View
85
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
НМАПО кафедра лучевой диагностики Киевский областной онкологический диспансер. Интервенционный ультразвук в диагностике и лечении кист поджелудочной железы. Гладка Л.Ю., Кречковский А.В., Гладкий А.В. Дружинина Н.А. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
1
НМАПОкафедра лучевой диагностики
Киевский областной онкологический диспансер
Интервенционный ультразвук в диагностике и лечении кист
поджелудочной железы
Гладка Л.Ю., Кречковский А.В., Гладкий А.В. Дружинина Н.А.
2
Количество больных с кистами поджелудочной железы и парапанкреатического пространства за последние годы
увеличилось. (Артемьева Н.Н., Савинов И.П., Саврасов В.М., и др., 1997;
Акилов Х.А., Ваккасов М.Х., 2000)
Поскольку постнекротическая киста поджелудочной
железы составляет 82,7 – 92,6% от общего числа всех ее
кистозных поражений, задачей клиницистов является
дифференцирование псевдокисты и опухолевых кист,
разработка и применение щадящих методов
лечения псевдокист, уменьшающих риск возникновения
послеоперационных осложнений, летальность.
3
Кисты поджелудочной железы :
- собирательное понятие
Киста — патологическая полость в тканях или органах, имеющая
стенку и содержимое.
- дисонтогенетическая киста
- ретенционная киста истинные кисты,
- опухолевая киста выстланы эпителием
- паразитарная
- псевдокиста
На долю истинных кист приходится 10-15 % всех кистозных
заболеваний поджелудочной железы.
4
Дизонтогенетические кисты :
- чаще врожденные, представляют собой кистовидное
превращение сохранившихся эмбриональных каналов и щелей или возникают в смещенных тканях при формировании эмбриона
- дермоидные кисты - кистозный фиброз поджелудочной
Ретенционные кисты
- приобретённые,
возникают вследствие затруднения или полного прекращения
оттока секрета из протока,
- только в исключительных случаях достигают такой величины,
что оказывают давление на окружающие ткани и вызывают
жалобы больного.
Хирургическое лечение этих кист обосновано только тогда, когда
жалобы больного объясняются именно этой патологией.
5
Опухолевые кисты поджелудочной железы:
Доброкачественные
- серознуа цистаденома - муцинозная цистаденома
Злокачественные
- цистаденокарцинома
- внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль Интервенционный ультразвук важен в процессе дифференцирования «сомнительных» КПЖ
чрезкожная тонкоигольная пункция
цитологическое
биохимическое - исследование
выявление онкомаркеров аспирата
6
дифференциальная диагностика
признак макроскопическаякартина
кровоток в проекции внутри- полостных структур
характерроста
клиника
серозная цистаденома
многокамерная, 4 и ячеек, 2 см в - «пчелиные соты»
- неинвазивный скудная
муцинозная цистаденома
чаще крупная киста с 2-5 внутриполостными перегородками
+
неинвазивный скудная
внутрипротоко-вая капиллярно-муцинозная опухоль
множественные капиллярные разрастания
+
инвазивный скудная, возможно развитие вторичного панкреатита
цистадено-карцинома
преобладание внутри полостного тканевого компонента над жидкостным +
инвазивный скудная
псевдокистачаще крупная, редко 1-2 тонких перегородки
-
неинвазивный в анамнезе острый панкреатит
7
Исследования аспирата
Аспират СЕА СА 19-9 СА 72-4 амилаза
серозная цистаденома
прозрачный, водянистый- кубический эпителий, содержащий гранулы гликогена
- - -
муцинозная цистаденома
вязкий, слизистый- призматический эпителий
-
внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль
вязкий, слизистый, - призматический эпителий с атипией
цистадено-карцинома
водянистый, кровянистый- цилиндрический или кубический эпителий с атипией
значительно
повышен
псевдокиста непрозрачный, постнекротический экссудат- воспалительные клетки
-
норма или несколько повышен -
значитель- но
повышена
8
Наиболее частый вид кисты в поджелудочной железе – это т.н. псевдокиста
Панкреатическое скопление жидкости - одиночное или
множественное скопление жидкости вокруг или в паренхиме
поджелудочной железы, развивающееся при остром панкреатите.
