18. fractura astragalo-calcaneo

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  • FRACTURAS DE CALCANEO Y ASTRAGALOOSTWALD AVENDAO TAPIAPROFESOR PRINCIPAL DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNSAAC

  • FRACTURAS DEL ASTRAGALO

  • FRACTURAS DEL ASTRAGALOANATOMIA Presenta siete caras articulares: tres con la articulacin tibioastragalina , tres con la articulacin subastragalina , y una con el escafoides tarsiano.Se divide en cabeza , cuello y cuerpo.No presenta inserciones musculares.

  • El astrgalo transmite el peso de la mitad del cuerpo desde la tibia hasta el calcneo y la parte anterior del pie. La superficie superior de este hueso es la articulacin del cuerpo que ms peso soporta.Recubierto de cartlago articular en un 70%.Una caracterstica importante para tener en cuenta en las lesiones del astrgalo es su irrigacin deficiente, debido a que el 60% de su superficie carece de afluencia vascular (solo por la arteria nutricia ) porque presenta una cubierta de cartlago articular y no tiene inserciones muscularesFRACTURAS DEL ASTRAGALO

  • MECANISMOSEl ms comn es del cuello, que se produce en conductores de vehculos y aviadores, por el impacto sobre el pedal. El mecanismo productor de las fracturas astragalinas es predominantemente de dorsiflexin, siendo el ngulo normal de dorsiflexin del pie de 10 a 20. Las fracturas de cuello y parte anterior del cuerpo se produce en forma indirecta por cadas o golpes que determinan la flexin dorsal violenta (cada hacia delante) o choque del antepi en el travesao de una escalera.El astrgalo se fractura por flexin y cizallamiento en esta fractura el margen anterior del extremo tibial distal impacta de manera cortante sobre el cuello del astrgalo.

  • FRACTURAS DE ASTRAGALO Segn Ramos Vertiz:Fx de cuelloFx de cuello con sub luxacin subastragalinaFx de cuello con enucleacinFx del cuerpoLuxaciones sub astragalinasEnucleacin anterior del astrgaloSalvataje por artrodesis a lo BlairSeudoartrosis de cuello y fracturas mal consolidadas

  • FRACTURAS DE ASTRAGALOClasificacin Segn HawkinsFRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRGALOFRACTURAS DEL CUERPO DEL ASTRGALOSin desplazamiento. Desplazada con luxacin subastragalina. Desplazada con luxacin subastragalina y tibioastragalina.Fracturas del cuerpo propiamente dicho Fracturas de las apfisis posterior y externa Fracturas osteocondrales otranscondrales, tambin denominadas, osteocondritis disecante.

  • Las fracturas del cuello constituyen el 60-70% de las fracturas del astrgalo. El mecanismo es por lo general por cadas desde cierta altura (frecuente en paracaidistas) con el pie en flexin dorsal. Pueden estar asociadas con una fractura del malolo tibialFRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRGALO

  • FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRGALOSin desplazamiento, y por lo tanto con alineacin normal de la articulacin subastragalina Desplazada y asociada con subluxacin o luxacin de la articulacin subastragalina .Desplazada y asociada con luxacin completa tanto de la articulacin subastragalina como tibioastragalina .

  • FRACTURAS DEL CUERPO DEL ASTRGALO

    Son menos frecuentes y constituyen del 15 al 20% de las fracturas del astrgalo. Se las divide en:Fracturas del cuerpo propiamente dicho Fracturas de las apfisis posterior y externa Fracturas osteocondrales (del ngulo supero externo) trans condrales.Plano sagital, B plano frontal. C. Plano horizontal, D. conminutaA, fractura de la apfisis posterior (fractura de Shepherd). B, fractura de la apfisis lateral Fracturas osteocondrales (del ngulo supero externo). rea de compresin subcondral.desprendimiento del fragmento. fragmento desplazado.

  • SIGNOS Y SINTOMASTumefaccin edematosa.EquimosisFlictemasDolor por palpacin en zona premaleolar externa, pretibial externa y a la movilizacin de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.

  • Signos y sntomasPie varo generalmente.Limitacin de mov articulares Impotencia funcionalEn casos de subluxacin anterior de pie se observa acortamiento del taln y alargamiento del pieCuando el fragmento posterior hay disminucin de la distancia maleolo plantar.En fx de apfisis post o de shepherd flexin activa del dedo gordo dolorosa ilimitada.

  • PRONOSTICOLas fx parcelares y apofisiarias consolidan bien.En casos con desplazamiento consolidacin retardada en caso de irrigacin perturbadaLas dos complicaciones mas frecuentes son:- Necrosis avascular del cuerpo- La artrosis tibioastragalina y subastragalina.

  • TratamientoORTOPEDICO:De acuerdo al compromiso y a la posibilidad de la necrosis se debe optar por reducciones ortopdicas, con manipulaciones bajo anestesia general, colocar una bota de Yeso, moldear bien la planta del pie, asi como realizar tracciones con tornillo en el calcando o agujas en el mismo astrgalo.

  • TratamientoEn el caso de requerir reducciones cruentas debe realizarse con la ayuda de intensificadores de imgenes, lo que nos permitir reducir anatmicamente y colocar desde un tornillo de esponjosa as como tornillos maleolares o agujas de kitschnner, culminando con una bota de yeso, por espacio de 40 das para ver radiograficamente la posibilidad de iniciar la marcha o comprobar si hubo o no necrosis avascular.

