la articulación- Impotencia funcional, o sea hay dificultad de hacer movimientos con la mandíbula.- Si se produce un edema o hemorragia intrarticular llamado Hemartros se puede producir una

distracción de la rama hacia abajo y se produce una mordida abierta en el lado afectado.- Desviación de la línea media hacia el lado contralateral.

2.- LUXACIÓN ATMSe caracteriza por:

- Dolor en la articulación- Boca abierta- Contractura y espasmo muscular (de los músculos masticadores)- Desviación de línea media mandibular hacia lado contralateral cuando es unilateral, (la menor de las

veces, porque generalmente son bilaterales.)- Inoclusión del lado afectado cuando es unilateral- Inoclusión total cuando es bilateral.(si es dentado)- Falso prognatismo, cuando es bilateral

Mecanismo de producción:Los pacientes propensos a que ocurra una luxación son los pacientes de edad, pacientes con pérdida de la dimensión vertical, pacientes con laxitud ligamentaria.Por un trauma el cóndilo mandibular pasa la eminencia articular del temporal y no se reduce (no se devuelve, no cierra) estamos en presencia de una luxación temporomandibular, que no debe se confundida con los desordenes internos de la ATM. (como son las luxaciones discocondilares donde se luxa la articulación pasando el cóndilo mas adelante de la eminencia articular y después no se puede cerrar la boca.)Esto también se puede producir por una atención odontológica prolongada.

Que hacer cuando ocurre una luxación?En caso que ocurra esto a un paciente, lo primero que debemos hacer es tranquilizarnos nosotros y segundo tranquilizar al paciente. Luego sentamos al paciente en el suelo o en un sillón en forma horizontal, ponemos los pulgares protegidos por gasa, y realizamos el movimiento contrario de la luxación, ósea, cargamos hacia abajo y atrás la mandíbula (a nivel de molares)Si ha pasado mucho tiempo va a haber un gran espasmo muscular y se va a contraer rápidamente y se va a cerrar bruscamente la mandíbula, por eso hay que protegerse los dedos.Cuando han pasado días, por ejemplo en pacientes hospitalizados, con convulsiones y es imposible hacer esa maniobra se debe usar relajante muscular.

3.- FRACTURA DE LA ATM

a) Fractura de la cavidad glenoidea : son muy extrañas y se asocian a grandes traumas, a impactos de alta energía sobre el cóndilo, (cuyo cuello es un fusible). Cuando se intruye el cóndilo hacia arriba se puede fracturar la cavidad glenoidea.En estos casos el paciente debe ser hospitalizado y se le debe administrar un antibiótico que pase la barrera hematoencefálica. Normalmente la brecha que se produce en la cavidad glenoidea se soluciona sola a los 10- 15 días, pero si después de los 15 días persiste la otorraquia se debe ir a reparar la brecha osteomeningea que se produjo, lo que se hace en conjunto con los neurocirujanos.

b) Fractura del cóndilo mandibular 4

- Fractura de cabeza de cóndilo: muy poco prevalentes; son intracapsulares y son las más difíciles de pesquisar y que muchas veces son las que nos dan mayores secuelas, especialmente en los niños.

- Fractura de cuello de cóndilo: son extracapsulares, son las más frecuentes y fáciles de pesquisar y de tratar.

Características fractura de cóndilo:- Dolor y edema localizado región ATM- Limitación de apertura mandibular: porque al abrir mucho la boca los fragmentos van a rozar y esto

produce dolor porque roza el periostio.- Limitación de lateralidad hacia lado contralateral: si interrumpimos el músculo pterigoideo lateral o le

cortamos alguna inserción a nivel del cóndilo, el movimiento de lateralidad va a estar limitado hacia el otro lado. (signo patognomónico)

- Limitación de protrusión mandibular- Desviación de apertura hacia el lado fracturado- Desviación de la línea media dentaria en oclusión hacia el lado fracturado (*) - Otorragia– otorraquia ( 1-2 % de los casos)- Silencio condíleo (signo patognomónico.)

(*)Axioma de la traumatología: En las fracturas de la mandíbula, la línea media dentaria se desvía hacia el lado fracturado (donde esta el rasgo de fractura). Si tenemos mas de una fractura del cuerpo o rama la línea dentaria se desviara hacia donde esta el rasgo mas posterior.

