САРКОПЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ:

ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

к.м.н. Мурадянц А.А., к.м.н. Аничков Д.А., Егорова В.А., Шеменкова В.С.

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Москва, 2013

Ревматоидный артрит (РА) – наиболее частое хроническое

иммунновоспалительное заболевание суставов, распространенность которого в популяции составляет около 1%, а экономические потери для общества сопоставимы с таковыми при ИБС (Насонов Е.Л., 2008).

РА характеризуется ранней инвалидизацией больных, высоким риском развития кардиоваскулярных заболеваний и остеопоротических переломов.

Смертность больных РА в 2-5 раз выше, чем в популяции в целом и развивается примерно на 10 лет раньше (Wolfe F. et al. Arthritis Rheum.,1994; Mikuls T.R. et al. Rheumatology, 2010)

Костно-мышечные нарушения при РА Поражение периферических суставов (прежде всего,

кистей и стоп) по типу эрозивно-деструктивного полиартрита, с развитием тяжелых деформаций и функциональной недостаточности суставов

Поражение периартикулярных тканей Развитие локального и системного остеопороза Поражение мышц в виде снижения их массы, силы и

функции (саркопения), развития амиотрофий Снижение массы тела, как проявление синдрома кахексии

Высокий риск падений и переломов

«Измождённое, неспокойное его лицо настолько своеобразно, что хочется вырезать его из дерева. Торчащие скулы, впалые щёки, открытый лоб с ярко проступившими на нём венами. Необыкновенно худое тело, длинные пальцы» Андре Меллерио

«Передо мной был человеческий обломок. Его пересадили из одного кресла в другое. Колени его не сгибались. Он весь был из сплошных углов и словно бы вылит из одного куска. Когда он садится, перед вами кошмарное видение: прижав локти к телу, он поднимает руки и шевелит двумя страшными обрубками, обвязанными тесёмками и лентами. Пальцы…прижаты к ладоням рук, жалких исхудалых рук, похожих на куриные лапки»

Из «Дневника» Гимпеля, март 1918 г.

Основные синдромы, ассоциированные со снижением массы тела при РА:

1. Кахексия 2. Саркопения

Джеймс ПЕДЖЕТ 1814-1899

Paget J. Clinical lectures on the nervous mimicry of diseases: mimicry of diseases of joints.

Lancet 1873;102:727–729.

‘. . . wasting occurs, in greater or lesser degree, in all muscles near joints that are inflamed . . . It is, I repeat, not a mere wasting from disuse: it is far more rapid than that . . .’ «…мышечные потери происходят, в большей или меньшей степени, во всех мышцах около суставов, которые воспалены. . . Это, повторяю, не просто потери связанные с бездействием: это гораздо большее. . ».

Кахексия (в перев. с греч. «kakos» – плохое,«hexis» - состояние)

комплекс метаболических нарушений, ассоциированный с хроническими заболеваниями и характеризующийся снижением мышечной массы при сохраненной или повышенной жировой массе

Evans WJ et al. (2008) Cachexia: a new defenition. Clin Nutr 27(6):793-799

Наблюдается у 2/3 пациентов РА Roubenoff R .,1994.

Диагностические критерии кахексии 1. Снижение веса > 5% в течение 12 мес и менее 2. ИМТ < 20 кг/м2 Дополнительно, по крайней мере, 3 из следующих критериев: Снижение мышечной силы Утомляемость Анорексия Снижение индекса тощей массы (ИТМ) Изменения биохимических показателей: 1) Повышение воспалительных маркеров (СРБ > 5,0 мг/л, ИЛ > 4,0 пг/мл) 2) Анемия (гемоглобин < 12 г/дл) 3) Снижение альбумина (< 3,2 г/дл)

Evans WJ et al. (2008) Cachexia: a new defenition. Clin Nutr 27(6):793-799

Саркопения при РА

Саркопения – состояние, проявляющееся прогрессирующей потерей мышечной массы, мышечной силы и выносливости, что приводит к немощности, снижению качества жизни и преждевременной смерти

European Working Group on Sarcopenia in Older People, 2011

. Саркопения у больных РА может присутствовать

одновременно с кахексией при высокоактивном и плохо контролируемом течении заболевания

