View
296
Download
19
Category
Preview:
Citation preview
KRİTİK HASTADA KRİTİK HASTADA ENTERAL NÜTRİSYONENTERAL NÜTRİSYON
Dr. Gülbin AYGENCELDr. Gülbin AYGENCEL
GÜTF İç Hastalıkları ADGÜTF İç Hastalıkları AD
Yoğun Bakım BDYoğun Bakım BD
YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ
Yılın 365 günü 24 saat kesintisiz olarak hizmet veren özel birimlerdir
ORGAN YETMEZLİĞİ
ORGAN DESTEK TEDAVİSİ
Mekanik Ventilasyon
Hemodinamik destek
Beslenme desteği FizyoterapiDVT/GİS
proflaksisiRenal Replasman
Tedavisi
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Malnutrisyon
Hastane yatış süresini artırmakta
İnfeksiyöz komplikasyonları artırmakta
Yara iyileşmesini geciktirmekte
Mortaliteyi artırmaktadır
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Yoğun bakım hastasında beslenme,
morbidite ve mortalite üzerine etkili
vazgeçilmez bir destek tedavisidir.
Hasta beslenmeli midir?
Beslenmenin yolu ne
olmalıdır?
Beslenmenin içeriği nasıl
olmalıdır?
Özel ürün kullanılmalı
mıdır?
Beslenmenin zamanı ne
olmalıdır?
Hasta beslenmeli midir?
Kritik hastalığın ve açlık süresinin
değerlendirilmesi
Beslenme durumunun
değerlendirilmesi
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi
1. Kilo kaybı
2. Genel görünüş (Temporal, üst vücut ve üst ekstremite kas
kitlesinde azalma)
3. Biyokimyasal Ölçümler
4. Hücresel immün fonksiyon testleri
5. Antropometrik Ölçümler
6. Subjektif global değerlendirme
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH
AMERICAN SOCİETY FOR PARANTERAL AND ENTERAL NUTRITION
AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL NUTRITION
BESLENME DURUMUNU DEĞERLENDİRECEK TEK BİR
ALTIN STANDART TEST YOKTUR!
Kritik hastalarda
beslenme durumunun değerlendirilmesinde
Genel görünüş
Subjektif global değerlendirme
Biyokimyasal testler
pratik ve güvenilir testler olarak kabul edilebilir.
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEKritik Hastalığın ve Açlık Süresinin Değerlendirilmesi
AÇLIK
Bazal metabolizma hızında azalma
Keton cisimciklerinin üretiminde ve kullanımında artış
Protein katabolizmasında azalma
Enerji için öncelikle glikojen depoları kullanılır.
Glikojen depoları 2-3 gün içinde tükenir
Proteinler ve yağlar glikoneogenez için kullanılmaya başlar
Bazal metabolizma hızında artış vardır
Glikojen depoları 12- 24 saat içerisinde tükenir
Yağ depolarının oksidasyonunda artış görülmez
Keton cisimciklerinde azalma mevcuttur
Glikoneogenez için protein katabolizması artar
Yoğun bakım hastasında katabolizma ön plandadır
Her hasta beslenme açısından riskli kabul edilmeli
En erken dönemde beslenmenin başlanması düşünülmelidir.
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEHasta beslenmeli midir?
Malnütrisyonu olan hastalar
Oral alım ile enerji ve protein ihtiyacının <%50’sini karşılayan hastalar
Üç gün içinde oral olarak tam doz beslenme alamayacağı düşünülen hastalar
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEHasta beslenmeli midir?
Yoğun bakım hastası 5-10 gün içerisinde kendi beslenme ihtiyacını oral olarak karşılayamayacak ise beslenme desteği başlanmalıdır.
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME Hasta beslenmeli midir?
Kendi oral alımını karşılayamayan kritik hastada enteral nütrisyon beslenme destek tedavisi olarak en kısa sürede başlanmalıdır.
Beslenmenin yolu ne
olmalıdır?
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin Yolu
Fizyolojik yoldurEnfeksiyon riski düşüktürUcuzdurVitamin ve mineralleri içerirMetabolik yan etkiler daha azdır
GİS yan etkileri sıktırSık kesintiye uğrarHedeflere ulaşım güçtür
Fizyolojik değildirEnfeksiyon riski mevcutturMaliyeti yüksektirVitamin ve mineral içermezMetabolik yan etkiler daha sıktır
GİS yan etkileri yokturKesinti sıklığı düşüktürHedeflere ulaşım daha erkendir
Enteral Parenteral
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin Yolu
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin Yolu
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin Yolu
ASPENESPENKanada Beslenme
Kılavuzu
ENTERAL VE PARENTERAL BESLENME
MORTALİTE FARKI YOK
ENTERAL BESLENMEYLE İNFEKSİYON VE MALİYETTE AZALMA
ENTERAL
Beslenmenin zamanı ne
olmalıdır?
