INTRODUCCIONDentro de la patología traumática de la rodilla, larotura del ligamento cruzado anterior constituyeuna materia de interés e investigación (1,2), quese justifica tratar, sea en forma quirúrgica o no(3,4,5) por las consecuencias de inestabilidadanteroposterior y daño a otras estructuras comocartílago y meniscos (6,7,8,9).En el Hospital Mutual de Seguridad se atiende apacientes acogidos a la Ley 16744 (10) por lo quela inmensa mayoría corresponde a varones enetapa laboral de la vida. El año 1995 se comenzóa practicar la cirugía de reconstrucción para elligamento cruzado anterior (RACL), y hasta lafecha se ha operado alrededor de 400 pacientes(11), seleccionando la técnica de Kenneth-Jones(12), conocida como Hueso-Tendón-Hueso (BTB),entre otras alternativas (13,14,15,16,17).

ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIALa rodilla se forma aproximadamente entre losdias 28 y 47 de gestación (12). Corresponde a una

articulación verdadera o diartrosis que se puededefinir como trocleartrosis (18,19), o como unovoide alterado de dos ejes (20). Está formadapor la unión del fémur y la tibia además de untercer elemento que es la rótula o patela.La rótula es el hueso sesamoídeo más grande ytiene como principal función aumentar el brazo depalanca del aparato extensor, por lo que sualineación es fundamental en todo proceso dereeducación (12,21,22).La irrigación de la rodilla se obtiene a través de laarteria genicular, rama de la femoral, y la inervacióncorresponde a los nervios crural y safeno,provenientes de las raíces L2,L3,L4 (12,18,19).Los elementos de sostén estáticos son la cápsulay los ligamentos anterior, lateral, medial y cruzadosanterior y posterior, mientras que sus elementosde soporte dinámico son los músculos Cuádriceps,Tensor de la Fascia Lata, Sartorio, Recto Interno,Semitendinoso, Semimembranoso, Bíceps Crural,Gemelos, Plantar Delgado y Poplíteo (18,19).El ligamento cruzado anterior ( ACL), es la principalfuente de unión entre el fémur y la tibia (19), pues,entrega el 85% de la estabilidad A-P estática a la

traslación de tibia (12); así, ante una lesión de esteligamento, la latencia de respuesta de losisquiotibiales ante la traslación anterior de la tibia,pasa de 52.5 ms a 98.8 ms (6).Por otra parte, la EMG muestra fatigabilidad yatrofia en cuádriceps y flexores, aunque lacomposición porcentual por tipo de fibra (Slowtwitch o Fast twitch) es similar entre sujetos sanosy lesionados del ACL (23)Cuando hay rotura del ACL, se pierde la extensióncompleta, lo que se puede revertir en la cirugía(24); muchas veces se encuentra una lesióncombinada que afecta a otras estructuras (8),sinembargo, en los casos de leve inestabilidad envalgo es suficiente la reconstrucción del ACL sólo,sin reparar el ligamento medial (5).El proceso fisiológico que sigue el autoinjerto esde pérdida de resistencia por necrosis isquémicaalrededor de la sexta semana, pero en paralelose ha iniciado un proceso de revascularizacióndesde los tejidos adyacentes a los puntos deanclaje, el que se completa entre las veinte y treintasemanas con su remodelación (12).El transplante adquiere un aspecto maduro

RESUMENEl presente trabajo muestra el sistema de tratamiento kinésico empleado, en el Hospital Mutual de Seguridad, con pacientes sometidos a cirugía deReconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior (RLCA).Se describe el tipo de paciente, que corresponde a sujetos varones accidentados del trabajo; el tratamiento preoperatorio (destinado a preparar lascondiciones de la rodilla y la marcha); el tratamiento post operatorio inmediato,(que se aplica al sujeto hospitalizado los tres primeros días que siguena la reconstrucción); y el tratamiento mediato, (que se realiza en forma ambulatoria durante un tiempo que varía de seis meses a un año según lacondición del paciente).Palabras Claves: LCA, Tratamiento Kinésico, Evolución.

SUMMARYThis paper shows the current treatment of patients undergoing Reconstruction of Anterior Cruciate Ligament (RACL), at the Hospital Mutual de Seguridad.One describes their kind of patient, corresponding to male workers hurt at job; preoperative treatment, (to prepare the knee and gait conditions),immediate postoperative treatment, (which is performed at the hospital the three days following the surgery), and the late treatment, (which lastsbetween six and twelve months owing to the subjects condition, and is developed in an ambulatory setting).Key Words: ACL, Physical Therapy, Evolution.

Mario Torres Echeverría*

*Kinesiólogo U. de Chile, Hospital Mutual de Seguridad(Alameda 4848, Teléfono 677-5427, Santiago de Chile).

