VENTILACION MECANICA

V E N T I L A C I Ó N M E C Á N I C A E N

U R G E N C I A S

Ventilación mecánica

INTRODUCCIÓN• Sala de urgencias• Médico de urgencias: reconoce falla respiratoria• Aumento en el numero de visitas a los servicios• Aumento en la expectativa de vida.• Países subdesarrollados: Trauma y VIH.• La necesidad de intubar en urgencias es muy frecuente• Luego de asegurar la vía aérea: Ventilar• Traslado a quirófano o UCI no disponible

Mechanical Ventilation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 849–862


INTRODUCCIÓN• Es necesario que el especialista en urgencias se

familiaricen con los ventiladores.• Amplia gama de patologías que requieren

ventilación.• Periodos prolongados de ventilación en urgencias.• No es posible aplicar una única estrategia

ventilatoria a todos los pacientes.• Complicaciones de la ventilación mecánica.Mechanical Ventilation.

Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 849–862


QUE QUISIERAMOS SABER• Tiene indicación de VM?• Que modo ventilatorio debo escoger?• El paciente respira espontáneamente?• Con que parámetros debo iniciar?• Cual es la meta de llevar el paciente a VM?• Que estrategia debo usar en esta condición clínica?

– Volumen o presión?

• Cuando debo usar PEEP?• Cuales son las complicaciones?• Como voy a suspender la VM?


• FR 14• VT 500ml• PEEP 5• FiO2 100%• CMV (S)

• Ventilación minuto: Depende del volumen tidal y la frecuencia respiratoria.

ORDEN ESTANDAR

Paul Marino. El libro de la UCI, 3ea edición. 2008.


CONTENIDOHistoria

Indicaciones y objetivos

Parámetros

Modos ventilatorios

VM en situaciones especificas

Complicaciones


HISTORIA“...Se debe practicar un orificio

en el tronco de la tráquea, en el cual se coloca como tubo una caña: se soplará en su interior, de modo que el pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón se insuflará hasta ocupar toda la cavidad torácica y el corazón se fortalecerá...”

Andreas Vesalius(1555)


HISTORIA• Siglo XVIII: Intentos por usar

fuelles, cánulas o cañas traqueales.• 1776: John Hunter• Sistema de doble vía

1864: Alfred JonesPrimer sistema de presión Negativa.

http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:John_Hunter_by_John_Jackson.jpg


HISTORIA• 1876: Woillez• Espiroesfera( Pulmón Mecánico).


HISTORIA• 1928

Philip Dinker


HISTORIA

• II Guerra Mundial (1939-1945).• Mejor conocimiento de la fisiología

respiratoria.– Volar mas alto con menor presión

atmosférica.– Mascaras con flujo de aire continuo con

mayor presión. CPAP– Destape del secreto militar.


HISTORIA• 1952, Copenhague: Epidemia de Poliomielitis.• Dependencia ventilatoria.• Campo de experimentación y desarrollo del soporte

ventilatorio.• Bjorn Ibsen• Estudiantes de Medicina asistían enfermos.• Disminución de la mortalidad en la fase de parálisis

respiratoria. 87% vs 25%.• Ventajas del uso de presión positiva.

CUIDADOS INTENSIVOS


HISTORIA• 1953: Engstron• Primer ventilador capaz de liberar presión

positiva.– Embolo– Motor eléctrico.– Cámara.– Bolsa.


DEFINICION DE VENTILADOR• Equipo mecánico que asegura el intercambio de

gases respiratorios en los pulmones de un paciente que por sí solo es incapaz de satisfacer sus demandas.

• Proporciona la presión suficiente para sobrepasar las resistencias al flujo aéreo y vencer las propiedades elásticas tanto del pulmón como de la caja torácica


TIPOS DE VENTILADORES• VPN

– No requieren VA artificial.– Obstrucción paradójica al

flujo.– Insuficiencia cardiaca.– Presión subatmosférica

• VPP– Diferentes modos

ventilatorios.– Barotrauma– Volutrauma


INDICACIONES• Falla respiratoria hipoxémica• Falla respiratoria hipercapnica• Aumento en el trabajo respiratorio• Compromiso neuromuscular de la respiración• Choque refractario• Inestabilidad de la pared torácica• Aumento en la PIC.• Relajación muscular y sedación• Proteger vía aérea


COMO EVALUAR LA NECESIDAD DE VM• Clínica• FR• Saturación• Valores arbitrarios de PO2 y PCO2• PaFi < 200.• pH < 7.3• Reversibilidad de la enfermedad ?

