ЗНАЧЕННЯ РЕНТГЕНОГРАМИ В ДІАГНОСТИЦІ ХВОРОБ СЕРЦЯ

Проф. Юрій ІванівЗавідувач кафедри променевої діагностики

ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Д.Галицького

ІІ Європейська школа з радіології в УкраїніЛьвів, 23-29 січня 2011 р.

• Діагностичний процес може бути значно спрощений і здешевлений, якщо взяти все, що можна, зі звичайної оглядової рентгенограми органів грудної клітки

ОСОБЛИВОСТІ РЕНТГЕН-ДІАГНОСТИКИ СЕРЦЯ• Інтерпретацію рентгенограми доцільно

проводити, не знаючи пацієнта, щоб уникнути упередженості

• І клінічний і радіологічний діагнози можуть бути одночасно правильними, не збігаючись (ДМШП)

• Діагноз “з першого погляду” (МС чи ДМПП)

МІТРАЛЬНИЙ СТЕНОЗ

• “Згладжена талія”

серця

• Розширене ліве

передсердя

• Лінії Керлі-В

• Дрібні вузлики

гемосидерозу

ДЕФЕКТ МПП

• Дифузне підсилення судинного рисунка

• Збільшені праві відділи

• Маленька аорта

• Виступаючий стовбур легеневої артерії

КАЛЬЦИНОЗ ПЕРИКАРДА

ПОСЛІДОВНІСТЬ АНАЛІЗУ

РЕНТГЕНОГРАМИ

• Загальна оцінка• Легені та їх васкуляризація• Розмір серця• Контур серця• Аномальна інтенсивність• Патологічна прозорість• Аномальна розміщення серця• Плевральні порожнини• Статистичні кореляції

Загальна оцінка: виявити стани і зміни, які не мають безпосереднього стосунку до серця

• “Зарубки” на ребрах при коарктації аорти

• малий передньо-задній розмір грудної клітки

• шлунок справа – відсутня нижня порожниста вена – розширена vena azygos

• звапнений утвір на шиї - артеріо-венозна мальформація

SITUS AMBIGUUS

Електрокардіостимулятор

ХІД ЕЛЕКТРОДІВ!

Який кардіологічний діагноз у цьому випадку?

Легені та їх васкуляризація

• Легені віддзеркалюють патофізіологічні процеси, зумовлені хворобою серця

• Лівошлуночкова недостатність: набряк легень, “цефалізація” кровоплину

Діагноз?

Легеневі артерії і вени

Основні причини “цефалізації” легеневого кровоплину:

• лівобічні обструктивні ураження (МС)

• лівошлуночкова недостатність будь-якого походження

• важка мітральна недостатність ще до розвитку лівошлуночкової недостатності

ЛІНІЇ КЕРЛІ, ТИП В• Пропотівання плазми поза судинну стінку з

нагромадженням в інтерстиціальній тканині і фіброзуванням

• спазм судин в базальних відділах• перерозподіл кровоплину до верхівок

(цефально)• розширення верхніх і центральних легеневих

судин + спазмування нижніх і периферичних судин

• горизонтальні лінійні ущільнення в обох реберно-діафрагмальних кутах

Правошлуночкова недостатність: збіднений кровоплин, дрібні основні судини, незвично прозорі легені

Збіднений легеневий рисунок + виступаюча легенева артерія

Діагноз?

РОЗМІРИ СЕРЦЯ

КАРДІО-ТОРАКАЛЬНЕ СПІВВІДНОШЕННЯ

• Норма – 0,45• Нормальне КТС не

виключає патології• Значна кардіомегелія без

ознак ЗСН відображає об’ємне перевантаження (клапанна недостатність, виражена брадикардія, гіперкінетичні стани)

Аортальна недостатність до ЗСН

• Значне збільшення ЛШ

• Дифузна дилятація аорти

• Нормальний судинний рисунок легень

• Кардіо-торакальне співвідношення 0,60

ПЕРЕВАНТАЖЕННЯ ОПОРОМ

• Не викликає кардіомегалію

• Якщо ж виникла кардіомегалія (КТС > 0,50), то це свідчить про розвиток декомпенсації

• Подібна ситуація при патології як лівих, так і правих відділів

Значна кардіомегалія без проявів серцевої недостатності

• Відрізнити можна за легеневим рисунком:

