Hospital General San Juan de DiosHospital General San Juan de Dios

Departamento de GinecoobstetriciaDepartamento de Ginecoobstetricia

Mecanismos y Periodos del Trabajo Mecanismos y Periodos del Trabajo de Partode Parto

Gregorio Urruela VizcaínoGregorio Urruela VizcaínoResidente IResidente I

PARTOPARTO

Se define como el proceso por el Se define como el proceso por el cual el feto es expulsado del útero. cual el feto es expulsado del útero. Requiere de contracciones efectivas y Requiere de contracciones efectivas y regulares que llevan a la dilatación y regulares que llevan a la dilatación y al borramiento del cérvix. al borramiento del cérvix.

Miometrio: Miometrio: Consideraciones Anatómicas y Consideraciones Anatómicas y Fisiológicas. Fisiológicas. • Acortamiento del músculo liso mas Acortamiento del músculo liso mas

corto.corto.• Fuerza ejercida en cualquier Fuerza ejercida en cualquier

dirección.dirección.• Mayor generación de fuerza. Mayor generación de fuerza.

Bioquímica de la Bioquímica de la contracción del músculo contracción del músculo liso:liso:• Interacción de miosina y actina, la Interacción de miosina y actina, la

cual causa activación de la cual causa activación de la ATPasa, ATPasa,

• ATPasa hidroliza ATP, generando ATPasa hidroliza ATP, generando fuerza.fuerza.

• Calcio se une a Calmodulina, la Calcio se une a Calmodulina, la cual se une y activa a la miosina. cual se une y activa a la miosina.

Estadíos de la LaborEstadíos de la Labor

• 1er estadío1er estadío: borramiento y : borramiento y dilatación progresivo del cervix.dilatación progresivo del cervix.

• 2do estadío2do estadío: Expulsión del feto.: Expulsión del feto.

• 3er estadío3er estadío: Expulsión de la : Expulsión de la placenta. placenta.

PartoParto

Signos Clínicos:Signos Clínicos:

Rotura de membranasRotura de membranas Expulsión del tapón mucosoExpulsión del tapón mucoso Borramiento del cuello uterinoBorramiento del cuello uterino

Aspectos GeneralesAspectos Generales

• Para que ocurra el parto es preciso Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y un canal de parto adecuado y contracción uterina y abdominal contracción uterina y abdominal apropiadaapropiada

• También deben considerarse También deben considerarse factores tales como:factores tales como:

1.1. ActitudActitud2.2. SituaciónSituación3.3. PresentaciónPresentación4.4. PosiciónPosición

ACTITUD o POSTURAACTITUD o POSTURA

Relación que guardan los distintos Relación que guardan los distintos segmentos fetales entre si.segmentos fetales entre si.

La actitud normal es la flexión La actitud normal es la flexión moderada o hiperflexion. moderada o hiperflexion.

SITUACIONSITUACION• Es la relación del eje Es la relación del eje

longitudinal fetal con el longitudinal fetal con el eje maternoeje materno

• Son posibles las Son posibles las siguientes situaciones:siguientes situaciones:

1.1. LongitudinalLongitudinal2.2. OblicuaOblicua3.3. TransversaTransversa

PRESENTACIONPRESENTACION

• Parte del producto que se avoca a la Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis.parte superior de la pelvis.

1.1. CefálicaCefálica

2.2. De nalgaDe nalga

3.3. De hombrosDe hombros

4.4. CompuestaCompuesta

• HombrosHombros

• Postura fetal en la que su eje Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular longitudinal es perpendicular al longitudinal materno al longitudinal materno formando un ángulo de 90 formando un ángulo de 90 °°

• Constituye la llamada Constituye la llamada situacion transversa, donde la situacion transversa, donde la parte fetal que se presenta en parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromionde referencia el acromion

• Con esta presentacion el Con esta presentacion el parto vaginal es imposibleparto vaginal es imposible

• Compuesta:Compuesta:

• Una extremidad se prolapsa junto con la parte que se Una extremidad se prolapsa junto con la parte que se presentapresenta

• Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempoAmbas partes entran a la pelvis al mismo tiempo

• Mas frecuente: cefálica con extremidad superior. Mas frecuente: cefálica con extremidad superior.

Posición y Variedad de Posición y Variedad de PosiciónPosición

• POSICIÓN: Relación de una porción de la POSICIÓN: Relación de una porción de la parte presentadora del feto hacia el lado parte presentadora del feto hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto derecho o izquierdo del canal del parto materno:materno:Puntos determinantes: region occipital, Puntos determinantes: region occipital, mentón o sacro. mentón o sacro.

• VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda una VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda una porción de la parte presentadora hacia la porción porción de la parte presentadora hacia la porción anterior, transversa o posterior de la pelvis anterior, transversa o posterior de la pelvis materna. materna.

• De acuerdo con lo anterior se conocen las De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posición:siguientes variedades de posición:

• 3 anteriores3 anteriores• 3 posteriores3 posteriores• 2 tranversas2 tranversas

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALESVARIEDAD DE POSICIONES FETALES

• Palpación abdominal.Palpación abdominal.• Examen Vaginal.Examen Vaginal.• Examen Combinado.Examen Combinado.• Auscultación.Auscultación.• Estudios por imágenes (USG, TAC, Estudios por imágenes (USG, TAC,

MRI)MRI)

Maniobras de Leopold.

• 1 era: Infiere Presentación1 era: Infiere Presentación• 2da: Infiere Posición2da: Infiere Posición• 3era: Corrobora Presentación3era: Corrobora Presentación• 4ta: Para conocer el grado de 4ta: Para conocer el grado de

extensión o flexión de la cabezaextensión o flexión de la cabeza

• Tacto VaginalTacto Vaginal

El diagnostico de la presentación y El diagnostico de la presentación y variedad de posición suele ser no variedad de posición suele ser no concluyente antes del trabajo de concluyente antes del trabajo de parto.parto.

Las variedades de posición se Las variedades de posición se identifican mediante la palpación identifican mediante la palpación de las diversas suturas y de las diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 fontanelas. Se hace en 4 movimientos: movimientos:

Tacto Vaginal:Tacto Vaginal:

• 1. Introducir dos dedos dentro de la 1. Introducir dos dedos dentro de la vajina y determinar presentación vajina y determinar presentación (cefálico, podálico o transverso)(cefálico, podálico o transverso)

• 2. Si está cefálico, palpar la sutura 2. Si está cefálico, palpar la sutura sagital y palpar las fontanelas en sus sagital y palpar las fontanelas en sus extremos.extremos.

• 3. Determinar la posición de las dos 3. Determinar la posición de las dos fontanelasfontanelas

• 4. Determinar la estación.4. Determinar la estación.

• AuscultaciónAuscultación

Los hallazgos ouscultatorios reinfuerzan Los hallazgos ouscultatorios reinfuerzan los hallazgos de la palpación.los hallazgos de la palpación.

• Ultrasonografia y RadiografíaUltrasonografia y Radiografía

Ayudan a la identificación de la Ayudan a la identificación de la variedad de posición fetal, sobretodo en variedad de posición fetal, sobretodo en mujeres con obesidad y con paredes mujeres con obesidad y con paredes abdominales rígidas.abdominales rígidas.

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTOETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

• Primera etapaPrimera etapa

• Segunda etapaSegunda etapa

• Tercera etapaTercera etapaAlumbramiento

Expulsión

Borramiento y Dilatación Completos

Inicia Trabajo de Parto

Duración20 Horas

Primigestas18 Horas

Multigestas

60 min.Primigestas

30 min.Multigestas

4 – 8 min.Promedio10 min.

Prolongado30 min.

Retención

Primera etapa Primera etapa

• FreidmanFreidman dividió a la dilatación y dividió a la dilatación y borramiento en 2 fases: borramiento en 2 fases:

• Latente y Activa Latente y Activa • A la fase Activa a su ves la subdividió en A la fase Activa a su ves la subdividió en

3:3:

1.1. Aceleración máximaAceleración máxima

2.2. Pendiente máximaPendiente máxima

3.3. DesaceleraciónDesaceleración

Fase LatenteFase Latente

• Inicia con la dilatación y termina a los 3cm Inicia con la dilatación y termina a los 3cm

• Nulípara 8.6 horas y Multiparas de 5.3 horasNulípara 8.6 horas y Multiparas de 5.3 horas

• En esta fase se destacan los siguientes En esta fase se destacan los siguientes aspectos:aspectos:

1.1. Reblandecimiento cervicalReblandecimiento cervical2.2. Aumento en el numero de receptores para Aumento en el numero de receptores para

Oxitocina a nivel de células endometrialesOxitocina a nivel de células endometriales3.3. Aumento a la sensibilidad a agentes Aumento a la sensibilidad a agentes

uterotonicosuterotonicos

Fase ActivaFase Activa

• Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatación y avanza que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatación y avanza 1.5cm/hr. en multíparas y 1.3cm/hr. en la nulípara.1.5cm/hr. en multíparas y 1.3cm/hr. en la nulípara.