Kinesiología en Pacientes conReconstrucción de LigamentoCruzado Anterior

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alrededor de los tres meses, alcanzando lascaracterísticas del ligamento normal a los tresaños (25), observándose que la estimulaciónmecánica sería lo más importante para suremodelación (1,2,25).

TRATAMIENTO KINESIOLOGICOGeneralidadesEl proceso de recuperación equivale en importanciaa la cirugía (25), siendo realizado en coordinacióncon el equipo profesional, según las característicasdel paciente, en un esfuerzo de progresión detareas más que una secuencia basada en unmarco estricto de tiempo (1,2,26,27).Los objetivos generales son obtener rangos, fuerzay función adecuadas (25) evitando complicacionescomo dolor, daño del injerto o claudicación,buscando que el sujeto retorne a sus actividadesprevias a la lesión (7,12).Un manejo Kinésico exclusivo es posible (3,4)para no intervenir quirúrgicamente pero debe incluirindicaciones para que el paciente sepa cuáles sonlos deportes de alto riesgo para la rodilla (9,12). Las solicitaciones sobre el ACL son mayores (0.55del peso corporal) al extender entre 0 y 40º conel pie libre, por lo que el Squat es un ejercicio másseguro(12,25,28), pero se debe considerar que elcirujano logra la extensión completa de la rodillaen el pabellón y que el injerto es más sólido losprimeros días (1,2,12,25).Si bien se ha escrito bastante acerca del tema, sedesconoce con exactitud las cargas que losdistintos ejercicios ejercen sobre el ligamentoreconstruido, y cuál es la dosis precisa paraoptimizar la fijación sin comprometer la integridaddel injerto (25,29).En cuanto al fortalecimiento muscular, algunosestudios sugieren que se logra similares resultadosal realizar trabajo volitivo muscular o electroterapia(30,31).Se ha observado que es necesario efectuar trabajomuscular estático y dinámico, en cadena cinéticacerrada para obtener un balance adecuadoflexoextensor y proteger el injerto (7,25,32), pues,se ha medido que ante trabajo excéntrico pequeñodel cuádriceps se producen fuerzas que tensanel ACL (33), para lo cuál es preciso buscar unaadecuada curva de trabajo en mesa de cuádriceps(34).Los flexores plantares de tobillo y extensores decadera compensan el déficit de fuerza de extensiónde rodilla en actividades que requieren estemovimiento, pero son insuficientes en trabajoexcéntrico por lo que es necesario prevenir las

desaceleraciones y caídas en los saltos (35).El parámetro de fuerza vertical al bajar un peldañoes útil para ver el progreso en la recuperación (36).Es necesario evitar las complicaciones de lainmovilización por lo que se recomienda para elpostoperatorio inmediato usar un movilizadorcontinuo pasivo (CPM) (25), evitar el uso de órtesis(37,38,39) y favorecer el apoyo inmediato, que hademostrado no comprometer la estabilidad y evitarel dolor en cara anterior de rodilla a largo plazo(40).En cuanto a nuestra experiencia podemos decirque el tratamiento kinésico se realiza en tres fases:Preoperatorio, Postoperatorio hospitalizado yPostoperatorio ambulatorio, siguiendo los marcosde tiempo y los fundamentos fisiológicos quereporta la literatura, sin dejar de lado nuestra propiaexperiencia para ir avanzando en las distintasetapas y de acuerdo a la evaluación del caso.

EvaluaciónSe efectúa al recibir al paciente y se repitemensualmente hasta el alta.Observación: se aprecia el aspecto, coloración,volumen.Dolor: se emplea la Escala Visual Análoga.Rangos Articulares : mediante goniometríaFuerza Muscular: según escala M0 a M5.Marcha: tipo, desarrollo del paso, aditamentos,velocidad.Autoevaluación: se registra el reporte de lapercepción del propio paciente en las diferentesetapas.

PreoperatorioSe lleva a cabo en aquellos pacientes quepresentan complicaciones como: limitación articular(Excursión de rodilla menor a rangos 0º a 90º), ocompromiso del estado general por morbilidad(Infecciones) o trauma (Politraumatizado, parálisis).El objetivo de esta fase es lograr rangos de 0º a

90º, fuerza promedio de musculatura de laextremidad afectada M4 y marcha con escasa onula claudicación.Según la condición del paciente se recurre aejercicios pasivos, manejo postural del segmentopara favorecer la extensión completa, ejerciciosactivo- libres o resistidos de cuádriceps, flexoresde rodilla, gluteo mayor y medio, ejercicios depropiocepción sin carga y reeducación de lamarcha.