Engvall I.L. et al. Scand J Rheumatol 2008; 37(5):321–328

ВТОРИЧНАЯ САРКОПЕНИЯ

Снижение мышечной массы

и функции

Снижение веса ≥ 5%

не менее 3-х из 5 признаков: 1) снижение мышечной силы, 2) низкий ИТМ, 3)усталость, 4) анорексия, 5) лаб. изменения (повышение. маркеров воспаления, анемия, гипоальбуминемия)

КАХЕКСИЯ

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СТАРЕНИЕ

Снижение мышечной массы

и функции

ПЕРВИЧНАЯ САРКОПЕНИЯ

Воспалительные маркеры

Снижение веса ≤ 5%

ПРЕКАХЕКСИЯ

Анорексия

Sarcopenia / Edited by A.J. Cruz-Jentoft and

J.E. Morley; 2012: 148

Снижение мышечной массы при РА

Снижение мышечной силы

Мышечная слабость

ПАДЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗ

ПЕРЕЛОМЫ

Мышечные потери при РА У больных РА снижены подвижность суставов,

мышечные функции и физическая активность уже на ранней стадии заболевания, несмотря на адекватную терапию 1.

Две трети пациентов с РА имеют метаболические нарушения, которые сопровождаются снижением мышечной массы, при наличии стабильной или даже повышенной жировой массы 1 .

72% больных РА имеют снижение функции мышц и 92 % - снижение мышечной силы кистей 2

1. Roubenoff R, et al. J Clin Invest 1994;93:2379-2386. 2. Eurenius E, et al. Arthritis Rheum 2005;53:48-55.

Снижение мышечной массы и силы при РА

Провоспалительные цитокины (ФНО-а, ИЛ1,

ИЛ6, ИЛ15 и др.) Низкая

физическая активность

Функциональная недостаточность

суставов

ГК –терапия

Гипо-гонадизм

Дефицит вит. D

Дисбаланс белкового

обмена

Причины саркопении при РА

иЖировая масса

Снижение физической активности

Тощая масса

Поражение суставов

Инсулин-подобный фактор-1

ФНО-а

Sarcopenia / Edited by A.J. Cruz-Jentoft and

J.E. Morley; 2012

Нарушения композиционного состава тела при РА характеризуются снижением мышечной массы и силы (саркопения) при стабильной или повышенной жировой массе (саркопеническое ожирение) и нормальных значениях ИМТ. Встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Данные нарушения ассоциируются с количеством

припухших суставов, уровнем СРБ, серопозитивностью по РФ и отсутствием текущей БПВП терапии.

Giles J.T. et al. Arthritis & Rheumatism 2008,59(6):807–815

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова л/ф

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Исследовательская программа «Саркопения и остеопороз у больных

ревматоидным артритом»

Руководитель: зав. кафедрой, д.м.н., проф. Н.А. Шостак

Исследование осуществляется при комплексировании с Городской поликлиникой №136 (Филиал №4 ГБУЗ МСЧ 51 ДЗМ ), зав. Ковалева С. В., врач-рентгенолог - Никифоров Б. В.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия на аппарате «STRATOS dR» (DMS, Франция)

Проводилось исследование МПК : Проксимального отдела бедра

Поясничного отдела позвоночника (L1-L4) +

«Все тело» с оценкой минерального костного компонента, тощей (безжировой)

массы и жировой массы (%, г, г/см2)

Оценка состава тела у больных РА Всего обследовано 132 человека

29 больных РА женского пола (ср. возраст 56,5 лет) 73 больных РА мужского пола (ср. возраст 59 лет) 30 практически здоровых лиц сопоставимых по

возрасту и полу

Критерии включения: Женщины в постменопаузе и мужчины в возрасте от 45 до 75 лет с достоверным диагнозом РА ( АКР, 1987г), подписавшие информированное согласие на участие в исследовании

Критерии исключения Наличие эндокринопатий, тяжелой соматической патологии и др.

