Новые стратегии и устройства для лечения...

проф. А.Г. Осиев

Новосибирск

Какие критерии кардиогенного шока:- снижение систолического давления до 80 мм рт. ст.и менее

(у больных с исходной АГ шок может развиться при

систолическом давлении 95-120мм рт. ст.);

- уменьшение пульсового давления ниже 30 мм рт. ст. –

олигурия менее 20 мл/ч;

- признаки нарушения периферического кровотока

(бледность, цианотический оттенок, похолодание

конечностей, заострѐнные черты лица, профузный пот);

- адинамия;

- частый, нитевидный пульс

Три степени истинного кардиогенного шока:

I степень – снижение АД до 80 мм рт. ст; СИ не менее 1,8,

ЧСС 100-110 уд. в мин.; парциальное напряжение О2 в

артериальной крови 60 мм.рт. ст. и выше; артериальная

гипотензия длится до 2-х часов;

II степень – АД снижена до 70 мм рт. Ст4 СИ – 1,5-1,8; ЧСС

110-120 уд. в мин.; напряжение О2 до 55 мм рт. ст.;

артериальная гипотензия держится 3-4 часа; наблюдается

анурия, может развиться отѐк лѐгких;

III степень – отражает ареактивную форму КШ, при этом

СИ ниже 1,5; длительность артериальной гипотензии

превышает 6 часов.

Формы кардиогенного шока:- рефлекторная форма, лѐгкая

микросимптоматика (снижается АД, бледнеет, покрывается потом);

- истинная форма (кардиальная) – помимо острой сосудистой недостаточности развивается СН с застоем в МКК. В клинике потеря сознания, АД не определяется, бледность кожных покровов, профузный пот, нарушения сердечной деятельности, тахикардия, нарушения ритма;

- ареактивная форма -, потеря сознания, холодный липкий пот, бледность. Особенность этой формы – необратимость, наступает нарушение микроциркуляции

- аритмическая форма шока

Большой проблемой является порочный КШ: выраженное угнетение систолической

функции и снижение АД обусловливают неэффективность коронарной перфузии, в

результате коронарный кровоток еще больше ухудшается, а ишемия и некроз

миокарда прогрессивно усугубляются, что дополнительно снижает насосную функцию

ЛЖ. Если масса некротизированного миокарда составляет 40-50% и более, то, как

правило, кардиогенный шок является ареактивным (торпидным), т.е. таким, при

котором введение инотропов и вазопрессоров не дает эффекта. Летальность в этой

группе приближается к 100%.

Медикоментазная поддержка

(разочаровывает своей неэффективностью

при истинном кардиогенном шоке)

Стратегия ранней реваскуляризации

(самое сложное: не открыть коронарную

артерию, а организовать весь лечебный

процесс дверь-баллон).

Структурные дефекты

как причина КШ

Преимущества

Хирургического лечения

Разрыв МЖП

Острая митральная регургитация

Andre Frederic COURNAND Dickinson Woodruff RICHARDS

Andre Frederic COURNAND

Dickinson Woodruff RICHARDS

Катетер Сван-Ганса в легочной артерии

ДДЛА = ДЗЛК = ДДЛП = ДДЛЖ

ДДЛА = 18-24 мм рт ст

Инотропная поддержка

Циркуляторная поддержка

Реваскуляризация

ВАБК

Вспомогательные устройства ЛЖ

- чрескожные (Impella)

- имплантируемые (INCOR, EXCOR)

Искусственное сердце

Аппарат ИК

Класс I

- ВАБКП показана при STEMI когда явления

КШ не разрешаются быстро на фоне

медикаментозного лечения

- ВАБКП стабилизирует состояние и дает

возможность выполнить КАГ и

реваскуляризацию

(уровень доказанности: B)

Уменьшает постнагрузку

Повышает диастолическое давление

Повышает коронарный кровоток

Уменьшает потребление кислорода

миокардом

Среднее давление

Сердечный выброс

Мозговой кровоток

Почечный кровоток

Общее периферическое сопротивление

периферический кровоток

Сосудистые- ишемия нижней конечности

- диссекция

- тромбоз, эмболия

Инфекция

Умеренный или резкий стеноз Ао клапана с

преобладанием недостаточности

Расслаивающая аневризма аорты

Выраженный периферический

атеросклероз

Непереносимость или противопоказания к

применению гепарина

Механическая система поддержки

кровообращения (искусственный

левый желудочек сердца) Impella

Recover- электромеханический

насос, перекачивающий кровь из

полости левого желудочка в аорту.• Насос действует за счет турбины

диаметром от 3 до 4 мм, которую

вращает микроэлектродвигатель. • профилактика и лечение

кардиогенного шока (ИМ), а также

декомпенсированной ХСН

Концепция Impella Recover -

гемодинамическая разгрузка ЛЖ

Выпускается несколько насосов:

С периферическим доступом:

Impella Recover LP 2,5(производительность до 2,5 л/мин); Impella Recover LP 5,0(производительность до 5,0 л/мин).

С интраоперационнымдоступом:Impella Recover LD 5,0(производительность до 5,0 л/мин).

Отличительные особенности технологии IMPELLA RECOVER:

• Высокая гемодинамическая эффективность: перекачивает из левого желудочка в аорту от 2,5 до 5,0 литров крови в минуту;• Простота имплантации и управления ( имплантация занимает не более 10 минут);• “Мягкий режим антикоагуляции”: АСТ 160 сек;• Улучшает перфузию миокарда;• Продолжительность применения до 10 суток;• Обеспечивает условия для снижения дозы или отмены катехоламинов.

Обладает преимуществом по сравнению с контрпульсацией:

• обеспечивает истинный гемодинамический обход левого желудочка

Impella 2,5 были использованы для

обеспечения частичной поддержки

кровообращения у более чем 1000 пациентов в

США.

Результаты из этого опыта, включают:

• Простота размещения и эксплуатации

• Улучшение тканевой перфузии, перфузии

конечностей

• Низкий уровень гемолиза, кровотечения, и

частота инсультов

• Восстановление гемодинамики

• Влияет на разгрузку ЛЖ

Первичное ЧКВ наилучший метод реперфузии;

Первичное ЧКВ в сроки < 12часов;

Первичное ЧКВ при кардиогенном шоке не зависимо от сроков ОИМ;

European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945