φαρμακευτική αναφυλαξία στα...

φαρμακευτικήαναφυλαξίασταπαιδιά

ΑλέξηςΑλεξόπουλοςΠανεπιστημιακόςΥπότροφοςΠαιδιατρκήςΔερματολογίαςΑΠαιδιατρικήςΚλινικήςΠανεπιστημίουΑθηνώνΝοσοκομείοΠαίδωνηΆγίαΣοφία’

•  Ορισμός

•  Διάγνωση

•  Αντιμετώπιση

ορισμόςΗαναφυλαξίαείναιμιασοβαρή,απειλητικήγιατηζωήγενικευμένηήσυστηματικήαμέσουτύπουαντίδρασηυπερευαισθησίαςπουείναιπιθανήότανπληρούνταικαιταδυοκριτήρια:1.  Αιφνίδιαέναρξηκαιταχείαεξέλιξητωνσυμπτωμάτων2.  Απειλητικάγιατηζωήπροβλήματατωναεραγωγώνκαι/ή

τηςαναπνοήςκαι/ήτηςκυκλοφορίας

Αλλαγέςστοδέρμακαιτουςβλεννογόνουςμπορούνεπίσηςναπαρατηρηθούναλλάείναιαπούσεςσεορισμένοαριθμόπεριπτώσεων(flushing,κνίδωση,αγγειοοίδημα)

-  AllergyCarePathwaysForChildren:Anaphylaxis.RoyalCollegeofPaediatricsandChildHealth2011-  ResuscitaponCouncil(UK)2008.EmergencytreatmentofanaphylacpcreacponsGuidelinesforhealthcare

providers.-  NICE2011ClinicalGuideline134

Επιδημιολογία

1.  Moneret-VautrinDA,MorissetM,FlabbeeJ,BeaudouinE,KannyG.Epidemiologyoflife-threateningandlethalanaphylaxis:areview.Allergy2005;60:443–451(4).

2.  BraganzaSC,AcworthJP,MckinnonDR,PeakeJE,BrownAF.Paediatricemergencydepartmentanaphylaxis:differentpa�ernsfromadults.ArchDisChild2006;91:159–163(3).

•  Ηεπίπτωσητηςδυνητικάθανατηφόραςαναφυλαξίαςυπολογίζεταισε5-15ασθενείςανα100.000στοΗΒ1

•  Ηετήσιαεπίπτωσητηςαναφυλαξίαςστονπαιδιατρικόπλυθυσμόείναπιθανώςανάλογητουμεγέθουςτωνενηλίκων•  Οικύριοιπαράγοντεςπρόκλησηςαναφυλαξίαςσταπαιδιάείναι2:

-τροφές(20-40%)-φάρμακα(10-20%)-έντομα(5%)-άλλοι

Διάγνωση

Κλινικάκριτήριαγιατηδιάγνωσητηςαναφυλαξίας:πρέπειναπληρείταιτουλάχιστον1κριτήριο

-AdaptedfromEAACI(2007)Box1,p858

Σημείακαισυμπτώματατηςαναφυλαξίας

-  GuptaRS.Anaphylaxisintheyoungadultpopulapon.TheAmericanJournalofmedicine2014;127:S17-S24

-  SimonsFE.Anaphylaxis.JAllergyClinImmunol.2010;125:S161-S181

Διαφορικήδιάγνωσητηςαναφυλαξίας

Δέρμα/βλεννογόνοιΚληρονομικόαγγειοοίδημα

ΑναπνευστικόσύστημαΔυσλειτουργίαφωνητικώνχορδώνΟξείαλαρυγγοτραχειοβρογχίτιδαΕισρόφησηξένουσώματος

ΚαρδιαγγειακόσύστημαΠνευμονικήεμβολήΚαρδιακήαρρυθμίαΚαρδιογενέςshock

ΝευροψυχιατρικέςνόσοιΔιαταραχέςπανικούΣύνδρομουπεραερισμούEπιληψία

ΕνδοκρινολογικέςδιαταραχέςΘυρεοτοξικήκρίσηΣύνδρομοκαρκινοειδούςφαιοχρωμοκύτωμα

ταξινόμηση

Gell&CoombsΤαξινόμηση

• ΤύποςI(Allergy)–IgEδιαμεσολαβούμενηπ.χ.αναφυλαξία

• ΤύποςII:(Cytotoxic)π.χαιμολυτικήαναιμία

• ΤύποςIII:(Immune-complex)ορονοσία

• TύποςIV:–  TypeIVa:Th1(IFN-g)π.χδερματίτιδαεξ’επαφής–  TypeIVb:Th2(IL-4&IL5)ηωσινόφιλαφυσαλιδώδεςεξάνθημα

