Ventilacion Mecanica 2009

Actualización en VENTILACION MECANICA

(2009)

RONALD RODRIGUEZ MONTOYARONALD RODRIGUEZ MONTOYA

MEDICO INTENSIVISTAMEDICO INTENSIVISTA

TIPOS DE VENTILADORES MECÁNICOSTIPOS DE VENTILADORES MECÁNICOS

VENTILADORES DE PRESIÓN NEGATIVAVENTILADORES DE PRESIÓN NEGATIVA Los primeros intentos trataron de semejar la ventilación Los primeros intentos trataron de semejar la ventilación

espontánea .espontánea . La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del “pulmón de La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del “pulmón de

acero” .acero” .

VENTILADORES A PRESIÓN POSITIVAVENTILADORES A PRESIÓN POSITIVA El primer ventilador de volumen fue usado en 1950 .El primer ventilador de volumen fue usado en 1950 . La ventilación utilizando microprocesadores fue en 1980 .La ventilación utilizando microprocesadores fue en 1980 .

PULMON DE ACERO - EMERSON

1929

Pandemia Influenza EspañolaPandemia Influenza Española

PURITAN BENNETT PR 2

1950

CLASIFICACION DE LOS CLASIFICACION DE LOS VENTILADORESVENTILADORES

SEGÚN VIA AEREA:SEGÚN VIA AEREA:

1.- Vía Aérea Artificial: Ventilador Invasivo1.- Vía Aérea Artificial: Ventilador Invasivo

2.- Vía Aérea Natural: Ventilador No Invasivo2.- Vía Aérea Natural: Ventilador No Invasivo

CLASIFICACION DE LOS CLASIFICACION DE LOS VENTILADORESVENTILADORES

DESEMPEÑO ASISTENCIALDESEMPEÑO ASISTENCIAL

Ventilador InvasivoVentilador Invasivo Ventilador No InvasivoVentilador No Invasivo

SEGÚN PESO DEL PACIENTE:SEGÚN PESO DEL PACIENTE:

1.- Ventilador Neonatal: Peso entre 2 - 5 Kg1.- Ventilador Neonatal: Peso entre 2 - 5 Kg

2.- Ventilador Pediátrico: Peso entre 5 - 10 Kg2.- Ventilador Pediátrico: Peso entre 5 - 10 Kg

3.- Ventilador Adulto: Peso mayor de 10 Kg3.- Ventilador Adulto: Peso mayor de 10 Kg

CLASIFICACION DE LOS CLASIFICACION DE LOS VENTILADORESVENTILADORES

DESEMPEÑO ASISTENCIALDESEMPEÑO ASISTENCIAL

Ventilador Pediátrico Ventilador Neonatal

SEGÚN LUGAR DE TRABAJO:SEGÚN LUGAR DE TRABAJO:

1.- Ventilador de Transporte1.- Ventilador de Transporte

2.- Ventilador Domiciliario2.- Ventilador Domiciliario

3.- Ventilador Hospitalario: UCI, Piso, 3.- Ventilador Hospitalario: UCI, Piso, Emergencia, etc.Emergencia, etc.

CLASIFICACION DE LOS CLASIFICACION DE LOS VENTILADORESVENTILADORES

DESEMPEÑO ASISTENCIALDESEMPEÑO ASISTENCIAL

Ventiladorde Transporte

VentiladorHospitalario

VentiladorDomiciliario

SEGÚN LA VARIABLES DE FASES

A/ Disparador: A/ Disparador: Paciente (asistida) Paciente (asistida) Máquina (controlada)Máquina (controlada)

B/ Límite: B/ Límite: FlujoFlujoPresiónPresión

C/ Ciclo:C/ Ciclo:VolumenVolumenTiempoTiempo

D/ Linea base D/ Linea base A

B

C

D

VENTILADOR DISPARADO A:

Presión Flujo

VENTILADORLIMITADO

A:

Presión

Tiempo

Volumen

Flujo

INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA

INDICACIONES GLOBALES DE VENTILACIÓN MECÁNICA

Hipoxemia Refractaria Hipoxemia Refractaria SeveraSevera

Expansión pulmonar Expansión pulmonar inadecuadainadecuada

Trabajo respiratorio Trabajo respiratorio excesivo excesivo

Tórax inestableTórax inestable Fatiga de músculos Fatiga de músculos

respiratoriosrespiratorios Inestabilidad Inestabilidad

HemodinámicaHemodinámica

Protección en el Post Protección en el Post OperatorioOperatorio

Hipertensión Hipertensión EndocraneanaEndocraneana

ApneaApnea Respiraciones agónicasRespiraciones agónicas Falla Respiratoria Falla Respiratoria

InminenteInminente

HIPOXEMIA

Normal

Limite Normal

Hipoxemia

Leve

Moderada

Severa

97 - 100

80

< 80

60 - 79

40 - 59

< 40

Pa O2 (mm Hg)

INSUFICIENCIARESPIRATORIA

Manejo Clinico de los Gases Sanguíneos Barry A. Shapiro 1994

HIPOXEMIA HIPERCAPNIA

Taquicardia Coma

Somnolencia Papiledema

Taquipnea LetargiaAnsiedad TremorDiaforesis cefaleaEstado mental alterado AsterixisConfusión HipertensiónBradicardiaHipotensiónConvulsiones.

MANIFESTACIONES CLÍNICASFATIGA DIAFRAGMÁTICA

RESPIRACIONPULMONAR

TRANSPORTE

DISTRIBUCIONHepatic artery

Liver

Carotid artery

APORTEDE O2

CONSUMODE O2

RESPIRACIONCELULAR

CAUSAS DE IRA TIPO I

PARENQUIMAPARENQUIMA

EAPEAP

SDRASDRA

NeumoníaNeumonía

NeumonitisNeumonitis

FibrosisFibrosis

AtelectasiaAtelectasia

VIAS AEREASVIAS AEREAS

AsmaAsma

EPOCEPOC

VASCULATURA VASCULATURA PULMONARPULMONAR

TEPTEP

PLEURAPLEURA

DerrameDerrame

NeumotóraxNeumotórax

CAUSAS DE IRA TIPO II

Impulso respiratorio Impulso respiratorio SedaciónSedación Lesión de troncoLesión de tronco HipotiroidismoHipotiroidismo TVMTVM

Defectos en la Defectos en la transmisión transmisión neuromuscularneuromuscular Lesión medularLesión medular Guillain BarréGuillain Barré ELAELA Esclerosis múltipleEsclerosis múltiple BotulismoBotulismo Miastenia gravisMiastenia gravis

INDICACIONES CLÍNICAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

MECÁNICA RESPIRATORIAMECÁNICA RESPIRATORIA Frecuencia respiratoria > 35 bpmFrecuencia respiratoria > 35 bpmFuerza inspiratoria negativa < -25 cm HFuerza inspiratoria negativa < -25 cm H22OOCapacidad vital < 10 ml/kgCapacidad vital < 10 ml/kgVentilación minuto < 3 lpm or > 20 lpmVentilación minuto < 3 lpm or > 20 lpm

INTERCAMBIO GASEOSOINTERCAMBIO GASEOSO PaOPaO22 < 60 mm Hg con FiO < 60 mm Hg con FiO2 2 > 50%> 50%PaCOPaCO2 2 > 50 mm Hg (agudo) and pH > 50 mm Hg (agudo) and pH << 7.25 7.25

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

1.-1.-VENCER PROBLEMAS VENCER PROBLEMAS MECÁNICOSMECÁNICOS Dar descanso a músculos Dar descanso a músculos

fatigadosfatigados Administrar anestésicos y Administrar anestésicos y

bloqueadores bloqueadores neuromuscularesneuromusculares

Prevenir o tratar Prevenir o tratar atelectasiasatelectasias

Tórax inestableTórax inestable Fístulas BroncopleuralesFístulas Broncopleurales Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Respiratoria