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin Zamanı
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin Zamanı
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin Zamanı
Hemodinamik olarak stabil olan ve gastrointestinal sistem işlevleri
yerinde olan tüm kritik hastalarda mümkün olduğunca erken (<24 saat)
enteral nütrisyon önerilmiştir.
Hedefe hıza ulaşmakta 48-72 saat içinde olmalıdır.
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
271 Yoğun bakımcı99 YBÜ
Enteral
Parenteral
Enteral + Parenteral
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME Beslenmenin Yolu
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin Yolu
Sadece enteral beslenme ile beslenme hedeflerine ulaşmak çok
güçtür.
Özellikle erken dönemde, hedeflenen beslenme değerlerine
ulaşılamamaktadır.
YB’da erken dönemde verilen bu açık geç dönemde
kapatılamamaktadır.
Bu durum kritik hastalığa bağlı mortalite ve morbiditeyi
arttırmaktadır*.
*Berger MM. Curr Opin Crit Care 2007; 13:180-6
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin Yolu
ENTERAL ve PARENTERAL BESLENME ?
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME Beslenmenin Yolu
Genel olarak paranteral beslenme, enteral
beslenmeyi tolere edemeyen veya kontraendike
olan hastalarda kullanılmalıdır
Yakın geçmişe kadar yapılan çalışmalarda erken
TPN uygulamasının herhangi ek bir avantajı
gösterilememiştir.
TPN= “Total Poisonous Nutrition”
Paranteral BeslenmeMukozal atrofiHiperglisemiHiperlipidemiİmmünolojik fonksiyon bozukluğuİnfeksiyonda artış
Enteral beslenmeyle kıyaslandığında parenteral beslenmenin artmış mortalite riski
bulunmamaktadır.
Parenteral nütrisyon, geç enteral nütrisyona göre mortalitede azaltıcı etkiye sahiptir.
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME Beslenmenin Yolu
Enteral beslenme ile hedef kalori değerlerine 2 gün
içinde ulaşılamayan hastalara ek parenteral
beslenme desteği başlanmalıdır.
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME Beslenmenin Yolu
Enteral beslenme ile hedef kalori değerlerine 7-10
gün içinde ulaşılamayacak olan hastalara ek
parenteral beslenme desteği başlanmalıdır.
Beslenme içeriği ne
olmalıdır?
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin İçeriği
KALORİ İHTİYACI
KARBONHİDRATLAR
LİPİDLER
PROTEİNLER
ELEKTROLİTLER
MİKRONÜTRİENTLER
SIVI
Standart enteral ürünlerde dengeli dağılımda ve
yeterli miktardadır
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin İçeriği
KALORİ İHTİYACI
Enerji açığı ile gelişen komplikasyonlar arasında
önemli bir ilişki vardır
Kümülatif enerji açığının 10.000 kcal’nin olması
infeksiyon ve yara iyleşmesi gibi konularda
komplikasyonları arttırmaktadır.
HİPERKALORİK BESLENME
Hiperglisemi
İnflamatuar cevap, metabolizma artışı (ateş)
Karbondioksit üretiminde artış
Karaciğer disfonksiyonu
“Refeeding Sendromu”
İbrahim EH JPEN 2002
Kritik hastalığın akut fazında yüksek
kalorili beslenmenin infeksiyon ve yatış
süresi açısından daha az avantajı mevcut
Krishnan JA Chest 2003
YB’da 96 st’den fazla kalan hastalardan
enerji hedeflerinin % 33-66’sını alan hastaların,
HASTANEDEN TABURCU OLMA ŞANSI
enerji hedeflerinin % 66-100’ünü alan
hastalardan daha fazladır
AKUT DÖNEMDE
HİPERKALORİDEN KAÇINILMALI
KRONİK DÖNEMDE
ANABOLİZAN OLUNMALIDIR
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin İçeriği
KALORİ İHTİYACI
Tahmini Hesaplama
Kadın: 25- 30 kcal/kg/gün
Erkek: 30-35 kcal/kg/gün
Genel: 25 kcal/kg/günYoğun Bakım Hastalarında
Akut fazda: 20-25kcal/kg/gün
İyileşme döneminde: 25-30 kcal/kg/gün
İndirek Kalorimetri
Formüller ile hesaplama
Tahmini Hesaplama
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin İçeriği
KARBONHİDRATLAR
Toplam enerjinin %70 (%30-70)’i
2-5 g/kg/gün
Uygun glisemik kontrol
(Kan şekeri 110-150 mg/dL)
PROTEİNLER
Toplam kalorinin %15-30’u.
