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首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 白融. 心房颤动治疗的最新进展. AF : 持续增长的社会负担. MarketScan and Thomson Reuters Medicare Databases, 2009. Olmsted County Data, 2006 (assuming a continued increase in AF incidence). 15.9. 15.2. 16. 14.3. Olmsted County Data, 2006 (assuming no further increase in AF incidence). 13.1. - PowerPoint PPT Presentation
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首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 白融
心房颤动治疗的最新进展
AF :持续增长的社会负担
Circulation 2006;114:119AJC 2009;104:1534
year
2.08 2.442.26
5.1
5.1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
AF
po
pu
lati
on
(m
illi
on
)
3.03
7.56
5.42
11.7
15.2
4.34
9.4
11.7
3.33
7.5
8.9
2.94
6.8
7.7
8.4
10.2
3.804.78
10.3
13.1
5.16
11.1
14.3
5.61
12.1
15.9
5.6
5.9
2.66
6.1
6.7
MarketScan and Thomson Reuters Medicare Databases, 2009
Olmsted County Data, 2006(assuming a continued increase in AF incidence)
ATRIA Study Data, 2000
Olmsted County Data, 2006(assuming no further increase in AF incidence)
律率之争,波澜再起?26130 例 AF 住院患者随访 3.1 年两组死亡率• 节律( 6402 例) 48.3%
• 室率( 19728 例) 50.1%
前 4 死亡率相仿第 5 年和 8 年时,节律控制略优于室率控制
Arch Intern Med 2012;172:997
AF 治疗策略与栓塞事件节律控制优于室率控制
节律 :16325pts ,室率 :41193pts 2 组抗栓情况近似 FU:2.8y
P=0.24
P<0.001
P<0.001
Circulation 2012; 126:2680
0.01 0.1 0 10 100
Pappone 2006
Stabile 2006
Forleo 2009
Jais 2008
Krittayaphon 2003
Wazni 2005
Wilber 2010
消融好AAD 好
CPVA
PVI
消融好AAD 好0.01 0.1 0 10 100
Forleo 2009
Krittayaphon 2003
Oral 2006
Stabile 2006
导管消融优于 AAD导管消融较 AAD 治疗减少 65%AF 复发
阵发 AF
持续 AF
JCE 2011;22:729
RR导管消融组( 146 例)
CPVA+Roofline±MAI±CTI
AAD 组( 148 例)146 例接受 IC 、 III 类AAD2 例排除
294 例 PAF
主要终点:累计 AF 负荷和随访时 AF 负荷次要终点: AF 复发、无症状性 AF 复发、随访时症状性 AF
负荷、 AFL 、 QOL 、严重不良事件
导管消融作为一线治疗MANTRA-PAF 研究设计
69 例 Redo ( 1.24 ±0.48 )种 AAD
F-U : 3 、 6 、 12 、 18 、 24 月 7-d Holter
MANTRA-PAF 研究主要终点: AF 负荷
24 月 AF 负荷:导管消融组 <AAD 组
NEJM 2012;367:1587
MANTER-PAF 研究次要终点: AF 复发
高龄 AF 导管消融
P=0.65 P=0.4
≥80 岁, 103 例< 80 岁, 2651
例 两组手术时间、
透视时间、并发症均无差异
随访 18±6 月
JCE 2012;23:687
局灶电激动 / 转子的标测
LA+RA 64 极网篮电极同步标测RhythmView 计算机系统自动电位分析FIRM: 局灶电激动 + 转子消融
转子 局灶电激动
JACC 2012;60:628
局灶电激动 / 转子消融CONFIRM 研究
92pts , 72% 持续 FIRM 组: 36pts , FIRM+PVI±Roof 消融 常规消融组: 71pts , PVI ±Roof 消融 97%pts 标测到 FIRM ,平均 2.1 个 /pts , 70% 为转
子, 30% 为局灶电激动 FIRM 分布: LA 76% , RA 24%
术中 AF 终止 / 周长延长: FIRM 86% ;常规消融 20%
AF 终止时 FIRM 消融时间 2.5min
AF 导管联合外科消融
26pts , 42% 持续 AF PVI±Roof± 底部线 ±MAI±CTI MAI: 外膜消融 + 内膜补点阻滞 CTI: 内膜消融实现阻滞平均 FU: 470d
93%
90%
JACC 2012;60:54
导管消融 指南建议
2006A/A/ESC
2011A/A/HR
2012ESC 更新
推荐 证据 推荐 证据 推荐 证据
药物无效阵发 AF* IIa C I A I A
有症状的持续 AF - IIa A IIa A
PAF&HF ,药物无效 - IIb A IIb A
阵发性 AF ,心率控制无效时在 AAD 治疗之前直接消融
- - - IIa A
* 在有经验的中心 ( 每年 >50 例 )
关于房颤消融策略和技术的建议以 PV/PVA 为靶区域并实现 PVI( 至少 PV 传入阻滞 )避免 PV 内消融 , LA 后壁近食管处消融应降低功率实现 PVI 后至少 20min 观察 PV 是否传导恢复长程持续 AF 应采取线性 /CFEA 消融等的广泛消融线性消融应通过起搏 / 激动标测保证消融线完整消融术中出现的 PV 外触发灶术前术中典型 AFL 应行 CTI 消融
2012 HRS/EHRA/ECAS 房颤导管消融专家共识
III 类 AAD 目前被认为是安全的,事实并非如此III 类 AAD 增加 AF 死亡率和住院率期待等效但更安全的 AAD
Coceani : AAD in 2012: Time to open our eyes!
