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Clase 6:Clase 6:FSP FSP Cardiovascular.Cardiovascular.
Dra.: Rossana Telleri.Dra.: Rossana Telleri.
UDP Curso 2006.UDP Curso 2006.
Definición de Insuficiencia Definición de Insuficiencia Cardiaca:Cardiaca:
Es un proceso Es un proceso heterogéneoheterogéneo y y multifactorial multifactorial de adaptación- de adaptación- mal adaptación: mal adaptación: remodelamiento,con distintos remodelamiento,con distintos momentos evolutivos de momentos evolutivos de estabilización estabilización progresión:dilatación,progresión:dilatación,producido y perpetuado por producido y perpetuado por factores factores neurohumorales,señales neurohumorales,señales biológicas,biológicas,hemodinámicas,inmunológicas,.hemodinámicas,inmunológicas,.....
Enfermedades Enfermedades Cardiovasculares:Cardiovasculares:
Miocardiopatías.Miocardiopatías. Coronariopatía.Coronariopatía. Arritmias y Bloqueos Cardiacos.Arritmias y Bloqueos Cardiacos. Valvulopatías.Valvulopatías. Cardiopatías Congénitas.Cardiopatías Congénitas.
Mecanismos responsables Mecanismos responsables de la Disfunción de la Disfunción Cardiovascular:Cardiovascular:
SON CINCO:SON CINCO: Fracaso de Bomba.Fracaso de Bomba. Obstrucción del Flujo.Obstrucción del Flujo. Flujo regurgitante.Flujo regurgitante. Trastornos de la conducción cardiaca.Trastornos de la conducción cardiaca. Alteraciones de la continuidad del Alteraciones de la continuidad del
sistema circulatorio.sistema circulatorio.
1-Fracaso de Bomba:1-Fracaso de Bomba:
El músculo cardiaco se contrae de forma El músculo cardiaco se contrae de forma débil o inadecuada, y las cámaras no se débil o inadecuada, y las cámaras no se pueden vaciar correctamente.pueden vaciar correctamente.
También puede ocurrir porque el También puede ocurrir porque el músculo no se puede relajar lo suficiente músculo no se puede relajar lo suficiente para permitir el llenado ventricular.para permitir el llenado ventricular.
2-Obstrucción del Flujo:2-Obstrucción del Flujo:
Por una lesión que impide apertura de Por una lesión que impide apertura de válvula, o que aumenta de alguna otra válvula, o que aumenta de alguna otra manera la presión dentro de la cámara manera la presión dentro de la cámara ventricular.ventricular.
Ej.: -Estenosis valvular Aórtica.Ej.: -Estenosis valvular Aórtica.
-Hipertensión Arterial Sistémica.-Hipertensión Arterial Sistémica.
-Coartación Aórtica.-Coartación Aórtica.
3-Flujo Regurgitante:3-Flujo Regurgitante:
Hace que parte de la sangre impulsada por Hace que parte de la sangre impulsada por cada contracción refluya hacia atrás, lo que cada contracción refluya hacia atrás, lo que añade una sobrecarga de volumen a todas las añade una sobrecarga de volumen a todas las cámaras que deben de bombear sangre extra.cámaras que deben de bombear sangre extra.
Ej.: -Ventrículo Izquierdo en la Ej.: -Ventrículo Izquierdo en la Insuficiencia Aórtica. Insuficiencia Aórtica.
-Aurícula Izquierda y Ventrículo Izquierdo -Aurícula Izquierda y Ventrículo Izquierdo en la Insuficiencia Mitral.en la Insuficiencia Mitral.
4-Trastornos de la 4-Trastornos de la conducción Cardiaca:conducción Cardiaca:
El Bloqueo Cardiaco o las arritmias por El Bloqueo Cardiaco o las arritmias por generación desordenada de los generación desordenada de los impulsos.impulsos.
Ej.:-Fibrilación Auricular a Ventricular.Ej.:-Fibrilación Auricular a Ventricular.
que conducen a contracciones que conducen a contracciones desiguales e ineficaces de las desiguales e ineficaces de las paredes musculares. paredes musculares.
5-Alteraciones de la 5-Alteraciones de la Continuidad del Sistema Continuidad del Sistema Cardiocirculatorio:Cardiocirculatorio:
Situaciones en que ocurre escape de Situaciones en que ocurre escape de sangre desde el sistema sangre desde el sistema cardiocirculatorio.cardiocirculatorio.
Ej.: herida de bala a través de la Aorta Ej.: herida de bala a través de la Aorta torácica.torácica.
Interacción de factores Interacción de factores medioambientales y medioambientales y susceptibilidad genética:susceptibilidad genética: En la actualidad se acepta que la mayor parte En la actualidad se acepta que la mayor parte
de las enfermedades cardiovasculares se de las enfermedades cardiovasculares se deben a una compleja interacción entre deben a una compleja interacción entre factores genéticos y medioambientales que factores genéticos y medioambientales que alteran las redes encargadas de controlar la alteran las redes encargadas de controlar la morfogénesis, la supervivencia de los miocitos, morfogénesis, la supervivencia de los miocitos, las respuestas a sobrecarga biomecánica, la las respuestas a sobrecarga biomecánica, la contractilidad y la condución eléctrica. contractilidad y la condución eléctrica.
