View
199
Download
5
Category
Preview:
DESCRIPTION
cancer uterin
Citation preview
Cancerul uterinCancerul uterin
Dan Păscuţ
Clinica II Obstet. Ginecol.
Cancerul de col uterin
6% din cancerele femeilor; 16.000 de cazuri noi de cancer invaziv şi 5.000 de decese pe an în SUA
> 90% pot fi depistate în fază precoce prin test Pap, dar rata crescută a mortalităţii evidenţiază că acesta nu se efectuează la 1/3 din femeile cu risc
Epidemiologie
* Cu mare semnificatie
Factori de risc
Infecţie cu papiloma virus (HPV)*
Debut precoce al activităţii sexuale*
Vârstă tânără la prima sarcină*, sarcini numeroase*, interval mic între sarcini*
Promiscuitate sexuală*, fumat*
Nivel scăzut socio-economic
Igienă deficitară, factori rasiali, etnici
Virus ADN dublu-catenar
Human papilloma virus (HPV)
Tipuri identificate >100
Tipuri oncogenice ~15-20
16 şi 18: cancer de col
6 şi 11: condiloame genitale
Infecţiile genitale cu HPV la femeie
Apar la > 75% dintre partenerii sexuali expuşi la HPV
Condiloamele genitale
Carcinomul cervical şi HPV
Tipurile 16 şi 18 HPV provoacă peste 70% din cancerele cervicale
Displazie uşoară (CIN 1)
Displazie moderată (CIN 2)
Displazie severă/carcinom in situ (CIN 3)
Carcinom microinvaziv şi invaziv
Secvenţe fiziopatologice în HPV
Neoplazia cervicală intraepitelială (CIN)
Concept echivalent cu termenul „displazie”, care înseamnă „maturare anormală”
Poate progresa spre carcinom invaziv, dar cele mai multe leziuni precoce vor regresa spontan
Papiloma virus (HPV) joacă un rol important în dezvoltarea CIN
CIN 1 = celule imature în 1/3 profundăCIN 2 = celule imature în 1/3 mijlocieCIN 3 = celule imature în 1/3 superioară
Clasificarea histologică a CIN
Evoluţia naturală a infecţiei HPV
Joncţiunea scuamo-cilindrică (JSC)
Este zona de întâlnire dintre epiteliul cilindric, ce tapetează canalul endocervical şi epiteliul scuamos, ce acoperă exocervixul
Da, mi-au cam plăcut maidanezii...
HPV +
Carcinoame scuamoase (85%)
Adenocarcinoame (13%)
Carcinoame rare (cu celule mici, verucoase, sarcoame, limfoame)
Tipuri histologice de cancer de col
Aspectul macroscopic al cancerului de col
Exofitic, endofitic, ulcerativ sau verucos
Diseminarea cancerului de col
Locală: uter, vagin, pelvis
Limfatică: nodulii pelvini
Hematogenă: tardivă
Extensia locală
Spre corp Spre vagin Spre vagin
Diagnosticul cancerului de col
Examen clinic
Frotiu citologic Babeş-Papanicolaou
Colposcopie
Chiuretaj endocervical
Biopsie
Hemoragie la microtraumatisme (act sexual, irigaţii vaginale, examen cu valve)
Durere pelvină, sângerare persistentă (stadii avansate)
Simptomatologie
Metodă de examinare a celulelor recoltate de la nivelul colului şi vaginului
Introdus ca metodă de screening a cancerului cervical de Papanicolaou (1943)
Pap-testul
Celulă normală
Celulă malignă
Screening-ul se începe la debutul vieţii sexuale sau la 18 ani; femeile cu risc se examinează anual