No son definitivos o absolutos


INDICACIONES• No debe ser una decisión difícil.• Normas

– La indicación para IOT y VM es pensar en ello.– IOT no es un acto de debilidad.– Iniciar la VM no es el “beso de la muerte”.

• Paciente que no es capaz de mantener una ventilación adecuada

• Es necesario controlar su ventilación para impedir el colapso de otros órganos y funciones

Paul Marino. El libro de la UCI, 3ea edición. 2008.


OBJETIVOS DE LA VENTILACION MECANICA EN URGENCIAS

FISIOLÓGICOS• Mantener el intercambio

gaseoso• Incrementar el volumen

pulmonar• Reducir el trabajo

respiratorio

CLÍNICOS• Proteger la vía aérea• Reversar la hipoxemia o la acidosis

respiratoria• Aliviar la dificultad respiratoria• Prevenir o desaparecer atelectasias• Permitir la adecuada sedación y

bloqueo neuromuscular.• Estabilizar la pared torácica


INDICACIONES %

Falla respiratoria aguda

66

Coma 15

EPOC 13

Neuromuscular 5

FRA %Neumonía 16

Sepsis 16POP 15

Trauma 12SDRA 12Falla

cardiaca12


VENTILACIÓN MECÁNICASimula 4 etapas de la respiración:1. Inicio de la inspiración– Ventilador o paciente

2. Provee una respiración– Determinada por presión, volumen o flujo

3. Para la inspiración– VT, tiempo inspiratorio, Pva

4. Abre válvula espiratoria– Mecanismo pasivo


MODOS VENTILATORIOSTIPOS DE RESPIRACIÓN• Mandatoria:– Inicia, controla y termina el ventilador

• Asistida– Iniciada por el paciente, controlada por el ventilador

• Espontaneo– Controlado por el paciente, el VT depende del

esfuerzo inspiratorio.


TÉRMINOS Y PARÁMETROS• Objetivo: adecuada Vmin que cumpla demandas

metabólicas.Volumen tidal Aire proporcionada con cada

ventilaciónVentilación minuto Volumen tidal x FR.

Normal de 5-10 Presión inspiratoria pico: Presión máxima

PEEP Presión positiva al final de la espiración que impide el colapso alveolar

FiO2 Inicio 1.0, disminución gradual


Parámetros• Disparo:

– Determinado por el umbral de sensibilidad– Flujo: cambio de 2Lt– Presión: válvula censa presión negativa (-1 a -3 cmH2O)– Bajo: auto ciclado– Alto: paciente no asiste el ventilador

• Ciclado– Como cambia el ventilador de I:E– Volumen, flujo (presión) o tiempo.


Parámetros• Relación I:E– Determina el tiempo inspiratorio = VT/flujo– 1:2- 1:3

• Flujo: tasa de flujo– 60L/min– Su aumento permite administrar VT mas rápido

• Onda de flujo


MODOS VENTILATORIOS• CMV: Controled mechanical ventilation• ACV: Assist-control ventilation• SIMV: synchronized intermittent mandatory

ventilation• PSV: pressure support ventilation• NPPV: noninvasive positivie pressure ventilation


• Ignora los esfuerzos inspiratorios del paciente.• Soporte total.• Respiración mandatoria• Disparada y ciclada por tiempo.• Depende de la frecuencia programada.• Controlada por:

– Volumen– Presión

• Onda, radio I:E, flujo y modo de disparo.

Ventilación mecánica controlada (CMV)


ACV• Adaptación de CMV• Modo mas frecuentemente usado en la actualidad• Iniciado por el paciente o la maquina• Ciclado por volumen o presión• Clínico: VT y FR mínima, permite al paciente determinar la

FR• Requiere determinar sensibilidad• Menos sedación, no necesita relajación• Disminuye trabajo respiratorio


• Modo mas común. VT

• El ventilador se programa para cumplir una meta de volumen determinado sin importar la presión requerida.

• Volumen limita la inspiración, siendo constante en todos lo ciclos.

