首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 白融

心房颤动治疗的最新进展

AF ：持续增长的社会负担

Circulation 2006;114:119AJC 2009;104:1534

year

2.08 2.442.26

5.1

5.1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

AF

po

pu

lati

on

(m

illi

on

)

3.03

7.56

5.42

11.7

15.2

4.34

9.4

11.7

3.33

7.5

8.9

2.94

6.8

7.7

8.4

10.2

3.804.78

10.3

13.1

5.16

11.1

14.3

5.61

12.1

15.9

5.6

5.9

2.66

6.1

6.7

MarketScan and Thomson Reuters Medicare Databases, 2009

Olmsted County Data, 2006(assuming a continued increase in AF incidence)

ATRIA Study Data, 2000

Olmsted County Data, 2006(assuming no further increase in AF incidence)

律率之争，波澜再起？26130 例 AF 住院患者随访 3.1 年两组死亡率• 节律（ 6402 例） 48.3%

• 室率（ 19728 例） 50.1%

前 4 死亡率相仿第 5 年和 8 年时，节律控制略优于室率控制

Arch Intern Med 2012;172:997

AF 治疗策略与栓塞事件节律控制优于室率控制

节律 :16325pts ，室率 :41193pts 2 组抗栓情况近似 FU:2.8y

P=0.24

P<0.001

P<0.001

Circulation 2012; 126:2680

0.01 0.1 0 10 100

Pappone 2006

Stabile 2006

Forleo 2009

Jais 2008

Krittayaphon 2003

Wazni 2005

Wilber 2010

消融好AAD 好

CPVA

PVI

消融好AAD 好0.01 0.1 0 10 100

Forleo 2009

Krittayaphon 2003

Oral 2006

Stabile 2006

导管消融优于 AAD导管消融较 AAD 治疗减少 65%AF 复发

阵发 AF

持续 AF

JCE 2011;22:729

RR导管消融组（ 146 例）

CPVA+Roofline±MAI±CTI

AAD 组（ 148 例）146 例接受 IC 、 III 类AAD2 例排除

294 例 PAF

主要终点：累计 AF 负荷和随访时 AF 负荷次要终点： AF 复发、无症状性 AF 复发、随访时症状性 AF

负荷、 AFL 、 QOL 、严重不良事件

导管消融作为一线治疗MANTRA-PAF 研究设计

69 例 Redo （ 1.24 ±0.48 ）种 AAD

F-U ： 3 、 6 、 12 、 18 、 24 月 7-d Holter

MANTRA-PAF 研究主要终点： AF 负荷

24 月 AF 负荷：导管消融组 <AAD 组

NEJM 2012;367:1587

MANTER-PAF 研究次要终点： AF 复发

高龄 AF 导管消融

P=0.65 P=0.4

≥80 岁， 103 例＜ 80 岁， 2651

例 两组手术时间、

透视时间、并发症均无差异

随访 18±6 月

JCE 2012;23:687

局灶电激动 / 转子的标测

LA+RA 64 极网篮电极同步标测RhythmView 计算机系统自动电位分析FIRM: 局灶电激动 + 转子消融

转子 局灶电激动

JACC 2012;60:628

局灶电激动 / 转子消融CONFIRM 研究

92pts ， 72% 持续 FIRM 组： 36pts ， FIRM+PVI±Roof 消融 常规消融组： 71pts ， PVI ±Roof 消融 97%pts 标测到 FIRM ，平均 2.1 个 /pts ， 70% 为转

子， 30% 为局灶电激动 FIRM 分布： LA 76% ， RA 24%

术中 AF 终止 / 周长延长： FIRM 86% ；常规消融 20%

AF 终止时 FIRM 消融时间 2.5min

AF 导管联合外科消融

26pts ， 42% 持续 AF PVI±Roof± 底部线 ±MAI±CTI MAI: 外膜消融 + 内膜补点阻滞 CTI: 内膜消融实现阻滞平均 FU: 470d

93%

90%

JACC 2012;60:54

导管消融 指南建议

2006A/A/ESC

2011A/A/HR

2012ESC 更新

推荐 证据 推荐 证据 推荐 证据

药物无效阵发 AF* IIa C I A I A

有症状的持续 AF - IIa A IIa A

PAF&HF ，药物无效 - IIb A IIb A

阵发性 AF ，心率控制无效时在 AAD 治疗之前直接消融

- - - IIa A

* 在有经验的中心 ( 每年 >50 例 )

关于房颤消融策略和技术的建议以 PV/PVA 为靶区域并实现 PVI( 至少 PV 传入阻滞 )避免 PV 内消融 , LA 后壁近食管处消融应降低功率实现 PVI 后至少 20min 观察 PV 是否传导恢复长程持续 AF 应采取线性 /CFEA 消融等的广泛消融线性消融应通过起搏 / 激动标测保证消融线完整消融术中出现的 PV 外触发灶术前术中典型 AFL 应行 CTI 消融

2012 HRS/EHRA/ECAS 房颤导管消融专家共识

III 类 AAD 目前被认为是安全的，事实并非如此III 类 AAD 增加 AF 死亡率和住院率期待等效但更安全的 AAD

Coceani ： AAD in 2012: Time to open our eyes!

