д.м.н. В.Ф. Жемков Санкт-Петербургское ГУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер» 2011 г

д.м.н. В.Ф. Жемковд.м.н. В.Ф. Жемков

Санкт-Петербургское ГУЗ «Городской противотуберкулезный Санкт-Петербургское ГУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер»диспансер»

2011 г.2011 г.

Адаптация работы противотуберкулезных диспансеров к условиям реформирования отечественного здравоохранения

Одной из самых распространенных причин Одной из самых распространенных причин ошибок в политике является искушение ошибок в политике является искушение доложить высокопоставленному доложить высокопоставленному руководителю именно то, что тому более руководителю именно то, что тому более всего хотелось бы услышатьвсего хотелось бы услышать

Уинстон ЧерчилльУинстон Черчилль

Под адаптацией работы противотуберкулезных Под адаптацией работы противотуберкулезных диспансеров к условиям реформирования диспансеров к условиям реформирования отечественного здравоохранения следует понимать отечественного здравоохранения следует понимать способность этих учреждений оптимизировать свою способность этих учреждений оптимизировать свою структуру и функционирование к новым правовым и структуру и функционирование к новым правовым и экономическим условиям так, чтобы их экономическим условиям так, чтобы их эффективность функционирования увеличилась.эффективность функционирования увеличилась.

Адаптация и эволюция суть процессы, Адаптация и эволюция суть процессы, неотделимые друг от друга.неотделимые друг от друга.

Структура специализированных учреждений противотуберкулезной службы на уровне субъекта Федерации

Головной диспансер субъекта Федерации*

Туберкулезные больницы Районные диспансеры Санатории

многопрофильные Детские Подростковые Взрослые

*/ Головной противотуберкулезный диспансер - основное учреждение в системе противотуберкулезной службы субъекта Российской Федерации

К слайду 3К слайду 3

Лучшая модель организации медицинской помощи Лучшая модель организации медицинской помощи населению, по мнению экспертов, та, в которой населению, по мнению экспертов, та, в которой акцент сделан на первичную медицинскую помощь. С акцент сделан на первичную медицинскую помощь. С этой точки зрения, лучшая модель организации этой точки зрения, лучшая модель организации медицинской помощи была в Советском Союзе – медицинской помощи была в Советском Союзе – стройная, простая, понятная для населения и стройная, простая, понятная для населения и медицинских работников. В сегодняшней структуре медицинских работников. В сегодняшней структуре противотуберкулёзной службы легко узнаются противотуберкулёзной службы легко узнаются достоинства модели здравоохранения тех лет.достоинства модели здравоохранения тех лет.

Процесс «здоровье-туберкулез» Процесс «здоровье-туберкулез» и возможности влияния системы и возможности влияния системы

здравоохраненияздравоохранения

Процесс Здоровье Туберкулез

Влияние

Выявление ипрофилактика. Адекватное

лечение.Поддерживающая

терапия

Выздоровление

Смерть

Инвалидность

Инфицирование

Химиопрофилактика

Известные источники БК

Неизвестные источники БК


Структура противотуберкулёзной службы кажется Структура противотуберкулёзной службы кажется логично выстроенной и позволяющей логично выстроенной и позволяющей контролировать вопросы профилактики, выявления, контролировать вопросы профилактики, выявления, диагностики, лечения и реабилитации, для диагностики, лечения и реабилитации, для реализации возможности влияния системы реализации возможности влияния системы здравоохранения на процессы «здоровье – здравоохранения на процессы «здоровье – туберкулёз».туберкулёз».

Англичане говорят: «Англичане говорят: «Every family has a skeleton in the Every family has a skeleton in the cupboardcupboard»»

Для «семьи» фтизиатров это фтизиопульмонология.Для «семьи» фтизиатров это фтизиопульмонология.


Кто стоял у истоков идеи интеграции? – Хирурги и, в первую очередь, Кто стоял у истоков идеи интеграции? – Хирурги и, в первую очередь, торакальные.торакальные.

Именно они высказывались уже в 70-е годы за объединение Именно они высказывались уже в 70-е годы за объединение фтизиатрии и пульмонологии в одну специальность – фтизиатрии и пульмонологии в одну специальность – фтизиопульмонологию.фтизиопульмонологию.