El cuello del cóndilo es movido principalmente por el pterigoideo lateral y cuando hay fractura de cóndilo, el músculo queda inhabilitado para hacer función y no se puede mover hacia delante ni hacer movimiento de lateralidad, por eso la lateralidad contralateral esta inhabilitado.

En caso de la fractura del cóndilo debemos recordar la inserción del pterigoideo lateral que tiene dos fascículos que se insertan en la apófisis pterigoides y en el cuelo del cóndilo, cuya acción es el movimiento hacia el lado contralateral, por eso en el caso de fractura hay una abolición de la lateralidad al lado contralateral. En una fractura bicondílea, la tensión muscular llevara hacia delante y adentro el cóndilo fracturado. Cuando vean una herida en el mentón, sospechen de inmediato de fractura de cóndilo.Las fracturas simples del cóndilo son casi todas fracturas indirectas, porque el agente traumático fue en el mentón y repercute en el cuello del cóndilo

Si hay sangre en el oído y hay fractura del cóndilo, es probable que sea por fractura del conducto auditivo externo y también por fractura de la cavidad glenoidea. También puede salir líquido cefalorraquídeo. En este caso realizamos un scanner. (Que tiene tres tipos de corte)

Al tener una fractura de cavidad glenoidea tenemos a un paciente que podría tener un eventual riesgo de infección en el encéfalo por la comunicación que se puede producir por el CAE hacia el exterior (brecha meníngea). Por eso es muy importante tener en observación a un paciente con otorraquia, y hay que dar antibioterapia para prevenir meningitis y realizar control neurológico.

En el 95% de los casas de fracturas de mandíbula lo primero que se hace son técnicas convencionales de Rx (por ej. Rx posteroanterior, Rx lateral), y muchas veces solo basta con eso.En la fractura de cóndilo no es necesario realizar un scanner, aunque puede servir para pesquisar una fractura de cabeza de cóndilo.

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Cuando por un trauma, se produce una fractura, y una consecuente hemorragia intraarticular, y si no se realiza el tratamiento o se hace un tratamiento inadecuado, el hematoma se organiza y se transforma de tejido fibroso a óseo.La principal complicación que producen las fracturas de cóndilo, especialmente en niños es una anquilosis temporomandibular.→: Hemartro hemorragia intraarticular. Si eso no se trata bien se puede organizar y puede terminar en una anquilosis temporomandibular.

b) FRACTURA CORONOIDES Y RAMASon mucho menos prevalentes, no más del 1 – 2%.Características:

- Dolor, trismos- Función mandibular limitada- Edema cigomático y retromolar- Equimosis vestibular

Estas fracturas son muy silenciosas y tienen signos y síntomas difusos debido a que la rama esta ferulizada con un espacio muscular, por lo que los fragmentos se desplazan poco, quedan estabilizados.El mayor signo y síntoma que se produce es el dolor y limitación funcional.

FRACTURA DE CUERPO MANDIBULAR

1.- Fracturas Medianas o Sinfisiarias: entre los dos incisivos centrales inferiores2.- Fracturas Paramedianas: comprendida entre la cara distal del incisivo central inferior a la cara distal del canino.3.- Fracturas Laterales: van desde la cara distal del canino hasta la cara distal del segundo molar en boca, o mesial del 3er molar cuando existe.4.- Fracturas de Angulo: están comprendidas entre una perpendicular que baja por mesial del 3er molar y la horizontal de la cara oclusal.Dentro de las fracturas del cuerpo mandibular la que tiene mayor prevalencia son las fracturas laterales del cuerpo de la mandíbula.

EXAMEN FACIALEn el examen facial en forma general tenemos signos y síntomas importantes de las fracturas del cuerpo.

- Dolor en foco (facies dolorosa, por la movilidad de los fragmentos)- Presencia de escalones óseos (a la palpación) cuando hay desplazamiento de fragmentos- Signo de Vincent (+/-) donde se produce anestesia, hipoestesia del labio inferior: en las fracturas del

cuerpo mandibular y fracturas que están a nivel de la rama, entre la espina de Spix y el agujero mentoniano. Estas fracturas (laterales) van a afectar el canal mandibular y el desplazamiento de fragmentos va a interrumpir o comprimir el nervio mandibular y se traduce en una anestesia labial.