Se evită cremele vaginale timp de 1 săptămână, duşul vaginal cu 48 h, iar contactul sexual cu 24 h înainte de test
Prelevare probe de pe exo- şi endocol, apoi se fixează imediat lama într-un fixator cu etanol 95%
Condiţiile de prelevare a Pap-testului
Prelevare de pe exocol: spatulă introdusă în canal (JSC) şi rotită 360°, apoi aplicată pe lamă
Prelevare din endocol: tampon cu vârf din bumbac îmbibat în soluţie salină introdus în canalul cervical şi rotit ferm pe suprafaţa canalului
continuare
Prelevarea Pap - testului
Sistemele de clasificare citologică
Sistemul Papanicolaou
Sistemul displazie/CIN
Sistemul Bethesda
Sistemul Pap de clasificare citologică
I, II = normal şi modificări benigne
III = sugestiv pentru malignitate
IV = puternic sugestiv pentru cancer
V = concludent pentru cancer
Sistemul displazie / CIN
CIN1: displazie uşoară
CIN2: displazie moderată
CIN3: displazie severă / CIS
ASCUS: celule scuamoase cu semnificaţie neclară
LSIL: leziuni de grad scăzut; CIN1 CIN3 (16%)
HSIL: leziuni de grad înalt; CIN2, CIN3
*Propus în 1989 în Bethesda, Maryland
Sistemul Bethesda*
Termenii utilizaţi
Displazia uşoară = LSIL sau CIN 1
Displazia moderată = HSIL sau CIN 2
Displazia severă = HSIL sau CIN 3
Carcinomul in situ = HSIL sau CIN 3
Comparaţie între sistemele de clasificare citologică
Sistemul displazie/CINSistemul Bethesda Sistemul Pap
Normal I (normal)
Infecţie Atipie inflamatorie II (modificări benigne)
ASCUS Atipie scuamoasă
Normal
II (modificări benigne)
Displazie severă CIN3
HSIL
Carcinom in situ
Sistemul displazie/CINSistemul Bethesda Sistemul Pap
LSILDisplazie uşoară CIN1
V (concludent pt. cancer)
IV (puternic sugestiv pt. cancer)
III (sugestiv pt.cancer)Displazie moderată CIN2
Atipie HPV
Carcinom cu celule scuamoase
Carcinom cu celule scuamoase
continuare
Colposcop: microscop binocular prevăzut cu o sursă de lumină, care se utilizează la vizualizarea colului, vaginului şi vulvei
Colposcopia
Culoarea colului şi prezenţa oricăror leziuni
Acid acetic 3%-5%: epiteliul anormal apare mai îngroşat alb (aceto-alb)
Test Lahm-Schiller: epiteliul anormal apare ca zonă iod-negativă
Chiuretaj endocervical şi biopsia leziunilor
Tehnica colposcopiei
Coagulează proteinele nucleului şi citoplasmei, astfel încât acestea devin opace şi albe
Afectează doar celulele displazice, care conţin nuclei mari cu cantităţi crescute de cromatină (proteină)
Acidul acetic
Epiteliu aceto-alb
Testul Lahm - Schiller
Se efectuează cu lugol; acesta colorează glicogenul din epiteliul scuamos matur în maroniu închis
Zonele sărace în glicogen (epiteliul scuamos imatur, epiteliul cilindric, eroziunile şi neoplazia) nu vor fi colorate
Este un epiteliu alb, vizibil înainte de aplicarea de acid acetic, ce se constituie în urma apariţiei unui strat de cheratină pe suprafaţa epiteliului
Leucoplazia
Caracterizează cancerul invaziv
Vase sinuoase, ramificate sau care formează reţele
Vascularizaţia anormală
Alte displazii severe