Insuficiencia Cardiaca.Insuficiencia Cardiaca.
Los diferentes mecanismos de disfunción Los diferentes mecanismos de disfunción cardiaca descriptos culminan con cardiaca descriptos culminan con frecuencia en Insuficiencia Cardiaca.frecuencia en Insuficiencia Cardiaca.
En la Insuficiencia Cardiaca Congestiva En la Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC): el corazón es inacapaz de bombear (ICC): el corazón es inacapaz de bombear sangre en una cantidad adecuada para sangre en una cantidad adecuada para cubrir los requerimientos metabólicos de los cubrir los requerimientos metabólicos de los tejidos, o solo puede hacerlo a costa de tejidos, o solo puede hacerlo a costa de una presión de llenado elevada.una presión de llenado elevada.
Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Aguda y Crónica.Aguda y Crónica.
La Insuficiencia Cardiaca Crónica es La Insuficiencia Cardiaca Crónica es habitualmente causada por un déficit intrínseco habitualmente causada por un déficit intrínseco lento y progresivo de la contracción lento y progresivo de la contracción miocárdica.miocárdica.
Un síndrome clínico similar ocurre agudamente Un síndrome clínico similar ocurre agudamente en pacientes con corazón normal que deben en pacientes con corazón normal que deben soportar una carga súbita superior a su soportar una carga súbita superior a su capacidad. Ej.:Sobrecarga de líquido, IAM, capacidad. Ej.:Sobrecarga de líquido, IAM, Disfunción Valvular aguda, o en los que se Disfunción Valvular aguda, o en los que se altera el llenado ventricular de forma abrupta.altera el llenado ventricular de forma abrupta.
Incidencia y Pronóstico Incidencia y Pronóstico de la ICC.de la ICC.
Es una enfermedad común y con Es una enfermedad común y con frecuencia recurrente.frecuencia recurrente.
Tiene mal pronóstico.Tiene mal pronóstico. En EEUU cada año afecta a casi 5 En EEUU cada año afecta a casi 5
millones de personas, y es la causa millones de personas, y es la causa fundamental del fallecimiento de 300.000 fundamental del fallecimiento de 300.000 personas.personas.
Mortalidad y DistribuciónMortalidad y Distribución
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
. Muerte súbita 6-9 veces más frecuente.
. Tasa de mortalidad a los 5 años de 50%.
. Sobrevida media en años luego del diagnóstico: 1.7 años en varones
y 3.2 años en mujeres.
Ho K et al. J Am Coll Cardiol 1993;22:6A-13A
AHA 2000 , AHA 2001
Mecanismos Mecanismos Compensatorios Compensatorios desarrollados en la ICC:desarrollados en la ICC:
El sistema cardiovascular mantiene la PA El sistema cardiovascular mantiene la PA y la perfusión de órganos vitales en y la perfusión de órganos vitales en presencia de una carga hemodinámica presencia de una carga hemodinámica excesiva o de un trastorno de la excesiva o de un trastorno de la contractilidad miocárdica mediante varios contractilidad miocárdica mediante varios mecanismos, llamados “Compensatorios”mecanismos, llamados “Compensatorios”
Mecanismos Mecanismos Compensatorios:Compensatorios:
1-Mecanismo Frank-Starling: el aumento del VDF ventricular, contribuye 1-Mecanismo Frank-Starling: el aumento del VDF ventricular, contribuye a mantener el rendimiento del corazón por aumento de la contractilidad.a mantener el rendimiento del corazón por aumento de la contractilidad.
2-Hipertrofia Miocárdica: aumento de la masa muscular con o sin 2-Hipertrofia Miocárdica: aumento de la masa muscular con o sin dilatación de la cámara cardiaca con incremento consiguiente de la masa dilatación de la cámara cardiaca con incremento consiguiente de la masa de tejido contráctil.de tejido contráctil.
3-Activación de Sistemas Neurohumorales:3-Activación de Sistemas Neurohumorales:
a-liberación del neurotrasmisor Nordadrenalina por nervios cardiacos a-liberación del neurotrasmisor Nordadrenalina por nervios cardiacos adrenérgicos que aumentan la Fc., contractilidad y RVS.adrenérgicos que aumentan la Fc., contractilidad y RVS.
b-Activación del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.b-Activación del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. c-Liberación de péptido natriurético auricular.c-Liberación de péptido natriurético auricular.
Mecanismos de Mecanismos de compensación:compensación:
Límites de los Mecanismos Límites de los Mecanismos Compensatorios:Compensatorios:
Estos mecanismos sirven para mantener el Estos mecanismos sirven para mantener el rendimiento de Bomba Cardiaca en niveles rendimiento de Bomba Cardiaca en niveles relativamente normales durante cierto tiempo, relativamente normales durante cierto tiempo, luego de lo cual su capacidad es superada.luego de lo cual su capacidad es superada.
Además comienzan a ocurrir alteraciones Además comienzan a ocurrir alteraciones anatomopatológicas como apoptosis, anatomopatológicas como apoptosis, alteraciones citoesqueléticas y de la matríz alteraciones citoesqueléticas y de la matríz extracelular (colágeno) que causa alteraciones extracelular (colágeno) que causa alteraciones estructurales y funcionales.estructurales y funcionales.