- Impotencia funcional de la mandíbula: porque hay un desequilibrio de la simetría y funcionalidad de la musculatura masticadora.

- Cambio en contorno facial, por los desplazamientos de los fragmentos mandibulares.- Desviación del arco mandibular- Olor característico (a sangre coagulada, tejido necrosado)- Edema, heridas y erosiones

EXAMEN INTRAORAL- Equimosis, hematomas en piso de boca- Hemorragia de los tejidos blandos- Desgarro de mucosa- Desviación del arco dentario

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- Deformación del arco dentario ( el alineamiento dado por las piezas dentarias esta alterado cuando hay diastasis o cabalgamiento)

- Tope molar posterior: uni o bilateral. El paciente va a estar con la boca entreabierta. Cuando el paciente muerda los primeros que van a morder son los molares.

- Mordida en dos tiempos: esto se debe al tope molar, primero va a morder la parte posterior y luego la anterior.

- Equimosis en trígono retromolar (cuando no están los 3ros molares)- Trismus mandibular.

1.- FRACTURA MEDIANA O SINFISIARIA- Está entre los dos incisivos centrales.- Es poco frecuente.- Se produce generalmente por un golpe directo en la región mentoniana por ser zona de menor

resistencia. Se asocia a fracturas bicondíleas.- Dan poco sintomatología porque cuando la fractura es justo en la mitad, el desequilibrio muscular que

se produce es mínimo porque se sigue manteniendo la simetría de la musculatura, no tiene grandes desplazamientos.

- No hay Signo de Vincent, porque no alcanza a comprometer el conducto mandibular.

Examen facial Fractura sinfisiaria

Examen intraoral Fractura sinfisiaria

Edema, herida, erosiones. Equimosis, hematoma de piso de boca Desgarro de la mucosa

Dolor en foco Deformación del arco dentario (diastasis-cabalgamiento)

Palpación de escalones óseos Signo de la burbuja (al hacer movilidad hay saliva y se produce una presión de aire y provoca la burbuja)

Impotencia funcional mandibular Signo Vincent (-)

2.- FRACTURA PARAMEDIANAVa desde la cara distal del incisivo central inferior hasta la cara distal del canino.

Examen facialFractura Paramediana

Examen intraoralFractura Paramediana

Edema, herida, erosiones Equimosis, hematoma de piso de boca (dolor en piso boca)

Dolor en foco Desgarro de la mucosa,

Impotencia funcional mandibular (a medida que va hacia atrás el rasgo de fractura, aumenta)

Hemorragia

Palpación de escalones óseos en la parte basilar vestibular y lingual.

Deformación del arco dentaria en el lado fracturado (diastasis-cabalgamiento)

Desviaciones del arco mandibular y de la línea media dentaria hacia la parte fracturada

Signo Vincent (-) en el 95%,( pero si el rasgo es sagital, o sea parte en la región paramediana y se va hacia

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atrás puede comprometer el conducto dentario.)Puede o no haber tope molar posterior (dependiendo si la fractura es favorable o no)

Mordida en 2 tiempos para completar la oclusión total.

3.- FRACTURA LATERALSon las que mas se producen en un 33% de los casos

Examen facialFractura Lateral

Examen intraoralFractura Lateral

Edema, herida, erosiones Equimosis, hematoma de piso de boca (dolor en piso boca)

Dolor en foco Desgarro de la mucosa,

Impotencia funcional mandibular (a medida que va hacia atrás el rasgo de fractura, aumenta la impotencia funcional)

Hemorragia

Palpación de escalones óseosAlteración del contorno facial

Desviación de la línea media dentaria al lado fracturado

Desviaciones del arco mandibular hacia la parte fracturada

Deformación del arco dentaria en el lado fracturado (diastasis-cabalgamiento)

Signo de Vincent (+) del lado afectado por compresión, o tracción del nervio.