IIII

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

2.- 2.- REGULAR EL REGULAR EL INTERCAMBIO GASEOSOINTERCAMBIO GASEOSO

-- PaCO2 PaCO2

(normalizarlo, disminuirlo o (normalizarlo, disminuirlo o aumentarlo)aumentarlo)

-- PaO2 y SaO2 PaO2 y SaO2

( revertir hipoxemia, llevar a ( revertir hipoxemia, llevar a SatO2 >87%; consumo SatO2 >87%; consumo miocárdico de O2).miocárdico de O2).

Puritan Bennett – PR 2

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

3.- 3.- Incrementar volúmenes Incrementar volúmenes pulmonarespulmonares

Final de la Inspiración Final de la Inspiración

( IRA severas ,prevenir ( IRA severas ,prevenir atelectasias )atelectasias )

Final de la exhalación – Final de la exhalación – PEEP.PEEP.

(ARDS, Atelectasias)(ARDS, Atelectasias)

TIPOS DE SOPORTE VENTILATORIO

TIPOS DE SOPORTE VENTILATORIO

SOPORTE VENTILATORIO TOTALSOPORTE VENTILATORIO TOTAL

El ventilador mecánico realiza todo el trabajo El ventilador mecánico realiza todo el trabajo respiratoriorespiratorio

SOPORTE VENTILATORIO PARCIALSOPORTE VENTILATORIO PARCIAL

El paciente y el ventilador intervienen en el El paciente y el ventilador intervienen en el trabajo respiratoriotrabajo respiratorio

SOPORTE VENTILATORIO TOTAL El Ventilador realiza todo El Ventilador realiza todo

el trabajo respiratorio y el trabajo respiratorio y puede ajustarse para puede ajustarse para controlar completamente controlar completamente los niveles del CO2 sin los niveles del CO2 sin ninguna contribución del ninguna contribución del paciente.paciente.

Permite a los músculos Permite a los músculos ventilatorios recuperarse ventilatorios recuperarse de la fatiga, dando de la fatiga, dando tiempo para corregir la tiempo para corregir la causa subyacente.causa subyacente.

Hamilton Galileo

SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL

El Ventilador Mecánico y el paciente contribuyen a realizar El Ventilador Mecánico y el paciente contribuyen a realizar el trabajo respiratorio. el trabajo respiratorio.

Ventajas:Ventajas: Sincroniza los esfuerzos del paciente con la acción del Sincroniza los esfuerzos del paciente con la acción del

respirador. respirador. Reduce la necesidad de sedación.Reduce la necesidad de sedación. Previene la atrofia por desuso de los músculos Previene la atrofia por desuso de los músculos

respiratorios.respiratorios. Mejora la tolerancia hemodinámica.Mejora la tolerancia hemodinámica. Facilita la desconexión de la ventilación mecánicaFacilita la desconexión de la ventilación mecánica..

Tipos:Tipos: PS, SMIV, CPAP, BIPAP, etc. PS, SMIV, CPAP, BIPAP, etc.

VENTILACIÓN ESPONTANEA VS. VENTILACIÓN MECÁNICA

VENTILACIÓN ESPONTANEAVENTILACIÓN ESPONTANEA: : El paciente inicia y El paciente inicia y termina su ciclo respiratorio.termina su ciclo respiratorio.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA: El ventilador inicia y : El ventilador inicia y termina la respiración , realizando todo el trabajo termina la respiración , realizando todo el trabajo respiratorio respiratorio

CMVCMV

IPPVIPPV

SIMV

SIMV

MMVMMV

BIPAPBIPAP

CPAPCPAP

SPONT

SPONT

PCVPCV

VCVVCV

APRVAPRV

PLVPLV

PSPS

ASBASB

ILV

PRVCPRVC

VAPSVAPS

PAVPAV

QUE ESTRATÉGIA DEBERÍA UTILIZAR?