Loops de Presión/Volumen
Disfunción sistólica Disfunción diastólica
Evolución en el tiempo:Evolución en el tiempo:
Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Sistólica :Sistólica :
La mayor parte de los casos de ICC son La mayor parte de los casos de ICC son consecuencia de disminución de la consecuencia de disminución de la Contractilidad Miocárdica: Disfunción Contractilidad Miocárdica: Disfunción Sistólica. Sistólica.
Ej.:-lesión isquémica.Ej.:-lesión isquémica.
-sobrecarga de presión o de volumen.-sobrecarga de presión o de volumen.
-Miocardiopatía Dilatada.-Miocardiopatía Dilatada.
Síndrome de insuficiencia cardíaca Síndrome de insuficiencia cardíaca sistólicasistólica
ConsecuenciasConsecuencias :: alteraciones a nivel sistémico, auricular y pulmonar. alteraciones a nivel sistémico, auricular y pulmonar. Nivel sistémicoNivel sistémico: taquicardia -vasoconstricción arteriolar cutánea y visceral : taquicardia -vasoconstricción arteriolar cutánea y visceral
-retención de agua y sodio (mecanismo renina - angiotenina - -retención de agua y sodio (mecanismo renina - angiotenina - aldosterona) - edema periféricoaldosterona) - edema periférico
Nivel auricular:-Nivel auricular:-liberación de factor natriurético: eliminación de agua y liberación de factor natriurético: eliminación de agua y sodiosodio
Nivel pulmonar:Nivel pulmonar: -hipertensión venocapilar pulmonar * -hipertensión venocapilar pulmonar *
Insuficiencia cardíaca sistólicaInsuficiencia cardíaca sistólica Concepto:Concepto: signos y síntomas originados por la disminución de signos y síntomas originados por la disminución de
la contractilidad. la contractilidad. Etiología:Etiología: hipoxia miocárdica, infarto de miocardio, hipoxia miocárdica, infarto de miocardio, miocarditis, etapas de descompensación de alteraciones crónicas de precarga y miocarditis, etapas de descompensación de alteraciones crónicas de precarga y de postcarga.de postcarga.
Fisiopatología:Fisiopatología: la disminución y/o el no aumento o la caída (ante esfuerzos) del volumen la disminución y/o el no aumento o la caída (ante esfuerzos) del volumen eyectado y/o de la fracción de eyección originan eyectado y/o de la fracción de eyección originan disminución del flujo tisulardisminución del flujo tisular y y aumento de la presión auricular izquierdaaumento de la presión auricular izquierda.. **
Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Diastólica:Diastólica:
A veces la Insuficiencia se debe a la A veces la Insuficiencia se debe a la incapacidad de la cámara cardiaca de incapacidad de la cámara cardiaca de relajarse, expandirse y llenarse lo suficiente relajarse, expandirse y llenarse lo suficiente durante la diástole con el fin de aceptar un durante la diástole con el fin de aceptar un volumen de precarga adecuado: Disfunción volumen de precarga adecuado: Disfunción Diastólica.Diastólica.
Ej.:- Hipertrofia ventricular izquierda Ej.:- Hipertrofia ventricular izquierda masiva.masiva.
- Fibrosis Miocárdica.- Fibrosis Miocárdica. - Depósito Amiloide.- Depósito Amiloide. - Pericarditis Constrictiva.- Pericarditis Constrictiva.
Relajación activa (diástole precoz):Relajación activa (diástole precoz): Recaptación del CaRecaptación del Ca++++ por el retículo por el retículo
sarcoplásmico.sarcoplásmico.
Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.
AD
VD
AP VPAI
VI
AoVC
VC
Falla cardíaca diastólica: defecto del Falla cardíaca diastólica: defecto del llenado y de la relajación ventricular, que llenado y de la relajación ventricular, que produce sobrecarga auricular y su produce sobrecarga auricular y su consiguiente dilataciónconsiguiente dilatación
Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Anterógrada y Anterógrada y Retrógrada:Retrógrada:
Cualquiera sea su base, la ICC se caracteriza Cualquiera sea su base, la ICC se caracteriza por disminución del GC: falla anterógrada.por disminución del GC: falla anterógrada.
Además existe estancamiento de la sangre en Además existe estancamiento de la sangre en el sistema venoso: falla retrógrada o el sistema venoso: falla retrógrada o congestiva.congestiva.
Pueden coexistir ambas: anterógrada y Pueden coexistir ambas: anterógrada y retrógrada.retrógrada.
Remodelación Ventricular Remodelación Ventricular Izquierda:Izquierda:
Son los cambios moleculares, celulares y Son los cambios moleculares, celulares y estructurales que ocurren en el corazón estructurales que ocurren en el corazón como respuesta a una lesión, y causan como respuesta a una lesión, y causan cambios de tamaño, forma y función.cambios de tamaño, forma y función.
Hipertrofia Cardiaca:Hipertrofia Cardiaca:fisiopatología y progresión fisiopatología y progresión hasta la insuficiencia.hasta la insuficiencia.
El miocito cardiaco es una célula diferenciada El miocito cardiaco es una célula diferenciada terminal, que ha perdido su capacidad de terminal, que ha perdido su capacidad de dividirse.dividirse.
