Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
φαρμακευτικήαναφυλαξίασταπαιδιά
ΑλέξηςΑλεξόπουλοςΠανεπιστημιακόςΥπότροφοςΠαιδιατρκήςΔερματολογίαςΑΠαιδιατρικήςΚλινικήςΠανεπιστημίουΑθηνώνΝοσοκομείοΠαίδωνηΆγίαΣοφία’
• Ορισμός
• Διάγνωση
• Αντιμετώπιση
ορισμόςΗαναφυλαξίαείναιμιασοβαρή,απειλητικήγιατηζωήγενικευμένηήσυστηματικήαμέσουτύπουαντίδρασηυπερευαισθησίαςπουείναιπιθανήότανπληρούνταικαιταδυοκριτήρια:1. Αιφνίδιαέναρξηκαιταχείαεξέλιξητωνσυμπτωμάτων2. Απειλητικάγιατηζωήπροβλήματατωναεραγωγώνκαι/ή
τηςαναπνοήςκαι/ήτηςκυκλοφορίας
Αλλαγέςστοδέρμακαιτουςβλεννογόνουςμπορούνεπίσηςναπαρατηρηθούναλλάείναιαπούσεςσεορισμένοαριθμόπεριπτώσεων(flushing,κνίδωση,αγγειοοίδημα)
- AllergyCarePathwaysForChildren:Anaphylaxis.RoyalCollegeofPaediatricsandChildHealth2011- ResuscitaponCouncil(UK)2008.EmergencytreatmentofanaphylacpcreacponsGuidelinesforhealthcare
providers.- NICE2011ClinicalGuideline134
Επιδημιολογία
1. Moneret-VautrinDA,MorissetM,FlabbeeJ,BeaudouinE,KannyG.Epidemiologyoflife-threateningandlethalanaphylaxis:areview.Allergy2005;60:443–451(4).
2. BraganzaSC,AcworthJP,MckinnonDR,PeakeJE,BrownAF.Paediatricemergencydepartmentanaphylaxis:differentpa�ernsfromadults.ArchDisChild2006;91:159–163(3).
• Ηεπίπτωσητηςδυνητικάθανατηφόραςαναφυλαξίαςυπολογίζεταισε5-15ασθενείςανα100.000στοΗΒ1
• Ηετήσιαεπίπτωσητηςαναφυλαξίαςστονπαιδιατρικόπλυθυσμόείναπιθανώςανάλογητουμεγέθουςτωνενηλίκων• Οικύριοιπαράγοντεςπρόκλησηςαναφυλαξίαςσταπαιδιάείναι2:
-τροφές(20-40%)-φάρμακα(10-20%)-έντομα(5%)-άλλοι
Διάγνωση
Κλινικάκριτήριαγιατηδιάγνωσητηςαναφυλαξίας:πρέπειναπληρείταιτουλάχιστον1κριτήριο
-AdaptedfromEAACI(2007)Box1,p858
Σημείακαισυμπτώματατηςαναφυλαξίας
- GuptaRS.Anaphylaxisintheyoungadultpopulapon.TheAmericanJournalofmedicine2014;127:S17-S24
- SimonsFE.Anaphylaxis.JAllergyClinImmunol.2010;125:S161-S181
Διαφορικήδιάγνωσητηςαναφυλαξίας
Δέρμα/βλεννογόνοιΚληρονομικόαγγειοοίδημα
ΑναπνευστικόσύστημαΔυσλειτουργίαφωνητικώνχορδώνΟξείαλαρυγγοτραχειοβρογχίτιδαΕισρόφησηξένουσώματος
ΚαρδιαγγειακόσύστημαΠνευμονικήεμβολήΚαρδιακήαρρυθμίαΚαρδιογενέςshock
ΝευροψυχιατρικέςνόσοιΔιαταραχέςπανικούΣύνδρομουπεραερισμούEπιληψία
ΕνδοκρινολογικέςδιαταραχέςΘυρεοτοξικήκρίσηΣύνδρομοκαρκινοειδούςφαιοχρωμοκύτωμα
ταξινόμηση
Gell&CoombsΤαξινόμηση
• ΤύποςI(Allergy)–IgEδιαμεσολαβούμενηπ.χ.αναφυλαξία
• ΤύποςII:(Cytotoxic)π.χαιμολυτικήαναιμία
• ΤύποςIII:(Immune-complex)ορονοσία
• TύποςIV:– TypeIVa:Th1(IFN-g)π.χδερματίτιδαεξ’επαφής– TypeIVb:Th2(IL-4&IL5)ηωσινόφιλαφυσαλιδώδεςεξάνθημα