Mozaic: capilare înconjurate de zone de epiteliu aceto-alb, de formă circulară sau cu aspect de ţiglă
Punctaţie: puncte de culoare roşie (capilare dilatate)
Mozaic
Punctaţie
Din zona cea mai sever afectată; se aplică soluţie de nitrat de argint pentru asigurarea hemostazei
Biopsia leziunilor cervicale
Chiuretajul endocervical
Se efectuează pe 2 cm lungime
0: carcinom in situ (CIS)
I: limitat la cervix
II: parametre şi vagin (fără 1/3 inferioară)
III: perete pelvin şi 1/3 inferioară a vaginului
IV: vezică, rect sau metastaze la distanţă
Stadiile cancerului de col*
*FIGO
I A: Carcinom în stadiu preclinic
I B: Carcinom invazivI B1: leziuni < 4cmI B2: leziuni > 4cm
Stadiul I
Invazie sub 3 mm în profunzime şi sub 7 mm în lăţime (definiţia în SUA)
Histerectomie totală: de elecţie
Conizaţie: la femeile care doresc copii
Vindecare: 95% din cazuri
Carcinomul microinvaziv (I A)
Carcinom în stadiul I
Stadiul II
II A: fără afectare parametrială evidentă
II B: afectare parametrială evidentă
Stadiul III
Extins la peretele pelvin sau vagin (1/3 inferioară)
III A: fără extensie la peretele pelvian
III B: extensie la perete şi/sau hidronefroză
Stadiul IV
IV A: extins la organele adiacente (vezică, rect)
IV B: diseminare în organe situate la distanţă
Examen fizic:Palparea ganglionilor limfaticiExaminarea rectovaginală bimanuală
Examene radiologice:Urografie, clismă baritatăRadiografie toracică, scheletică
Examinări necesare stadializării
Biopsie, conizaţie
Histeroscopie
Colposcopie
Chiuretaj endocervical
Cistoscopie, proctoscopie
CT, IRM
Limfangiografie
Ultrasonografie
Scanarea cu radioizotopi
Laparoscopie
OpţionalObligatoriu
continuare
cancer cervical
neoplazie intraepitelială cervicală şi vulvară
condiloame genitale
Are maximum de eficienţă dacă este efectuată în adolescenţă (înainte de vârsta de risc pentru contractarea infecţiei HPV) şi reduce riscul de:
Vaccinarea profilactică anti HPV
6
11
16
18
Vaccin tetravalent (6, 11, 16, 18)
Administrare: 3 doze im în 6 luni (ziua 1, luna 2 şi luna 6)
Vaccinul Silgard (Gardasil) (Merck)
Infecţie iniţială cu HPV
Rezolvarea infecţiei HPV
Infecţiepersistentă
CIN II/III
Cancer cervical
CIN I
Modul de prevenire a leziunilor cervicale cu vaccinul Silgard
Chirurgical
Radioterapic
Chimioterapic
Tratament curativ
Colpohisterectomie totală cu limfadenectomie: extirparea corpului şi colului uterin, a parametrelor şi a 1/3 superioare a vaginului (tip Wertheim)
Cele mai bune rezultate sunt obţinute la paciente cu tumori sub 3 cm, fără metastaze ganglionare; nu este obligatorie ovariectomia (anexectomia)
Tratamentul chirurgical
Iradiere pelviană abdominală şi intracavitară (doze curative la nivelul tumorii şi al extensiilor locale)
RT + HT în stadiile I B şi II A şi RT + CH în cele avansate
Radioterapia
Radioterapia intracavitară
Toate stadiile: RT, dar...Toate stadiile: RT, dar...
Cc microinvaziv : HTCc microinvaziv : HTAA, coniza, conizaţţieie??