Mordida en 2 tiempos.( primero tocan los molares)Tope molar posterior

FACTORES DE DESPLAZAMIENTO DE LA MANDIBULA

En el cuerpo de la mandíbula van a aparecer factores semiológicos importantes como son los desplazamientos del cuerpo de la mandíbula, las deformaciones del arco dentario. Esto se debe a que la mandíbula es un arco que simétricamente esta conectado al plano por huinchas musculares, por la musculatura masticadora, los elevadores (que son músculos cortos y fuertes como los masticadores), los depresores, la rama anterior del temporal. Estos músculos trabajan en una armonía y una simetría, entonces si cortamos el arco mandibular se produce un desequilibrio y eso se traduce en alteraciones del arco mandibular.

Los factores principales que causan el desplazamiento del arco mandibular son - Intensidad del agente vulnerante:

Un golpe en el mentón tiene una energía, una bala tiene otra.- La acción de la musculatura :

A qué nivel fue la fractura y que relación tiene con los vectores musculares - Dirección del rasgo de la fractura:

Dependiendo de la inclinación se van a transformar los rasgos de fractura en: fracturas desfavorables y en fracturas favorables.Las fracturas desfavorables son las que producen desplazamiento de fragmentos y por ende favorecen el movimiento; y las favorables por su dirección la fractura se enclava y a pesar de la acción de la fuerza muscular y de la intensidad del agente vulnerable, no hay desplazamiento de fragmentos ya que por la inclinación del bisel de fractura estos factores se anulan.

- Ausencia o presencia de piezas dentarias

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En el dibujo, la musculatura elevadora (masetero y pterigoideo interno) va a hacer una fuerza hacia delante y arriba, y la musculatura depresora hacia abajo, pero por la dirección del rasgo de fractura y del bisel se anulan.

El tratamiento para las distintas fracturas va a ser distinto. Por ejemplo para la fractura favorable solo basta un tratamiento conservador con un arco de alambre.

Las fracturas del cuerpo mandibular son más expresivas semiológicamente que las de la rama de la mandíbula principalmente por los desplazamientos.

4.- FRACTURA DEL ÁNGULOMuchas veces en esta región se encuentra un 3er molar incluido y se produce un problemas en relación al tratamiento de esta fractura.El ángulo mandibular tiene una prevalencia importante en la producción de las fracturas porque:

1.- Porque aquí hay un cambio de dirección del hueso, el hueso de la rama hacia atrás es divergente (abierto) y en el cuerpo cambia. Además en las trabéculas hay una torsión, y esa torsión produce una zona de menor resistencia.2.- La presencia de terceros molares incluidos se pueden transformar en riesgo de fractura. Y esta zona se hace menos resistente.3.- Por otro lado la sección, grosor de hueso a nivel de la unión del ángulo con el cuerpo mandibular es menor.

Examen facialFractura Angulo

Examen intraoralFractura Angulo

Edema, herida, erosiones.Dolor en foco

Equimosis trígono, hematoma piso boca

Signo Vincent (+) Desgarro de la mucosa,

Impotencia funcional mandibular (a medida que va hacia atrás el rasgo de fractura, aumenta)

Hemorragia

Palpación de escalones óseos en el lado fracturado. (basilar)

Deformación del arco dentaria en el lado fracturado (diastasis-cabalgamiento)

Desviaciones del arco mandibular y de la línea media dentaria hacia la parte fracturada.

Tope molar posterior.Mordida en dos tiempos (si hay tercer molar)

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Cuando tenemos una fractura del ángulo mandibular y tenemos un diente en el rasgo de fractura (tercer molar incluido) y tenemos que fijar ese rasgo con placas y tornillos o con alambres, hay que evaluar si se deja o no el diente, eso depende del caso.Si el diente esta incluido y no hay mayor comunicación con la parte extraoral y esta integro y además esta impidiendo el desplazamiento, lo mas aconsejable es realizar la fijación rígida y dejar el diente en su lugar.Cuando el rasgo de fractura compromete al diente, puede partir la raíz, en este caso lo más aconsejable para prevenir una infección, es realizar la extracción del diente.