  • FRACTURAS DEL CALCNEO ANATOMIA El calcneo es un hueso cubodeo que, colocado bajo el astrgalo, apoya directamente contra el suelo. Recibe en forma directa, el peso del cuerpo durante la marcha, as como tambin en el momento de una cada sobre el taln. Presenta cuerpo, tuberosidad, apfisis menor.

  • FRACTURAS DEL CALCNEO

  • FRACTURAS DEL CALCNEOEn las fracturas del calcneo es necesario tener en cuenta que la estructura de este hueso es eminentemente esponjosa y que su hundimiento es difcilmente reducible.

    Por otra parte el tlamo, que es un macizo compacto de un espesor aproximado de 5 mm, recibe las presiones transmitidas por el astrgalo y su fractura o su hundimiento revisten gravedad.

  • Se observa en obreros.El tipo de lesin depende de la cada.Se produce por cada vertical sobre el talnEstando la rodilla flexionado y el pie apoyado, un choque violento sobre el muslo causa el mismo efecto.Lesin producida por una fuerza que acte desde abajo y que aplaste el calcneo contra el astrgalo.

  • MECANISMOS1.- APLASTAMIENTO.2.- ARRANCAMIENTO.3.- CIZALLAMIENTO.

  • 1.- APLASTAMIENTO.El tlamo del calcneo al recibir el impacto se hunde en el astrgalo.Segn la posicin del pie pueden fracturarse: - Apfisis mayor del calcneo- Tuberosidad posterior (Horizontal o vertical) - El sustentculo Tali

  • 2.- ARRANCAMIENTO.Traccin brusca del tendones de Aquiles en cadas con el pie en talo produce fractura horizontal o en pico de pato. (por arrancamiento de la parte posterosuperior de tuberosidad posterior)

  • 3.- CIZALLAMIENTO.La resistencia del suelo acta sobre la gran tuberosidad mientras la accin gravitatoria del cuerpo lo hace en la parte anterior.El hueso se rompe por cizallamiento.La continuacin de la violencia determina el hundimiento por aplastamiento.

  • 3.- CIZALLAMIENTO.Lo fundamental es diferenciar:- las fracturas que se localizan en las tuberosidades y apfisis (Fx parcelares).- las fx q asientan en el cuerpo del calcneo (Fx conminutas).Pueden acompaarse o no de lesiones articulares (hundimiento, fragmentacin o necrosis)

    Fractura del calcneo en cuatro fragmentos. 1, fragmento tuberositarlo. 2, fragmento sustentacular. 3, fragmento talmico (intraarticular). 4, fragmento anterior (intraarticular con el cuboidesFx de la tuberosidad mayor del calcneo, a, de fragmento pequeo, b. de fragmento grande, c, de la tuberosidad plantar, d. del tubrculo de los peroneos.

  • En mnima proporcin las fx de cuerpo son sin desplazamiento.En las Fx con desplazamiento el hundimiento del tlamo, puede ser uniforme o mas pronunciado por atrs o por adelante.En los casos con fragmento tuberocitario o talamotuberocitario, este puede desplazarse hacia arriba, por el tendn de Aquiles.

  • CLASIFICACION FRACTURASPARCELARES20%FRACTURASDEL CUERPO80%De la tuberosidad postDel sustentaculum taliDe la apfisis mayorSin desplazamientoCon desplazamientoVERTICAL (Cizallamientode la tuberosidad interna)Horizontal (pico de pato)Conminutas con Hundimiento y sin lesin articularConminutas con Hundimiento y Lesin articular

  • SIGNOS Y SINTOMASEn fx parcelares o de cuerpo sindesplazamiento, (puede ser sintomatologa clnica poco llamativa):- Dolor en el taln al apoyo y a la presin.- Tumefaccin: puede ser escasa- Movilidad tibiotarsiana: amplia e indolora y no asi la subastragalina.

  • En Fx de tuberosidad posterior vertical u horizontal puede apreciarse tumefaccin edematosa del taln con desaparicin de las goteras latero aquilianas.Cuando la lesin en pico de pato se aprecia el relieve del fragmento desplazado.En las fracturas suctentaculum tali es posible palpar una procidencia dolorosa

  • Fx del cuerpo con desplazamiento:- dolor espontneo q se exacerba a la palpacin.- taln ensanchado por el aplastamiento del hueso y por el edema- hematoma en la cara externa- equimosis en arco plantar interna- aplanamiento de la bveda plantar.- limitacin de los movimientos subaatragalina y tibiotarsiana.

  • PRONOSTICONo ofrecen problemas de consolidacin (por la buena irrigacin)Las lesiones parcelares que no afectan las articulaciones tarsianas ni el equilibrio de la bveda longitudinal interna son favorables,En las dems el pronostico es desfavorable.Existen casos en que la anquilosis fibrosa subastragalina presentan trastornos funcionales no llamativos.

  • Complicaciones Al ser el mecanismo de accin la cada sobre los talones desde un altura considerable, la naturaleza del terreno y el peso del paciente; como por ej. los trabajad