(DRESS)drugrashwitheosinophiliaan–  TypeIVc:CD4-orCD8–απόπτωσηκερατινοκυτάρων.π.χSJS&TEN–  TypeIVd:Tcells–ενεργοποίησηπολυμορφοπυρήνωνAcutegeneralisedexanthematouspustulosis(AGEP)

• Tύπος5αυτοάνοση

• Αγνωστη

-AdaptedfromGell,P.G.H.andCoombs,R.R.A.(1963)Theclassificaponofallergicreacponsunderlyingdisease.InClinicalAspectsofImmunology.(Coombs,R.R.A.andGell,P.G.H.,eds)BlackwellScience

Ταξινόµηση της αναφυλαξίας

- Liebermann P. recognition and first-Line treatment of Anaphylaxis. American Journal of Medicine 2014 127, S6-S11

WorldAllergyorganisapon

παθοφυσιολογία

Φυσιολογίαμαστοκυττάρου

IMMUNOLOGICAL NON-IMMUNOLOGICAL

Φάρμακαπουδύνανταιναπροκαλέσουναναφυλακτική

αντίδραση

Εκλυτικοίπαράγοντες(WAO2011)

•  φάρμακα–  Aντιμικροβιακά,αντιικά,αντιμυκητιακά

•  Ποικιλίαανάλογαμετιςχώρεςπροέλευσης•  Ενδομυικήπενικιλλίνη(ρευματικόςπυρετός)•  Aντιφυματικά

•  Χημειοθεραπευτικά–  Carboplapn,doxorubicin

•  Βιολογικοίπαράγοντες– Moνοκλωνικάαντισώματα(cetuximab,rituximab,infliximab,σπάνιαomalizumab)

•  Έκδοχαφαρμάκων–  Oversulfatedchondroipnsulfateinheparin,herbalformulapons

Φαρμακευτικήαναφυλαξία

•  Β-λακταμικάαντιβιοτικά(πενικιλλίνες,κεφαλοσπορίνες)

•  εμβόλια

•  Μηστεροειδή-αντιφλεγμονώδη(NSAIDS)

•  Αναστολείςδρώντεςστηνευρομυικήσύναψη(NMBAs)

Β-λακταμικάαντιβιοτικά•  Οιπενικιλλίνες(penicillin,amoxicillin)είναιτααντιβιοτικάπου

προκαλούνσυχνότερααντιδράσειςυπερευαισθησίας1

•  Οιαντιδράσειςαυτέςμπορείναείναιαπειλητικέςγιατηζωή

•  ΗαναφυλαξίασεαυτούςτουςασθενείςείναιΙgEδιαμεσολαβούμενηκαιπροκαλείταιαποτηναπελευθέρωσηδιαμεσολαβητώντωνμαστοκυττάρωνκαιτωνπεριφερικώνβασεόφιλων2

•  Κατάτηναξιολόγησητηςυπερευαισθησίαςστιςβ-λακτάμες:–  86%επιβεβαιώνεταιμεθετικέςδοκιμασίεςνυγμού1

•  Σταπαιδιάοιαντιδράσειςείναικυρίωςάμεσηςυπερευαισθησίας

καιπολύσπανιότεραεπιβραδυνόμενουτύπου

1.  RomanoAandCaubetJ-C.Anpbiopcallergiesinchildrenandadults:fromclinicalsymptomstoskintespngdiagnosis.JAllerClinImmunol.2014;2:3-12

2.  BernsteinDetal.TheDiagnosisandmanagementofanaphylaxispracpceparameter:2010update.JAllergyClinImmunol2010;126(3):477-480

-CaubetJ-C,PichlerW,EigenmannA.Educaponalcaseseries:mechanismsofdrugallergy.PediatricAllergyandImmunology2011;22:559-567

Xημικέςδομέςτωνλακταμικώναντιβιοτικών

Διασταυρούμενηευαισθησίακεφαλοσπορινών

•  1ηςκαι2ηςγενιάςκεφαλοσπορίνεςμεR1πλάγιεςαλύσουςόμοιεςμετηνπενικιλλίνηθαπρέπεινααποφεύγονται–  cephalexin,cefuroxime,cefaclor,cefadroxil,cefatrizine,cefprozil,cephradine

•  3ηςκαι4ηςγενιάςκεφαλοσπορίνεςμπορούνναχρησιμοποιηθούνμεασφάλεια–  ce�riaxone,cefcapene,cefdaloxime,cefdinir,cefclidine,cefepime,cefluprenam