Entonces, no es posible una aumento del número Entonces, no es posible una aumento del número de miocitos: Hiperplasia.de miocitos: Hiperplasia.
La sobrecarga mecánica eleva el contenido de La sobrecarga mecánica eleva el contenido de componentes subcelulares y en consecuencia el componentes subcelulares y en consecuencia el tamaño de las células: Hipertrofia.tamaño de las células: Hipertrofia.
Hipertrofia Cardiaca:Hipertrofia Cardiaca:
El aumento del trabajo mecánico por sobrecarga El aumento del trabajo mecánico por sobrecarga de presión o volumende presión o volumen
El hipertiroidismo por producción de señales El hipertiroidismo por producción de señales tróficas a través de estimulación de receptores tróficas a través de estimulación de receptores Beta adrenérgicos.Beta adrenérgicos.
Producen un aumento de la tasa de síntesis Producen un aumento de la tasa de síntesis proteica, aumento de cantidad de proteínas en la proteica, aumento de cantidad de proteínas en la célula, número de sarcómeros, mitocondrias, célula, número de sarcómeros, mitocondrias, dimensiones y masa de los miocitos, y por tanto dimensiones y masa de los miocitos, y por tanto un aumento del tamaño del corazón.un aumento del tamaño del corazón.
FISIOPATOLOGIA DE LA FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTROFIAHIPERTROFIA
Señal inicial• Estiramiento de la pared• Agonistas adrenérgicos• Hormona tiroidea• Sistema renina/angiotensina
Regulación de la expresión genética Consecuencia
• Factores de transcripción• Genes de proteínas contráctiles• Angiotensinógeno• ADNr• Oncogenes
Mecanismo de acople• Canales iónicos• Adenilciclasa• AMPc• Proteínkinasa C
Consecuencia:• Hipertrofia adaptativa• Alteración de la contractilidad• Hipertrofia descompensada
Actualmente es objeto de Actualmente es objeto de estudio la cuantía en que estudio la cuantía en que los miocitos adultos los miocitos adultos tienen alguna capacidad tienen alguna capacidad de síntesis de DNA y si de síntesis de DNA y si esa capacidad permite esa capacidad permite algún grado de división algún grado de división celular.celular.
Grado de hipertrofia:Grado de hipertrofia: Varía según las distintas causas.Varía según las distintas causas. Peso del corazón entre 350 y 600 g (doble de Peso del corazón entre 350 y 600 g (doble de
lo normal) en la HTTP y la Cardiopatía lo normal) en la HTTP y la Cardiopatía Isquémica.Isquémica.
400 a 800 g en la HTA, Estenosis Aórtica, 400 a 800 g en la HTA, Estenosis Aórtica, Insuficiencia Mitral o Miocardiopatía Dilatada.Insuficiencia Mitral o Miocardiopatía Dilatada.
600 a 1000 g en la Insuficiencia Aórtica y la 600 a 1000 g en la Insuficiencia Aórtica y la Miocardiopatía Hipertrófica.Miocardiopatía Hipertrófica.
Es raro que el corazón llegue a pesar más de Es raro que el corazón llegue a pesar más de 1000 g.1000 g.
Patrón de Hipertrofia:Patrón de Hipertrofia:1-Concéntrica 1-Concéntrica
Refleja la naturaleza de la causa.Refleja la naturaleza de la causa. Sobrecarga de presión (ej.HTA o estenosis Sobrecarga de presión (ej.HTA o estenosis
Aórtica) = Hipertrofia Concéntrica del VI, con Aórtica) = Hipertrofia Concéntrica del VI, con aumento del grosor parietal, que puede aumento del grosor parietal, que puede disminuir el tamaño de la cavidad.disminuir el tamaño de la cavidad.
El depósito predominante de sarcómeros es El depósito predominante de sarcómeros es paralelo a los ejes largos de las células y paralelo a los ejes largos de las células y aumenta el área transversal de los miocitos aumenta el área transversal de los miocitos pero no la longitud.pero no la longitud.
Patrones de Hipertrofia:Patrones de Hipertrofia:2- Excéntrica.2- Excéntrica.
La sobrecarga de volumen estimula el depósito La sobrecarga de volumen estimula el depósito de sarcómeros nuevos y aumenta la longitud de sarcómeros nuevos y aumenta la longitud celular además del ancho.celular además del ancho.
Así la hipertrofia por sobrecarga de volumen o Así la hipertrofia por sobrecarga de volumen o excéntrica se caracteriza por dilatación y excéntrica se caracteriza por dilatación y aumento del diámetro ventricular.aumento del diámetro ventricular.
La masa ventricular y el espesor de la pared La masa ventricular y el espesor de la pared aumentan en forma proporcional con el aumentan en forma proporcional con el diámetro de la cámara.diámetro de la cámara.
Cambios durante la Cambios durante la hipertrofia:hipertrofia:
Cambios transcripcionales y morfológicos.Cambios transcripcionales y morfológicos. Expresión genética alterada con reaparición de Expresión genética alterada con reaparición de
un patrón de síntesis de proteínas análogo al un patrón de síntesis de proteínas análogo al corazón fetal.corazón fetal.
