TeóRico 4 (Resumen)

Teórico 4 (resumen)ISSS

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CONSTRUCCIÓN TEÓRICA Y METODOLÓGICA DEL CAMPO DE LA ISSS

ISSS

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Construcción teórica y metodológica del campo de la ISSS

• El entrelazado de temáticas vinculadas a las ciencias sociales, por un lado, y a las ciencias de la salud, por otro, parece ser un elemento central en la construcción del campo de la ISSS.

Ciencias de la salud + ciencias

sociales

• Se inserta en la dinámica más amplia de la conformación del sector salud en las sociedades modernas y remite a la complejidad del objeto de la investigación: los sistemas de servicios de salud.

Complejidad del objeto de

investigación

• Una primera constatación a ser destacada es la multidisciplinariedad que está en la base de la constitución de este campo de investigación.

Multidisciplinar

• Por otro lado, a partir de los años 70, la necesidad de búsqueda de nuevos instrumentos para controlar los sistemas de salud provocó una inflexión en los rumbos de la ISSS: se procuró asegurar que fuese orientada hacia la resolución de problemas y que sus resultados suministrasen elementos de mayor impacto en la formulación e implementación de políticas.

Nuevos instrumentos de

controlar

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En 1978 un Working Paper del Institute of Medicines Committee on Health Services Research define la ISSS como:

...una actividad interdisciplinaria, directamente relevante para la salud y

que intenta ampliar la comprensión de los varios factores que

influencian la provisión de servicios de salud con el objetivo final de

mejorarlos y tornar su uso más eficiente. Engloba un amplio espectro de

actividades que van desde la investigación básica, recolección de

información estadística, desarrollo de investigación aplicada, testes

piloto y evaluaciones para el análisis de políticas y para la planificación

a largo plazo.

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Es innegable la contribución para ese campo de innumerables disciplinas, de distintas áreas del conocimiento, cada una con su instrumental propio, sin embargo, los autores alertan sobre las mudanzas metodológicas que ocurrieron en ese proceso:

Si los primeros investigadores que se dedicaron a la ISSS se afiliaban claramente a sus especialidades de origen y eran relativamente fieles a los recursos metodológicos a ellas inherente, eso ya no es totalmente verdad en la actualidad, cuando en muchas investigaciones ya existe un desarrollo teórico y metodológico propio, que se nutre de varias disciplinas (economía, sociología, ciencia política, etc.).

Es importante tener presente también que la caracterización de la ISSS como investigación operacional, volcada hacia la acción (investigación-acción) participativa, presupone la utilización de métodos y técnicas de carácter cuantitativo y cualitativo y tiene algunas características que, cuando están ausentes, pueden comprometer totalmente los resultados de los estudios.

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Desarrollo de los sistemas de salud, contexto internacional y relaciones con el desarrollo del campo de la ISSS

Después de la Segunda Guerra Mundial algunas disciplinas vinculadas a la salud tuvieron un gran desarrollo, como por ejemplo la epidemiología. Paralelamente, y cada vez más, otras disciplinas de distintas áreas científicas, inclusive de las ciencias sociales, pasaron a adoptar a la salud como objeto de reflexión.

El motivo común era el estudio de los hechos, situaciones y condiciones que afectaban las poblaciones en general o grupos sociales específicos, por contraste al análisis de individuos, órganos, células y moléculas. Además del reconocimiento de que el estado de salud de las personas y de las comunidades era determinado por una amplia gama de factores, inclusive externos al sector.

Por otro lado, la investigación biomédica también tuvo enorme desarrollo durante la guerra, sobre todo en los EUA, en gran parte con financiamiento estatal, provocando enormes avances en los métodos de diagnóstico, tratamiento y cura de las enfermedades.

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A fines de los años 40, posterior al término de la guerra, con la estructuración y crecimiento de los sistemas de servicios de salud de forma más articulada, ya sea a través de financiamiento estatal directo o a través de subsidios específicos, las temáticas objeto de la ISSS comienzan a cambiar.

El fortalecimiento del papel del Estado como mayor financiador, planificador, proveedor y regulador de los servicios de salud impactó substancialmente la naturaleza de la investigación en sistemas y servicios de salud.