(DRESS)drugrashwitheosinophiliaan– TypeIVc:CD4-orCD8–απόπτωσηκερατινοκυτάρων.π.χSJS&TEN– TypeIVd:Tcells–ενεργοποίησηπολυμορφοπυρήνωνAcutegeneralisedexanthematouspustulosis(AGEP)
• Tύπος5αυτοάνοση
• Αγνωστη
-AdaptedfromGell,P.G.H.andCoombs,R.R.A.(1963)Theclassificaponofallergicreacponsunderlyingdisease.InClinicalAspectsofImmunology.(Coombs,R.R.A.andGell,P.G.H.,eds)BlackwellScience
Ταξινόµηση της αναφυλαξίας
- Liebermann P. recognition and first-Line treatment of Anaphylaxis. American Journal of Medicine 2014 127, S6-S11
WorldAllergyorganisapon
παθοφυσιολογία
Φυσιολογίαμαστοκυττάρου
IMMUNOLOGICAL NON-IMMUNOLOGICAL
Φάρμακαπουδύνανταιναπροκαλέσουναναφυλακτική
αντίδραση
Εκλυτικοίπαράγοντες(WAO2011)
• φάρμακα– Aντιμικροβιακά,αντιικά,αντιμυκητιακά
• Ποικιλίαανάλογαμετιςχώρεςπροέλευσης• Ενδομυικήπενικιλλίνη(ρευματικόςπυρετός)• Aντιφυματικά
• Χημειοθεραπευτικά– Carboplapn,doxorubicin
• Βιολογικοίπαράγοντες– Moνοκλωνικάαντισώματα(cetuximab,rituximab,infliximab,σπάνιαomalizumab)
• Έκδοχαφαρμάκων– Oversulfatedchondroipnsulfateinheparin,herbalformulapons
Φαρμακευτικήαναφυλαξία
• Β-λακταμικάαντιβιοτικά(πενικιλλίνες,κεφαλοσπορίνες)
• εμβόλια
• Μηστεροειδή-αντιφλεγμονώδη(NSAIDS)
• Αναστολείςδρώντεςστηνευρομυικήσύναψη(NMBAs)
Β-λακταμικάαντιβιοτικά• Οιπενικιλλίνες(penicillin,amoxicillin)είναιτααντιβιοτικάπου
προκαλούνσυχνότερααντιδράσειςυπερευαισθησίας1
• Οιαντιδράσειςαυτέςμπορείναείναιαπειλητικέςγιατηζωή
• ΗαναφυλαξίασεαυτούςτουςασθενείςείναιΙgEδιαμεσολαβούμενηκαιπροκαλείταιαποτηναπελευθέρωσηδιαμεσολαβητώντωνμαστοκυττάρωνκαιτωνπεριφερικώνβασεόφιλων2
• Κατάτηναξιολόγησητηςυπερευαισθησίαςστιςβ-λακτάμες:– 86%επιβεβαιώνεταιμεθετικέςδοκιμασίεςνυγμού1
• Σταπαιδιάοιαντιδράσειςείναικυρίωςάμεσηςυπερευαισθησίας
καιπολύσπανιότεραεπιβραδυνόμενουτύπου
1. RomanoAandCaubetJ-C.Anpbiopcallergiesinchildrenandadults:fromclinicalsymptomstoskintespngdiagnosis.JAllerClinImmunol.2014;2:3-12
2. BernsteinDetal.TheDiagnosisandmanagementofanaphylaxispracpceparameter:2010update.JAllergyClinImmunol2010;126(3):477-480
-CaubetJ-C,PichlerW,EigenmannA.Educaponalcaseseries:mechanismsofdrugallergy.PediatricAllergyandImmunology2011;22:559-567
Xημικέςδομέςτωνλακταμικώναντιβιοτικών
Διασταυρούμενηευαισθησίακεφαλοσπορινών
• 1ηςκαι2ηςγενιάςκεφαλοσπορίνεςμεR1πλάγιεςαλύσουςόμοιεςμετηνπενικιλλίνηθαπρέπεινααποφεύγονται– cephalexin,cefuroxime,cefaclor,cefadroxil,cefatrizine,cefprozil,cephradine