(Атланта, США 1992)
Псевдокиста - развивается у 73% пациентов с некротизирующим и у 5% больных с интерстициальным ОП - более 20% ПСЖ инфицируется - у 10-12% развивается кровотечение
Летальность у больных с ПСЖ составляет 11%, а при наличии инфицирования увеличивается до 31%. (Feig B.W. 1998, Malecka-Panas E. 2003 )
9
Положение псевдокисты поджелудочной железыПоложение псевдокисты поджелудочной железы
а) выпячивание желудочно-ободочной связки
б) выпячивание печеночно-желудочной связки
в) псевдокиста стиснута между двумя листками брыжейки поперечноободочной кишки
г) выпячивание псевдокисты в нижнюю половину брюшной полости под брыжейкой поперечноободочной кишки.
10
- эндоскопическое дренирование- эндоскопическое дренирование
- лапараскопическое дренирование- лапараскопическое дренирование- наружное чрезкожное Эхо- КТ контролируемое дренированиенаружное чрезкожное Эхо- КТ контролируемое дренирование
(пункция)(пункция)
Хирургическая тактика лечения псевдокист
1. до 3 месяцев консервативное лечение, а при нагноении хирургическое наружное дренирование2. 3 месяца - 1 год - внутреннее дренирование цистогастро - или цистоэнтероанастомоз3. более года - возможно удаление кисты
(послеоперационные осложнения 20-32%, повторные операции 17-26 %, 7-10 % прооперированных больных – инвалиды 2-3 группы )
Миниинвазивные методы лечения псевдокист
11
Для хирургического лечения псевдокист необходим выжидательный срок
от 3 до 6 мес. от начала заболевания, но именно в это время чаще всего отмечается развитие опасных для жизни больного осложнений
• нагноение кист, в т.ч. с перфорацией кисты • нагноение с аррозивным кровотечением • нагноение с прорывом в плевральную полость • прорыв кисты в соседние органы брюшной полости • аррозивное кровотечение в полость кисты
Что же делать ? Как же быть ?
12
Наружное чрезкожное Эхо - КТ контролируемое Наружное чрезкожное Эхо - КТ контролируемое дренирование (пункция)дренирование (пункция)
• для наружного чрезкожного дренирования псевдокист
толщина стенки кисты не имеет большого значения
• данная методика может применяться на любом этапе
формирования псевдокисты, независимо от тяжести
состояния больного
13
Материалы и методыМатериалы и методы С 2005 - 2009 гг. при помощи эхоконролируемого пункционно-дренирующего метода нами проведена диагностика и лечение 46 пациентов с кистами pancreas
мужчин – 39 возраст пациентов 22 - 64 года объем кист – от 20 - 2400 мл женщин – 7 сроки формирования псевдокист - 2 - 12 недель
Кист всего – 49
Псевдокист - 47 ( 44 пациента, у 3-х определялись двухкамерные кисты ) из них нагноившихся – 17, осложнившиеся аррозивным кровотечением в полость кисты – 1 Опухолевых кист – 2 ( серозная цистаденома – 1, аденокарцинома -1 (подтверждена послеоперационным ПГИ)
14
МетодикаМетодика
Процедура дренирования(пункции) состоит из следующих этапов:
• подготовка больного к манипуляции• выбор акустического окна• обработка операционного поля• местная анестезия Sol. Lidokaini 1 %• пункция или катетеризация• эвакуация содержимого ( исследование аспирата – цитологическое, биохимическое, бактериологическое, онкомаркеры )• фиксация катетера лигатурами, обеспечение оттока содержимого• а/с повязка
15
Для пункции и дренированя кист применялись :Для пункции и дренированя кист применялись :
- пункционные иглы 16 - 22 G
- стилет-катетеры 6 Fr ( одношаговое дренирование )
- наборы чрезтроакарного дренирования 12 - 16 Fr
