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2. L'analisi delle cause degli incidenti stradaliSEMINARIO SULLA IN-DEPTH INVESTIGATION

ASTRAL, 03/05/2018

D S Usami, M Robibaro, M Seri

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Fare clic per modificare lo stile del titoloSommario

• Introduzione alla DREAM

• Esempio di analisi

• Esercitazione

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Introduzione alla DREAM2. L'ANALISI DELLE CAUSE DEGLI INCIDENTI STRADALI

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Fare clic per modificare lo stile del titoloL’analisi dell’incidente

• Qual è stata la dinamica dei veicoli e dei coinvolti nell’incidente?

• Quali sono state le conseguenze, in particolare, per i coinvolti?

• Quali sono state le cause?

• Alla base di un’analisi delle cause di un incidente vi è più o meno implicitamente un «modello d’incidente» (Benner, 1980), in grado di spiegare le modalità con cui avvengono gli incidenti in un certo sistema

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Fare clic per modificare lo stile del titoloI modelli di incidente

• I modelli di incidente classificano i processi alla base dei sistemi e forniscono quindi un quadro in cui si verificano i guasti e quali sono le conseguenze.

• Questi modelli sono principalmente sviluppati per comprendere i fattori di rischio negli incidenti, piuttosto che per quantificare tali fattori.

• Ogni incidente è oggetto di una propria analisi.

• Si possono distinguere approcci «sequenziali» e approcci «sistemici».

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Fare clic per modificare lo stile del titoloIl modello sequenziale di incidente

Pre-Urto Urto Post-Urto

•Decisione•Percezione e Reazione•Manovre evasive

•Danni ai beni•Danni alle persone•Cambi di direzione e velocità

•Movimento post-urto•Movimento trasportati•Ritenuta

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Fare clic per modificare lo stile del titoloLa matrice di Haddon

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Organizza i diversi fattori in relazione a:• la fase d’incidente, pre-incidente, incidente e post-

incidente, sulla quale hanno influenza; • il componente del sistema, ossia l’uomo, il veicolo

e l’ambiente, che condizionano

Fare clic per modificare lo stile del titoloModelli sistemici

• Gli incidenti sono il risultato di complesse interazioni e coincidenze dovute alla normale variabilità delle prestazioni del sistema, piuttosto che ai difetti di componenti o funzioni del sistema.

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Fare clic per modificare lo stile del titoloDriver Reliability and Error Analysis Model (DREAM)

• Filosofia: un incidente si verifica quando viene a mancare l'interazione dinamica tra utente della strada, tecnologia e organizzazione

• Raramente c’è una relazione di tipo uno a uno tra causa e effetto in un incidente stradale, al contrario diversi fattori contribuiscono allo svolgimento del sinistro.

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Fare clic per modificare lo stile del titoloIl modello di incidente della DREAM

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Fare clic per modificare lo stile del titoloEsempio di incidente stradale

IncidenteEvento critico

Causa 1

Causa 2

Causa 3

Causa 5

Causa 4

Causa n

Causa 6

comportamento “disfunzionale” del conducente o pedone oltre il quale l’incidente non può più essere evitato. 11

Fare clic per modificare lo stile del titoloGli strumenti

L’analisi dell’incidente si avvale di:◦ uno schema di classificazione che elenca tutti i

possibili eventi critici (generali e specifici) e cause, definendo anche le possibili relazioni causa/effetto tra gli stessi;

◦ una procedura che consente di eseguire l’analisi.

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Fare clic per modificare lo stile del titoloEventi critici o «Fenotipi»

I possibili eventi critici generali sono:

1 - Tempismo 2 - Velocità

3 - Forza/potenza 4 - Direzione

5 - Distanza 6 - Oggetto

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Fare clic per modificare lo stile del titoloEsempi di Eventi critici specifici

Ev. critico

generale

Evento critico

specificoEsempio

1.

