САРКОПЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ: ПОДХОДЫ К...

САРКОПЕНИЯ И ОСТЕОПОРОЗ –

клиническая взаимосвязь, диагностика, лечение

профилактика Заслуженный врач РФ

проф., д.м.н., зав. кафедрой факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Шостак Надежда Александровна

Москва, 2013

Синдромы и состояния в пожилом возрасте Полиморбидность Нутритивная недостаточность Когнитивные нарушения Синдром «старческой немощности» (Frailty) Сакропения Ограничение физических возможностей Хроническое воспаление Остеопения/ остеопороз Нарушение гомеостаза Кальцификация Дислипидемия

U.S. Departament of Health and Human Servises , 2011

ОСТЕОПОРОЗ –

НОВАЯ «НЕМАЯ»

ЭПИДЕМИЯ XXI ВЕКА?!

Клинические проявления ОП - ПЕРЕЛОМЫ

проксимального отдела бедра (чаще при

сенильном ОП) тел позвонков

дистального отдела предплечья

(чаще при посменопаузальном ОП)

Алгоритм диагностики остеопоротических переломов позвонков

ХРОНИЧЕСКАЯ ИЛИ ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ

ОСТРАЯ БОЛЬ В СПИНЕ

+ дебют боли после 50-55 лет падение с высоты собственного роста (подъем груза) страдают позвонки, испытывающие наибольшую осевую нагрузку (X-XII грудные и I-II поясничные) иррадиация боли в грудную клетку, брюшную полость, гребни подвздошных костей отсутствие двигательных и чувствительных нарушений болевой синдром длится 1-2 нед. и постепенно стихает в течение 2-3 мес.

Падение – важный патогенетический фактор переломов

95% переломов шейки бедра развиваются в результате падений

Частота падений прямо пропорциональна возрасту больного 65+ лет - 0,3-0,4 пад./год/чел. > 80 лет - >1,0 пад./год/чел.

ФАКТОРЫ РИСКА ПАДЕНИЙ:

1. Немощность 2. Низкая физическая активность (в т.ч. снижение силы

четырехглавой мышцы бедра) 3. Нарушения зрения, походки, равновесия 4. Снижение клиренса креатинина

Остеопороз и саркопения – патогенетические параллели

саркопения Остеопения/ остеопороз

Снижение уровня витамина Д, повышение

ПТГ

Снижение мышечной

массы

Снижение МПКТ

Патологические переломы опорных частей скелета

падения

Актуальность проблемы Постменопаузальная саркопения и остеопороз имеют много общих

факторов риска. Joonas Sirola, Heikki Kröger. 2011. Взаимодействие остеопороза и саркопении приводит к синдрому

старческой немощности и может привести к повышению смертности. Joonas Sirola, Heikki Kröger. 2011.

Снижение МПКТ не объясняет полностью тенденцию к увеличению встречаемости переломов в постменопаузе. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and costeffectiveness analysis (1998) Status report developed by the National Osteoporosis Foundation. 1998.

Выявлена положительная связь между снижением мышечной массы и МПКТ у женщин в постменопаузе. T. Douchi, T. Oki, S. Nakamura, H. Ijuin, S. Yamamoto, and Y. Nagata,1997; M. Visser, D. P. Kiel, J. Lagois 1998; H. Blain, A. Vuillemin, A. Teissier, B. Hanesse, F. Guillemin,and C. Jeandel 2001

Саркопения - возрастозависимое снижение массы и силы скелетных мышц

Пик мышечной массы ~ в 25 лет К 50 годам – потеря ~ 10 % К 80 годам ~30% Средняя потеря мышечной массы ~ 1% в

год после 35 лет

Снижение мышечной массы, увеличение жировой масыы с возрастом

Термин «саркопения» (греч. sarx — тело, плоть + penia — снижение) предложен Rozenberg I. в 1989 году

По данным американского Центра контроля заболеваемости (Center for Disease

Control and Prevention, CDC), саркопения признана одним из пяти основных факторов риска заболеваемости и смертности у лиц старше 65 лет

Состояние тела человека: роль жировой и тощей массы

Жировая ткань составляет в норме 15–20 % массы тела у мужчин и 20–25 % — у женщин

Обезжиренная, или тощая, ткань представлена мышцами, связками, кожей и компонентами сосудистой системы

Для оценки потери мышечной массы с возрастом Richard Baumgartner и соавторы (1998) предложили использовать индекс тощей массы (ИТМ), при расчете которого учитывается тощая масса верхних и нижних конечностей.