Segunda EtapaSegunda Etapa

• Corresponde al paso del feto por el canal de parto.Corresponde al paso del feto por el canal de parto.• En esta etapa se pueden visualizar los En esta etapa se pueden visualizar los

mecanismos de trabajo de parto o movimientos mecanismos de trabajo de parto o movimientos cardinales.cardinales.

1.1. EncajamientoEncajamiento2.2. DescensoDescenso3.3. FlexiónFlexión4.4. Rotación InternaRotación Interna5.5. ExtensiónExtensión6.6. Rotación ExternaRotación Externa7.7. ExpulsiónExpulsión

Tercera EtapaTercera Etapa

• AlumbramientoAlumbramiento

2 fases:2 fases:

1.1. DesprendimientoDesprendimiento. Hay contracción y se . Hay contracción y se forma el hematoma retro placentarioforma el hematoma retro placentario

2.2. ExpulsiónExpulsión. Salida de la placenta de la . Salida de la placenta de la cavidad uterinacavidad uterina

Duración promedio es de 4 a 8 min., es Duración promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y prolongado si dura mas de 10 min. Y retención placentaria si dura mas de 30 min. retención placentaria si dura mas de 30 min.

MECANISMO DEL PARTOMECANISMO DEL PARTO

Conjunto de movimientos que realiza el Conjunto de movimientos que realiza el producto para finalmente salir por el producto para finalmente salir por el conducto de parto.conducto de parto.

TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIOOCCIPUCIO

• EncajamientoEncajamiento• DescensoDescenso• FlexiónFlexión• Rotación InternaRotación Interna• ExtensiónExtensión• Rotación ExternaRotación Externa• ExpulsiónExpulsión

ENCAJAMIENTOENCAJAMIENTO

• Es cuando el Es cuando el diámetro biparietal diámetro biparietal del feto esta a nivel del feto esta a nivel del estrecho del estrecho superiorsuperior

• Puede suceder Puede suceder semanas antes del semanas antes del parto.parto.

• Variedad mas Variedad mas comun Occipito-comun Occipito-iliaca-izquierda iliaca-izquierda anterioranterior

ASINCLITISMOASINCLITISMO

• Se refiere cuando la Se refiere cuando la sutura sagital no está sutura sagital no está exactamente en el medio exactamente en el medio entre la sínfisis del pubis y entre la sínfisis del pubis y el promontorio del sacro. el promontorio del sacro.

• Anterior: Cuando la sutura Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el sagital se dirige hacia el promontorio sacropromontorio sacro

• Posterior: Cuando la Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal que se palpa es el parietal posteriorposterior

DESCENSODESCENSO

• Se produce en todos los pasos del Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condición mecanismo de parto y es la condición indispensable para que suceda.indispensable para que suceda.

• Se inicia en la ultima etapa de dilatación Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm.y se hace mas rápida después de 8 cm.

• En las nulípara sucede primero el En las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las encajamiento y luego el descenso, en las multíparas ambas sucesos son multíparas ambas sucesos son conjuntos.conjuntos.

FLEXIONFLEXION

• Se produce una vez que la Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, encuentra alguna resistencia,

• el mentón se pone en contacto el mentón se pone en contacto con la horquilla esternalcon la horquilla esternal

• Mediante este movimiento el Mediante este movimiento el feto sustituye el diámetro feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito –bregmatico de el suboccipito –bregmatico de 9.5 cm9.5 cm

• Lo anterior disminuye el Lo anterior disminuye el diámetro fetal que pasa por la diámetro fetal que pasa por la pelvis maternapelvis materna

ROTACION INTERNAROTACION INTERNA• El feto al llegar al estrecho medio El feto al llegar al estrecho medio

de la pelvis realiza una rotaciónde la pelvis realiza una rotación• Occipital se mueve gradualmente Occipital se mueve gradualmente

hacia la sínfisis del pubis y de su hacia la sínfisis del pubis y de su posición original, pasa a una posición original, pasa a una posición occipitopubica, la mas posición occipitopubica, la mas frecuente en la expulsiónfrecuente en la expulsión