Именно тогда впервые была высказана идея передачи больных Именно тогда впервые была высказана идея передачи больных внелегочным туберкулёзом в общую лечебную сеть.внелегочным туберкулёзом в общую лечебную сеть.

Распад СССР и тяжёлые последствия остановили интеграцию Распад СССР и тяжёлые последствия остановили интеграцию фтизиатрии и пульмонологии. Только трансформированные в 80-е фтизиатрии и пульмонологии. Только трансформированные в 80-е годы названия профильных НИИ и кафедр напоминают, что мы годы названия профильных НИИ и кафедр напоминают, что мы находимся «в режиме ожидания решения данного вопроса».находимся «в режиме ожидания решения данного вопроса».

У истоков интеграции в 70-80-е годы в Москве, Ленинграде, Киеве, У истоков интеграции в 70-80-е годы в Москве, Ленинграде, Киеве, Свердловске, Челябинске стояли такие крупные авторитеты, как Свердловске, Челябинске стояли такие крупные авторитеты, как Н.М.Амосов, Л.К. Богуш, И.С.Колесников, Б.В.Петровский, Н.М.Амосов, Л.К. Богуш, И.С.Колесников, Б.В.Петровский, М.И.Перельман, А.Е.Рябухин, М.Л. Шулутко и многие другие.М.И.Перельман, А.Е.Рябухин, М.Л. Шулутко и многие другие.

В 2002 году в ГПТД было создано амбулаторное В 2002 году в ГПТД было создано амбулаторное отделение дифференциальной диагностики. отделение дифференциальной диагностики.

За два первых года работы без госпитализации пациентов были За два первых года работы без госпитализации пациентов были установлены и верифицированы 1288 диагнозов, из них:установлены и верифицированы 1288 диагнозов, из них:

- Туберкулез – 509 случаев- Туберкулез – 509 случаев- Рак – 144 случаяРак – 144 случая- Пневмонии -128 случаевПневмонии -128 случаев- ХОБЛ – 86 ХОБЛ – 86 - Бронхиальная астма – 80 случаевБронхиальная астма – 80 случаев- Прочие неспецифические заболевания – 341 случайПрочие неспецифические заболевания – 341 случай Через Городскую дифференциально-диагностическую Через Городскую дифференциально-диагностическую

комиссию диспансера ежегодно проходит более 600 комиссию диспансера ежегодно проходит более 600 пациентов по направлению ЛПУ с различной патологией пациентов по направлению ЛПУ с различной патологией органов дыхания. По заключительным диагнозам: рак легкого органов дыхания. По заключительным диагнозам: рак легкого был установлен в 31,9%, туберкулез в 28,3%, затяжные был установлен в 31,9%, туберкулез в 28,3%, затяжные пневмонии в 13,5% прочие, пневмонии в 13,5% прочие, (саркоидоз, злокачественные лимфомы, (саркоидоз, злокачественные лимфомы, ТЭЛА, васкулиты, эхинококкоз, гистоплазмоз, ретенционные кистыТЭЛА, васкулиты, эхинококкоз, гистоплазмоз, ретенционные кисты) – 7,2%, ) – 7,2%, патологии не оказалось – 19,0%патологии не оказалось – 19,0%


В то время отделение создавалось при активной поддержке со стороны В то время отделение создавалось при активной поддержке со стороны руководителя Городского центра интенсивной пульмонологии руководителя Городского центра интенсивной пульмонологии П.К.Яблонского. Это сотрудничество позволило разработать единые П.К.Яблонского. Это сотрудничество позволило разработать единые диагностические алгоритмы или «стандарты», обеспечивающие диагностические алгоритмы или «стандарты», обеспечивающие преемственность в работе двух учреждений.преемственность в работе двух учреждений.