Disminución de la densidad de capilares.Disminución de la densidad de capilares. Mayores requerimientos metabólicos y tensión Mayores requerimientos metabólicos y tensión
parietal, con aumento del VO2m.parietal, con aumento del VO2m. Los otros factores que aumentan el consumo Los otros factores que aumentan el consumo
( Frecuencia y Contractilidad) también están ( Frecuencia y Contractilidad) también están aumentados en la hipertrofia.aumentados en la hipertrofia.
La hipertrofia La hipertrofia Cardiaca mantenida Cardiaca mantenida evoluciona con evoluciona con frecuencia a la frecuencia a la Insuficiencia Cardiaca.Insuficiencia Cardiaca.
Compromiso de la Compromiso de la Reserva Miocárdica.Reserva Miocárdica.
Se produce por la enfermedad cardiaca Se produce por la enfermedad cardiaca primaria y las cargas compensadoras primaria y las cargas compensadoras sobreañadidas.sobreañadidas.
Comienza la caída del Volumen Sistólico Comienza la caída del Volumen Sistólico y el GC.y el GC.
Puede llevar a la muerte.Puede llevar a la muerte.
Curry CW et al. Circulation 2000;101(1):E2
Base estructural, bioquímica Base estructural, bioquímica y molecular en la y molecular en la insuficiencia miocárdica insuficiencia miocárdica contráctil:contráctil: Infarto: muerte de miocitos y pérdida de Infarto: muerte de miocitos y pérdida de
elementos de bomba y en regiones no elementos de bomba y en regiones no infartadas del miocardio sobrecarga de infartadas del miocardio sobrecarga de trabajo.trabajo.
Cardiopatía Valvular: sobrecarga de Cardiopatía Valvular: sobrecarga de presión o volumen que afecta al miocardio presión o volumen que afecta al miocardio en forma global.en forma global.
Interacción actina - Interacción actina - miosinamiosina
San Diego State University College of Sciences www.sci.sdsu.edu
Bräuer H. MSM Medical Service. München
INSUFICIENCIAINSUFICIENCIA CARDIACACARDIACAFisiopatologíaFisiopatología
Agresión Hemodinámica(IAM / Sobrecarga Presión / Enf. Valvular, etc.)
HIPERTROFIA ADAPTATIVA
DISFUNCIONVENTRICULARIZQUIERDA
HIPERTROFIADESCOMPENSADA
SINTOMAS
INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTROFIA
HIPERTROFIACONCENTRICA
(Disfuncióndiastolica
predominante)
HIPERTROFIAEXCENTRICA
(Disfunción sistólica
predominante)
DISFUNCION VENTRICULAR
IZQUIERDA
* DEL GASTO CARDIACO
* AUMENTO DE LAS PRESIONES PULMONARES
LIMITACION EN LA
TOLERANCIAAL EJERCICIO
+
Los cambios moleculares y Los cambios moleculares y celulares del corazón celulares del corazón hipertrófico que hipertrófico que inicialmente permiten inicialmente permiten aumento de la función, aumento de la función, pueden contribuir al pueden contribuir al desarrollo de ICC.desarrollo de ICC.
MIOCARDIOPATÍA DILATADA MIOCARDIOPATÍA DILATADA
Remodelado ventricularRemodelado ventricular
IAM
Deterioro contráctil
volumen residual
estrés parietal sistólico
HIPERTROFIA
Fenómenos- inflamatorios- bioquímicos- neurohormonales
Reemplazo deltejido necrótico
estrés parietal diastólicoEXPANSIÓN
Por qué llevan a la ICC?Por qué llevan a la ICC? Proteínas relacionadas con elementos Proteínas relacionadas con elementos
contráctiles, el acoplamiento excitocontráctil y la contráctiles, el acoplamiento excitocontráctil y la utilización de energía pueden experimentar utilización de energía pueden experimentar alteración por producción de isoformas alteración por producción de isoformas diferentes, con menor capacidad funcional.diferentes, con menor capacidad funcional.
Las alteraciones del manejo intracelular de los Las alteraciones del manejo intracelular de los iones Ca+2 pueden contribuir a alteraciones de iones Ca+2 pueden contribuir a alteraciones de la contracción y relajación.la contracción y relajación.
La pérdida de miocitos por apoptosis puede La pérdida de miocitos por apoptosis puede contribuir a disfunción miocárdica progresiva en contribuir a disfunción miocárdica progresiva en la enfermedad cardiaca con hipertrofia.la enfermedad cardiaca con hipertrofia.
La masa cardiaca La masa cardiaca aumentada predice un aumentada predice un exceso de morbi-mortalidad exceso de morbi-mortalidad cardiaca.cardiaca.
Predispone a ICC.Predispone a ICC.
Es un factor de riesgo independiente de Es un factor de riesgo independiente de Muerte Súbita.Muerte Súbita.
Hipertrofia Patológica vs. Hipertrofia Patológica vs.
Hipertrofia Fisiológica:Hipertrofia Fisiológica:
La hipertrofia inducida por ejercicio La hipertrofia inducida por ejercicio extenuante y regular, parece ser una extenuante y regular, parece ser una extensión del crecimiento normal y tiene extensión del crecimiento normal y tiene efectos perjudiciales mínimos o nulos.efectos perjudiciales mínimos o nulos.
El grado de anomalía El grado de anomalía estructural del corazón no estructural del corazón no siempre refleja el nivel de siempre refleja el nivel de disfunción.disfunción.