• No tiene presión soporte

ACV - VOLUMEN


• Programar:– VT– Frecuencia respiratoria– FiO2– PEEP– Flujo, onda y sensibilidad

• La presión en el pulmón depende de la distensibilidad y la resistencia en la vía aérea.

• Cada respiración adicional es soportada mecánicamente al volumen tidal seleccionado.

• Auto PEEP

ACV - VOLUMEN


INDICACIONES

• Pacientes sin impulso respiratorio.• Fatiga de músculos respiratorios.• Bajo gasto cardiaco para disminuir

el consumo de oxígeno.• Tórax inestable.• Patología de SNC.• Modo más frecuente de inicio

ventilatorio.

ACV-CMV - VOLUMEN


• Limitada por la presión alcanzada en la inspiración.• Volumen es una variable dependiente de:

– Distensibilidad y resistencia del pulmón.– Nivel de presión y el tiempo inspiratorio.

• Intenta proteger el pulmón de altas presiones generadas en pacientes con SDRA cuando se ventilan por volumen.

• Vigilancia de presiones.• Riesgo: Ventilación minuto variable, PIP baja no asegura

volumen tidal.

ACV - PRESION


• Programar:– Presión control– PEEP– Frecuencia respiratoria– I:E o tiempo inspiratorio– FiO2– Algunos ventiladores permiten programar la

velocidad del flujo o tiempo de ascenso inspiratorio

ACV - PRESION


SIMV – SIMV+PS• Permite ventilaciones espontaneas entre las mandatorias• No soportadas por la maquina• Menor alteración GC, menor presión media VA• Problema: Paciente se adapta mal• SIMV+PS: Reduce el trabajo respiratorio durante

respiraciones espontaneas.


RESPIRACIÓN ESPONTANEAPSV (pressure support ventilation)• Siempre disparado por el paciente• El ventilador da presión inspiratoria suplementaria a cada

respiración

• El volumen tidal depende de la presión soporte, del esfuerzo del paciente y de la distensibilidad pulmonar.

• Ventiladores modernos con alarma de apnea.

Clínico Paciente

FiO2 Flujo

PEEP FR


PRINCIPIOS GENERALES• Minimizar la presión plateau y VT para reducir la

lesión pulmonar• Optimizar PEEP para prevenir colapso alveolar• Reducir FiO2 a niveles no tóxicos (60%)• Minimizar riesgo de NAV


Parámetros generales– Asistido controlado– VT 6-8mL/kg– FR 12-20– Flujo 60L/min– FiO2 100% y titular hasta 60%– PEEP 5-10 cm H2O– Presión plateau menor 30 cm H2O


OTROS MODOS• ASV• APRV• Ventilacion alta frecuencia• Prono

SITUACIONES ESPECIFICAS

ASMA Y EPOC

SDRA

PACIENTE NEUROLÓGICO


ASMA• Mortalidad 1-8/100.000 año• Menos 5% hospitalizados requieren UCI– 50% requiere VMI

• Mal pronostico– Antecedente VM– Crisis severa a pesar de adherencia a tratamiento

Intubation and Mechanical Ventilation of the Asthmatic Patient in Respiratory Failure

Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 371–379, 2009


FISIOPATOLOGÍA• Aumento resistencia VA

– Inflamación del árbol bronquial – Hipeinsuflación pulmonar– Menor distensibilidad pulmonar y de la pared torácica– Aumento de la presión necesaria para vencer la resistencia pulmonar

• Espacio muerto fisiológico– Aumento trabajo respiratorio

• El uso de estrategias rígidas generales puede dar lugar a actitudes peligrosamente simplificadoras.

Ventilación mecánica invasiva en EPOC y asma. Med Intensiva. 2011;35(5):288—298


EPOC Y ASMA

Colapso de VA por destrucción del parénquima pulmonarPérdida de elasticidad pulmonarCompromiso periféricoMenor reversibilidad

Hipertrofia pared bronquial por inflamaciónDisminución en el calibre de la vía aérea sin colapsoBronquios principalesDistribución no uniformeObstrucción reversible

