18. fractura astragalo-calcaneo

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FRACTURAS DECALCANEO Y ASTRAGALO

OSTWALD AVENDAÑO TAPIAPROFESOR PRINCIPAL DE LA FACULTAD DE MEDICINA

HUMANA UNSAAC

FRACTURAS DEL ASTRAGALO

FRACTURAS DEL ASTRAGALOANATOMIAANATOMIA Presenta siete

caras articulares: tres con la articulación

tibioastragalina , tres con la articulación

subastragalina , y una con el escafoides

tarsiano. Se divide en cabeza ,

cuello y cuerpo. No presenta inserciones

musculares.

El astrágalo transmite el peso de la mitad del cuerpo desde la tibia hasta el calcáneo y la parte

anterior del pie. La superficie superior de este hueso es la articulación del cuerpo que más peso soporta.

Recubierto de cartílago articular en un 70%. Una característica importante para tener en

cuenta en las lesiones del astrágalo es su irrigación deficiente, debido a que el 60% de su superficie carece de afluencia vascular (solo por

la arteria nutricia ) porque presenta una cubierta de cartílago articular y no tiene inserciones

musculares

FRACTURAS DEL ASTRAGALO

MECANISMOS El más común es del cuello, que se produce en El más común es del cuello, que se produce en

conductores de vehículos y aviadores, por el conductores de vehículos y aviadores, por el impacto sobre el pedal. impacto sobre el pedal.

El mecanismo productor de las fracturas astragalinas es predominantemente de

dorsiflexión, siendo el ángulo normal de dorsiflexión del pie de 10° a 20°.

Las fracturas de cuello y parte anterior del cuerpo se produce en forma indirecta por caídas

o golpes que determinan la flexión dorsal violenta (caída hacia delante) o choque del

antepié en el travesaño de una escalera. El astrágalo se fractura por flexión y

cizallamiento en esta fractura el margen anterior del extremo tibial distal impacta de manera

cortante sobre el cuello del astrágalo.

FRACTURAS DE ASTRAGALO Según Ramos Vertiz:Según Ramos Vertiz:

Fx de cuello Fx de cuello con sub luxación subastragalina

Fx de cuello con enucleación Fx del cuerpo

Luxaciones sub astragalinas Enucleación anterior del astrágalo Salvataje por artrodesis a lo Blair

Seudoartrosis de cuello y fracturas mal consolidadas

FRACTURAS DE ASTRAGALO Clasificación Según HawkinsClasificación Según Hawkins

FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRÁGALO

FRACTURAS DEL CUERPO

DEL ASTRÁGALO

•Sin desplazamiento.• Desplazada con luxación subastragalina.• Desplazada con luxación subastragalina y

tibioastragalina.

• Fracturas del cuerpo propiamente dicho • Fracturas de las apófisis posterior y externa • Fracturas osteocondrales otranscondrales, también denominadas, osteocondritis disecante.

Las fracturas del cuello constituyen el 60-70% de las fracturas del

astrágalo. El mecanismo es por lo general por

caídas desde cierta altura (frecuente en paracaidistas) con el pie en flexión

dorsal. Pueden estar asociadas con una

fractura del maléolo tibial

FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRÁGALO

FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRÁGALO Sin desplazamiento, y

por lo tanto con alineación normal de la

articulación subastragalina

Desplazada y asociada con subluxación o

luxación de la articulación

subastragalina . Desplazada y asociada

con luxación completa tanto de la articulación

subastragalina como tibioastragalina .

FRACTURAS DEL CUERPO DEL ASTRÁGALO

Son menos frecuentes y constituyen del 15 al 20% de las fracturas del astrágalo. Se las

divide en: Fracturas del cuerpo

propiamente dicho Fracturas de las apófisis posterior y

externa Fracturas

osteocondrales (del ángulo supero externo) trans

condrales.