Muchos de los cambios morfológicos y Muchos de los cambios morfológicos y adaptativos significativos apreciados en la adaptativos significativos apreciados en la ICC están localizados a distancia del ICC están localizados a distancia del corazón y son producidos por efectos corazón y son producidos por efectos tóxicos y congestivos de la mala circulación tóxicos y congestivos de la mala circulación sobre diversos órganos y tejidos.sobre diversos órganos y tejidos.
La ICC es un Síndrome La ICC es un Síndrome Clínico:Clínico:
Caracterizado de modo primario por Caracterizado de modo primario por manifestaciones fuera del sistema manifestaciones fuera del sistema cardiovascular.cardiovascular.
En dirección anterógrada: perfusión En dirección anterógrada: perfusión deficiente de los órganos.deficiente de los órganos.
En dirección retrógrada: disnea y edema En dirección retrógrada: disnea y edema periférico.periférico.
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca Derecha e Izquierda:Derecha e Izquierda:
Pueden ocurrir de forma independiente.Pueden ocurrir de forma independiente.
La insuficiencia de un lado La insuficiencia de un lado
( particularmente el izquierdo) puede ( particularmente el izquierdo) puede producir sobrecarga del otro, para terminar producir sobrecarga del otro, para terminar en Insuficiencia Cardiaca Global ( es decir en Insuficiencia Cardiaca Global ( es decir izquierda y derecha).izquierda y derecha).
Insuficiencia Cardiaca del Insuficiencia Cardiaca del corazón izquierdo.corazón izquierdo.
Causas:Causas: Cardiopatía isquémica.Cardiopatía isquémica. HTA.HTA. Valvulopatías Mitral y Aórtica.Valvulopatías Mitral y Aórtica. Enfermedades miocárdicas no Enfermedades miocárdicas no
isquémicas.isquémicas.
Efectos de la ICI:Efectos de la ICI:
Se deben en forma primaria al Se deben en forma primaria al estancamiento progresivo de sangre dentro estancamiento progresivo de sangre dentro de la circulación pulmonar, y a las de la circulación pulmonar, y a las consecuencias de la disminución de la consecuencias de la disminución de la presión y el flujo de la sangre periférica.presión y el flujo de la sangre periférica.
Morfología de corazón en Morfología de corazón en la ICI:la ICI: Varían de acuerdo a la causa de ICI.Varían de acuerdo a la causa de ICI. VI hipertrofiado y con frecuencia dilatado de VI hipertrofiado y con frecuencia dilatado de
forma masiva.forma masiva. Cambios inespecíficos de hipertrofia y fibrosis.Cambios inespecíficos de hipertrofia y fibrosis. Agrandamiento secundario de la AI y Agrandamiento secundario de la AI y
Fibrilación Auricular.Fibrilación Auricular. Trombos el la orejuela izquierda.Trombos el la orejuela izquierda. Aumento del riesgo embólico.Aumento del riesgo embólico.
Efectos Extracardíacos de Efectos Extracardíacos de ICI:ICI:
Pulmones:Pulmones:- aumento de presión en las venas aumento de presión en las venas
pulmonares.pulmonares.- Trasmisión retrógrada con aumento de Trasmisión retrógrada con aumento de
presiones en capilares y arterias presiones en capilares y arterias pulmonares.pulmonares.
- Congestión y edema pulmonar con: Congestión y edema pulmonar con: ”pulmones húmedos””pulmones húmedos”
Como ocurre el edema Como ocurre el edema pulmonar:pulmonar:
Alteraciones secuenciales que incluyen:Alteraciones secuenciales que incluyen:- Trasudado peri vascular e intersticial, sobre Trasudado peri vascular e intersticial, sobre
todo en los tabiques ínter lobulares, todo en los tabiques ínter lobulares, responsables de las líneas B de Kerley en las responsables de las líneas B de Kerley en las RxTx.RxTx.
- Ensanchamiento edematoso progresivo de los Ensanchamiento edematoso progresivo de los tabiques alveolares.tabiques alveolares.
- Acumulación de líquido de edema en los Acumulación de líquido de edema en los espacios alveolares.espacios alveolares.
Siderófagos o células de Siderófagos o células de Insuficiencia cardiaca:Insuficiencia cardiaca:
Las proteínas que contienen hierro en el líquido de Las proteínas que contienen hierro en el líquido de edema y la hemoglobina procedente de los edema y la hemoglobina procedente de los hematíes que se fugas de los capilares hematíes que se fugas de los capilares congestionados, son fagocitados por macrófagos congestionados, son fagocitados por macrófagos y convertidos en hemosiderina. y convertidos en hemosiderina.
La presencia de macrófagos con hemosiderina La presencia de macrófagos con hemosiderina dentro de los alvéolos (llamados Siderófagos o dentro de los alvéolos (llamados Siderófagos o células de IC), denota episodios previos de células de IC), denota episodios previos de edema pulmonar.edema pulmonar.
Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas de ICI:de ICI:
* Disnea: es la sensación de falta de aire.* Disnea: es la sensación de falta de aire. Suele se el síntoma más temprano y cardinal Suele se el síntoma más temprano y cardinal
de los pacientes con ICI.de los pacientes con ICI.* Ortopnea: disnea al decúbito, que mejora al * Ortopnea: disnea al decúbito, que mejora al
sentarse o ponerse de pie.sentarse o ponerse de pie.• Disnea Paroxística Nocturna: crisis de disnea Disnea Paroxística Nocturna: crisis de disnea
extrema, casi asfixia que ocurre en la noche.extrema, casi asfixia que ocurre en la noche.• Tos: es un acompañamiento común a la disnea Tos: es un acompañamiento común a la disnea
en la ICI.en la ICI.
Etapas de la ICC Etapas de la ICC
AA BB CC DDDisfunción VI asintomática
Síntomasrefractarios
Alto riesgoICC
Síntomasde ICC
Radiografía de tórax AP que evidencia Radiografía de tórax AP que evidencia edema pulmonar cardiogénico.edema pulmonar cardiogénico.
Ecocardiograma Ecocardiograma transtorácico:transtorácico:
Efectos Extracardíacos de Efectos Extracardíacos de la ICI:la ICI:
RiñonesRiñones:: La disminución del GC reduce la La disminución del GC reduce la
perfusión renal.perfusión renal. Se activa el SRAA.Se activa el SRAA. Se induce retención de sal y agua con la Se induce retención de sal y agua con la
consiguiente expansión de volumen del consiguiente expansión de volumen del líquido intersticial y de sangre.líquido intersticial y de sangre.
Continuación Riñón e ICI:Continuación Riñón e ICI:
Esta reacción compensadora puede contribuir Esta reacción compensadora puede contribuir al edema pulmonar.al edema pulmonar.
Es contrarrestada por la acción del Péptido Es contrarrestada por la acción del Péptido Natriurético Atrial, que se libera Natriurético Atrial, que se libera secundariamente a la dilatación auricular, secundariamente a la dilatación auricular, actuando para disminuir el volumen de sangre actuando para disminuir el volumen de sangre excesivo.excesivo.
Si el déficit de perfusión renal es excesivo y Si el déficit de perfusión renal es excesivo y muy intenso, entonces la excreción alterada de muy intenso, entonces la excreción alterada de productos nitrogenados puede llevar a la productos nitrogenados puede llevar a la uremia y a la falla renal prerrenal.uremia y a la falla renal prerrenal.
Manifestaciones Manifestaciones Extracardíacas de la ICI:Extracardíacas de la ICI:
Encéfalo:Encéfalo:
En la ICI muy avanzada, la hipoxia En la ICI muy avanzada, la hipoxia cerebral puede dar lugar a Encefalopatía cerebral puede dar lugar a Encefalopatía Hipóxica, con irritabilidad, pérdida de Hipóxica, con irritabilidad, pérdida de atención, inquietud y en casos graves atención, inquietud y en casos graves estupor y coma.estupor y coma.
Insuficiencia del Corazón Insuficiencia del Corazón Derecho:Derecho: La ICD aislada solo ocurre en pocas La ICD aislada solo ocurre en pocas
enfermedades.enfermedades. Habitualmente es consecuencia secundaria de Habitualmente es consecuencia secundaria de
la ICI.la ICI. Cualquier aumento de la presión de la Cualquier aumento de la presión de la
circulación pulmonar por ICI produce aumento circulación pulmonar por ICI produce aumento de la carga sobre el lado derecho.de la carga sobre el lado derecho.
Las causas de ICD incluyen todas las que Las causas de ICD incluyen todas las que provocan ICI.provocan ICI.
Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Derecha Pura:Derecha Pura: Ocurre con más frecuencia en la Hipertensión Pulmonar Ocurre con más frecuencia en la Hipertensión Pulmonar
Intensa Crónica.Intensa Crónica.
Se conoce como: Cor Pulmonale.Se conoce como: Cor Pulmonale.
El VD es sometido a sobrecarga de presión por aumento El VD es sometido a sobrecarga de presión por aumento de la resistencia dentro de la circulación pulmonar.de la resistencia dentro de la circulación pulmonar.
La hipertrofia y dilatación se limitan a VD y AD.La hipertrofia y dilatación se limitan a VD y AD.
El abombamiento del tabique interventricular hacia el lado El abombamiento del tabique interventricular hacia el lado izquierdo (Interdependencia ventricular) puede provocar izquierdo (Interdependencia ventricular) puede provocar disfunción del VI por caída de su precarga.disfunción del VI por caída de su precarga.
Relaciones cardiopulmonares e Relaciones cardiopulmonares e interdependencia ventricular.interdependencia ventricular.
Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.
Relaciones Relaciones cardiopulmonarescardiopulmonares
AD
VD
AP VPAI
VI
AoVC
VC
Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.
Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas de ICD:de ICD:
Congestión pulmonar es mínima.Congestión pulmonar es mínima.
Ingurgitación del sistema venoso Ingurgitación del sistema venoso sistémico y portal muy pronunciada.sistémico y portal muy pronunciada.