1,3-1,5 g/kg/gün olarak verilmelidir
Üre (BUN>100 mg/dL) ve amonyak
yüksekliğinde kısıtlama
L-Glutamin gerekli hastaya 0.2-0.4 g/kg/ gün
olarak eklenmelidir
VİTAMİN, MİNERAL, ESER
ELEMENTLER ve SIVI
Tüm vitamin, mineral ve eser elementler enteral
ürünler içerisinde yer almaktadır.
Parenteral nütrisyon için hazır vitamin ve eser
element formülasyonları tahmini günlük ihtiyacı
karşılayacak şekilde düzenlenmiştir, eklenmelidir
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEBeslenmenin İçeriği
Özel ürün kullanılmalı mıdır?
“İmmün modüle edici” enteral ürünler (Arg, nükleotidler, ω-3 yağ asidi içeren)(ASPEN ve ESPEN)
1. orta düzeyde sepsisi (APACHE<15) olan hastalar
2. Elektif üst GİS cerrahi hastaları
3. Travma hastaları
Arginin içeren ürünler ağır sepsisi olan hastalarda kullanılmamalıdır
ARDS hastalarında ω-3 Yağ asitleri ve antioksidanlar kullanılmalıdır (tüm kılavuzlar)
Glutamin travma ve yanık hastalarında kullanılmalıdır (tüm kılavuzlar)
Yanık hastalarında Cu, Se, Zn gibi eser elementler standart dozdan daha yüksek dozda verilmelidir
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENMEÖzel Ürün Kullanımı
Beslenme Desteği Gerekli midir?
Enteral Beslenmeİlk 24 saatte
1. Ağır peritonit
2. Fonksiyonel olmayan GİS
(Anatomik bozukluk, tıkanma, iskemi)
İlk 2 gün içinde hedef beslenmeye ulaşılmıyor
Parenteral Beslenmeİlk 24-48 saatte
>3 gün oral alım yokluğu
EVET
AĞIR ŞOKEVETBeslenme DesteğiErtelenmelidir
YOK
YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Parenteral Beslenme
Diğer öneriler
Oligomerik mi polimerik mi proteinli formuller tercih edelim?Enteral nütrisyona başlarken polimerik (tüm proteinli) ürünler ile başlanmalıdır.
Rutin motilite artırıcı ajanlar kullanalım mı?Yüksek gastrik rezidüsü olan ve kusması olan hastada motilite ajanı olarak metoklopramid kullanılması önerilir.
İnce barsak beslenmesinde gastrik beslenmeye göre daha az pnömoni gelişmektedir. Eğer sağlanabiliyorsa ince barsaktan besleme tercih edilmelidir
Lifli ürünlerin rutin kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.
Probiyotiklerin rutin kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.
Obez kritik hastada enerji ihtiyacının belirlenmesi için ideali indirek kalorimetriyapılmasıdır. İmkanı yok ise VKİ>30 olan kişide enerji ihtiyacı 11-14 kcal/kg o anki vücut ağırlığı/gün (22-25 kcal/kg ideal vücut ağırlığı/gün) olmalıdır.
VKİ:30-40 olan kişilerde protein ihtiyacı ≥2 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün, VKİ≥40 olanlarda ise ≥ 2,5 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün olarak hesaplanmalıdır.
Aspirasyon riski olan ve enteral beslenen hastada;Hasta başı 30-45° olmalıdır.Sürekli infüzyon şeklinde uygulanmalıdır.Prokinetik ilaçlar (metoklopramid ve eritromisin) ve narkotik antagonistler (naloksan, alvimopan) kullanılabilir.Post-pilorik beslenmeye geçilmelidir.Klorheksidin ile günde iki kez ağız bakımı pnömoni (VİP) riskini azaltabilir
Peptid bazlı formülleri ve çözülebilen fiber içeren ürünleri ishali olan yoğun bakım hastasında kulanabilirsiniz.