JACC 2011;58:1975JACC 2012; 59:1039
AAD 增加 AF 心血管住院风险
P=0.02 P<0.001 P=0.1
复合终点增加主要因心血管住院风险增加:胺碘酮 HR=1.36索他洛尔 HR=1.364
P=0.03 P=0.56 P=0.67
JACC 2011;58:1975
决奈达隆降低房颤患者心血管事件住院率与死亡率: ATHENA 研究
DIONYSOS 研究决奈达隆较安全,胺碘酮更有效
安全性终点:甲状腺、肝、肺、神经等不良事件
JCE 2010;21:597
P=0.129P<0.0001
ANDROMEDA 研究决奈达龙增加心衰死亡率
使用决奈达隆是最强的死亡预测因素: HR 2.19
*
*
*
*
有统计学差异
发生率
(%
)
NEJM 2008;358:2678
决奈达隆增加持续性 AF 临床事件PALLAS 试验
NEJM 2011, 365:2268
2010-7-17 首例入选, 2011-7-5 试验提前终止 3236 例, 37 国, 489 中心,平均随访 3.5 月
累积风
险 累积风
险
月 月
卒中、外周栓塞、 MI 、心血管住院
心衰住院
P=0.002 P=0.02
决奈达隆何去何从?
ESC 2010 指南 ESC 2012 指南更新
建议 推荐 证据 建议 推荐 证据
无严重心衰的非持续 AF
IIa B阵发性 AF ,较为有效 I A
合并严重心衰的持续 AF 不推荐 III B
ESC 指南关于决奈达隆的推荐
EHJ 2012;33:2719
维纳卡兰( Vernakalant )转复 AF 的成功率Meta 分析
CRAFT
ACT-Ⅰ
ACT-Ⅱ
ACT-Ⅲ
AVRO
Total
0.02 0.1 1 10 50
房颤持续 转复窦律
转复成功率维纳卡兰组 53%
对照组 6%
Risk Ratio
JCP 2011; 52:1872
P<0.01
AVRO 研究维纳卡兰转复急性 AF 优于胺腆酮
P < 0.0001 P=0.0012
232 例新发 AF 随机分组
JACC 2011;57:313
ESC 2010 指南 ESC 2012 指南更新
建议 建议 推荐 证据
无推荐 无 /轻微结构性心脏病 AF 复律 I A
无推荐 合并中度结构性心脏病且持续≤ 7 天 AF 复律( NYHA class I-II 者慎用)
IIb B
无推荐 外科术后持续≤ 3 天 AF 复律 IIb B
ESC 指南关于维纳卡兰的推荐
EHJ 2012;33:2719
无症状 AF 增加卒中风险ASSERT 研究
2580pts植入起搏器 /ICD ,无症状 AF10.1%
FU:2.5y ,卒中 / 栓塞风险增加 2.49倍
累积风
险
年NEJM 2012;366:120
华法林预防房颤脑卒中临床研究
62%
小剂量阿司匹林预防低危 AF 患者卒中疗效及安全性均不优于对照组
Japan AF Stroke Trial
Stroke 2006;37:447
治疗组: 426例
对照组: 445例
由于两组主要终点事件无差异,试验提前结束
阿司匹林预防高危 AF 卒中无效丹麦队列研究 (n=132,172)
(1.73–1.90)
(1.06–1.23)(1.78–1.95)
Thromb Haemost 2011;106:739
2012 ESC 指南 : 阿司匹林不再被推荐
CHADS2-VASc 积分
2010 指南
≥2 华法林 /NOAC
1 华法林 /NOAC
0 不抗栓
2012 指南更新
OAC
OAC 或者 ASA ;首选 OAC
ASA或不抗栓;首选不抗栓
EHJ 2012;33:2719
RELY 研究:达比加群降低栓塞风险
NEJM 2009;363:1875
14.7416.56
事件 / 数量 : 1754/6015 1993/6076 2166/6022
达比加群110 mg BID
达比加群150 mg BID
华法林0
10
25
总体
出血
事件
(%
/年)
20
15
5
18.37
RR 0.78 (95% CI: 0.73–0.83)
P<0.001 (Sup)RR 0.91 (95% CI: 0.85–0.96)
P=0.002 (Sup)RRR22%
RRR9%
NEJM 2009;363:1875
RELY: 达比加群降低出血事件
P=0.251P=NS
P=NS
达比加群不劣于华法林(血栓栓塞)
HRS 2012
达比加群不劣于华法林(出血)
P=NS P=NS P=NSP=NS
HRS 2012
No. at risk:利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655
华法林
HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)