FRACTURAS MANDIBULARES MULTIPLES Generalmente se producen por agentes vulnerantes de alta energía. (accidente automovilístico)→ Energía cinética del cuerpo en movimiento. KE = ½ mv2

Se refiere a que si un cuerpo con un masa X (ej. 70 kg) va en un vehículo a 100 km/ hr y choca, el cuerpo sigue una energía que es la ½ mv2 que serian aprox. 3000 Newton. Y así ocurren los grandes traumas que pueden dejar secuelas. El rango de tolerancia en un trauma grave es sobrepasado siempre. Cuando es de alta energía las fracturas generalmente son múltiples.

Fracturas que toleran (newton) los huesos faciales humanasMandíbula (ant – post) 1780 1890 – 4120Mandíbula (Lat.) 890 820 – 3400Seno Maxilar 668 625 – 1980Cigoma 890 911 – 3470Arco Cigomático 890 930 – 2120

La mandíbula y el cigoma son las zonas más resistentes.

a) FRACTURAS DOBLES- Unilaterales: a un solo lado- Bilaterales: Simétricas: bicondílea, biangular

Asimétrica: impacto en la región lateral o paramendiana con fractura de cóndilo contralateral.

FRACTURA DOBLE UNILATERAL- Se presenta ante elementos de alta energía.- Por ej si tenemos un fractura paramediana con una lateral, debemos mezclar toda la semiología de las

2 fracturas. - En estas fracturas generalmente el paciente esta hospitalizado.

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Examen facialFractura Paramediana - Lateral

Examen intraoralFractura Paramediana - Lateral

Compromiso de conciencia.Problemas con la vía aérea.

Equimosis, hematoma de piso de boca (dolor en piso boca)

Dolor en foco. Edema, herida, erosiones

Desgarro de la mucosa,

Impotencia funcional mandibular Limitación de la apertura

Hemorragia

Palpación de escalones óseos (basilar, vestibular, lingual)Alteración del contorno facial

Desviación de la línea media dentaria al lado fracturado

Desviaciones del arco mandibular hacia la parte fracturada

Deformación del arco dentaria en el lado fracturado (diastasis-cabalgamiento)

Signo de Vincent (+) del lado afectado por compresión, o tracción del nervio.( fractura lateral)

Mordida en 2 tiempos.( primero tocan los molares)Tope molar posterior

La más común es la fractura paramediana – cóndilo y también lateral – cóndilo.El paciente puede presentares con fracturas paramedianas y se debe sospechar de inmediato que puede haber fractura de cóndilo del otro lado.

FRACTURA DOBLE BILATERAL: Simétricas AsimétricaAsimétricas: cuando tenemos la combinación por ej. cóndilo de un lado y paramediana del otro lado.Según la prevalencia y producción de las fracturas tenemos:

FRACTURA DOBLE BILATERAL ASIMÉTRICAS- Paramediana – Cóndilo (la que mas se produce)- Lateral – Cóndilo- Angulo – Cóndilo- Paramediana – Angulo- Paramediana –Lateral- Lateral – Angulo

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1.- FRACTURA PARAMEDIANA – CONDILO En orden de prevalencia la que más se produce es la paramediana y cóndilo. Esto ocurre porque un impacto en la zona paramediana de la cara con una alta energía va a producir fractura paramediana, y el fusible de la mandíbula está en el cóndilo del otro lado. Por lo tanto lo más frecuente es paramediana de un lado y cóndilo del otro lado. La fractura del cóndilo da más sintomatología que la paramediana

Examen facialFractura Paramediana - Cóndilo

Examen intraoralFractura Paramediana - Cóndilo

Compromiso de conciencia.Edema, herida, erosiones

Equimosis, hematoma de piso de boca (dolor en piso boca en la región paramediana)

Dolor en foco. Boca entreabierta Desgarro de la mucosa,

Impotencia funcional mandibular Hemorragia

Palpación de escalones óseos (basilar; en paramediana)Alteración del contorno facial. Asimetrías

Desviación de la línea media dentaria al lado fracturado mas posterior

Desviaciones del arco mandibular hacia la parte fracturada mas posterior (del cóndilo)

Deformación del arco dentaria en el lado fracturado (diastasis-cabalgamiento) (en región paramediana)