Std. IStd. I B B, unele std. II, unele std. II A A: RT + HT: RT + HTAA/LDN/LDN
Volum tumoral > 3 cm: RT (+/- CH)Volum tumoral > 3 cm: RT (+/- CH)
Recidive:Recidive: RT + Chir. sau Chir.+ RTRT + Chir. sau Chir.+ RT
CH este adjuvantCH este adjuvantăă RT RT
Strategia terapeutică
Prognostic
Este în funcţie de stadiul bolii; supravieţuirea la 5 ani este de 85% în stadiul I (cancer limitat la col) şi de 30-35% în stadiul III (limfonoduli invadaţi)
Cancerul de corp uterin
Tipuri histologice de cancer de corp uterin
Cancer endometrial
Sarcom uterin
Tumoră trofoblastică gestaţională persistentă
Endometru
Adenocarcinom
Col uterin
Miometru
Sarcom
Corp uterin
50 % din cancerele genitale ale femeilor din SUA
Locul 4, după cancerul de sân, de colon şi pulmonar
Rar
Tipuri histologice de cancer de corp uterin
Tipuri patogenice de adenocarcinom
EstrogenEstrogendependentedependente
EstrogenEstrogenindependenteindependente
Cele mai frecvente
Endometru hiperplazic (expunere la estrogeni)
Prognostic favorabil
În postmenopauză
Endometru atrofic
Prognostic rezervat
Factori de riscFactori de risc Risc relativRisc relativ
Obezitatea 3,2 - 10
Menarha sub 11 ani 3,9
Nuliparitatea 2 - 5
Menopauza peste 53 ani 2,6
Tratamentul estrogenic în menopauză 2 - 12
Tratamentul cu tamoxifen 1,7 – 7,5
Cancerul mamar 1,7 – 3,7
Diabetul 1,8 - 7
Hipertensiunea arterială 1 - 7
Fumatul 0,5
Factorii de risc ai adenocarcinomului
Simplă: 1%
Complexă: 3%
Atipică: 15-45%
Hiperplaziile endometriale
Alterări ale glandelor endometriale până la CIS*
*CIS = carcinom in situ
Riscul de malignizare:
Tipuri histologice de cancer endometrial
Adenocarcinom endometroid (80%)
Carcinom mucoid (5%)
Carcinom papilar seros (3-4%)
Carcinom cu celule clare (< 5%)
Carcinom scuamos (rar)
Adenocarcinomul endometroid
Conţine glande asemănătoare celor normale
Carcinomul papilar seros
Este asemănător carcinomului seros ovarian
Determină până la 50% din totalul deceselor
Apare la femei vârstnice, fiind foarte agresiv
Carcinomul cu celule clare
Glande în număr redus şi determină stenoză cervicală cu piometrie
Carcinomul scuamos
Simptomatologie
Sângerare uterină anormală, hematometrie sau piometrie (stenoză cervicală)
Atofie endometrială (60 - 80%)
Terapie de substituţie estrogenică (15 - 25%)
Polipi endometriali (2 - 12%)
Hiperplazie endometrială (5 - 10%)
Cancer endometrial (10%)
Cauzele sângerării uterine în climax
Biopsia endometrială
aspiraţie
histeroscopie
chiuretaj uterin
Ultrasonografia transvaginală
endometru > 5mm
masă endometrială polipoidă
Diagnostic pozitiv
0: carcinom in situ
I: limitat la corp; lungimea cavităţii uterine < 8cm (I A), > 8cm (I B)
II: extins la col
III: extins la anexe, vagin
IV: vezică, rect (IV A) sau la distanţă (IV B)
Stadializare*
*FIGO,1971
Adenocarcinom uterin stadiul I
Adenocarcinom uterin stadiul II
Grad 1: carcinom adenomatos înalt diferenţiat
Grad 2: moderat diferenţiat (zone parţial solide)
Grad 3: predominent solid sau total nediferenţiat
Gradul histologic*
G1: ≤ 5% din tumoră prezintă un model de creştere de tip solid
G2: 6-50% din tumoră prezintă un model de creştere de tip solid
G3: > 50% din tumoră prezintă un model de creştere de tip solid
*FIGO, 1989
Doamne, câte forme de cancer uterin!
Doamne, câte forme de cancer uterin!
Metode de tratament
HTAB + RT: cea mai larg acceptată metodă (RT nu este necesară în stadiul I A, G1-2)
Progestinele nu au indicaţie ca tratament primar, iar CH nu pare utilă
Histerectomia totală cu anexectomie bilaterală
90% în tumorile bine diferenţiate
40-50% în tumorile nediferenţiate
Supravieţuirea la 5 ani
Sarcomul uterin
Tumoră rară (2-6%), dezvoltată rapid şi cu malignitate maximă
Sarcomul endometrial stromal (15%)
Leiomiosarcomul (40%)
Tumora malignă mülleriană mixtă (40%)
Alte sarcoame (5%)
Variante histologice de sarcom
Malignizarea fibroamelor este rară (sub 1%)
Vă mulţumesc!
Recommended