Kc nakilli hastada sağkalim(fazlası için )

KARACİĞER NAKİLLİ ÇOCUKLARDA SAĞ KALIM ve YAŞAM KALİTESİ

Prof. Dr. Sema AYDOĞDU

EgeÜTF

Çocuk Gastroenteroloji,

Hepatoloji ve Beslenme BD

Organ Nakli Merkezi

Çocuk Karaciğer Nakil Programı

Konuşmaya Cambridge Üniversitesi Addenbrooke Hastanesi Transplant Cerrahı

Sir ROY CALNE Resimleri

Organ ve Doku Bağışı ile İlgili Sembol ve Posterler

Eşlik Edecek

YOL HARİTASI

Tarihçe

KC nakil tipleri

KC nakil endikasyonları

NAKİL SONRASI SORUNLAR

Sağ kalım oranları

Kemik metabolizması

Mental durum

Nakil sonrası büyüme

Yaşam kalitesi

ÇEŞME - ALAÇATI

SOLİD ORGAN

NAKİLLERİ

GÜNÜMÜZÜN

EN MODERN

EN RADİKAL

TEDAVİ YÖNTEMİ

TRANSPLANTASYON TARİHÇESİ

M.S. 3. yüzyıl

Ortadoğu (Suriye, Adana)

Aziz Cosmas & Damian kardeşler

“Miracle of the Black Leg”

Romalı Justinian’a Etopyalı bir zencinin bacağını nakil ederler...

M.Ö. 6. yüzyıl

Hintli cerrah SUSHRUTA deri

ve kıkırdak nakli ile yüzdeki

yarayı tedavi eder.

İnsanoğlunun ilk

transplantasyon düşüncesi...

1905 KORNEA

1954 BÖBREK (canlı)

1962 BÖBREK (kadavra)

1963 AKCİĞER

1966 PANKREAS

1967 KALP

KARACİĞER

1981 KALP-AKCİĞER

1988 İNCE BAĞIRSAK

2005 YÜZ

1983 CYCLOSPORINE

1990 TACROLIMUS

1995 MYCOPHENOLATE

1997 DACLIZUMAB

1905 KORNEA

1954 BÖBREK (canlı)

1962 BÖBREK (kadavra)

1963 AKCİĞER

1966 PANKREAS

1967 KALP

KARACİĞER

1981 KALP-AKCİĞER

1988 İNCE BAĞIRSAK

2005 YÜZ

TÜRKİYE’DE

1975 Böbrek

1988 Karaciğer

1989 Kalp

2009 Akciğer

2011 Yüz

Karaciğer Nakil Tipleri

Kadavra

Reduced

Split

Canlı segmental

Monosegment

Çocuklara Hangi Nedenlerle KC Nakli Yapıyoruz?

Dekompanze siroz

Akut karaciğer yetmezliği

KC kökenli metabolik hastalıklar

Hematolojik sorunlar

Criggler-Najjar sendromu tip-1

Nonmetastatik primer KC tümörleri

BİLİYER ATREZİPFİC

Biliyer Atrezi ve Nakil GereksinimiDünyada ve Ülkemizde

Çocukların birincil

KC nakil nedeni


Dekompanze siroz






Hepatit A

Fulminan Wilson

Non A, B, C Hepatit


Dekompanze siroz






PFICWilson sirozu

Glikojen depo hastalığı tip-1Tirozinemi

Familyal Hiperkolesterolemi

http://biosingularity.files.wordpress.com/2007/01/2845_web.jpg


Dekompanze siroz






Hemofili A, B

Eritropoetik protoporfiria


Dekompanze siroz







Dekompanze siroz






Hepatoselüler kanser (HCC)Hepatoblastom

Tirozinemi

Glikojen Depo

Hastalığı

HBV Sirozu

EgeÜTF Çocuk KC Nakil Programı

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 1 yaş 1-5 yaş < 5 yaş 6-10 yaş > 10 yaş > 5 yaş