Диагноз саркопении устанавливают при снижении ИТМ* на два стандартных отклонения (SD) по сравнению с практически здоровыми молодыми людьми соответственно полу.

Крайняя точка ИТМ < 5,45 кг/м2 *ИТМ = тощая масса верхних и нижних конечностей (кг)/рост (м2)

Патогенез саркопении

При старении уменьшается число функционирующих двигательных (моторных) единиц – мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном

После 60 лет у человека число мотонейронов в поясничной области спинного мозга ↓ до 50 %, т.е. мышечные волокна с возрастом подвергаются постоянной денервации и реиннервации

Считается, что именно этот процесс является одной из главных причин уменьшения мышечного объема при саркопении и основой для назначения нейротропной терапии - вит. гр.В и физических упражнений

Дисбаланс между синтезом и расщеплением (протеолиз) белков либо между апоптозом и регенерацией ( диета с содержанием белковой пищи)

Дефицит вит. Д вызывает мышечную атрофию, преимущественно в волокнах 2 типа («быстрых» мышечных волокнах). Характерно снижение общей массы скелетных мышц и их поперечного сечения ( вит.Д и его метаболиты)

Саркопения

синдром, который характеризуется прогрессивным и генерализированным снижением скелетной мышечной массы, ее силы и риском развития таких осложнений, как нарушение подвижности, снижение качества жизни и смерти (EWGSOP, 2009).

Диагностические критерии саркопении (EWGSOP, 2009)

1.Снижение мышечной массы ( 2 и более стандартных отклонения от пикового значения)

2. Снижение мышечной силы ( напр., при динамометрии: мужчины: прав. кисть – 41,3 кг+/- 9, лев.кисть - 34,8 кг +/- 9, женщины: прав. кисть.– 22,5 кг +/- 4,4, лев.кисть – 18,6 +/- 3,7)

3. Снижение мышечной функции (↓скорости ходьбы менее 0,8 м/с 4-х метрового теста)

Постановка диагноза основывается на выявлении двух из трех вышеперечисленных критериев. Наличие первого критерия является

обязательным.

Классификация саркопении (European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP)

пресаркопения (потеря мышечной массы)

саркопения (потеря мышечной массы и силы или функциональной способности)

тяжёлая саркопения (потеря мышечной массы, силы и функциональной способности)

A.J. Cruz – Jentoft, J.P. Baeyens, J.M.Bauer et al. Age and Agening. Vol. 39 pp. 412 – 423, 2010

У лиц моложе 65 лет применение алгоритма возможно при наличии факторов риска

DXA – двухэнергетическая

рентгеновская абсорбциометрия

- количественный метод определения минеральной плотности кости (МПК)

Филиал №4 ГБУЗ МСЧ 51 ДЗМ (Городская поликлиника №136) Зав. филиалом - Ковалева Светлана Вячеславовна

Врач-рентгенолог - Никифоров Борис Владимирович

Состав тела: (соотношения веса) кость%, тощая масса%, жировая масса тела%

Программа «Всё тело» (Whole body) на основе DXA

Преимущества DXA: одновременная оценка нескольких компонент состава тела, включая минеральный состав костной ткани, а также ЖМТ и БМТ.

Аппарат имеет также A. Ортопедическую программу (измерение

МПК в области протеза, автоматический и ручной выбор области интереса для бедра и колена)

B. Педиатрическую программу (включая Z-критерий, а также учитывая возрастные изменения скелета )

Профилактика и лечение саркопении и ОП ЛФК - (курс — 10–12 недель длительностью 30

минут, 2 раза в неделю). Эффективность физических нагрузок превышает результаты других видов лечения саркопении, применявшихся без сочетания с физической нагрузкой.