• 3ηςκαι4ηςγενιάςκεφαλοσπορίνεςμπορούνναχρησιμοποιηθούνμεασφάλεια– ce�riaxone,cefcapene,cefdaloxime,cefdinir,cefclidine,cefepime,cefluprenam
Τεστγιααλλεργίαστηνπενικιλλίνη
Ηαρνητικήπρογνωστικήαξίατωνδερματικώντεστπενικιλλίνηςείναι97-99%Ηθετικήπρογνωστικήαξίαείναι50%ΑσθενείςμειστορικόαλλεργίαςστηνπενικιλλίνηκαιαρνητικέςδοκιμασίεςτωνδερματικώντεστστηνπενικιλλίνημπορούνναλάβουνμεασφάλειακεφαλοσπορίνεςΑσθενείςπουχρειάζεταιναλάβουνκεφαλοσπορίνεςκαιέχουνθετικόιστορικόαλλεργίαςστηνπενικιλλίνηκαιθετικέςδοκιμασίεςτωνδερματικώντεστσεαυτήν -Πρέπειναλάβουνέναμηλακταμικόαντιβιοτικό
-Μπορούνναλάβουνκεφαλοσπορίνηκατόπινδιαβαθμισμένηςπρόκλησης-Μπορούνναλάβουνκεφαλοσπορίνηκατόπιντηςδιαδικασίαςαπευεσθητοποίησης
αντιμετώπιση
ΑιμωδίεςκαιοίδηματωνΧειλέων/οφθαλμών/προσώπου
κνησμός/εξάνθημα
Συμτώματααποτοφάρυγγα
Δυσκολίαστηναναπνοή
Ταχείαεξέλιξησυμτωμάτων
Eπείγουσααντιμετώπισηi. Αναγνώρισητηςσοβαρότητας/επικινδυνότηταςτης
κατάστασηςτουπαιδιού
ii. ΑρχικήπροσέγγισηκαιθεραπείασύμφωναμετιςαρχέςεπείγουσαςιατρικήςIABC(airway,breathing,circulapon)προσέγγισηαναζωογόνησης
iii. Άμεσηχορήγησηενδομυικήςενέσιμηςαδρεναλίνης
– 1:1000adrenaline(1mg/ml)σεδόση0.01ml/kgΒΣ(maximumδόση0.3mg<30kg,0.5mg>30kg)
– Ισοδυναμείμε10μgadrenaline/KgBΣ– Αυτήηδόσηεπαναλαμβάνεται(κάθε5–10min)μέχριτησταθεροποίησητηςκατάστασηςτουασθενούς- AllergyCarePathwaysForChildren:Anaphylaxis.RoyalCollegeofPaediatricsandChildHealth2011
- MuraroA,etal.TheManagementofAnaphylaxisinChildhood:EAACIPosiponPaper.Allergy2007;62:857-871
EπείγουσααντιμετώπισηΔενυπάρχειδιαγνωστικότεστγιατηναναφυλαξίαiv. Mέτρησητηςτρυπτάσηςτωνμαστοκυττάρων
– Μπορείνααυξηθείσεμερικάπαιδιάαρκετέςώρεςμετάτηνέναρξη
τηςαναφυλαξίας– Οβαθμόςτηςαύξησηςσυσχετίζεταιμετονβαθμότηςυπότασης
• Μπορείεπίσηςνααυξηθείστηνσυστηματικήμαστοκυττάρωση• Φυσιολογικέςτιμέςδεναποκλείουντηνδιάγνωση
v. Συνέχισητηςθεραπείας/παρακολούθηση(+6hrsσεπερίπτωσηδιφασικήςαντίδρασης–20%)ανάλογαμετοιστορικό
vi. Αναγνώρισηκαικαταγραφήόλωντωνεκλυτικώνπαραγόντωναποτοιστορικό
- AllergyCarePathwaysForChildren:Anaphylaxis.RoyalCollegeofPaediatricsandChildHealth2011- ClinicalGuideline134:Anaphylaxis.NICE2011
Οδηγίεςγιαπεριπατητικούςασθενείς• Εκπαίδευσηστηχρήση
adrenaline– Anapenjr/adult– Injecpon,solupon1:2,000(0.15
mgper0.3mL)
• Γραπτέςκαιπροφορικέςοδηγίεςποιαφάρμακανααποφεύγονται– Κύριοιεκλυτικοίπαράγοντες– Διασταυρούμενηευαισθησία
• Ενημέρωσητουκοινούκαιτων
σχολικώνδομών– AnaphylaxisCampaign
-AllergyCarePathwaysForChildren:Anaphylaxis.RoyalCollegeofPaediatricsandChildHealth2011