Silencio condíleo (por fractura del cóndilo)Dificultad o ausencia de lateralidad hacia el lado contralateral.Tope molar posterior

2.- PARAMEDIANA - ANGULO

Examen facialFractura Paramediana - Angulo

Examen intraoralFractura Paramediana - Angulo

Compromiso de conciencia.Edema, herida, erosiones

Equimosis trígono retromolar ( por fractura ángulo)Hematoma de piso de boca (dolor en piso boca en la región paramediana)

Dolor en foco. Impotencia funcional mandibular

Desgarro de la mucosaHemorragia

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Palpación de escalones óseos a nivel del cuerpo (basilar; en fractura paramediana)Alteración del contorno facial. Asimetrías

Desviación de la línea media dentaria al lado fracturado más posterior.

Desviaciones del arco mandibular. Si el de ángulo izquierdo y paramediana derecha, la desviación es a la izquierda.

Deformación del arco dentaria en el lado fracturado (diastasis-cabalgamiento)(en región paramediana)

Signo de Vincent (+) unilateral, en el lado de la fractura de ángulo

Mordida en 2 tiemposTope molar posterior

FRACTURA DOBLE BILATERAL SIMÉTRICASDe adelante hacia atrás:

- Paramedianas- Laterales- Angulares- Condíleas (la mas prevalente)

1.- FRACTURA BICONDILEASon las más prevalentes de las fracturas dobles, la mayoría de las veces son producidas por un golpe de alta energía en la región mentoniana.Si no se trata bien puede quedar una mordida abierta anterior.

Examen facialFractura Bicondílea

Examen intraoralFractura Bicondílea

Compromiso de conciencia.Edema, herida, erosiones

Tope molar posterior bilateral. (Los pterigoideos laterales, llevan el cóndilo hacia adentro y adelante)

Dolor pretragiano bilateralSilencio condíleo bilateral

Se disminuye la dimensión vertical de la rama y la mandíbula rota hacia abajo

Impotencia funcional mandibular Limitación o abolición de ambas lateralidades

Mordida abierta anterior No hay gran asimetría facial ni desplazamientos

2.- FRACTURA PARAMEDIANA BILATERALEsta es la fractura que puede provocar un gran compromiso de la vía aérea del paciente.Cuando se fractura esta región en forma bilateral se desinserta la parte anterior de la lengua, en los genioglosos, y en los genihioideos y por la tracción muscular al separarse del arco mandibular, lleva la lengua hacia atrás y el paciente se puede asfixiar

Examen facialFractura Paramediana Bilateral

Examen intraoralFractura Paramediana Bilateral

Compromiso de conciencia.Compromiso de la vía aérea (*)

Equimosis, hematoma de piso de boca (dolor en piso boca)

Dolor en foco.Edema, herida, erosiones

Desgarro de la mucosa, Hemorragia

Impotencia funcional mandibular (a medida que va hacia atrás el rasgo de fractura, aumenta)

Mordida abierta anterior.Alteración oclusal

3.- FRACTURA BIANGULAR

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Examen facialFractura Biangular

Examen intraoralFractura Biangular

Compromiso de conciencia.Compromiso de la vía aérea (menos que en las paramedianas)

Equimosis y hematoma piso boca.Equimosis retromolar bilateral.

Dolor en foco Edema, herida, erosiones

Desgarro de la mucosa.Hemorragia

Impotencia funcional mandibular

Mordida abierta anterior (por un desequilibrio de la musculatura y los fragmentos posteriores los ángulos se va hacia arriba y los depresores llevan el arco hacia abajo y se abre la boca)

Signo Vincent (+) bilateral Tope molar posterior bilateral (si hay terceros molares)

b) FRACTURAS TRIPLES Y CONMINUTA

- Están asociadas a un agente vulnerante de alta intensidad- El paciente esta politraumatizado- Con compromiso de conciencia- Con compromiso del estado general

Heridas de proyectil: Produce gran pérdida de tejidos y los restos del proyectil quedan entre los tejidos blandos y el hueso. Son herida avulsiva y conminutaEstas fracturas presentan todos los signos y sintamos de las fracturas mandibulares y debemos tener especial cuidado con la vía aérea.

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