Yüksek lipid-düşük karbonhidrat formulünü ARDS/ALI hastasında kullanmayın.Kalori yoğun ürünleri fazla sıvı vermemek için ARDS’de kullanabilirsiniz.Fosfor yakından monitorize edilmelidir.
ABY ile yatan/gelişen yoğun bakım hastalarında elektrolit dengesizliği yok ise standart ürün kullanın. Protein ve enerji kısıtlamasına gitmeyin.Diyalize giren hastalarda protein miktarını artırın.
Kronik veya akut karaciğer yetmezliği gelişen hastada kalori ve protein kısıtlaması yapılmamalıdır. Dallı zincirli aminoasit içeren ürünler hepatik koma tedavisine yanıt vermeyen hastada kullanılmalıdır.
Akut pankreatitde hastalığın ağırlığı değerlendirilmelidir. Hafif ve orta ağırlıktakipankreatitde beslenme desteği gerekmez.
Ağır akut pankreatit enteral beslenmelidir. Erken başlanmalı, toleransı artırmak için ince barsak beslenmesi yapılmalı, küçük peptitler, orta zincirli trigliseridler veya yağsız elemental formüller intoleransta kullanılmalıdır.
Enteral tolere edilemiyor ise 5 günden sonra parenteral tedavi düşünülmelidir.
3 gün içinde ağızdan tam doz nütrisyona başlaması beklenmeyen yoğun bakım hastalarına enteral nütrisyon verilmelidir
Nütrisyona ilk 24 saat içerisinde/ hemodinamik olarak stabil olunca başlanmalıdır
Parenteral nütrisyon, enteral nütrisyon ile hedeflenen besin alınımına ulaşamayan hastalarda ek olarak uygulanmalıdır
Yanık ve travma hastasına glutamin verilmelidir
Ağır hastalık ve sepsisi olan veya APACHE II>15 olan hastalardaimmünonütrisyon uygulanmamalıdır
Glisemik kontrole dikkat edilmelidir
SSOONNUUÇÇTTAA
Kritik hastalığın ilk ve akut dönemlerinde 20-25 kcal/kg/gün; iyileşme döneminde 25-30 kcal/kg/gün enerji verilmelidir
GASTROENTEROLOJİK
OLGU SUNUMU
(KISA BARSAK SENDROMU)
• Koroner anjiyografisinde üç damar hastalığı saptanan 68 yaşında erkek hasta (boy:174 cm, VA:88 kg, BMI:29 kg/m²), koroner arter cerrahisi için kalp damar cerrahisi kliniğine yatırıldı.
• Hastaya elektif şartlarda sol internal torasik arter ve safen ven greft kullanılarak, kardiyopulmoner bypass altında üçlü KABG yapıldı.
• Hasta 9 saat sonra solunum cihazından ayrıldı. Ameliyat sonrası dolaşım desteği gereksinimi olmayan ve seyri sorunsuz olan hasta, 2. gün yoğun bakımdan çıkarıldı.
• Daha sonraki seyrinde, hiçbir yakınması olmayan hasta, taburcu olacağı 8. günde müphem karın ağrısı ve kanlı diyare şikayeti başlaması üzerine gastroenterolojiye konsülte edildi.
• Hemodinamik olarak stabil olan hastanın fizik muayenesinde derin palpasyonda hassasiyet mevcuttu. Hastanın beyaz küre sayısı (23000/mm3) yüksek bulundu. Ayakta çekilen direkt karın grafisinde artmış barsak gazı gölgeleri dışında bulgu yoktu. Acil karın ultrasonografisinde patolojik bulguya rastlanmadı.
• Ertesi gün karın ağrısı şiddetlenen, gaz ve gaita çıkışı kesilen ve genel durumu hızla bozulan hastanın, beyaz küre sayısı (32000/mm3), kreatinin (2,8 mg/dL) ve BUN (60 mg/dL) değerleri yükselirken, karın tomografisi incelemesinde karın içinde serbest hava tespit edildi.
• Acil laparotomiye alınan hastada Treitz ligamente 80 cmlik uzaklıktan splenik fleksuraya kadar iskemik alanla birlikte, transvers kolon antimezenterik yüzde 0,5 x 0,5 santimetrelik perforasyon tespit edildi. Karın içinde yaklaşık 500 ml pürülan sıvı mevcuttu. Perforasyon alanını ve iskemik alanı içerecek şekilde rezeksiyon yapıldı. Jejunokolonik anastamoz yapılan hastanın karnı drenler konularak kapatıldı.