Это полезное начинание легко на бюджет специализированного Это полезное начинание легко на бюджет специализированного учреждения, рассчитанный на проблемы туберкулёза. Несмотря на учреждения, рассчитанный на проблемы туберкулёза. Несмотря на экономическую целесообразность, до сих пор отсутствуют механизмы экономическую целесообразность, до сих пор отсутствуют механизмы оплаты этой работы из средств ОМС. Говоря другим языком, «деньги за оплаты этой работы из средств ОМС. Говоря другим языком, «деньги за этими больными в учреждение не идут». Развитие этой медицинской этими больными в учреждение не идут». Развитие этой медицинской услуги в условиях фтизиатрических учреждений нуждается в принятии услуги в условиях фтизиатрических учреждений нуждается в принятии дополнительных документов, регулирующих эту деятельность. На дополнительных документов, регулирующих эту деятельность. На примере работы этого отделения, к сожалению, можно сделать вывод примере работы этого отделения, к сожалению, можно сделать вывод об отсутствии экономической мотивации развития об отсутствии экономической мотивации развития стационарзамещающих видов помощи в бюджетных учреждениях.стационарзамещающих видов помощи в бюджетных учреждениях.

Имеет ли интеграция фтизиатрии и пульмонологии Имеет ли интеграция фтизиатрии и пульмонологии отношение к адаптации противотуберкулезной службы к отношение к адаптации противотуберкулезной службы к

современным реформам здравоохранения ?современным реформам здравоохранения ?

И да и нет.И да и нет.


С одной стороны, она появилась до начала этих С одной стороны, она появилась до начала этих реформ и была предопределена анатомической реформ и была предопределена анатомической локализацией заболеваний, единым локализацией заболеваний, единым симптомокомплексом и методами диагностики и симптомокомплексом и методами диагностики и естественным желанием сохранить накопленный естественным желанием сохранить накопленный организационный и клинический опыт службы с её организационный и клинический опыт службы с её структурой в период снижения заболеваемости структурой в период снижения заболеваемости туберкулёзом.туберкулёзом.

С другой стороны, сегодня процессы интеграции С другой стороны, сегодня процессы интеграции вызывают изменение структуры и функционирования вызывают изменение структуры и функционирования учреждений, что, по определению, является сутью учреждений, что, по определению, является сутью адаптации или эволюции службы.адаптации или эволюции службы.

. Интеграция так и не стала «локомотивом» перестройки Интеграция так и не стала «локомотивом» перестройки

фтизиатрической службы в те годы.фтизиатрической службы в те годы.

Основные идеи реформирования Основные идеи реформирования здравоохранения в нашей стране были здравоохранения в нашей стране были сформулированы в конце 80-х годах, когда стала сформулированы в конце 80-х годах, когда стала очевидной бесперспективность экстенсивного развития очевидной бесперспективность экстенсивного развития отрасли и неэффективное использование выделяемых отрасли и неэффективное использование выделяемых на эти цели финансовых и материальных средств.на эти цели финансовых и материальных средств.

Необходимость адаптации службы к реформам страны Необходимость адаптации службы к реформам страны впервые возникла в годы перестройки с появлением нового впервые возникла в годы перестройки с появлением нового

хозяйственного механизма (НХМ)хозяйственного механизма (НХМ)


В конце 80-х годов, с введением нового хозяйственного механизма (НХМ), В конце 80-х годов, с введением нового хозяйственного механизма (НХМ), стали организовываться различные ТМО, в том числе и фтизиатрического стали организовываться различные ТМО, в том числе и фтизиатрического профиля, которые просуществовали до начала 90-х годов.профиля, которые просуществовали до начала 90-х годов.

В тот период в Санкт-Петербурге все районы города были объединены в 5 В тот период в Санкт-Петербурге все районы города были объединены в 5 медико-социальных зон. В каждой зоне был создан зональный диспансер, медико-социальных зон. В каждой зоне был создан зональный диспансер, в который входили районные диспансеры на правах структурных в который входили районные диспансеры на правах структурных подразделений. Похоже, что в современных реформах возвращаются к подразделений. Похоже, что в современных реформах возвращаются к этим идеям.этим идеям.

Головные учреждения в тот период занимались не только методической Головные учреждения в тот период занимались не только методической помощью, но и имели экономические рычаги работы с помощью, но и имели экономические рычаги работы с подведомственными учреждениями. Сокращались нерентабельные подведомственными учреждениями. Сокращались нерентабельные больничные и санаторные койки. Впервые появилась реальная больничные и санаторные койки. Впервые появилась реальная экономическая самостоятельностью В эти годы флюоростанции были экономическая самостоятельностью В эти годы флюоростанции были переданы из диспансеров в районы, что позднее привело к негативным переданы из диспансеров в районы, что позднее привело к негативным последствиям.последствиям.

