ГБУ НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб ГУ

Шлык И.В., Фролов С.Н.

Гемодинамические изменения и их коррекция при

лечении ожогового шока

Причины нарушения кровообращения у тяжелообожженных

ОНК

ОПССОПСС

ОЦК КОНТРАКТИЛЬНОСТЬ

Характеристика пострадавших

Переченьпоказателей

Ожоговый шок(n=27)

Септический шок

(n=24)

S ожогов (%) 43±15 40±12

Частота ингаляционной травмы (%)

86,6% 82,4%

ИТТ

(усл.ед)

118±22,3 115±24,1

Возраст

(лет)

38,3±5,7 40,5±6,3

Период наблюдения 4-72 ч 3-10 сутки

Методы исследованияМониторинг гемодинамики :

Сердечный выброс

Показатели преднагрузки (внутригрудной объем крови, глобальный

конечно-диастолический объем)

Показатели контрактильности миокарда(индекс функции сердца, глобальная фракция изгнания)

Показатели постнагрузки (среднее артериальное давление, общее

переферическое сопротивление)

Газовый состав крови и КОС

Доставка и потребление кислорода

Динамика изменения показателей постнагрузки и сократимости при ожоговом

шоке

75

80

85

90

95

100

1 2 3

0

500

1000

1500

2000

2500

APmean

SVRI

0

1

2

3

4

56

7

8

9

10

1 2 3

0

5

10

15

20

25

30

35

CI

CFI

GEF

сутки

сутки

Динамика изменения волемических

показателей при ожоговом шоке

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1 2 3

0

5

10

15

20

2530

35

40

45

50

ITBI

GEDI

SVI

SVI

0

10

20

30

40

50

60

70

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

SVI

DO2

r=0,4; p=0,001

Зависимость DO2 от SVI

сутки 1 2 3

V( ml) 16880±100

10006 ±250

8226 ±190

V (ml/kg/%)

4,5 ± 0,9

2,7 ±0,5

2,6 ±

0,3

Средний объем инфузии/сутки

сутки

Динамика изменения VО2 и КОС

-8

-6

-4

-2

0

2

4

1 2 3

0

50

100

150

200

250

300

350

ВЕ

лактат

VO2

сутки

Инфузионная терапияРекомендации Американской ассоциации комбустиологов

(Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation, Pham T.N. et al., 2008 )

• В проведении инфузионной терапии нуждаются пострадавшие с ожогами кожи на площади более 20% поверхности тела («С»)

• Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по формуле:

4 мл/кг массы тела/% ожога раствора Рингера-лактата• Критерием адекватности инфузионной терапии является темп диуреза: - у взрослых – 0,5-1 мл/кг массы тела в час; - у детей – 1-1,5 мл/кг массы тела в час («С»)• У пострадавших с глубокими ожогами кожи, поражением дыхательных

путей и отсрочкой начала противошоковой терапии, расчетный объем инфузионной терапии увеличивается.

• Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма ) вводятся спустя 12 ч после травмы («А»)

• Гипертонические солевые растворы могут вводится только под контролем уровня натрия плазмы («В»)

• Пожилым пациентам и пострадавшим, у которых нет эффекта от проводимой противошоковой терапии, инфузионная терапия должна продолжаться под контролем инвазивного гемодинамического мониторинга («А»)

14.04.2314.04.23

88

Целевые значения при проведении интенсивной терапии

• MAP >65 мм рт. ст.

• ДИУРЕЗ >0,5-1 мл/кг/чCI ≥ 4.0 л/мин/м2 ;

• DO2 > 550 мл/мин/м2;

• VO2 > 150 мл/мм/м2

• ВЕ ± 2,5

• Лактат ˂ 2,0 ммоль/л

• ScvO2>70%

Выбор препарата гемодинамической поддержки

адреналиннорадреналин изопротеренолдопамин добутрексмезатон

α-рецепторы ß-рецепторы

Данные PICCO plus

*

Ожоговый шок (12 ч) Септический шок (84 ч)

Surviving sepsis Campaign: guidelines fore management of severe sepsis and septic

shock, 2012 • Норадреналин является препаратом выбора среди

вазопрессоров при септическом шоке (1B).• Адреналин может использоваться и в качестве второго вазопрессора и в

качестве потенциальной замены норадреналина в случае, когда необходим дополнительный вазопрессор для поддержания адекватного АД (2B).

• Вазопрессин в дозе 0.03 ЕД/мин может может использоваться совместно с норадреналином как для поддержания САД, так и для снижения дозы норадреналина (UG).

• Допамин в качестве альтернативного вазопрессора должен использоваться только у строго определенных групп пациентов (например, у пациентов с низким риском тахиаритмии, у пациентов с брадикардией) (1C).

• Инфузия добутамина в дозе до 20 мкг/кг/мин может быть назначена или добавлена к вазопрессорам в следующих случаях: а) дисфункция миокарда, выражающаяся в виде роста давления наполнения и низкого сердечного выброса, б) сохраняющиеся симптомы гипоперфузии, несмотря на достигнутый адекватный внутрисосудистый объем и нормальное САД (1C).

Intensive Care Med, Jan. 2013

Среднее артериальное давление и доза вазопрессорного препарата (мкг/кг/мин)

0102030405060708090

100

0 1 12 24 48 72

Норадреналин Дофамин*

* *

часы

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0 12 24 48 72

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

часы

*- р<0,05

MAP Доза

Показатели транспорта О2

0100200300400500600700800900

1000

0 12 24 48 72

Норадреналин Дофамин

0

50

100

150

200

250

300

0 12 24 48 72

DO2 МЛ/МИН/ М2 VO2МЛ/МИН/ М2

** *

*- р<0,05

Динамика ВЕ

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

0 12 24 48 72

Норадреналин Дофамин

часы

*- р<0,05

* *

Длительность/эффективность вазопрессорной терапии

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

Норадреналин Дофамин

ЧА

СЫ

χ2=5,07; р=0,02

Заключение• Нарушения гемодинамики при ожоговом

шоке в основном характеризуются снижением разовой производительности сердца за счет уменьшения ОЦК и увеличением постнагрузки.

• Данные инвазивного мониторинга позволяют индивидуализировать инфузионную терапию и тактику инотропной/вазопрессорной поддержки у пострадавших с ожоговым шоком.

Благодарю за внимание!