Fue la necesidad, rápidamente creciente, de informaciones sobre disponibilidad, costo, eficiencia, eficacia y calidad de los servicios de salud (principalmente de asistencia médica) lo que expandió este campo de investigación, sobre todo en las últimas décadas.

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La crisis fiscal del Estado, a partir de la segunda mitad de los años 70, direcciono los reflectores hacia otros problemas de los sistemas de salud: la eficiencia en el uso de los recursos y la efectividad en los resultados de los servicios.

Aunque el gasto sanitario ya hubiese aumentando desde 1965, el énfasis que se dio entonces a su monitoreo fue sin precedentes. Por lo menos dos realidades objetivas habían cambiado: los costos médicos habían subido con mucho más rapidez que en cualquier década anterior y la parte gubernamental en el financiamiento había aumentado substantivamente, ya sea en los países con sistemas mayoritariamente públicos o en aquellos que privilegiaban al sector privado. Ciertamente los avances en las ciencias y en la tecnología habían creado nuevas demandas de inversión, además de que habían aumentado las reivindicaciones por mejores salarios de los trabajadores de los servicios sanitarios, en sintonía con el clima político de la época.

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A partir de los años 70 se asiste a un cambio del consenso político anterior en la dirección de la contención de costos y de la reducción de los sistemas de salud. Se puede decir que hubo un cambio significativo en la política sectorial, siendo el pasaje del consenso al conflicto o a la incertidumbre. El instrumento de política escogido para implementar la contención de costos y el redireccionamiento de los sistemas de salud fue el aumento del control y la regulación.

Por lo tanto, en un primer momento, las preocupaciones estaban vinculadas a la perspectiva de extensión de la cobertura poblacional de los sistemas de servicios de salud; y, posteriormente, a la necesidad de contención de costos y de mayores controles sobre el desarrollo de los servicios, sobre todo los de asistencia médica.

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A medianos de la década, el enfoque de la Atención Primaria fue ampliamente postulado como el camino para alcanzar la meta de SPT2000 entonces formulada y, en 1978, en Alma Ata, los representantes de 155 Estados solemnemente se comprometieron con esa directriz.

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• a) Primero, era una prescripción general que abogaba que los sistemas sanitarios deberían dar prioridad a la asistencia básica, anticipando y evitando los problemas de salud y los agravamientos de las enfermedades y quebrando los ciclos perversos productores de las enfermedades.

• b) Segundo, era un conjunto mínimo de acciones y servicios que componían la Atención Primaria y se extendían más allá del campo estricto de la asistencia médica, focalizando las condiciones de vida y salud de las poblaciones, incorporando acciones en el área de educación, saneamiento, promoción de la oferta de alimentos y de la nutrición adecuada, salud materno-infantil (incluyendo planificación familiar), medidas de prevención, suministro de medicamentos esenciales, garantía de acceso a los servicios, etc.

Ese enfoque interrelacionaba

por lo menos dos

significados:

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La concepción de Atención Primaria pregonaba una amplia acción intersectorial del gobierno, vista como esencial para alcanzar la SPT 2000. Se estimulaban a los Estados-miembro a desencadenar radicales revisiones de sus políticas y sistemas de salud y se recomendaba activamente la implementación y desarrollo de los niveles básicos de atención, pero bajo una perspectiva integradora y multisectorial. Ese enfoque, promovido también por la UNICEF, conjuntamente con la OMS, fue acogido entusiastamente por los países periféricos, pero tratado de una forma mucho más cautelosa en el mundo central.

A partir de entonces, comenzó a tomar impulso la idea de la constitución de un campo de investigación particularmente dedicado a proporcionar información que pudiese ser efectivamente utilizada para la toma racional de decisiones, para la planificación y el gerenciamiento sectorial, en los diferentes niveles de los sistemas de salud.

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La ISSS toma entonces nuevo aliento y una especial atención es otorgada a cuestiones como costos, eficiencia y efectividad. El Banco Mundial va a tener un papel preponderante en el proceso de realineamiento de actores institucionales en la arena sanitaria internacional, donde el Banco Mundial toma la delantera en el liderazgo sectorial, no sólo como principal formulador de ideas reformadoras en el campo de la salud, sino también como el mayor financiador de estudios e investigaciones en el área de la ISSS. Durante toda la década de los años 80 algunos documentos fueron elaborados por el Banco Mundial tanto en la perspectiva del fortalecimiento de la capacidad de implementación del sector salud de los países receptores de préstamos, como del encuadramiento de las reformas sanitarias en el elenco de condicionalidades negociadas en los ajustes macroeconómicos. Estos documentos contenían prescripciones fueron bastante criticados.