В целом же опыт перехода на НХМ был признан по стране неудачным. В целом же опыт перехода на НХМ был признан по стране неудачным. Произошло чисто механическое сокращение числа учреждений, ничего Произошло чисто механическое сокращение числа учреждений, ничего нового в работу службы это не привнесло. Экономически и нового в работу службы это не привнесло. Экономически и функционально объединение себя не оправдало.функционально объединение себя не оправдало.

С 1993 года начался новый этап стратегического развития С 1993 года начался новый этап стратегического развития здравоохранения – введение (финансирование) здравоохранения – введение (финансирование)

Обязательного медицинского страхования (ОМС)Обязательного медицинского страхования (ОМС)

Действующая модель ОМС в течении 15 лет не Действующая модель ОМС в течении 15 лет не смогла существенно повлиять на эффективность смогла существенно повлиять на эффективность использования ресурсов здравоохранения и использования ресурсов здравоохранения и проведение структурных преобразований.проведение структурных преобразований.

Не были решены проблемы равнодоступности Не были решены проблемы равнодоступности медицинской помощи для жителей различных медицинской помощи для жителей различных территорий города и селатерриторий города и села

Амбулаторно-поликлиническая служба не Амбулаторно-поликлиническая служба не обеспечила население доступным и обеспечила население доступным и квалифицированным медицинским обслуживанием на квалифицированным медицинским обслуживанием на уровне первичного звена.уровне первичного звена.


В абсолютном большинстве регионов программа В абсолютном большинстве регионов программа государственных гарантий обеспечения бесплатной государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью финансировалась с дефицитом медицинской помощью финансировалась с дефицитом 30-40% от потребности, что приводило к снижению 30-40% от потребности, что приводило к снижению качества медицинской помощи и вынужденным расходам качества медицинской помощи и вынужденным расходам населения на оплату медицинской помощи. Кроме того, в населения на оплату медицинской помощи. Кроме того, в программу ОМС профилактика туберкулёза не включена.программу ОМС профилактика туберкулёза не включена.

Действующая модель ОМС не смогла существенно Действующая модель ОМС не смогла существенно повлиять на эффективность использования ресурсов повлиять на эффективность использования ресурсов здравоохранения и проведение структурных здравоохранения и проведение структурных преобразований, но позволила сохранить преобразований, но позволила сохранить государственный характер здравоохранения.государственный характер здравоохранения.

Почему в ходе реформ отечественного Почему в ходе реформ отечественного здравоохранения система противотуберкулезной здравоохранения система противотуберкулезной

помощи ограничивается решением вопросов помощи ограничивается решением вопросов совершенствования службы?совершенствования службы?


Ответ простой. Все, что сегодня включено в программу Ответ простой. Все, что сегодня включено в программу Государственных гарантий бесплатной медицинской помощью, Государственных гарантий бесплатной медицинской помощью, полностью обеспечивается фтизиатрической службой. Особенно в полностью обеспечивается фтизиатрической службой. Особенно в части доступности и бесплатности. Больные туберкулёзом в полном части доступности и бесплатности. Больные туберкулёзом в полном объёме обеспечены квотами на высокотехнологичные виды объёме обеспечены квотами на высокотехнологичные виды медицинской помощи. Практически сняты вопросы лекарственного медицинской помощи. Практически сняты вопросы лекарственного обеспечения. Имеется достаточное количество мест в обеспечения. Имеется достаточное количество мест в специализированных санаториях.специализированных санаториях.

Нам представляется, что, благодаря сохранению службы, не Нам представляется, что, благодаря сохранению службы, не возникло эпидемии туберкулёза в самые тяжёлые годы перестройки. возникло эпидемии туберкулёза в самые тяжёлые годы перестройки. Не сбылись пессимистические прогнозы резкого ухудшения Не сбылись пессимистические прогнозы резкого ухудшения эпидемиологической ситуации, вызванной ко инфекцией ВИЧ/ТБ, эпидемиологической ситуации, вызванной ко инфекцией ВИЧ/ТБ, пока удаётся сдержать негативное влияние импортируемого в нашу пока удаётся сдержать негативное влияние импортируемого в нашу страну туберкулёза трудовыми и нелегальными мигрантами. страну туберкулёза трудовыми и нелегальными мигрантами. Последствия роста МЛУ могли быть более тяжёлыми. Но в службе Последствия роста МЛУ могли быть более тяжёлыми. Но в службе не так хорошо обстоят дела, как может показаться.не так хорошо обстоят дела, как может показаться.