Антропометрические показатели больных РА женского пола и здоровых лиц

Показатели Больные РА (n=29)

Контрольная группа (n=18)

Рост 159 + 5,0 161,4 + 5,4 Вес 66,9 + 11,4 74,7 +10,7* ИМТ 26,5 + 4,7 28,8 + 5,1

* р = 0,03

Содержание жировой и тощей массы (кг) у больных РА и контрольной группы по данным ДРА

«STRATOS dR» (DMS, Франция)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

15,9

18,3

13

16,1

кг

1

2

тощая масса жировая масса

Больные РА

без РА

ИТМ = тощая масса верхних и нижних конечностей (кг) / рост (м2)

Cаркопения определяется при ИТМ < 5,75 кг/м2 у женщин < 8,50 кг/м2 у мужчин

ИЖМ = жировая масса верхних и нижних

конечностей (кг) / рост (м2) норма 5,0 – 8,9 кг/м2

• избыточная масса 9,0 – 12,9 кг/м2 ожирение 13 кг/м2 и более

Janssen I, et al. Am J Epidemiol 2004;159:413–421.

p=0,018 (критерий Манна-Уитни)

Median 25%-75% Min-Max 1 2

1 - больные РА; 2 - контрольная группа

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Инд

екс

тощ

ей м

ассы

, кг/м

2

Статистически значимое снижение индекса тощей массы у больных РА по сравнению с контрольной группой

p=0,072 (критерий Манна-Уитни)

Median 25%-75% Min-Max 1 2

1 - больные РА; 2 - контрольная группа

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Инд

екс

жир

овой

мас

сы, к

г/м2

Индекс жировой массы у больных РА значимо не отличался от контрольной группы

Лечение саркопении при РА

Немедикаментозное • Физические упражнения

• Нутритивная поддержка

Медикаментозное • БПВП • ГИБП • НПВП

Витамин Д и кальций При дефиците витамина D (< 25 нмоль/л) риск

развития саркопении увеличивается в 2 раза (Burton L.A. et al., 2010)

Назначение витамина D (800 МЕ/сут) лицам пожилого возраста предупреждает развитие саркопении, нарушений функциональных возможностей и риск падений.

Для предотвращения вторичного гиперпаратиреоза и последующего усиления костной резорбции, уровень витамина Д должен быть не менее 50 нмоль/л.

В отсутствие дефицита витамина D (49–59 нмоль/л) прием альфакальцидола (Альфа Д3Тева) в дозе 1 мкг ежедневно у больных РА или остеопенией позволяет нарастить мышечную силу на 60 % (Bischoff-Ferrari HA, et al. (2009).

Питание

В ежедневный рацион необходимо включать 25–30 г белка за один прием

пищи или 0,8 г белка/кг массы тела в день (Waters D.L. et al., 2010)

Антисаркопеническая диета: 1 стакан молока (около 300 мг кальция) 500 г – фрукты и овощи Продукты, богатые омега-3 жирными кислотами (Sarcopenia / Edited byA.J. Cruz-Jentoft and J.E. Morley; 2012)

Амалтея – быстрорастворимое козье молоко, обогащенное железом, йодом, селеном, витамином С, фолиевой кислотой, содержит L-1 карнитин и легкоусвояемый кальций

Преимущества козьего молока перед коровьем

Высокое содержание витамина D (250 нг/мл) по сравнению с коровьим (63,0 нг/мл), что

способствует лучшему усвоению Cа Высокое содержание лизина и цистеина -

способствует образованию хелатных комплексов с Fe, что улучшает его всасывание

Значительно более высокое содержание коротко- и среднецепочных жирных кислот (капроевой, каприловой, капровой, лауриновой, миристиновой)

Физические упражнения

Регулярные силовые анаэробные физические нагрузки с прогрессивным сопротивлением в сочетании с аэробными тренировками приводят к увеличению мышечной массы и силы, а также положительно влияют на функциональный статус больных РА (Lemmey АВ, 2012).

После 24 нед тренировок наблюдалось увеличение ТМ тела на 1,2 кг при снижении ЖМ туловища на 2,5 кг (Lemmey AB et al., 2009)

Курс занятий (в среднем) — 10–12 недель, длительностью по 30 минут, 2 раза в неделю (Bearne L. et al., 2002; Burton L.A.., 2010).

Высокая интенсивность силовых тренировок возможна и безопасна только у больных с хорошо контролируемой РА (Rall LC. et al., 1996).

.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Больная Д., 63 года

РА с 1997 г (15 лет) с поражением мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставов.

Назначен метипред 8 мг/сут, с последущим снижением дозы до 4 мг/сут, который принимает по н/вр.

До 2009 г принимала метотрексат 7,5 мг/нед, отменен в связи с подозрением на туберкулез легких.

Назначен сульфасалазин по схеме, при увеличении дозы до 2-х таблеток – диарея

В течение последнего года принимает плаквенил 2 таб веч, найз 100мг при болях в суставах

Настоящее ухудшение с 09.1012 – усилились боли и ограничение движений в коленных, плечевых суставах, утренняя скованность около 1 часа, за полгода похудела на 4 кг.