A. Plano sagital, B plano frontal. C. Plano horizontal, D. conminuta

A, fractura de la apófisis posterior (fractura de Shepherd). B, fractura de la apófisis lateral

Fracturas osteocondrales (del ángulo supero externo).

1. área de compresión subcondral.2. desprendimiento del fragmento. 3. fragmento desplazado.

SIGNOS Y SINTOMAS

Tumefacción edematosa. Equimosis Flictemas

Dolor por palpación en zona premaleolar externa, pretibial externa y a la

movilización de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.

Signos y síntomas

Pie varo generalmente. Limitación de mov articulares

Impotencia funcional En casos de subluxación anterior de pie se observa

acortamiento del talón y alargamiento del pie Cuando el fragmento posterior hay disminución de

la distancia maleolo plantar. En fx de apófisis post o de shepherd flexión activa

del dedo gordo dolorosa ilimitada.

PRONOSTICO

Las fx parcelares y apofisiarias consolidan bien.

En casos con desplazamiento consolidación retardada en caso de irrigación perturbada

Las dos complicaciones mas frecuentes son: - Necrosis avascular del cuerpo

- La artrosis tibioastragalina y subastragalina.

Tratamiento ORTOPEDICO:

De acuerdo al compromiso y a la posibilidad de la necrosis se debe optar

por reducciones ortopédicas, con manipulaciones bajo anestesia general, colocar una bota de Yeso, moldear bien

la planta del pie, asi como realizar tracciones con tornillo en el calcando o

agujas en el mismo astrágalo.

Tratamiento En el caso de requerir reducciones cruentas debe realizarse con la ayuda de intensificadores

de imágenes, lo que nos permitirá reducir anatómicamente y colocar desde un tornillo de

esponjosa así como tornillos maleolares o agujas de kitschnner, culminando con una bota

de yeso, por espacio de 40 días para ver radiograficamente la posibilidad de iniciar la

marcha o comprobar si hubo o no necrosis avascular.

FRACTURAS DEL CALCÁNEO ANATOMIAANATOMIA

El calcáneo es un hueso cuboídeo que, colocado bajo el astrágalo, apoya directamente contra el

suelo.Recibe en forma directa,

el peso del cuerpo durante la marcha, así

como también en el momento de una caída

sobre el talón. Presenta cuerpo,

tuberosidad, apófisis menor.

FRACTURAS DEL CALCÁNEO

FRACTURAS DEL CALCÁNEO

En las fracturas del calcáneo es necesario tener en cuenta que la estructura de este hueso es

eminentemente esponjosa y que su hundimiento es difícilmente reducible.

Por otra parte el tálamo, que es un macizo compacto de un espesor aproximado de 5 mm,

recibe las presiones transmitidas por el astrágalo y su fractura o su hundimiento

revisten gravedad.

Se observa en obreros. El tipo de lesión depende de la caída.

Se produce por caída vertical sobre el talón Estando la rodilla flexionado y el pie apoyado,

un choque violento sobre el muslo causa el mismo efecto.

Lesión producida por una fuerza que actúe desde abajo y que aplaste el calcáneo contra el

astrágalo.

MECANISMOS

1.- APLASTAMIENTO.

2.- ARRANCAMIENTO. 3.- CIZALLAMIENTO.

1.- APLASTAMIENTO. El tálamo del calcáneo

al recibir el impacto se hunde en el astrágalo.

Según la posición del pie pueden fracturarse:

- Apófisis mayor del calcáneo

- Tuberosidad posterior (Horizontal o vertical)

- El sustentáculo Tali

2.- ARRANCAMIENTO. Tracción brusca del tendones de Aquiles en caídas con el pie en talo

produce fractura horizontal o en pico de

pato. (por arrancamiento de la

parte posterosuperior de tuberosidad

posterior)

3.- CIZALLAMIENTO.

La resistencia del suelo actúa sobre la gran tuberosidad mientras la acción gravitatoria del cuerpo lo hace en la

parte anterior. El hueso se rompe por cizallamiento.