Длительность операции составляла 2 -15 мин
Противопоказание – отсутствие безопасного маршрута
Доступ: интраперитонеальный, ретроперитонеальный ( при отсутствии лучшего доступа – проводится пункция тонкой иглой с аспирацией содержимого через желудок )
16
Ведение больного :Ведение больного :
• санация полости кисты ( введение а/б, а/с препаратов )
• системная антибиотикотерапия, инфузионная терапия
• энзимотерапия, диета
• синтетический аналог соматостатина ( сандостатин,
октрестатин, укреотид) п/к в дозе 100 мкг 2 раза в сутки в
течение 5 - 10 дней начиная с 1- 5 дня
• анализ динамики клинических симптомов,
лабораторных показателей, УЗ-контроля
• удаление дренажа
• УЗ-контроль
17
Критерии эффективности лечения Критерии эффективности лечения псевдокист:псевдокист:
• исчезновение синдрома сдавливания
• нормализация лабораторных показателей
• улучшение самочувствия пациента
• исчезновение полости кисты при УЗ-контроле
• количество отделяемого по дренажу – не более 5 - 7 мл /
сутки
18
РезультатыРезультатыОпухолевая природа кист определена у 2-х пациентов:
1 серозная цистаденома - киста аспирирована, больной
наблюдается
1 цистаденокарцинома - выполнена операция
(резекция хвоста и тела
pancreas)
Эффективность лечения псевдокист составила - 97,7 %
( 1 пациент прооперирован после нормализации состояния )
длительность дренирования – 10-25 дней, а при применении
синтетических аналогов соматостатина – 7 - 15 дней
повторное дренирование - у 2 пациентов в течение 2-х недель
после удаления дренажа
19
Результаты
Осложнения
- пункция и аспирация остаточной полости – у 3 пациентов в
течение 2-3 недель после удаления дренажа
- субъективное улучшение самочувствия пациенты отмечали
уже через 20 минут ( исчезал симптом сдавления внутренних
органов)
- дренирование не снижало активности пациентов,
пациенты проходили лечение большей частью в амбулаторном
режиме продолжительность пребывания в стационаре
0 - 14 дней, в среднем – 4 дня
– кровотечение в полость кисты, вызванное повреждением сосуда по ходу дренажного канала – 1 случай ( санация полости кисты охлажденным физ. раствором + адреналин 0,1% 1 мл, коагулянты внешняя ,компрессия )
20
Выводы :
Интервенционный ультразвук в лечении (диагностике) кист поджелудочной железы
- высоко информативен в диагностике опухолевых КПЖ
- эффективный метод лечения псевдокист поджелудочной железы
- не требует анестезиологического сопровождения
- обеспечивает высокое качество жизни пациентов
- снижает послеоперационные осложнения и летальность
- уменьшают длительность пребывания пациентов в
стационаре
- является альтернативой травматическому
хирургическому
вмешательству либо этапом предоперационной
подготовки
- применение синтетических аналогов соматостатина
уменьшает время дренирования
21
Выводы :
Интервенционный ультразвук в лечении (диагностике) кист поджелудочной железы
- высоко информативен в диагностике опухолевых КПЖ
- эффективный метод лечения псевдокист поджелудочной железы
- не требует анестезиологического сопровождения
- обеспечивает высокое качество жизни пациентов
- снижает послеоперационные осложнения и летальность
- уменьшают длительность пребывания пациентов в
стационаре
- является альтернативой травматическому
хирургическому
вмешательству либо этапом предоперационной
подготовки
- применение синтетических аналогов соматостатина
уменьшает время дренирования
Recommended