• Hasta ameliyat sonrası 10 gün yoğun bakımda kaldıktan sonra, servise alındı.
• Kırk gün sonra hali ile taburcu edildi (Boy:174 cm, VA: 64 kg, BMI: 21,14 kg/m²).
KISA BARSAK SENDROMU
Kısa barsak sendromu, intestinal rezeksiyon
sonrası kalan barsak segment miktarına ve
yerine bağlı gelişen semptomlar kompleksidir.
• Kısa barsak sendromu; • Mezenterik Vasküler Oklüzyon
Arteriyel trombosis veya embolizm
Venöz trombosis
Dissekan aort anevrizması
Travma
İntestinal strangülasyon
• İnflamatuar barsak hastalığı
• İntestinal Neoplazi
• Radyasyon Enteriti
• Tüberküloz gibi nedenlerle gelişebilir.
Rezeksiyon sonrası kişinin yaşam şansını ve
kalitesini etkileyen başlıca faktörler
• Rezeksiyon yapılan segmentin uzunluğu
• Rezeksiyon yapılan segmentin yeri
• İleoçekal valvin varlığı ya da yokluğu
• Kalan barsağın adaptif kapasitesi
• Varsa altta yatan barsak hastalığı (Crohn,Ca,Tbc)
• Hastanın ameliyat öncesi genel durumu
• Barsak içeriğinin geçiş süresinin jejunumda hızlı,
ileumda yavaş, kolonda ise en yavaş olması
• İntestinal içeriğin jejunumda izotonik tutulmaya
çalışılırken, ileumda giderek daha konsantre hal alması,
• İleumun jejunuma göre adaptif kapasitesinin daha fazla
olması nedeniyle Proksimal ince barsak rezeksiyonları
distale göre daha iyi tolere edilirler.
• Barsaklardan geçiş zamanını uzatması ve kolonik
floranın ileuma geçişini engellemesi nedeniyle
ince barsak rezeksiyonları sırasında ileoçekal
valv korunmaya çalışılır.
Karakteristikleri
• Yetersiz barsak uzunluğu
• Hızlı intestinal geçiş
• Diyare
• Steatore
• Beslenme yetersizliği
• Kilo kaybı
• Hipergastrinemi
Treitz ligamentinden sonraki 2/5 proksimal ince
barsak jejunum, distal 3/5 ince barsak ileum olarak
kabul edilir. Erişkinlerde yaklaşık olarak 240 cm
jejunum, 360 cm ileum ve 150 cm kolon vardır. %75
veya daha fazla ince barsak rezeksiyonu, erişkin
hastalarda enteral otonomi kaybına yol açarak, uzun
dönem TPN tedavisi ile sonuçlanır.
Diyare Patofizyolojisi
• Emilemeyen safra tuzlarının kolona geçmesi sonucu
KİMYASAL- KOLOREİK ENTERİT
• Enterohepatik sirkülasyonda kesilme, safra tuzlarının
yetersizliği, kolesistokinin salınımının artışı ile BARSAK
MOTİLİTESİNDE ARTMA
• Yağların emilimindeki bozukluk sonucu STEATORE
• HİPERGASTRİNEMİ
• BAKTERİYEL ENTERİT
Hipergastrinemi ve Gastrik Hipersekresyonda
• Artmış sıvı-elektrolit volümüne bağlı OSMOTİK DİYARE
• Duodenal pH’ın düşmesi pankreatik lipazın inaktif kalması
sonucu yağ emiliminin bozulmasına bağlı STEATORE
• Artmış asit sekresyonun barsak duvarı üzerinde oluşturduğu
direkt hasara bağlı ASİT ENTERİTİ gelişir.
Klinik Seyir
• Stage I Akut Evre
• Stage II Adaptasyon Evresi
• Stage III Kronik Evre
Akut faz 3-4 haftalık bir dönemi kapsar
• Diyarenin kontrol altına alınması
• Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması
• Total parenteral nütrisyon
• Kolon devamlılığı olan hastalarda diyareye sekonder
gelişecek perianal yaraların tedavisi
Kısa Barsak Sendromunda Diyarenin Tedavisi
• Lifli diyetin artırılması
• Sekresyon ve hareketin engellenmesi (Loperamide, Kodein,
Lomotil, Oktreotid)
• Artmış gastrik sekresyonun azaltılması
(H2 reseptör antagonisti, omeprozol)
• Safra asitlerinin bağlanması (Kolestiramin)
• Bakteriyel üremenin tedavisi (Metranidazol)
Adaptasyon, rezeksiyon sonrası mevcut enterositlerin
hiperplazisi yoluyla absorbsiyon yüzeyinde artma ile
karakterizedir.