Tratamiento Hospitalizado (Inmediato)Comienza el día después de la cirugía y sedesarrolla con el paciente en sala de hospitalizacióndurante los días que se encuentre ingresado, loque habitualmente es hasta el tercer día.Los objetivos son: disminuir dolor, disminuir edema,lograr extensión completa, lograr marcha con dosbastones en terreno llano aproximadamente 50m., para poder desplazarse en su casa.El manejo médico incluye profilaxis vascular,analgesia con sistema de catéter peridural ycrioterapia con sistema Cryocuff TM.En Kinesiología se usa movilizador continuo pasivo(CPM) entre 0º y 45º (foto 1), manejo de edemacon compresión o posición del segmento enelevación, TENS, ejercicios profilácticos de tobillos,movilización libre de flexoextensión de rodilla,ejercicios isométricos de cuádriceps con rodilla enextensión, ejercicios de isquiotibiales, adductoresy gluteos mayor y medio en cama. El inicio de lamarcha es con dos bastones (4 apoyos/2 tiempos)dentro de la habitación y, se da algunasinstrucciones al paciente para continuar estosejercicios en su casa, hasta el día 15 en quereingresará en forma ambulatoria.

Tratamiento Ambulatorio (Mediato)Los objetivos son recuperar fuerza muscular, rangosarticulares, función de rodilla, marchaindependiente, subida y bajada de escalas, trote,buscando que el paciente sea entrenado hastaque su rodilla le permita cumplir en formasatisfactoria sus funciones laborales. Para esto,el médico coordina la etapa final del tratamientocon el Centro de Readaptación al Trabajo,dependiente de nuestra institución.

-15 a 30 días: Luego de la evaluación se trabajabuscando controlar el dolor y la inflamación,mantener rangos libres al menos entre 0º y 90º,fortalecer la musculatura, lograr la marcha sinbastones y sin claudicación a un ritmo aproximadode 200 mt en 6 minutos. Para esto se realiza

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Foto Nº 1: Paciente con movilizador continuopasivo ( CPM )

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movilización de rótula, ejercicio de cadena abiertade isquiotibiales de 0º a 120º, cadena cerrada decuádriceps de 45º a 0º, ejercicios de aductores yglúteos y trabajo de propiocepción sin carga.

-30 a 60 días: Elongación de isquiotibiales,ejercicios de propiocepción con carga,fortalecimiento de cuádriceps en cadena cerraday en cadena abierta en rango protector del ACL(30º a 90º), bicicleta ergométrica a una velocidadde 20 km/hr por 6 minutos, (foto 2), y reeducaciónde marcha normal en desarrollo del paso yvelocidad (400 mt/6min).

- 60 a 90 días: Inicio de trote, subida y bajada deescalas poniendo un pie en cada peldaño, ejerciciosde propiocepción en carga sobre un pie, nataciónen estilos que lleven la rodilla en extensión.

- 90 a 180 días: se completa el entrenamientomuscular que el paciente requiera en sus tareasdurante el trabajo incluyendo trabajo de cuádricepsen cadena abierta con carga creciente (foto 3).Se advierte al paciente de los eventuales riesgosante una sobrecarga excesiva como en actividadesdeportivas (fracturas de rótula, corte del tendónrotuliano operado o rotura del injerto).

DISCUSIONEn algunos casos se puede presentarcomplicaciones como hemartrosis sin traumaadicional, debido a programas acelerados detratamiento (37), puntos trigger y acortamiento deltendón donante (41), conminución de la fijación

femoral (42) , contractura en flexión que requieraartrólisis quirúrgica después de 12 meses (43).Luego de 2 e incluso 5 años de realizada lareconstrucción, se encuentra que permanecen lasbuenas condiciones en pacientes con cirugíastanto inmediatas como efectuadas luego de tressemanas de la ruptura del ACL (44), recuperandola propiocepción a niveles prácticamente normales(39).Si bien existe la posibilidad de realizar tratamientosen distintos ámbitos (Domicilio, SistemaAmbulatorio, Sistema Hospitalizado) no debe serel costo monetario el único parámetro, sino quese tiene que decidir en conjunto lo que es mejorsegún el caso clínico específico (45,46,47,48,).No siempre los tests objetivos se correlacionancon la sensación subjetiva de mejoría que reportael paciente (49,50,51).En nuestro Servicio se ha desarrollado esteabordaje sin contar con elementos de evaluacióno tratamiento que son reportados en la literatura(KT1000, CYBEX) (1,2,12,52,53) lo que puedegenerar dificultad para establecer comparacionescon protocolos internacionales, sin embargo podríaservir de base para el trabajo que desarrolla lamayoría de los Kinesiólogos en los distintosservicios del país.El tratamiento de los pacientes con cirugíareconstructiva del LCA continúa siendo controversialpues demanda un esfuerzo de largo plazo, en quese puede necesitar un número importante desesiones de Kinesiología (7,54), lo que es materiade futura investigación porque los modelos quese emplean no siempre entregan informaciónextrapolable al ser humano (25,29,52).

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Foto Nº 3: Trabajo en mesa de cuadriceps encadena abierta en rangos protegidos.

Foto Nº 2: Paciente en bicicleta ergometrica,trabajo sin carga.

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