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Independientemente del cuño ideológico que animó el debate mencionado, (neoliberal), la crisis económica impuso límites objetivos a la implementación de las políticas sociales en general, y a las de salud en particular, que fueron utilizados políticamente. El movimiento de reformas sanitarias, que a partir de los años 80 se generalizó en el mundo, produjo algunos modelos, difundidos como nuevos paradigmas para la reestructuración de los sistemas de servicios de salud. Las reformas implementadas en los años 90 intentaron lidiar con los nuevos problemas que las políticas restrictivas de la década anterior maximizaron, lanzándolos al centro de las diferentes arenas sectoriales, recuperando, bajo nuevas bases, la perspectiva del Estado minimalista. Las principales características de esa agenda son la centralidad de la perspectiva económica, la difusión de las mismas premisas para todos los sectores y el traslado del foco hacia la operacionalización de las políticas, retirándolo de los principios que fundamentan su formulación.

Tomado de:Cuadernos para Discusión

Resultados, evaluación de actividades y desarrollo futuro de la Red

Número 1 . 2000 ISSN 1519-1990

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LA ESTADÍSTICA ISSS

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LA ESTADÍSTICA

• ¿En qué medida ocurre el hecho?.• ¿Existe asociación entre el hechos

y otro factor?.• ¿Cuál es la chance de que esa

asociación sea casual (no causal)?.

Es una de las disciplinas

íntimamente ligada a la epidemiología. Las técnicas estadísticas constituyen, así, una

herramienta poderosa del método. Puede

resumirse la utilidad (y el tipo) de las mismas diciendo que deben

responder a tres preguntas básicas:

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LA ESTADÍSTICA

Las unidades de análisis

• Son cada uno de los elementos básicos del conjunto a estudiar. Pueden ser pacientes (muy habitual en los estudios de la clínica y en estudios epidemiológico), familias, un curso escolar, todo un barrio, un país, etc. En cada unidad de análisis debe ser posible observar el fenómeno en estudio.

Las variables• A fin de estudiar el fenómeno se miden (se observan y cuantifican)

características que se consideran vinculadas a aquél. Estas son las variables; que se definen como “particularidades, condiciones, características o atributos de los individuos que pueden variar de un individuo a otro o, aún en algunos casos, en un mismo individuo en distintos momentos”. Si el fenómeno en estudio es infección HIV, por ejemplo, las variables podrían ser: sexo, edad, hábitos sexuales, antecedentes de contactos sexuales, clase social, estado civil, etc..

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LA ESTADÍSTICA

Dimensiones de las variables • Toda característica que pudiera tener vinculación con el fenómeno (y que puede variar en su modalidad de presentación) es una variable pasible de estudio. No siempre una variable es posible de medir (observar y cuantificar) directamente; algunas veces requieren un tratamiento que las lleve a un punto en el que sea factible la medición. Por ejemplo, accesibilidad a los servicios de salud (como variable) puede tener distintas facetas o subcaracterísticas: accesibilidad geográfica, económica, cultural, etc. Estas son dimensiones de las variables que permiten acercarse al sujeto de investigación con una mayor especificación. Las dimensiones son, nuevamente, variables que están contenidas en la variable principal. Operacionalización de variables

• Al igual que la variable principal, una dimensión tampoco es pasible de medición. Es necesario encontrar algo, una característica más concreta que sí pueda ser medida. Así, la accesibilidad geográfica puede ser medida como: horas que se tarda en llegar al servicio o en distancias en metros o kilómetros. Estos últimos son indicadores, variables concretas que permiten la observación de las unidades de análisis y su medición. Este proceso de definir indicadores a partir de variables complejas se denomina operacionalización de variables.

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LA ESTADÍSTICA

Operacionalización de variables

• A veces, la definición respecto al estado de una variable suele resultar de una síntesis de varios indicadores. Por ejemplo, en la valoración de vitalidad del recién nacido (variable) el Score de Apgar es una síntesis de varios indicadores. Para mesurar satisfacción de necesidades como variable, el índice N.B.I. (Necesidades Básicas Insatisfechas) se construye, también, a partir de un conjunto de indicadores.