Villus boyunda uzama, intestinal sellüleritede ve emilim
yüzeyinde artma görülür.
Kript tabanından villusların ucuna doğru epitelyal hücrelerin
migrasyon hızında artış ile total mukozal turnoverda artış
meydana gelir.
İntestinal Adaptasyonun oluşumundan çok sayıda faktör
sorumludur
• İntestinal lümende gıda bulunması
• İntestinal lümende pankreatik ve biliyer sekresyonların bulunması
• Trofik intestinal hormonlar (CCK, Sekretin, Peptid YY,
neurotensin)
• Nütrisyonel faktörler (Glutamine, fiber, lektinler)
• Growth Faktörler (Epidermal GF, Transformin GF-alfa, İnsülin like
GF I-II, Kerotinosit GF)
• Growth Hormon
Adaptasyon fazı 3-6 aylık bir dönemi kapsar
Aşamalı olarak enteral beslenmeye geçilir
• Karbonhidrat ve proteinden zengin, yağdan fakir diyet
uygulanır.
• Hipoosmolar veya izoosmolar enteral solüsyonlar tercih
edilir. (standart, modüler diyetler)
• Sık aralıklarla veya sürekli beslenme önerilir.
• Az kaloriyle başlanıp, düzenli olarak artırılır.
• Glutamin, orta ve kısa zincirli yağ asitleri (KZYA)
• Eser element ve yağda eriyen vitaminler
Kronik Fazda karşılaşılan problemler ve çözümleri-I
Dengeli ve yeterli beslenmenin
devamı
Selektif besin öğe yetersizliğinin
önlenmesi
Organ yetmezliklerini minumuma
indirmek
Eğitim, ağırlık takibi, enteral gıda ve sıvı
alımının kaydı
Esansiyel yağ asitleri, vitamin, minerallerin
(Mg, Mn, Zn, Ca) monitörizasyonu ve
oral gıdaya eklenmesi
Karaciğer: Oral alım, anti oksidanlar
Böbrek: Hidrasyon, aldığı-çıkardığı takibi
Kemik: Ek Ca, Mg, Vit D
• Gastrik hipersekresyon
• Kolelityazis
• Kolon devamlılığı olan
hastalarda renal taşlar
• D-laktik asidoz
• H2 reseptör blokerleri
• Kolesistektomi
• Hidrasyon, düşük
oksalatlı diyet
• Sade şeker yenilmesine
izin verilmeyecek. Eğer
D-laktik asidoz gelişirse
hidrasyon ve antibiyotik
Kronik Fazda karşılaşılan problemler ve çözümleri-II
Kolon devamlılığı olmayan hastalarda
• Kronik dehidratasyon
• Nütrisyonel yetersizlikler
• Stomal problemler
Barsak devamlılığının restorasyonu
Avantajları
• Emilim kapasitesi artar
• Geçiş zamanı uzar
• Stomadan kaçınılır
• KZYA enerji sağlanır
Dezavantajları
• Safra tuzu ishali
• Perianal komplikasyonlar
• Diyetsel kısıtlamalar
• Artmış nefrolithiasiz riski
Kısa barsak sendromunda cerrahi tedavi
İntestinal transiti azaltanlar
• İntestinal valv oluşturulması
• Antiperistaltik barsak segmentleri
• Kolon interpozisyonu
• ‘Recycling’ luplar
• Retrograd elektriksel uyarım
Emilim alanını artıranlar
• İntestinal inceltme ve uzatma
• Yeni mukoza oluşturma
İntestinal transplantasyon
İntestinal transplantasyon
• İntestinal rezeksiyonu izleyen dönemde adaptasyon
sağlanamayan hastalar için intestinal transplantasyon makul bir
alternatif tedavi yöntemi olarak görülmektedir.
• Fakat teknik ve immunolojik problemler bu prosedürü zorlu
kılmaktadır. Maliyeti ve mortalite oranları halen yüksektir.
İnce barsakların temel görevi sindirim ve
absorbsiyondur
• Jejunumda, kalsiyum, demir, folat, yağ emilimi
• İleumda, Vit. B12, safra tuzları
• Kolonda, su ve sodyum
• Kolon devamlılığı olan kısa barsak sendromlu hastalarda uzun
dönemde hiperoksalatüriye bağlı RENAL TAŞLAR görülür.