Tempismo

Azione prematuraCominciare un sorpasso prima che ci

sia abbastanza visibilità

Azione tardivaAbbassare le luci in ritardo durante la

guida notturna

Nessuna azione Non fermarsi al semaforo

2. Durata

Azione/movimento

prolungato

Rimanere troppo a lungo sulla corsia di

sorpasso dopo aver sorpassato

Azione/movimento

ridotto

Infilarsi davanti un veicolo che è stato

appena sorpassato

3. Forza /

potenza

Forza insufficiente I freni non sono abbastanza efficienti

Eccesso di forza

L’accelerazione è così forte che si può

facilmente perdere il controllo del

veicolo 14

Fare clic per modificare lo stile del titoloEsempio di Evento critico specifico

L’Evento critico per A si verifica nel momento in cui la corsia inizia ad essere occupata da B

E per il veicolo B?

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Fare clic per modificare lo stile del titoloLe cause o «Genotipi»

GENOTIPI (B-Q)FENOTIPI

(A)

Umani (B-F) Tecnologia (G-I)Organizzazione

(N-Q)

Tempo

Velocità

Distanza

Direzione

Forza

Oggetto

Guidatore Veicolo (G-I)Ambiente di traffico (J-

M)Organizzazione

B: Osservazione

C: Interpretaz.

D: Pianificazione

E: Fattori Personali

TemporaneiF: Fattori Personali

Permanenti

G: Problemi HMI temporanei

H: Problemi HMI permanenti

I: Guasti dei componenti del

veicolo

J: Condizioni meteo

K: Ostruzione della visuale a causa di

oggetti

L: Condizioni della

strada

M: Comunicazione

N: Organizzazione

O: Manutenzione

P: Design del

veicolo

Q: Design della strada

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Fare clic per modificare lo stile del titoloEsempi di Cause generali e specifiche

Categoria Causa generale Causa specifica

Osservazione

Mancata percezione

Abbagliamento

Rumore

Visione tubolare

Altro

Falsa osservazioneAltro

Errore di

identificazione

Abitudine/aspettativa

Altro

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Fare clic per modificare lo stile del titoloOutput di un’analisi con DREAM: il diagramma dell’incidente

Il diagramma è

prodotto per ogni

conducente / pedone

coinvolto nell’incidente 18

Fare clic per modificare lo stile del titoloProcedura di analisi

La procedura si compone di tre passi:1. Scelta dell’evento critico

2. Selezione delle cause generali collegate all’evento critico

3. Selezione eventuale delle cause specifiche collegate alle cause generali

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Fare clic per modificare lo stile del titoloEsempio di analisi con SNACS

Un autocarro si immette sulla SS571 in direzione ovest, dopo circa 700 metri, lungo un tratto rettilineo, fuoriesce sul lato destro della carreggiata, proseguendo per breve tratto sulla banchina e terminando in un fossato ribaltandosi sul fianco destro. Sul manto stradale non sono stati rilevati tracce di frenata.

Il conducente dichiara di non ricordare nulla, di esser partito a mezzanotte del giorno precedente e di essersi fermato presso un autogrill vicino ad Ancona.

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Fare clic per modificare lo stile del titoloEsempio di analisi con SNACS

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Fare clic per modificare lo stile del titoloEsempio di Diagramma riferito a un conducente

Cause Evento

critico

Conseguenze

osservabili

Incidente

Direzione sbagliata:

Il conducente è uscito di strada

(lato destro)

Mancata percezione : il conducente

non si è accorto di uscire fuori

strada

Disattenzione: c’è stato un calo di

attenzione

Noia: perdita di

concentrazione dovuta al tratto

rettilineo di strada

Stanchezza:probabile colpo

di sonnoTurno esteso

di guida :si è fermato solo

una volta in circa 10 ore

Ritmo circadiano:

guida notturna

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Esempio di analisi2. L'ANALISI DELLE CAUSE DEGLI INCIDENTI STRADALI

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Cosa è successo:• Il conducente è una donna di 41 anni, che aveva finito il

turno di lavoro in una casa di cura a Kålltorp, Göteborg, e stava tornando a casa a Kullavik, dove doveva occuparsi dei suoi cavalli. Aveva ripreso il lavoro (periodo di formazione, come di norma accade in Svezia dopo un lungo congedo per malattia) a gennaio 2004 dopo 2 anni e mezzo di congedo a seguito di un’ernia del disco. Era di riposo durante il fine settimana e ha iniziato a lavorare lunedì mattina alle 06:45.