Диагноз остеопороза установлен в 2007 г (Т neck -3,0 SD; ТL1-L4 -2,7SD). Переломов в анамнезе, включая семейный, нет. Получала Миакальцик – спрей (2008г), Альфа-Д3-Тева (2011г). Падений – 4 за год.

При осмотре: «кушингоидная» внешность, телеангиэктазии в области щек, единичные подкожные кровоизлияния в области предплечий. Амиотрофии верхних и нижних конечностей, гипотрофия межкостных мышц кистей.

Рост- 150 см, вес – 42 кг, ИМТ-19 Динамометрия кистей (норма >20): лев – 5,2 кг, прав – 4 кг Ульнарная девиация кистей,

сгибательные контрактуры ПМФС кистей, локтевых и коленных суставов. Анкилоз обоих лучезапястных суставов. Вальгусная деформация коленных суставов. Ревматоидные узелки на разгибательной поверхности левого локтевого сустава.

DAS 28 – 5,2

Данные лабораторно-инструментальных исследований Гемоглобин – 122 г/л, СОЭ -32 мм/ч. В ан. мочи – без пат. Альбумин – 36 г/л СРБ – 13,2 мг/л, РФ – 158,9 МЕ/мл (N< 30) Кальций-фосфорный обмен и витамин Д: Кальций общий – 2,48 ммоль/л, кальций ионизированный –

1,21 ммоль/л, Фосфор – 1,03 ммоль/л ПТГ – 22,9 пг/мл, 1,25(ОН)2 вит Д - 24,32 пг/мл, 25 (ОН) вит Д - 19,51 пг/мл Костный метаболизм: Остеокальцин – 2,5 нг/мл, b-CrossLaps – 0.263 нг/мл R-графия грудного и поясничного отделов позвоночника (боковая проекция): Остеопороз. Высота тел позвонков и межпозвонковых дисков

сохранена.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия на аппарате «STRATOS» (DMS, Франция) с исследованием по

программе «Все тело»

Кости - 2,88% Тощая масса - 61,32% Жир – 35,80% ИТМ – 4,7 кг/м2 (N > 5,75 кг/м2) ИЖМ – 6,8 кг/м2 (N 5,0-8,9кг/м2) МПК L1-L4 -2,8 SD МПК neck -3,3 SD МПК total hip - 2,6 SD

Таким образом, учитывая наличие у больной: Снижение веса на 8,7% за 6 мес ИМТ - 19 кг/м2 Снижение мышечной силы (по данным динамометрии) Снижение ИТМ до 4,7 кг/м2 Повышение СРБ до 13,2 мг/л

можно заключить о наличии ревматоидной кахексии с саркопеническим компонентом

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (R-ческая стадия IV), активность III (DAS28– 5,2), с системными проявлениями (ревматоидные узелки, кахексия с саркопеническим компонентом), ФК III. Системный остеопороз, смешанного генеза (постменопаузальный, РА- и ГК-индуцированный) без переломов с преимущественным снижением МПК в шейке бедра (Т- 3,3 SD). Недостаточность витамина Д.

Назначена терапия

Метотрексат 10 мг/нед под контролем клинического и б/х анализа крови, анализа мочи 1 раз в мес.

Фолиевая кислота 1 мг/сут ежедневно за исключением дней приема метотрексата

Мелоксикам 15 мг (или Нимесулид 100 мг) при болях в суставах

Метипред 4 мг с постепенным снижением дозы препарата до полной отмены

Антиостеопоротическая терапия: Алендронат 70мг/нед натощак, Альфакальцидол 0,5 мкг 2

р/сут, препараты кальция 500 мг/сут Ретаболил (нандролон) 1 мл (50 мг) в/м 1 раз в 3 нед Диета с дополнительным включением в рацион сухого

козьего молока «Амалтея» по 3 мерные ложки на 1 стакан. Принимать 2 раза в день.

ЛФК

Заключение Развитие саркопении и/или кахексии при РА

является характерным и прогностически неблагоприятным признаком, коррелирующим с высокой активностью болезни и повышенной смертностью пациентов.

Проведение ДРА с использованием программы «Все тело» позволит своевременно выявить не только костные, но и мышечные потери

Профилактика и терапевтические подходы саркопении у больных РА требуют дальнейшего изучения.

Спасибо за внимание!