• Bu hastalarda safra tuzlarının lithojenik yapısından dolayı
SAFRA TAŞI oluşma olasılığı normal populasyona göre 3-4 kat
fazladır.
35 cm’den az İ.B kalacak şekilde jejunoileal anastamoz yapılmış veya duodenostomili hastalar
60 cm’den az rezidü İ.B kalan jejunokolik veya ileokolik anastamozlu hastalar
115 cm’den az İ.B kalan jejunostomili hastalar
Nütrisyonel açıdan yüksek riskli hastalardır
NEFROLOJİK
OLGU SUNUMU
• 88 yaşında,erkek hasta
• Alzheimer ve HT dışında bilinen hastalığı yok.
• Yaşlı bakım evinde kalıyor.
• Acil servise bakım evi görevlisi tarafından getiriliyor.
• 3-4 gündür progresif olarak ilerleyen oral alım bozukluğu ve bilinç kaybı tarifleniyor.
• Yapılan tetkiklerinde Pnömoni, İYE, ABY tespit ediliyor.
• pH:7,08, HCO3:4 mEq/L, BUN:138 mg/dL, Kre:11mg/dL, Na: 168 mEq/L, K:7,2 mEq/L olduğu için hastaya santral kateter takılıp 2 saatlik HD’e alınıyor.
• Hasta yoğun bakım ünitesine kabul ediliyor (VA:66 kg boy:168 cm BMI:23,4 kg/m²) .
• Hastanın yoğun bakım ünitesinde antibiyotik tedavisi, sıvı-elektrolit tedavisi, profilaktik tedavileri, beslenme tedavisi düzenleniyor.
• Hastanın idrar outputu artmaması, elektrolit ve kan gazı bozuklukları devam etmesi üzerine hasta 3-4 kez daha HD’e alınmaya devam ediliyor.
• Bilinç durumu düzelmeyen hastaya yatışının 3. günü kraniyal CT çektiriliyor ve sağ temporo-occipital bölgede akut-subakut enfakt ile uyumlu görünüm saptanıyor.
• Hastanın yatışının 10. gününde antibiyotik tedavisi tamamlanıyor, idrar outputu istenen miktara ulaşıyor. Herhangi bir elektrolit, kan gazı, biyokimyasal anormalliği bulunmuyor. Fakat hastanın bilinç durumu tam düzelmediği için ağızdan direkt beslenmeye geçilemiyor.
• Hastaya 12. gün gastrostomi açtırılıyor.• Hasta 14. gün önerilerle taburcu ediliyor.
ABY’Lİ
KRİTİK HASTA
• ABY’li yoğun bakım hastalarında sağ kalımda tüple beslenmenin iyileşme ile ilgili olduğu belirtilmiştir.
• Komplike olmayan ABY’de normal nütrisyon ve oral destek gereksinimi karşılamak için yeterli değilse tüple beslenme gereklidir.
• Mümkünse 24 saat içerisinde EN başlatılmalıdır.
ABY’li hastada nütrisyon gereksinimi
EnerjiKarbonhidratYağProtein Geleneksel tedavi Ekstrakorporal tedavi CRRT, hiperkatabolik
20-30 kcal/kg VA/gün3,5 g (max 7)/kg VA/gün0,8-1,2 g (max 1,5)/kg VA/gün
0,6-0,8 g (max 1)/ /kg VA/gün1-1,5 g/kg VA/günMax 1,7 g/kg VA/gün
• Hastaların çoğunda standart formüller uygundur. Elektrolit bozuklukları olduğunda özgün formüller avantajlı olabilir.
• EN uygulanmasında nazogastrik tüp erişim için standart metodtur. Ciddi gastrointestinal motilite bozukluğunda jejunal tüp yerleştirilmesi gerekli olabilir.
• Enteral yolla gereksinim karşılanamayan bazı olgularda ek parenteral nütrisyon gerekli olabilir.
• Komplike olmayan ABY’de spontan nütrisyon yetersizse gereksinimi karşılamak için oral beslenme destek tedavisi yararlı olabilir.
• 22 yaşında bayan hasta
• 3 yıl önce karın ağrısı, tekrarlayan ishal atakları nedeniyle tetkik edilmiş ve Crohn hastalığı tanısı almış.