Morfología el la ICD:Morfología el la ICD:
Hígado y sistema porta:Hígado y sistema porta: -hepatomegalia congestiva.-hepatomegalia congestiva. -necrosis centrolobulillar (si coexiste ICC)-necrosis centrolobulillar (si coexiste ICC) -esclerosis cardiaca o cirrosis cardiaca.-esclerosis cardiaca o cirrosis cardiaca. -hipertensión Portal, con esplenomegalia -hipertensión Portal, con esplenomegalia
congestiva.congestiva. -edema crónico de pared intestinal.-edema crónico de pared intestinal. -acumulación de trasudado en la cavidad -acumulación de trasudado en la cavidad
peritoneal puede provocar ascitis.peritoneal puede provocar ascitis.
Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca derecha y riñones:derecha y riñones:
La congestión de los riñones es más La congestión de los riñones es más intensa en la ICD que en la ICI, con intensa en la ICD que en la ICI, con mayor retención de líquido, edema mayor retención de líquido, edema periférico y azoemia más pronunciada.periférico y azoemia más pronunciada.
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca Derecha y encéfalo:Derecha y encéfalo:
Pueden aparecer los mismos síntomas Pueden aparecer los mismos síntomas descriptos para la ICI, reflejando descriptos para la ICI, reflejando congestión venosa e hipoxia del sistema congestión venosa e hipoxia del sistema nervioso central.nervioso central.
Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca derecha y pleura y derecha y pleura y pericardio:pericardio:
Es posible la acumulación de líquido en Es posible la acumulación de líquido en el espacio pleural, sobre todo a derecha: el espacio pleural, sobre todo a derecha:
Derrame Pleural. No hay edema Derrame Pleural. No hay edema pulmonar, a no ser que coexista con ICI.pulmonar, a no ser que coexista con ICI.
- La cuantía del derrame pleural puede - La cuantía del derrame pleural puede variar desde 100ml a 1000ml y provocar variar desde 100ml a 1000ml y provocar la atelectasia pasiva del pulmón la atelectasia pasiva del pulmón correspondiente.correspondiente.
Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca derecha y tejidos derecha y tejidos subcutáneos:subcutáneos:
El edema periférico de las porciones El edema periférico de las porciones dependientes del cuerpo, sobre todo en dependientes del cuerpo, sobre todo en tobillos y pretibial es un dato tobillos y pretibial es un dato característico de la ICD.característico de la ICD.
En pacientes en cama por largos En pacientes en cama por largos períodos hay que buscar edema sacro.períodos hay que buscar edema sacro.
El edema masivo generalizado se llama El edema masivo generalizado se llama Anasarca.Anasarca.
Instalación de la agresión hemodinámica
Naturaleza de la lesión Comportamiento del Estrés parietal
Comportamiento hemodinámico (remodelado ventricular )
Estrés parietal
Comportamiento de la periferia y la circulación pulmonar
Comportamiento clínico (síntomas)
Activ. Neuro-hormonal
INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Objetivos:
. Mejorar síntomas y calidad de vida.
. Disminuir progresión de la enfermedad.
. Disminuir riesgo de muerte y necesidad de hospitalización.
. Remodelar de forma inversa.
. Disminuir marcadores bioquímicos.
Hunt S et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:2101-13 Remme WJ,Swedberg K et al.Eur Heart J 2001;22:1527-
1560
TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
. Sintomáticos: diuréticos, digital, inotrópicos endovenosos.
. Específicos: innhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, beta
bloqueadores, espironolactona, epleronone, valsartán, candesartán,
dinitrato de isosorbide más hidralazina.
.
MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-
07
12%
24%
64%
Insuficiencia cardiaca
Otro
Muertesúbita
n = 103
NYHA II
26%
15%
59%
Insuficiencia Cardiaca
Otro
Muerte súbita
n = 103
NYHA III
56%
11%
33%
Insuficienciacardiaca
Otro
Muertesúbita
n = 27
NYHA IV
Clasificación de la NYHA.Clasificación de la NYHA.
Resumen de tipos de Insuficiencia Resumen de tipos de Insuficiencia Cardiaca.Cardiaca.
ANTEROGRADA - RETROGRADAANTEROGRADA - RETROGRADA
DERECHA - IZQUIERDADERECHA - IZQUIERDA
AGUDA - CRÓNICAAGUDA - CRÓNICA
BAJO DEBITO - ALTO DEBITOBAJO DEBITO - ALTO DEBITO
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA O SISTÓLICADISFUNCIÓN DIASTÓLICA O SISTÓLICA
SINTOMAS DE LA INSUFICIENCIA SINTOMAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA RESUMIDOS:CARDIACA RESUMIDOS:
DE HIPERTENSIÓN VENOCAPILAR PULMONARDE HIPERTENSIÓN VENOCAPILAR PULMONAR DISNEADISNEA ORTOPONEAORTOPONEA DISNEA PAROXISTICA NOCTURNADISNEA PAROXISTICA NOCTURNA EDEMA PULMONAREDEMA PULMONAR
DE HIPODEBITODE HIPODEBITO FATIGA - DEBILIDADFATIGA - DEBILIDAD CONFUSIÓNCONFUSIÓN
MICCIONALESMICCIONALES NOCTURNA NOCTURNA OLIGURIA OLIGURIA
HIPERTENSIÓN VENOSAHIPERTENSIÓN VENOSA HEPATOMEGALIA SENSIBLEHEPATOMEGALIA SENSIBLE ASCITISASCITIS EDEMASEDEMAS
Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca compensada y compensada y descompensada.descompensada.
FinFin
“Muchas Gracias”