P (非劣性) : <0.001
天
事件
发生
率(%
)
利伐沙班
利伐沙班 华法林事件发生率 %
1.71 2.16
ROCKET-AF 研究:利伐沙班降低栓塞风险
NEJM 2011;365:883
阿哌沙班 212 pts, 1.27%/yr 华法林 265 pts, 1.60%/yrHR 0.79 (95% CI, 0.66–0.95); P=0.011
No. at RiskApixaba 9120 8726 8440 6051 3464 1754Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768
P<0.00121% RRR
阿哌沙班降低栓塞风险ARISTOTLE 研究
NEJM 2011; 365:981
No. at RiskApixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515Warfari 9052 7910 7335 5196 2956 1491
31% RRR
NEJM 2011; 365:981
阿派沙班 327pts, 2.13%/yr华法林 462pts 3.09%/yrHR 0.69 (95% CI, 0.60–0.80); P<0.001
阿哌沙班降低大出血风险ARISTOTLE 研究
P<0.001
0 3 6 9 12 18 21
ASA
Apixaban
P<0.001
月
ASA 2791 2720 2541 2124 1541 626 329Apix 2809 2761 2567 2127 1523 617 353
54%54%
AVERROES 研究阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林
NEJM 2011, 364:806
HR=1.1395%CI=0.74-1.75P=0.57
AVERROES 研究大出血
NEJM 2011, 364:806
年致命出血率华法林 vs. 达比加群 vs. ASA
1. Connolly, NEJM 2011; 364:806 2. Connolly, NEJM 2009; 360:1; 3. Eikelboom, Circulation 2011; 123:2363
注意:非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较
NOAC 好 华法林好
NOAC vs. 华法林所有卒中
缺血性卒中
出血性卒中
AJC 2012;110:453
临床试验中 OAC 停药率依然较高达比加群 150mg bid 华法林
1 年时停药
16% 10%
2 年时停药
21% 18%
消化不良 11.3% 5.8%利伐沙班 20mg Qd 华法林停药 24% 22%
阿派沙班 20mg Qd 华法林停药 25% 28%
Data from RELY, Rocket-AF and ARISTOTLE study
ESC 指南 2012 更新: NOAC 的选择与出血处理
EHJ 2012;33:2719
ESC2012 指南关于 NOAC 更新内容 证据
等级
患者具有 OAC适应证,无法维持 INR2-3 ( 因华法林副作用、不能或不愿意监测 INR)
I B
建议患者服用 OAC 时,首选 NOAC IIa B
达比加群多数患者 150mg bid ;年龄大于 80 岁,服用相关药物(如维拉帕米等),高出血风险和中度肾功能受损 110mg bid ( CrCl30-49mL/min )
IIa C
利伐沙班常规 20mg qd ,中度肾功能受损者 15mg bid
IIa c
服 NOAC 者每年需作至少一次肾功能检查,肾功能障碍者,每年肾功能检查 2-3次 IIa B
ONAC 不推荐严重肾功能受损者( CrCl小于 30mL/min ) III A
左心耳堵闭术取代华法林?PROTECT AF 研究
Lancet 2009; 374:534
华法林组 : 244pts
Watchman 组 :463ptsESC 2012 指南更新高卒中风险,抗凝禁
忌的 AF 患者,行经皮左心耳封堵( IIb , B )
接受开胸 AF 患者同时左心耳切除( IIb , C
)
左心耳堵闭术:手术安全性与长期疗效还有待更多研究证实
LARIAT 结扎左心耳的长期随访85/89 例完成手术FU 30d , 81 例完全关
闭, 4 例血流小于3mm
FU 1y ( 65 ), 64 例完全关闭, 1 例血流小于 1mm
相关并发症手术入路: 3器械相关: 0卒中: 2死亡: 2
HRS 2012 Late-breaking Trials
谢谢!谢谢!
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