JACC 2011;58:1975JACC 2012; 59:1039

AAD 增加 AF 心血管住院风险

P=0.02 P<0.001 P=0.1

复合终点增加主要因心血管住院风险增加：胺碘酮 HR=1.36索他洛尔 HR=1.364

P=0.03 P=0.56 P=0.67

JACC 2011;58:1975

决奈达隆降低房颤患者心血管事件住院率与死亡率： ATHENA 研究

DIONYSOS 研究决奈达隆较安全，胺碘酮更有效

安全性终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件

JCE 2010;21:597

P=0.129P<0.0001

ANDROMEDA 研究决奈达龙增加心衰死亡率

使用决奈达隆是最强的死亡预测因素： HR 2.19

*

*

*

*

有统计学差异

发生率

（%

）

NEJM 2008;358:2678

决奈达隆增加持续性 AF 临床事件PALLAS 试验

NEJM 2011, 365:2268

2010-7-17 首例入选， 2011-7-5 试验提前终止 3236 例， 37 国， 489 中心，平均随访 3.5 月

累积风

险 累积风

险

月 月

卒中、外周栓塞、 MI 、心血管住院

心衰住院

P=0.002 P=0.02

决奈达隆何去何从？

ESC 2010 指南 ESC 2012 指南更新

建议 推荐 证据 建议 推荐 证据

无严重心衰的非持续 AF

IIa B阵发性 AF ，较为有效 I A

合并严重心衰的持续 AF 不推荐 III B

ESC 指南关于决奈达隆的推荐

EHJ 2012;33:2719

维纳卡兰（ Vernakalant ）转复 AF 的成功率Meta 分析

CRAFT

ACT-Ⅰ

ACT-Ⅱ

ACT-Ⅲ

AVRO

Total

0.02 0.1 1 10 50

房颤持续 转复窦律

转复成功率维纳卡兰组 53%

对照组 6%

Risk Ratio

JCP 2011; 52:1872

P<0.01

AVRO 研究维纳卡兰转复急性 AF 优于胺腆酮

P ＜ 0.0001 P=0.0012

232 例新发 AF 随机分组

JACC 2011;57:313

ESC 2010 指南 ESC 2012 指南更新

建议 建议 推荐 证据

无推荐 无 /轻微结构性心脏病 AF 复律 I A

无推荐 合并中度结构性心脏病且持续≤ 7 天 AF 复律（ NYHA class I-II 者慎用）

IIb B

无推荐 外科术后持续≤ 3 天 AF 复律 IIb B

ESC 指南关于维纳卡兰的推荐

EHJ 2012;33:2719

无症状 AF 增加卒中风险ASSERT 研究

2580pts植入起搏器 /ICD ，无症状 AF10.1%

FU:2.5y ，卒中 / 栓塞风险增加 2.49倍

累积风

险

年NEJM 2012;366:120

华法林预防房颤脑卒中临床研究

62%

小剂量阿司匹林预防低危 AF 患者卒中疗效及安全性均不优于对照组

Japan AF Stroke Trial

Stroke 2006;37:447

治疗组： 426例

对照组： 445例

由于两组主要终点事件无差异，试验提前结束

阿司匹林预防高危 AF 卒中无效丹麦队列研究 (n=132,172)

(1.73–1.90)

(1.06–1.23)(1.78–1.95)

Thromb Haemost 2011;106:739

2012 ESC 指南 : 阿司匹林不再被推荐

CHADS2-VASc 积分

2010 指南

≥2 华法林 /NOAC

1 华法林 /NOAC

0 不抗栓

2012 指南更新

OAC

OAC 或者 ASA ；首选 OAC

ASA或不抗栓；首选不抗栓

EHJ 2012;33:2719

RELY 研究：达比加群降低栓塞风险

NEJM 2009;363:1875

14.7416.56

事件 / 数量 : 1754/6015 1993/6076 2166/6022

达比加群110 mg BID

达比加群150 mg BID

华法林0

10

25

总体

出血

事件

(%

/年)