Sivas Numune Hastanesi

STEVE JOBS

JOAN BAEZ

Pankreas Ca

Eric Abidal - Barselona (HCC)

Gregg Allman (Allman Brothers Band)

HCV SİROZU

KC Nakil Sonrası Erken Dönem Sorunları

Metabolik

Hiperglisemi

Elektrolit dengesizliği

Konvülzyonlar

Enfeksiyonlar

Abdominal sepsis

Renal

Poliüri

Kanama Aydoğdu S. Clinic Pediatri2010; 5: 33-42

PrimerNonfonksiyon

%2-5

Safra kaçağı

KC Nakil Sonrası İlk 3 Ay Sorunları

Enfeksiyonlar

Bakteriyel

Fungal

Viral (CMV, EBV)

Tromboz

Rejeksiyon (%30-50)Aydoğdu S. Clinic Pediatri

2010; 5: 33-42

Kültür

(Mikolojik, Bakteriyolojik)

Viral seroloji

(DNA, RNA pcr)

Portal Doppler USG

Karaciğer biyopsisi

Akut rejeksiyonYüksek doz

immunsüpresyon

Kronik rejeksiyonRetransplantasyon

KC NAKİL KOMPLİKASYONLARI

VASKÜLER (%20-30)

Hepatik arter

Vena porta

Hepatik ven

Çocuklarda daha sık

Yaş küçüldükçe artar

KC NAKİL KOMPLİKASYONLARI

BİLİYER (~ %30)

“The Achilles heel of

liver transplantation”

Çocuklarda daha sık

Yaş küçüldükçe artar

Primer Hastalığın Yinelemesi

Biliyer atrezi %0

Tirozinemi %0

Wilson hast. %0

PFİC %?

NASH %25

HCV %100

5 yılda %30 sirotik

HBV %5-10

%100 HBIG ve antiviral olmaksızın

Otoimmun hepatit %16-40

EgeÜTF Çocuk KC Nakil

Programı

Hastalık Yineleme

Sadece

Otoimmun Hepatit

Grubunda

%18

HASTA SAĞ KALIM ORANLARI

EgeÜTF Çocuk KC Nakil Programı Hasta Sağ Kalımı (ay)

1. Yıl %80 5. yıl %75 10. yıl %75

Patient Survival according to Recipient Age

01/1988 - 12/2008 ELTR

8380 79

77 7582

7570

6459

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Children : 6956

Adults : 67338

Yrs

p Log Rank = 0.0001

izlem sure (ay)

120

108

96

84

72

60

48

36

24

12

0

Cum

Sur

viva

l

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

yas gr

>2 yas

<2 yas

9385

73 69

>2 YAŞ

<2 YAŞ

Yaş Grubuna Göre Hasta Sağ Kalımı (ay)

Aydogdu S, et al. Outcome of pediatric liver transplant recipients in Turkey: Single center exprience. Pediatr Transplant 2005;9:723-728.

Graft Survival according to

Children Recipient Age

01/1988 - 12/2008

7268

62

73

6966

63

61

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

< 2 years : 3409

2 - 15 years : 4765

(%)

Yrs

p Log Rank = NS

Sirotik ve Sirotik Olmayan Grupta Sağ Kalım

100100

83 80

Nonsirotik (GDH tip-1)

Sirotik (PFIC)

Metabolik ve Metabolik Olmayan Grupta Sağ Kalım

8580

80 70

Metabolik

Nonmetabolik

Aydogdu S, et al. Outcome of pediatric liver transplant recipients in Turkey: Single center exprience. Pediatr Transplant 2005;9:723-728.