Τεστγιααλλεργίαστηνπενικιλλίνη

Ηαρνητικήπρογνωστικήαξίατωνδερματικώντεστπενικιλλίνηςείναι97-99%Ηθετικήπρογνωστικήαξίαείναι50%ΑσθενείςμειστορικόαλλεργίαςστηνπενικιλλίνηκαιαρνητικέςδοκιμασίεςτωνδερματικώντεστστηνπενικιλλίνημπορούνναλάβουνμεασφάλειακεφαλοσπορίνεςΑσθενείςπουχρειάζεταιναλάβουνκεφαλοσπορίνεςκαιέχουνθετικόιστορικόαλλεργίαςστηνπενικιλλίνηκαιθετικέςδοκιμασίεςτωνδερματικώντεστσεαυτήν -Πρέπειναλάβουνέναμηλακταμικόαντιβιοτικό

-Μπορούνναλάβουνκεφαλοσπορίνηκατόπινδιαβαθμισμένηςπρόκλησης-Μπορούνναλάβουνκεφαλοσπορίνηκατόπιντηςδιαδικασίαςαπευεσθητοποίησης

αντιμετώπιση

ΑιμωδίεςκαιοίδηματωνΧειλέων/οφθαλμών/προσώπου

κνησμός/εξάνθημα

Συμτώματααποτοφάρυγγα

Δυσκολίαστηναναπνοή

Ταχείαεξέλιξησυμτωμάτων

Eπείγουσααντιμετώπισηi.  Αναγνώρισητηςσοβαρότητας/επικινδυνότηταςτης

κατάστασηςτουπαιδιού

ii.  ΑρχικήπροσέγγισηκαιθεραπείασύμφωναμετιςαρχέςεπείγουσαςιατρικήςIABC(airway,breathing,circulapon)προσέγγισηαναζωογόνησης

iii.  Άμεσηχορήγησηενδομυικήςενέσιμηςαδρεναλίνης

–  1:1000adrenaline(1mg/ml)σεδόση0.01ml/kgΒΣ(maximumδόση0.3mg<30kg,0.5mg>30kg)

–  Ισοδυναμείμε10μgadrenaline/KgBΣ–  Αυτήηδόσηεπαναλαμβάνεται(κάθε5–10min)μέχριτησταθεροποίησητηςκατάστασηςτουασθενούς-  AllergyCarePathwaysForChildren:Anaphylaxis.RoyalCollegeofPaediatricsandChildHealth2011

-  MuraroA,etal.TheManagementofAnaphylaxisinChildhood:EAACIPosiponPaper.Allergy2007;62:857-871

EπείγουσααντιμετώπισηΔενυπάρχειδιαγνωστικότεστγιατηναναφυλαξίαiv.  Mέτρησητηςτρυπτάσηςτωνμαστοκυττάρων

–  Μπορείνααυξηθείσεμερικάπαιδιάαρκετέςώρεςμετάτηνέναρξη

τηςαναφυλαξίας–  Οβαθμόςτηςαύξησηςσυσχετίζεταιμετονβαθμότηςυπότασης

•  Μπορείεπίσηςνααυξηθείστηνσυστηματικήμαστοκυττάρωση•  Φυσιολογικέςτιμέςδεναποκλείουντηνδιάγνωση

v.  Συνέχισητηςθεραπείας/παρακολούθηση(+6hrsσεπερίπτωσηδιφασικήςαντίδρασης–20%)ανάλογαμετοιστορικό

vi.  Αναγνώρισηκαικαταγραφήόλωντωνεκλυτικώνπαραγόντωναποτοιστορικό

-  AllergyCarePathwaysForChildren:Anaphylaxis.RoyalCollegeofPaediatricsandChildHealth2011-  ClinicalGuideline134:Anaphylaxis.NICE2011

Οδηγίεςγιαπεριπατητικούςασθενείς•  Εκπαίδευσηστηχρήση

adrenaline–  Anapenjr/adult–  Injecpon,solupon1:2,000(0.15

mgper0.3mL)

•  Γραπτέςκαιπροφορικέςοδηγίεςποιαφάρμακανααποφεύγονται–  Κύριοιεκλυτικοίπαράγοντες–  Διασταυρούμενηευαισθησία

•  Ενημέρωσητουκοινούκαιτων

σχολικώνδομών–  AnaphylaxisCampaign

-AllergyCarePathwaysForChildren:Anaphylaxis.RoyalCollegeofPaediatricsandChildHealth2011