La continuación de la violencia determina el hundimiento por

aplastamiento.

3.- CIZALLAMIENTO. Lo fundamental es

diferenciar:- las fracturas que se

localizan en las tuberosidades y apófisis

(Fx parcelares).- las fx q asientan en el cuerpo del calcáneo (Fx

conminutas). Pueden acompañarse o

no de lesiones articulares (hundimiento,

fragmentación o necrosis)

Fractura del calcáneo en cuatro fragmentos. 1, fragmento tuberositarlo. 2, fragmento sustenta-cular. 3, fragmento talámico (intraarticular). 4, frag-mento anterior (intraarticular con el cuboides

Fx de la tuberosidad mayor del calcáneo, a, de fragmento pequeño, b. de fragmento grande, c, de la tuberosidad plantar, d. del tubérculo de los peroneos.

En mínima proporción las fx de cuerpo son sin

desplazamiento. En las Fx con desplazamiento el hundimiento del

tálamo, puede ser uniforme o mas

pronunciado por atrás o por adelante.

En los casos con fragmento tuberocitario o talamotuberocitario, este puede desplazarse

hacia arriba, por el tendón de Aquiles.

CLASIFICACION

FRACTURASPARCELARES

20%

FRACTURASDEL CUERPO

80%

De la tuberosidad post

Del sustentaculum tali

De la apófisis mayor

Sin desplazamiento

Con desplazamiento

VERTICAL (Cizallamientode la tuberosidad interna)

Horizontal (pico de pato)

Conminutas con Hundimiento y

sin lesión articular

Conminutas con Hundimiento y Lesión articular

SIGNOS Y SINTOMAS

En fx parcelares o de cuerpo sin

desplazamiento, (puede ser sintomatología clínica poco llamativa):

- - Dolor en el talón al apoyo y a la presión. - Tumefacción: puede ser escasa

- Movilidad tibiotarsiana: amplia e indolora y no asi la subastragalina.

En Fx de tuberosidad posterior vertical u horizontal puede apreciarse tumefacción edematosa del talón con desaparición de

las goteras latero aquilianas. Cuando la lesión en pico de pato se

aprecia el relieve del fragmento desplazado.

En las fracturas suctentaculum tali es posible palpar una procidencia dolorosa

Fx del cuerpo con desplazamiento: - dolor espontáneo q se exacerba a la

palpación. - talón ensanchado por el aplastamiento

del hueso y por el edema - hematoma en la cara externa

- equimosis en arco plantar interna - aplanamiento de la bóveda plantar.

- limitación de los movimientos subaatragalina y tibiotarsiana.

PRONOSTICO

No ofrecen problemas de consolidación (por la buena irrigación)

Las lesiones parcelares que no afectan las articulaciones tarsianas ni el equilibrio de la bóveda longitudinal interna son favorables,

En las demás el pronostico es desfavorable. Existen casos en que la anquilosis fibrosa

subastragalina presentan trastornos funcionales no llamativos.

Complicaciones

Al ser el mecanismo de acción la caída sobre los talones desde un altura considerable, la

naturaleza del terreno y el peso del paciente; como por ej. los trabajadores de c. civil , los

limpiadores de ventanas, es probable la posición de flexión anterior lo que puede

comprometer la columna vertebral,. Lo que no debe pasar inadvertido el momento

del examen clínico, ya que puede haber fx en cuña,

Tratamiento

OrtopédicoOrtopédico

Se colocara una bota de yeso, moldeada, para posibilitar la marcha con dos

muletas, debe de controlarse radiograficamente, hasta se puede

colocar un taco de marcha anterior.

Tratamiento

QuirúrgicoQuirúrgico De acuerdo al fragmento comprometido

pueden utilizarse la osteosintesis con material adecuado.

Los tornillos de esponjosa de rosca total o parcial.

Agujas de kitschnner cruzados Clavo de Steimann transficciante

Placas de preconstrucción o de mínimo contacto.

CUZCO - PERU