КОРРЕКЦИЯ ПИТАНИЯ - более 50 % пожилых людей употребляют менее 1,0 г высококачественного белка на 1 кг массы тела в день (N. Sayhoun,1992) , что приводит к прогрессивной и быстрой потере тощей массы и изменению функционального состояния мышечной ткани.

Оптимальным количеством потребляемого белка у пожилых людей является 1,2–1,5 г/кг/день, в то время как для человека средних лет — 0,8 г/кг/день.

Оптимальным количеством высококачественного белка является 25–30 г за один прием пищи, так как более высокое содержание белка не вызывает стимуляцию

синтеза белка мышечной ткани.

Амалтея – быстрорастворимое козье молоко, обогащенное железом, йодом, селеном, витамином С, фолиевой кислотой, содержит L-1 карнитин и легкоусвояемый кальций

Основные компоненты

На 100мл готовой смеси

На 100 г сухого порошка

Белки г 3,0 25 Углеводы г 4,3 35,5 Жиры (%) г 3,7 31

Минералы Кальций мг 114 950 1000* Фосфор мг 84 700 Натрий мг 30 250 Калий мг 174 1450 Магний мг 12 100 Железо мг 0,6 5 14* Цинк мг 0,4 3 Йод мг 0,03 0,22 Марганец мкг 4,2 35 Медь мкг 12 100 Селен мкг 1,2 10

Витамины Витамин А (RE) IU 103 860

Витамин D3 IU 18 150 Витамин E (TE) мг 0,08 0,7

Витамин B1 мг 0,04 0,3 Витамин B2 мг 0,12 1 Витамин B6 мг 0,04 0,3 Витамин B12 мкг 0,05 0,4 Ниацин мг 0,28 2,3 Пантотеновая кислота

мг 0,3 2,5

Биотин мкг 1,8 15 Фолиевая кслота мкг 4,8 40

200* Витамин С мг 9,6 80 70* Холин мг 5,4 45 Мезо-инозитол мг 6,8 57

L-карнитин мг 1,7 14 Энергетическая ценность

Ккал, 63 521 кДж, 261 2176

* суточная норма потребления

Низкокалорийная диета + физические упражнения

Повышают экспрессию антиапоптозных медиаторов, ослабляют апоптозный сигналинг и стресс-индуцируемый путь апоптоза, ускоряют белковый синтез

+ Витамин Д

Новые направления лечения

Селективные модуляторы андрогенных рецепторов (SARM), оказывают мио – и остео- анаболическое действие

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ

Образовательные программы

Коррекция питания (продукты, богатые кальцием)

Отказ от курения

Физические упражнения, ходьба

А) ТЕРАПИЯ ПЕРВОГО ВЫБОРА Бисфосфонаты

(алендронат, ризедронат, ибандронат, золедронат, Ксидифон)

Стронция ранелат Деносумаб

Б) ДОПОЛНЕНИЯ К ТЕРАПИИ Витамин D

Активные метаболиты витамина D (у пациентов со сниженной СКФ < 60 мл/мин)

Препараты кальция (напр., Осталон-кальций)

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

Лечение БС, ассоциированной с остеопорозом

НПВП (аэртал по 100 мг 2 раза в день на период болевого синдрома)

Миорелаксанты (мидокалм 150 мг 2 в день на

7 дней)

I. Форма остеопороза

II. Наличие или отсутствие переломов костей

III. Снижение МПК по Т-критерию

IV. Характер течения заболевания

Остеопороз первичный Остеопороз вторичный (указывается

возможная причина)

Локализация Переломы костей в анамнезе при

низкоэнергетической (минимальной) травме - тяжелая форма ОП

Наименьшее значение МПК по T-критерию

Положительная динамика Стабилизация Прогрессирование

Остеопороз: формулировка диагноза

Примеры формулировки диагноза

Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с компрессионным переломом позвонка Th12 (2010 г.), низкоэнергетическим переломом правой лучевой кости (2011 г.), максимальным снижение МПК в позвоночнике (Т-критерий -3,8 SD). 10-летний риск основных остеопоротических переломов 46%, перелома бедренной кости – 24%.

Саркопения (указывется стадия)