Graft Survival according to the Type of Graft01/1988 - 12/2008

69

64

54

80

7369

6464

60

5755

6562

57

53

78

68

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cadaveric full size : 69786

Living donor : 3067

Reduced liver : 2385

Split liver : 4092

Domino : 616

(%)

Yrs

Total Log rank test = 0.0001

Canlı vericiliKadavraSplitReduced

Nakil Tipine Göre Sağ Kalım

izlem suresi (ay)

120967248240

Cum

Sur

viva

l

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

greft tipi

canli vericili

kadaverik

90

76

75 73CANLI

KADAVRA

KC NAKİL SONRASI BÜYÜME ve GELİŞME

BİLİYER ATREZİ

PFICProgresifFamilyal

İntrahepatikKolestaz

Nakil Sonrası Ağırlık (SDS)

Nakil Anı

3. ay6. ay

1. yıl 2. yıl3. yıl

4. yıl 5. yıl

-4,00

-3,00

-2,00

-1,00

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

(n=80)

(n=80) (n=80) (n=74) (n=60) (n=51) (n=38)(n=30)

(%50)

Baran M. Dig Dis Sci. 2011;56 :3343-9

KC Nakil sonrası 2. yılda %25-50 kanalına ulaşıyor

Nakil Sonrası Boy (SDS)

Nakil Anı3. ay

6. ay

1. yıl2. yıl

3. yıl4. yıl

5. yıl

-4,00

-3,00

-2,00

-1,00

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

(n=79) (n=79) (n=79) (n=74)(n=60)

(n=51) (n=38) (n=30)

(%50)


KC nakil sonrası 2. yılda %25 kanalına ulaşıyor

Nakil Yaşına Göre (<2 yaş/>2 yaş) Ağırlık SDS Değişimi

5. yıl4. yıl3. yıl2. yıl

1. yıl6. ay

3. ay

Nakil Anı-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

2 yaş altı 2 yaş üstü

P=0.08 P=0.10P=0.92 P=0.86

p=0.04p=0.03 p=0.04

P=0.07


2 yaş altı çocuklar 1. yıldan sonra daha iyi büyüyor

Nakil Yaşına Göre (<2yaş ve >2yaş) Boy SDS Değişimi

Nakil Anı 3. ay

6. ay1. yıl

2. yıl3. yıl 4. yıl 5. yıl

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4 2 yaş altı 2 yaş üstü

P=0.07p=0.04

P=0.07 P=0.08P=0.06

p=0.02 p=0.04 P=0.06

(n:27/52)(n:27/52)

(n:27/52)(n:25/51)

(n:22/40)

(n:18/35) (n:15/25)(n:13/21)


Cinsiyete Göre Nakil Sonrası Ağırlık ve Boy SDS Değişimi

5. yıl

4. yıl3. yıl2.yıl

1.yıl6. ay

3. ay

Nakil Anı

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

kız erkek

İstatistiksel olarak anlamlı farklılık yok

%50

5. yıl4. yıl3. yıl

2.yıl1.yıl

6. ay

3. ayNakil Anı

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

kız erkek

%50


Tanılara Göre Ağırlık/Boy SDS Değişimi

Nakil Anı3. ay

6. ay1. yıl

2. yıl3. yıl 4. yıl 5. yıl

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4fulminan metabolik kolestatik