- кардіомегалія + цефалізація кровоплину: СН

- кардіомегалія + збіднений рисунок: аномалія Ебштейна

- кардіомегалія + звичайний рисунок: ексудативний перикардит

Кардіомегалія + цефалізація легеневого кровоплину

Кардіомегалія + звичайний легеневий рисунок

• Величезне серце• Нормальне

кровонаповнення легень

Ексудативний перикардит

Ексудативний перикардит

ВАЖКІСТЬ КЛІНІЧНОГО СТАНУ ЗАЛЕЖИТЬ НЕ СТІЛЬКИ ВІД КІЛЬКОСТІ РІДИНИ, СКІЛЬКИ ВІД…

Ексудативний перикардит: динаміка рентгенографічної картини в процесі лікування

Перевантаження опором ПШ

• Обструктивна емфізема

• Серце малих розмірів

• Легеневі поля чисті

• Централізація легеневого кровоплину - прекапілярна легенева гіпертензія

Цей сам хворий через 3 роки

• Розвинулася провошлуночкова СН

• Збільшилося серце• Посилилася

централізація легеневого кровоплину

• Легені стали ще прозорішими

ДИНАМІКА!

Висока легенева гіпертензія

• Виступаючий і значно розширений основний стовбур легеневої артерії по лівому контуру

• На нього накладається тінь від лівої гілки ЛА

• Широка права гілка легеневої артерії

• «Обрубані» периферичні гілки (централізація кровотоку)

П

КОНТУР СЕРЦЯ

Щоб аналізувати контур серця треба знати:

• Нормальний контур в кожній позиції• Вплив аномалій розвитку• Що сподіватися при окремих

патологічних станах і як часто ці симтоми трапляються

Проекційна анатомія серця

Передньо-задня проекція

Правий контур серця

• Правий нижній контур утворений правим передсердям

• Випинання понад 5,5 см від серединної лінії – ознака дилятації ПП

Випинання лівого нижнього контуру з чітко окресленим краєм

Симптом “сніговика”

ПАТОЛОГІЧНА ІНТЕНСИВНІСТЬ

Патологічна інтенсивність

• Подвійна інтенсивність тіні лівого передсердя

• Подвійна передтрахеальна інтенсивність при ТАДЛВ (ВПВ+ЛВВ)

• Внутрішньосерцеві кальцинати:

- стенози клапанів- оклюзивні ураження

коронарних артерій

Кальциноз аортального клапана

ПАТОЛОГІЧНА ПРОЗОРІСТЬ

Зміщення трахеобронхіального дерева серцево-судинними структурами

• Праворозміщена дуга аорти з аберантною лівою підключичною артерією значно відсуває трахею (і стравохід) вліво і допереду

• Гігантське ліве передсердя зміщує головні бронхи, що робить їх особливо добре видимими

Аномальне положення серця

в грудній клітці

Декстрокардія

• Верхівка серця дивиться направо

• Контур правого передсердя зліва

• Газовий міхур шлунка розміщений справа

• Тінь печінки зліва (situs inversus)

• Тінь висхідної аорти справа (виступає)

• Легкий сколіоз з вигином вліво. Через це – справа ребра близько одне до одного

Кількість ВВС лише на 0,7-5% більша. Синдром Картагенера

ДЕКСТРОВЕРСІЯ

• Верхівка серця дивиться направо, а дуга аорти і шлунок зліва

• Частота ВВС 98%

• Переважно корегована ТМС чи ТФ-тип

Мезокардія + L-ТМС

МАГІСТРАЛЬНІ СУДИНИ

• Загальне розширення аорти

• Локальне випинання стінки

СИМПТОМ Е3

• Контрастований стравохід у вигляді букви Е

• Контур низхідної аорти у вигляді цифри 3

Аневризма висхідного відділу аорти

Мала аорта + виступаючий легеневий стовбур

• Наслідок повороту серця вліво вздовж довгої осі:

- дуга аорти стає перпендикулярно до фронтальної площини (ховається в середостінні)

- стовбур ЛА виступає на ліве легеневе поле і здається більшим, ніж він є насправді

• Дві основні причини:

- збільшений ПШ при нормальному ЛШ (ДМПП чи МС)

- малий передньо-задній розмір грудної клітки (“спина балерини” чи сколіоз)

ПЛЕВРАЛЬНІ ПОРОЖНИНИ

• Лівошлуночкова недостатність дає правобічний гідроторакс

• Двобічний гідроторакс є наслідком двобічної серцевої недостатності

• Міжчасткове нагромадження плевральної рідини – “зникаюча пухлина”

При ХНК однобічний гідроторакс справа трапляється у два рази частіше, ніж зліва

П

Лише після об’єктивного трактування рентгенограми звертаємося до клінічної картини (історія хвороби), а вже після цього записуємо свій остаточний висновок