Ventilación mecánica invasiva en EPOC y asma. Med Intensiva. 2011;35(5):288—298





OBJETIVOS Y PARAMETROS• pH > 7.15 vs > 7.2• Titular FiO2 para SatO2 > 88% (ideal 25-40%)• PaO2 >60 mmHg• VT 5-8 ml/kg • V minuto bajo (< 115 ml/kg o < 10L/min)• Alto flujo inspiratorio 80-100 l/min• FR baja (6-10 vs 10-14), relación I:E - 1:4, 1:5• Pplat < 30mmHg• Trigger -1 a 2 cmH2O y 2 l/min• Flujo inspiratorio desacelerante


LESION PULMONAR AGUDA Y SDRA• Consenso americano – europeo• ARDS Network: Ventilación protectora– Intenta prevenir mas daño pulmonar– Evitar sobre distensión alveolar– Obteniendo adecuada ventilación minuto


Ventilación protectora• 80% de los pacientes requieren

VM lo cual empeora el daño pulmonar y aumenta la mortalidad.

• Ventilación protectora: – Balance entre la apertura y el

mantenimiento de la mayor cantidad de unidades alveolares posibles para mantener la oxigenación de la manera menos traumática posible que controle CO2 y pH.

1. Evitar sobre distensión, limitando volumen y presión

2. Evitar apertura y colapso repetitivos aplicando PEEP.

Mechanical Ventilation with Lung Protective Strategies: What Works?. Crit Care Clin 27 (2011) 469–486




Hipoxemia refractaria• Aumento FiO2• Aumento PEEP

• Prueba de reclutamiento– PEEP de 5 a 15 cm H2O– Evaluar distensibilidad y espacio muerto– Si responde bien usar tabla de PEEP alto


VM en el paciente neurológico

Compromiso neuromuscular

Centro respiratorio

Complicaciones pulmonares de

eventos neurológicos

• Progresión de enfermedad crónica• Exacerbación de una patologia fluctuante• Inicio agudo y fulminante

Catástrofes neurológicas que comprometen el SNC:• Lesiones del tallo cerebral• Lesiones extensas corticales

Guía Neurológica. Asociación colombiana de Neurología. Guía 6: UCI. Ventilación mecánica en el paciente neurológico.

www.acnweb.org


VM paciente con ECV• Poco frecuente (6-8%), mortalidad elevada (50-

90%), alta tasa de secuelas.• Alteración de múltiples funciones respiratorias.

– Convulsión, edema cerebral, edema pulmonar

• Inhabilidad para proteger VA: compromiso bulbar y del tallo.

• PEEP y aumento PIC– Seguro hasta 12 mmHg

Ventilación mecánica en el paciente critico. Capítulo 38. Paciente neurológico


TEC• Soporte ventilatorio oportuno disminuye

mortalidad por hipoxia e hipercapnia.• Falla respiratoria: 25% muertes, factor asociado

en 50% muertes.• Hiperventilación contraindicada• Corregir hipoxia con FiO2• Parámetros mínimos necesario para PaO2> 60.

Ventilación mecánica en el paciente critico. Capítulo 38. Paciente neurológico


COMPLICACIONES DE LA TRANSICIÓN• No espera agotar la reserva fisiológica para decidir

IOT.• Prepare equipo y personal de apoyo• Monitoreo continuo• Volumen intravascular

– Hipotensión 25%– Retorno venoso– Dilatación venosa Avoiding circulatory complications during endotracheal intubation

and initiation of positive pressure ventilation. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 38, No. 5, pp. 622–631, 2010


COMPLICACIONES DE LA TRANSICIÓN• Cambios agudo en el estado acido-base

– Colapso circulatorio– Gases pre y pos– Cambios progresivos en la mecánica ventilatoria

• Evitar hiperventilación, volumen y presión manual alta– Tiempo espiratorio– Control hemodinámico– Vigilar neumotorax Avoiding circulatory complications during endotracheal intubation

and initiation of positive pressure ventilation. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 38, No. 5, pp. 622–631, 2010


• Tiempo en VM– Barotrauma, volutrauma, atelectrauma– Infección nosocomial– Sangrado digestivo– Atelectasias– Miopatía– Arritmias

OTRAS COMPLICACIONES

Lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica. Med Intensiva. 2007;31(1):18-26


Este recurso terapéutico, como muchos otros de los que implementamos durante la atención a nuestros pacientes, ha sido diseñado para prolongar la vida de una manera digna y no para prolongar la agonía que lleve a morir sin dignidad.

Gracias …..

Documents

VENTILACION MECANICA