Hastalığın tipine göre fark yok

Nakil Anı

3. ay

6. ay1. yıl

2. yıl 3. yıl 4. yıl 5. yıl

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

fulminan metabolik kolestatik


Child-Pugh Skoruna Göre Nakil Sonrası Ağırlık ve Boy SDS

5. yıl4. yıl3. yıl2.yıl1.yıl

6. ay3. ay

Nakil Anı

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4Child A+B Child C

5. yıl4. yıl3. yıl2.yıl

1.yıl6. ay

3. ayNakil Anı

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

İstatistiksel Olarak Anlamlı Farklılık Yok


Nakil Tipine Göre Ağırlık ve Boy SDS Değişimi

5. yıl4. yıl3. yıl2.yıl1.yıl6. ay3. ay

Nakil Anı

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4canlı kadaverik


2.yıl1.yıl

6. ay3. ayNakil Anı

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4



İmmunsüpresif Ajana GöreAğırlık ve Boy SDS Değişimi

5. yıl4. yıl3. yıl2. yıl1. yıl

6. ay3. ay

Nakil Anı

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

Tacrolimus siklosporin

5. yıl4. yıl3. yıl2.yıl

1.yıl6. ay

3. ayNakil Anı

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

Tacrolimus Siklosporin



Total Steroid Dozuna Göre Ağırlık SDS Değişimi

5. yıl4. yıl3. yıl2.yıl1.yıl6. ay3. ay

Nakil Anı

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

<1000 mg 1000-2000 mg >2000mg

2. yılda <1000 mg ve >2000 mg

p: 0.03

p:0.03


Total Steroid Dozuna Göre Boy SDS Değişimi


2.yıl1.yıl6. ay

3. ayNakil Anı

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

<1000 mg 1000-2000 mg >2000mg

2. yılda <1000 mg ve >2000 mg

p: 0.049

p: 0.049


Rejeksiyon Varlığına Göre Ağırlık ve Boy SDS Değişimi

5. yıl

4. yıl3. yıl2.yıl1.yıl6. ay

3. ay

Nakil Anı

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4 rejeksiyon yok rejeksiyon var


2.yıl1.yıl6. ay3. ay

Nakil Anı

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4 İstatistiksel Anlamlı Farklılık yok


Biliyer ve Vasküler Komplikasyonların Boy Uzamasına Etkisi

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

nakil boy nakil 1. yıl nakil 2. yılbo

y S

D

biliyer komp diğerleri

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

nakil boy nakil 1. yıl nakil 2. yılbo

y S

D

vasküler diğerleri

Biliyer

Vasküler

Fark yok

Fark yok


NAKİL SONRASI

KEMİK METABOLİZMASI

Post-transplant Osteoporoz

Sirotik hastalar osteoporotik

Kolestatik grupta daha belirgin

Kırık riski 5-30 kat fazla

Nakil sonrası ilk 3-6 ay kemik doku kaybı sürer

Nakil öncesi ve sonrası

Aktif vit. D tedavisi

TEDAVİ Nakil sonrası2-4 yıla kadar

KMD ölçümleri ile sürdürülür

NAKİL SONRASI

MENTAL DURUM

Hafif/Orta IQ geriliği

%14 Ağır IQ geriliği

%4 Okuma/matematik

ders başarısızlığı

%25 Okuma güçlüğü

%7Am J Transplant 2011 ;11(2):303-11

KC nakilli çocuklarda

öğrenme güçlüğü

kognitif ve akademik

fonksiyonlarda

gerilik

PREVALANSI

normal populasyondan

DAHA YÜKSEKTİR.

KC NAKİL SONRASI YAŞAM KALİTESİ

Yüksek Hemşirelik Doktora tezi

ALTUĞ N, BOLIŞIK B, ECEVİT ÖÇ,

AYDOĞDU S.

Karaciğer nakilli çocukların ve ailelerinin

yaşam kalitesi/yaşam kalitesini etkileyen

değişikliklerin belirlenmesi

7-16 yaş 50 KC nakilli çocuk

Kız/Erkek = 24/26

Canlı/Kadavra = 30/20

50 aile

50 sağlıklı çocuk ve aileleri

Çocuklara

Genel Yaşam Kalitesi

Ölçeği

(KINDL)

Ailelere

SP-36

Yaşam Kalitesi Ölçeği

FizikselDuygusalSosyalOkul

Alanlarında İşlevselliği Sorgulayan 23 Madde

(1994)

Fiziksel

Emosyonel

Sosyal

Mental Sağlık

Enerji

Sağlığı Algılama

Alanlarında İşlevselliği

Sorgulayan 36 Madde

(1992)

Okul yönetimini bilgilendirme

%86

Arkadaşları bilgilendirme

%14

Okula ara verme

%64

Okul başarısında artış

p=0.04

ÇOCUKLARDA

Toplam yaşam kalitesi

Bedensel iyilik

Aile

Okul

Arkadaş (13-16 yaş)