Auto ModeAuto Mode

AutoFlowAutoFlow

PPSPPS

VSVS

MODOS VENTILATORIOS

MODOS MODOS CONVENCIONALES CONVENCIONALES DE VENTILACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICAMECÁNICA

CMV (C, A, A/C )CMV (C, A, A/C )

SIMVSIMV

CPAPCPAP

CMV

VENTILACION CONTROLADAVENTILACION CONTROLADA El paciente recibe un número programado de El paciente recibe un número programado de

respiraciones por minuto y de un volumen tidal respiraciones por minuto y de un volumen tidal programado.programado.

El esfuerzo inspiratorio del paciente no inicia ninguna El esfuerzo inspiratorio del paciente no inicia ninguna respiración.respiración.

El VM realiza todo el trabajo respiratorio.El VM realiza todo el trabajo respiratorio.

CMV

VENTILACION CONTROLADAVENTILACION CONTROLADAIndicaciones:Indicaciones: Lesión del SNC, sin esfuerzo inspiratorio o con Lesión del SNC, sin esfuerzo inspiratorio o con

mínimo esfuerzo.mínimo esfuerzo. Cuando el esfuerzo inspiratorio está contraindicado.Cuando el esfuerzo inspiratorio está contraindicado. Para garantizar un nivel de ventilación, durante la Para garantizar un nivel de ventilación, durante la

anestesia o como respaldo a la ventilación asistida.anestesia o como respaldo a la ventilación asistida.

VENTILACION ASISTIDAVENTILACION ASISTIDA El paciente inicia la inspiración y establece la El paciente inicia la inspiración y establece la

frecuencia respiratoria, mientras que el ventilador frecuencia respiratoria, mientras que el ventilador brinda el volumen tidal programado.brinda el volumen tidal programado.

Es necesario programar un nivel de sensibilidad.Es necesario programar un nivel de sensibilidad. Todas las respiraciones son asistidas.Todas las respiraciones son asistidas.

INDICACIONESINDICACIONES: Pacientes con un impulso : Pacientes con un impulso ventilatorio normal, sin riesgo de desarrollar apnea.ventilatorio normal, sin riesgo de desarrollar apnea.

CMV

CMV

A/CA/C VM brinda un número programado de respiraciones por VM brinda un número programado de respiraciones por

minuto con un volumen programado minuto con un volumen programado ((Ventilaciones Ventilaciones MandatoriasMandatorias).).

Paciente puede iniciar respiraciones espontáneas.Paciente puede iniciar respiraciones espontáneas. VM detecta esfuerzo inspiratorio VM detecta esfuerzo inspiratorio (Sensibilidad)(Sensibilidad) y le y le

administra un volumen tidal programado administra un volumen tidal programado ((Ventilación Ventilación asistidaasistida).).

Paciente no puede variar el volumen que recibe.Paciente no puede variar el volumen que recibe.

CMVA/CA/C

INDICACIONES:INDICACIONES:

Pacientes con patrón respiratorio normal, pero músculos Pacientes con patrón respiratorio normal, pero músculos muy débiles para realizar el trabajo respiratorio.muy débiles para realizar el trabajo respiratorio.

Cuando se desea permitir al paciente fijar su propia Cuando se desea permitir al paciente fijar su propia frecuencia respiratoria y mantener una PaCO2 normal.frecuencia respiratoria y mantener una PaCO2 normal.

Time

Pressure

Patient effort

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

( SIMV ) Combinación de respiración de la máquina y espontánea Combinación de respiración de la máquina y espontánea La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el

esfuerzo del paciente (sincronizada) esfuerzo del paciente (sincronizada) El paciente determina el volumen tidal y la frecuencia de la El paciente determina el volumen tidal y la frecuencia de la

respiración espontánearespiración espontánea

Time

Pressure

Patient effort

Resp. Mandatoria Sincronizada

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

( SIMV )

Se diferencia del A/C por el volumen tidal.Se diferencia del A/C por el volumen tidal.