• 5-ASA ve steroid başlanmış. Steroid dozu 30 mg/günden daha az doza düşüldüğü zaman hastalık aktive oluyormuş. İmmünsüpresif tedavi almayı red etmiş.
• Son 1 yıldır kontrole gelmemiş. • Son 6 ay içerisinde hızlı kilo kaybı öyküsü var (Boy:
164 cm, 3 yıl önce hastalık başında VA; 65 kg iken en son VA:42 kg, 6 ayda 10 kg vermiş).
• İlaçlarını düzenli almıyormuş. Kemik erimesi yapar denildiği için steroidi de son 6 aydır kullanmıyormuş.
• Acile şiddetli karın ağrısı, bulantı-kusma, oral alım bozukluğu ve gaz-gaita çıkaramama şikayeti ile başvurmuş.
• Acilde yapılan ilk muayenesinde vitaller; N:128/dak, A:38,4°C, KB:80/50 mmHg, SS:30/dak ve karın muayenesinde; tahta karın ile karşılaşılmış.
• PA AC grafisi:
diyafragma altı serbest hava
• BK:34000/mm³
• Hastaya hızlıca sıvı replasmanı başlanmış; genel cerrahi ve enfeksiyon konsultasyonu istenmiş.
• Antibiyotik başlanıp, laparatomi için hızlıca ameliyataneye alınmış.
• Operasyon sırasında hastanın 25 cm.lik bir ileum segmentinde daralma olduğu, bu segmentin üstünde perforasyon olduğu, ince barsak ile transvers kolon arasında fistül olduğu, karın içinde pürülan bir sıvı olduğu, ince barsak ile uterus arasında yine fistül olduğu gözlenmiş.
• Hastanın ince barsağının son 1,5 metrelik kısmı, ileoçekal valv, çıkan kolon ve transvers kolonun yarısı yapışıklıklar nedeniyle rezeke edilmiş, kalan kısımlar uçuça anastamoz edilmiş ve uterus ile olan fistül kapatılmış.
• Karın iyice yıkanıp, dren konulmuş.
• Hasta NG sonda, internal juguler santral kateter ve karın içi drenleri ile birlikte genel cerrahi yoğun bakım ünitesine alınmış.
GASTROENTEROLOJİK
OLGU SUNUMU
(AKUT PANKREATİT)
• 48 yaşında bayan hasta
• 3 gündür devam eden karın ağrısı, bulantı-kusma şikayeti ile acile başvuruyor.
• Son 1 gündür ağrı sırta da vuruyor.
• Özgeçmişinde DM,HT ve hiperlipidemisi var
• OAD, Statin ve ARB kullanıyor.
• Hastanın acilde yapılan tetkiklerinde;
• BK:16800 CRP:128
• AST:112 ALT:236 Bil:3,4/2,2 ALP:388 GGT:246 Amilaz:456 Lipaz: 322
• Abd USG:Safra kesesinde multiple taş, koledok hafif geniş, orta hat yapılar gaz nedeniyle değerlendirilemiyor.
• Hasta acil servisten genel dahiliye servisine yatırılıyor.
• Yatışın 2.gününde karın ağrısı şiddetleniyor. BK:24000 CRP:326 oluyor.
• Taşikardik, takipneik oluyor ve VI:38,9°C olarak bulunuyor.
• Hastaya Abd CT çektiriliyor.
• Abd CT’de;• Pankreas gövde ve kuyruk kesiminde hava
dansiteleri içeren kontrast tutmayan hipodens alanlar bulunduran doku kalınlaşması,
• Peripankreatik yağ alanlarını oblitere eden heterojen infiltrasyon alanları,
• Gerato fasyasında kalınlaşma,• Pankreas başında ödem izlenmiştir şeklinde
rapor ediliyor.
• Hastaya Tienem başlanıyor. • CT eşliğinde nekrotik dokudan aspirasyon yapılıyor ve
kültür gönderiliyor.• Kültürde Klebsiella ürüyor. • Hasta debritman açısından Genel Cerrahiye danışılıyor.
Debritman önerilmiyor. Takipler sürecinde ek patoloji gelişirse operasyona alınabileceği söyleniyor.
• Hastanın antibiyotik tedavisi altında ateşleri düşüyor, genel durumu toparlıyor.
• 10. gün tekrar Abd CT çekiliyor.• Ek patoloji (abse vb) görülmüyor ve inflamasyonun
gerilediği belirtiliyor. • Hasta yatışının 18. gününde sorunsuz, kontrole gelmek
önerileri ile taburcu ediliyor.
Recommended