• Con menos frecuencia la rotación Con menos frecuencia la rotación es hacia el promontorio sacro, es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsión ocasionar una expulsión prolongadaprolongada

• El proceso de rotación es El proceso de rotación es progresivo a medida que la progresivo a medida que la cabeza desciende cabeza desciende

• Esta rotación es indispensable Esta rotación es indispensable para completar el parto normalpara completar el parto normal

EXTENSIONEXTENSION

• Es producto de 2 Es producto de 2 fuerzasfuerzas

1.1. La contracción uterina La contracción uterina empuja hacia abajo y empuja hacia abajo y afueraafuera

2.2. El suelo perineal El suelo perineal empuja hacia arriba y empuja hacia arriba y afueraafuera

• Debido a la ubicación Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión y adelante, la extensión debe ocurrir antes de debe ocurrir antes de que la cabeza alcance que la cabeza alcance el orificio vulvarel orificio vulvar

ROTACION EXTERNAROTACION EXTERNA

• Una vez la cabeza afuera, esta Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación que tenia antes de la rotación internainterna

• Se produce por que en estos Se produce por que en estos momentos el diámetro biacromial se momentos el diámetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medioanteroposterior del estrecho medio

• De esta forma un hombro hará De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacraotro con la cavidad sacra

• Si el occipucio se encuentra a la Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotación izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la izquierda, de lo contrario hacia la derechaderecha

EXPULSIONEXPULSION

• La expulsión de la cabeza es La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de seguida por la expulsión de los hombroslos hombros

• Primero es la expulsión del Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el con el pubis y hueso el posterior, que distiende el posterior, que distiende el perineperine

• Posteriormente se expulsa el Posteriormente se expulsa el resto del cuerporesto del cuerpo

CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETALCAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL

• Caput SuccedaneumCaput SuccedaneumEn trabajos de parto prolongados, la porción del cuero En trabajos de parto prolongados, la porción del cuero

cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa.torna edematosa.

Alcanza un grosor de milímetros y se forma cuando la Alcanza un grosor de milímetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción mas baja del cabeza se encuentra en la porción mas baja del conducto de parto.conducto de parto.

• MoldeamientoMoldeamientoCambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de

compresión externas.compresión externas.Da a lugar a un acortamiento del diámetro Da a lugar a un acortamiento del diámetro

suboccipitobregmatico y una prolongación del suboccipitobregmatico y una prolongación del diámetro mentón verticaldiámetro mentón vertical

Partograma:Partograma:

• Partograma es el registro gráfico Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del presentación en función del tiempo.tiempo.

Objetivos del Objetivos del partograma:partograma:• Disminuir la morbilidad y mortalidad Disminuir la morbilidad y mortalidad

maternoperinatal mediante el diagnóstico maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto.trabajo de parto y parto.

• Proveer a parteras, personal médico y Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento económico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso universal, para el asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto.seguimiento adecuado del trabajo de parto.

• Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garantizar una parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna.intervención médica oportuna.

• Reducir el índice de operaciones cesáreas y la Reducir el índice de operaciones cesáreas y la asfixia, así como sus secuelas.asfixia, así como sus secuelas.

Ventajas del Ventajas del PartogramaPartograma• Disminuye la morbilidad y mortalidad maternoperinatal, Disminuye la morbilidad y mortalidad maternoperinatal,

pues constituye un sistema de alerta precoz ante pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación médica situaciones que requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centros especializados, o ambas inmediata o la remisión a centros especializados, o ambas condiciones.condiciones.

• Garantiza un seguimiento con alta calidad.Garantiza un seguimiento con alta calidad.• Evita la prolongación del trabajo de parto y las Evita la prolongación del trabajo de parto y las

consecuencias que de ello se derivan.consecuencias que de ello se derivan.• Es capaz de explicar en parte las bajas proporciones de Es capaz de explicar en parte las bajas proporciones de

cesárea en algunos hospitales y la reducción del cesárea en algunos hospitales y la reducción del “intervencionismo” obstétrico.“intervencionismo” obstétrico.

• En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice precozmente la rotura uterina.predice precozmente la rotura uterina.

• Facilita archivar y computar los datos.Facilita archivar y computar los datos.• Constituye un método de lenguaje universal.Constituye un método de lenguaje universal.• Es económico y asequible.Es económico y asequible.

GRACIAS POR SU ATENCIONGRACIAS POR SU ATENCION

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

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Gabbe S, Simpson J.Gabbe S, Simpson J.

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