Unidad de medida• No siempre es indispensable este proceso de operacionalización. Sexo, por ejemplo, no requerirá mayor tratamiento metodológico para poder utilizarlo en la observación. Cada uno de los estados en los que puede encontrarse la variable se denomina categoría, clase, o valor. Por ejemplo varón/mujer para sexo; soltero/casado/viudo/etc. para estado civil; valores en cm. para talla; unidades “U.I.” para diversas determinaciones bioquímicas; etc. Estas categorías (o clases o valores) de las variables, a veces, se expresan en forma literal (argentino, para nacionalidad) y a veces en forma numérica (38 años, para edad). En este último a la/s palabras/s que acompañan al valor numéricos (años, en el ejemplo) se las denomina unidad de medida.

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LA ESTADÍSTICA

Universo y Muestra• El total de unidades de análisis de un conjunto observado constituye el

universo o población de una investigación. A él serán referidos los resultados; aunque el estudio se suele hacer sobre una muestra del mismo. Para que las conclusiones obtenidas a partir de la observación de una muestra sean aplicables al universo, es necesario que la muestra sea representativa. Es decir, debe replicarse en ella la constitución del universo (en cuanto a sus características).

Muestra probabilística • Para el caso de la investigación cuantitativa (como lo es la epidemiológica) la

representatividad se consigue con una muestra probabilística (al azar). Entiéndase que aquí se habla de representatividad, principalmente, en términos estadísticos. Es decir, la posibilidad de generalizar los resultados cuantitativos a la población objeto. Una muestra no probabilística no tendrá esta posibilidad; aunque, sin embargo puede aportar importante información al problema en estudio.

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LA ESTADÍSTICA

Variables de confusión• Cuando se desea estudiar la relación entre una característica (como presunto

factor de riesgo) y un fenómeno o daño a la salud y existe una segunda característica asociada tanto al factor como al fenómeno en estudio, esta segunda característica puede confundir la interpretación de los resultados. Si ambas características están asociadas (se presentan con simultaneidad) no podrá afirmarse que el fenómeno está asociado a una de las dos exclusivamente. Un ejemplo: si se mide la mortalidad posoperatoria de un cirujano de prestigio (al que se le derivan casos “difíciles o complicados”) es probable encontrar que la misma sea elevada con respecto a otro cirujano. Sería erróneo interpretar que esa mayor mortalidad está vinculada a la pericia o idoneidad del profesional. Convendría, mejor, obtener la mortalidad por nivel de gravedad de los pacientes para poder efectuar comparaciones. Ahora, sí, se podría cotejar la mortalidad posoperatoria de pacientes de aquel cirujano con la de otro/s (dentro de un mismo tipo de pacientes) y efectuar conclusiones sobre la posible relación causal entre el profesional y el fenómeno.

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LA ESTADÍSTICA

Variables de confusión y sesgos

• Las variables de confusión pueden hacer dudar sobre una asociación y es necesario controlarlas (es decir, neutralizar su efecto). La no consideración de este problema da lugar a un tipo de sesgo (error sistemático, en una dirección) muy frecuente. Cuando se hace referencia a una experiencia en la que los pacientes han sido “elegidos” por el observador se debe tener presente que éste puede haber seleccionado a los sujetos en función de características que los hacen no representativos de su grupo; por lo que resultará un error el generalizar los resultados a una población no igual a ellos. En síntesis, entonces, una variable de confusión es aquélla que se halla asociado tanto al fenómeno (efecto) cómo al factor en estudio (presunta causa), no siendo una variable intermedia en la asociación referida; por otra parte, no es la variable que se desea estudiar o medir. Su presencia en el grupo de observación, entonces, puede determinar conclusiones erróneas en cuanto a asociación con el fenómeno al compararlo con otro grupo. El control de estas variables se logra al cuidar que las comparaciones se efectúen entre grupos con igual presencia de esa variable.

Tomado de:“INTRODUCCIÓN A LA EPIDEMIOLOGÍA”EPIDEMIOLOGÍA E INFORMÁTICA IIFACULTAD DE MEDICINAUNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTEAño 2004

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