Что нас сегодня беспокоит?Что нас сегодня беспокоит?


Прежде всего, как мы будет работа с января 2012 Прежде всего, как мы будет работа с января 2012 года, когда произойдёт переход от сметного года, когда произойдёт переход от сметного финансирования противотуберкулёзных учреждений финансирования противотуберкулёзных учреждений к их работе в условиях нового бюджетного к их работе в условиях нового бюджетного законодательства.законодательства.

Мы знаем, что в Санкт-Петербурге все Мы знаем, что в Санкт-Петербурге все противотуберкулёзные учреждения отнесены к противотуберкулёзные учреждения отнесены к категории новых бюджетных. То есть мы будем категории новых бюджетных. То есть мы будем получать средства за выполнение конкретного получать средства за выполнение конкретного государственного заказа.государственного заказа.

Что это такое?Что это такое?


Это пять человек в час на приёме.Это пять человек в час на приёме.Это исчезает понятие – профилактическая работа.Это исчезает понятие – профилактическая работа.И как это связать с полупустыми коридорами И как это связать с полупустыми коридорами

диспансеров?диспансеров?Кроме того, мы сегодня должны говорить о том, что в Кроме того, мы сегодня должны говорить о том, что в

специализированных стационарах должны находиться специализированных стационарах должны находиться больные с диагнозом туберкулёз, а не диагностические больные с диагнозом туберкулёз, а не диагностические или непрофильные больные, которые сегодня составляют или непрофильные больные, которые сегодня составляют до 19% больных, находящихся в туберкулёзных до 19% больных, находящихся в туберкулёзных больницах.больницах.

Существующие стандарты ограничивают пребывание Существующие стандарты ограничивают пребывание больных на туберкулёзной койке 90 днями.больных на туберкулёзной койке 90 днями.

Кроме того, должны быть выполнены нормативы работы Кроме того, должны быть выполнены нормативы работы койки.койки.

А что делать с незаполненными санаториями?А что делать с незаполненными санаториями?

Что делать?Что делать?


Любыми путями добиваться увеличения охвата населения Любыми путями добиваться увеличения охвата населения профилактическими осмотрами, сделав обязательные осмотры профилактическими осмотрами, сделав обязательные осмотры ежегодными.ежегодными.

Добиваться бесплатного проезда пациентов в диспансеры или Добиваться бесплатного проезда пациентов в диспансеры или организовывать посещение пациентов на дому с доставкой препаратов.организовывать посещение пациентов на дому с доставкой препаратов.

Стремиться организовывать обязательное питание пациентов, Стремиться организовывать обязательное питание пациентов, получающих контролируемое амбулаторное лечение. Увеличить число получающих контролируемое амбулаторное лечение. Увеличить число коек дневных стационаров, потому, что амбулаторное лечение в 2 раза коек дневных стационаров, потому, что амбулаторное лечение в 2 раза дешевле, чем в стационаре круглосуточного пребывания. В будущем дешевле, чем в стационаре круглосуточного пребывания. В будущем возможно сокращение числа диспансеров за счёт создания мощных возможно сокращение числа диспансеров за счёт создания мощных межрайонных учреждений.межрайонных учреждений.

Реформы финансирования повлекут за собой реструктуризацию коечного Реформы финансирования повлекут за собой реструктуризацию коечного фонда.фонда.

Нам представляется, что в условиях Санкт-Петербурга, на фоне Нам представляется, что в условиях Санкт-Петербурга, на фоне сокращения коечного фонда, необходимо создание высокотехнологичных сокращения коечного фонда, необходимо создание высокотехнологичных коек для лечения больных с МЛУ, увеличение числа отделений для коек для лечения больных с МЛУ, увеличение числа отделений для больных ВИЧ/ТБ, открытие отделения принудительной изоляции, больных ВИЧ/ТБ, открытие отделения принудительной изоляции, открытие хосписов.открытие хосписов.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION !

Documents

д.м.н. В.Ф. Жемков Санкт-Петербургское ГУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер» 2011 г