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

( SIMV )

INDICACIONES:INDICACIONES:

En pacientes con un patrón respiratorio normal pero En pacientes con un patrón respiratorio normal pero cuyos músculos respiratorios son incapaces de realizar cuyos músculos respiratorios son incapaces de realizar todo el trabajo respiratorio.todo el trabajo respiratorio.

Situaciones en las que es deseable permitir al paciente Situaciones en las que es deseable permitir al paciente establecer su propia FR para mantener una PaCO2 establecer su propia FR para mantener una PaCO2 normal.normal.

Necesidad de retirar al paciente del VM – Método de Necesidad de retirar al paciente del VM – Método de DesteteDestete

CPAP

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Es la aplicación de una presión positiva constante en un Es la aplicación de una presión positiva constante en un ciclo respiratorio espontáneo ciclo respiratorio espontáneo Presión positiva continua de las vías aéreas Presión positiva continua de las vías aéreas

No se proporciona asistencia inspiratoria No se proporciona asistencia inspiratoria Se necesita de un estímulo respiratorio espontáneo activoSe necesita de un estímulo respiratorio espontáneo activo

Los mismos efectos fisiológicos que el PEEP Los mismos efectos fisiológicos que el PEEP

CPAP

Paciente debe tener: adecuado patrón respiratorio y volumen Paciente debe tener: adecuado patrón respiratorio y volumen tidal.tidal.

Paciente realiza todo el trabajo respiratorio.Paciente realiza todo el trabajo respiratorio. Puede disminuir el trabajo ventilatorioPuede disminuir el trabajo ventilatorio El volúmen tidal y la frecuencia son determinados por el El volúmen tidal y la frecuencia son determinados por el

paciente paciente

Time

10 cm H2O

Presión

PEEP – Efectos FisiológicosPEEP – Efectos Fisiológicos Aumenta la Capacidad Aumenta la Capacidad

residual funcional (FRC) residual funcional (FRC) y mejora la y mejora la oxigenación.oxigenación.

Recluta alveolos Recluta alveolos colapsados. colapsados.

Estabiliza y distiende Estabiliza y distiende alveolos.alveolos.

Redistribuye el agua Redistribuye el agua pulmonar del alveolo al pulmonar del alveolo al espacio perivascularespacio perivascular. .

Presión

0

cm H2OTiempo/Seg

PEEP

DEFINICIÓNDEFINICIÓN Aplicación de una presión positiva constante, al Aplicación de una presión positiva constante, al

final de la exhalación, la presión no retorna a la final de la exhalación, la presión no retorna a la atmosféricaatmosférica

PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIONPEEP

PEEPPEEP

INDICACIONES:INDICACIONES:• Hipoxemia refractaria Hipoxemia refractaria

(Cuando la PaO2 < 50 (Cuando la PaO2 < 50 mmHg con una FiO2 de mmHg con una FiO2 de 60% durante al menos 30 60% durante al menos 30 minutos)minutos)

• PaO2 < 60 o 70 mmHg con PaO2 < 60 o 70 mmHg con una FiO2 en un paciente una FiO2 en un paciente que presenta infiltrado que presenta infiltrado pulmonar difuso - ARDSpulmonar difuso - ARDS

• Atelectasias Atelectasias lobar/segmentarias.lobar/segmentarias.

CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES • Absolutas.Absolutas.

• Enfermedades pulmonares Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.obstructivas crónicas.

• FBP / NeumotoraxFBP / Neumotorax

• Cardiopatias congénitas.Cardiopatias congénitas.

• Relativas.Relativas.

• Shock con bajo gasto.Shock con bajo gasto.

• Estado del mal asmático.Estado del mal asmático.

• HTEHTE

• HipovolemiaHipovolemia..

GRACIAS