YÜKSEK PUANLAR

Nakil Sonrası Süre Uzadıkça

Toplam Yaşam Kalitesi

Bedensel iyilik

Öz saygı

Okul başarı

PUANLARI ARTIYOR

KC Nakilli erkek çocuklarda

Tüm KINDL puanları anlamlı

YÜKSEK

Çocukların KINDL puanları

Ailenin ekonomik düzeyinden

bağımsız olarak

YÜKSEK

AİLELERDE

Duygusal iyilik

Öz saygı

Okul

alanlarında

YÜKSEK PUANLAR

Nakil Sonrası Süre Uzadıkça

Toplam Yaşam Kalitesi

Bedensel iyilik

Duygusal iyilik

Arkadaş

Okul

PUANLARI ARTIYOR

Evli ailelerde

KINDL ve SF-36

Puanları daha YÜKSEK

REJEKSİYON YAŞAMAYAN

AİLE ve ÇOCUKTA

Toplam yaşam kalitesi

Bedensel iyilik

YAŞAYANLARDAN YÜKSEK

ÇOCUKLARDA

Canlı

Kadavra

Yaşam Kalitesini

ETKİLEMİYOR

AİLEDE

Öz saygıyı artırıyor

VERİCİLERDE

Genel sağlık

Fiziksel fonksiyon

PUANLARI DÜŞÜK

Enerji

Emosyonel

PUANLAR YÜKSEK

Son Dönem KC Yetmezlikli Çocuklarda

KC Nakli

Sadece Hayat Kurtarmakla

Kalmamakta

Çocuğun ve Ailenin Yaşam Kalitelerini

Olumlu Etkilemektedir.

KC NAKİLLİ ÇOCUKLARDA EBEVEYN OLMA DURUMU

207 KC nakilli (96 kız, 111 erkek) %2.4

3 kız anne (ort. 20 yaş)

Nakilden ort. 7 yıl sonra

4 bebek

Gebelik süresi ort.34 hf.

Ecevit C. Pediatr Transplant. 2012 Mar 9

Prematürite oranı %75

NSp Vajinal Doğum 3Sezeryan 1TacrolimusSirolimusHiperkalsemi 1Başka sorun YOK...

Ort. DA : 2300 gr

Düşük doğum ağırlıklı

bebek yok

Tek sorun prematürite

207 KC nakilli (96 kız, 111 erkek) %2.4Ecevit C. Pediatr Transplant. 2012 Mar 9

NSp Vajinal Doğum 2

Tacrolimus

Sirolimus

Ort. DA : 3500 gr

2 erkek baba (ort.20 yaş)

Nakilden ort. 5 yıl sonra

2 bebek

Hiçbir bebekte doğumsal anomali yokOrt. 2 yıllık izlemde gelişim olağan

12 yaşında HBV sirozuHCC şüphesi

Anneden sağ lob KC nakli

KC NAKİL SONRASI MALİGNİTELER

(%5) Non-hogkin lenfoma 2

Hogkin 1

Kaposi sarkom 1

PTLD 5

(2 ex)

Graft versus host 1

(ex)

Çölyak hastalığı

KC NAKİL SONRASI İMMUNSÜPRESYON SONLANDIRILABİLİR

Mİ ???

Çocuklar EN UYGUN...

Otoimmun hepatitler HARİÇ...

Büyüme ile immunsüpresyon

ARTIRILMIYOR

Japon çalışmasına göre:

Çeşitli nedenlerle zorunlu ve kontrollu sonlandırma olası

İMMUNTOLERANS GELİŞEBİLİR

KC NAKLİ

Yepyeni bir yaşam

Yüksek sağ kalım oranları

Artmış bir yaşam kalitesi

KC sorunlarına radikal çözüm

İNSANOĞLUNA

YEPYENİ

BİR YAŞAM

SAĞLAYAN

TÜM TRANSPLANT

CERRAHLARINA

TEŞEKKÜRLER

TEŞEKKÜRLER

ESENLİKLER

Documents

Kc nakilli hastada sağkalim(fazlası için )