20

15

5

18.37

RR 0.78 (95% CI: 0.73–0.83)

P<0.001 (Sup)RR 0.91 (95% CI: 0.85–0.96)

P=0.002 (Sup)RRR22%

RRR9%

NEJM 2009;363:1875

RELY: 达比加群降低出血事件

P=0.251P=NS

P=NS

达比加群不劣于华法林（血栓栓塞）

HRS 2012

达比加群不劣于华法林（出血）

P=NS P=NS P=NSP=NS

HRS 2012

No. at risk:利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655

华法林

HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)

P （非劣性） : <0.001

天

事件

发生

率(%

)

利伐沙班

利伐沙班 华法林事件发生率 %

1.71 2.16

ROCKET-AF 研究：利伐沙班降低栓塞风险

NEJM 2011;365:883

阿哌沙班 212 pts, 1.27%/yr 华法林 265 pts, 1.60%/yrHR 0.79 (95% CI, 0.66–0.95); P=0.011

No. at RiskApixaba 9120 8726 8440 6051 3464 1754Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768

P<0.00121% RRR

阿哌沙班降低栓塞风险ARISTOTLE 研究

NEJM 2011; 365:981

No. at RiskApixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515Warfari 9052 7910 7335 5196 2956 1491

31% RRR

NEJM 2011; 365:981

阿派沙班 327pts, 2.13%/yr华法林 462pts 3.09%/yrHR 0.69 (95% CI, 0.60–0.80); P<0.001

阿哌沙班降低大出血风险ARISTOTLE 研究

P<0.001

0 3 6 9 12 18 21

ASA

Apixaban

P<0.001

月

ASA 2791 2720 2541 2124 1541 626 329Apix 2809 2761 2567 2127 1523 617 353

54%54%

AVERROES 研究阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林

NEJM 2011, 364:806

HR=1.1395%CI=0.74-1.75P=0.57

AVERROES 研究大出血

NEJM 2011, 364:806

年致命出血率华法林 vs. 达比加群 vs. ASA

1. Connolly, NEJM 2011; 364:806 2. Connolly, NEJM 2009; 360:1; 3. Eikelboom, Circulation 2011; 123:2363

注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较

NOAC 好 华法林好

NOAC vs. 华法林所有卒中

缺血性卒中

出血性卒中

AJC 2012;110:453

临床试验中 OAC 停药率依然较高达比加群 150mg bid 华法林

1 年时停药

16% 10%

2 年时停药

21% 18%

消化不良 11.3% 5.8%利伐沙班 20mg Qd 华法林停药 24% 22%

阿派沙班 20mg Qd 华法林停药 25% 28%

Data from RELY, Rocket-AF and ARISTOTLE study

ESC 指南 2012 更新： NOAC 的选择与出血处理

EHJ 2012;33:2719

ESC2012 指南关于 NOAC 更新内容 证据

等级

患者具有 OAC适应证，无法维持 INR2-3 ( 因华法林副作用、不能或不愿意监测 INR)

I B

建议患者服用 OAC 时，首选 NOAC IIa B

达比加群多数患者 150mg bid ；年龄大于 80 岁，服用相关药物（如维拉帕米等），高出血风险和中度肾功能受损 110mg bid （ CrCl30-49mL/min ）

IIa C

利伐沙班常规 20mg qd ，中度肾功能受损者 15mg bid

IIa c

服 NOAC 者每年需作至少一次肾功能检查，肾功能障碍者，每年肾功能检查 2-3次 IIa B

ONAC 不推荐严重肾功能受损者（ CrCl小于 30mL/min ） III A

左心耳堵闭术取代华法林？PROTECT AF 研究

Lancet 2009; 374:534

华法林组 : 244pts

Watchman 组 :463ptsESC 2012 指南更新高卒中风险，抗凝禁

忌的 AF 患者，行经皮左心耳封堵（ IIb ， B ）

接受开胸 AF 患者同时左心耳切除（ IIb ， C

）

左心耳堵闭术：手术安全性与长期疗效还有待更多研究证实

LARIAT 结扎左心耳的长期随访85/89 例完成手术FU 30d ， 81 例完全关

闭， 4 例血流小于3mm

FU 1y （ 65 ）， 64 例完全关闭， 1 例血流小于 1mm

相关并发症手术入路： 3器械相关： 0卒中： 2死亡： 2

HRS 2012 Late-breaking Trials

谢谢！谢谢！