Conducente “Citroen Xsara”

Cosa è successo:• Giunta in prossimità di una curva a sinistra, probabilmente la

donna ha avuto un colpo di sonno ed è uscita fuori dalla sua corsia di marcia con le due ruote di destra. Non appena si è accorta di ciò, ha controsterzato bruscamente in modo da rimettersi in carreggiata, ma improvvisamente si è diretta verso il fossato sul lato sinistro della strada. A questo punto la donna ha controsterzato a destra e poi di nuovo a sinistra, con l’intenzione di rimettersi nella giusta traiettoria. Durante la controsterzata finale, l’automobile ha perso completamente il controllo facendo un testacoda e sbandando fino a raggiungere il fossato sul lato sinistro della carreggiata. L’automobile ha sfondato la recinzione ed è andata a impattare un pozzo di cemento con la portiera anteriore destra, ribaltandosi sul tetto.

Conducente “Citroen Xsara”

Fasi dell’incidente

Il veicolo segue la traiettoria corretta

Fasi dell’incidente

Il veicolo comincia a spostarsi verso il margine destro della corsia

Fasi dell’incidente

Il veicolo esce fuori dalla corsia con le due ruote di destra e il conducente controsterza bruscamente a sinistra

Fasi dell’incidente

Il veicolo sbanda verso il margine sinistro della carreggiata e il conducente controsterza a destra

Fasi dell’incidente

Il veicolo sbanda verso il margine destro della carreggiata e il conducente controsterza a sinistra

Fasi dell’incidente

Il veicolo perde completamente il controllo con un testacoda e sbanda fino al fossato sul margine sinistro della carreggiata

Il veicolo sfonda la recinzione, impatta il pozzo di cemento e si ribalta

Fasi dell’incidente

Punto in cui le tracce delle

ruote anteriori incrociano le

tracce delle ruote posteriori

Ruote di destra

1m fuori strada

Larghezza strada = 8,3m

L’automobile

Inizia a sbandare

Foro causato

dalla parte

anteriore del

veicolo

Pozzo in

cemento

Planimetria con le tracce lasciate dal veicolo e

relative misure

Conducente “Citroen Xsara”Cosa è successo:• Il conducente è una donna di 41 anni, che aveva finito il turno di lavoro in una

casa di cura a Kålltorp, Göteborg, e stava tornando a casa a Kullavik, dove doveva occuparsi dei suoi cavalli. Aveva ripreso il lavoro (periodo di formazione, come di norma accade in Svezia dopo un lungo congedo per malattia) a gennaio 2004 dopo 2 anni e mezzo di congedo a seguito di un’ernia del disco. Era di riposo durante il fine settimana e ha iniziato a lavorare lunedì mattina alle 06:45.

• Giunta in prossimità di una curva a sinistra, probabilmente la donna ha avuto un colpo di sonno ed è uscita fuori dalla sua corsia di marcia con le due ruote di destra. Non appena si è accorta di ciò, ha controsterzato bruscamente in modo da rimettersi in carreggiata, ma improvvisamente si è diretta verso il fossato sul lato sinistro della strada. A questo punto la donna ha controsterzato a destra e poi di nuovo a sinistra, con l’intenzione di rimettersi nella giusta traiettoria. Durante la controsterzata finale, l’automobile ha perso completamente il controllo facendo un testacoda e sbandando fino a raggiungere il fossato sul lato sinistro della carreggiata. L’automobile ha sfondato la recinzione ed è andata a impattare un pozzo di cemento con la portiera anteriore destra, ribaltandosi sul tetto.

Direzione: direzione sbagliata (A4.1)

Il conducente abbandona la propria

corsia invadendo il margine destro della carreggiata, invece di

seguire la corretta traiettoria.

Costruzione diagramma DREAM (conducente Citroen Xsara):

Scelta del fenotipo(evento critico)

Direzione: direzione sbagliata (A4.1)

Il conducente abbandona la propria

corsia invadendo il margine destro della carreggiata, invece di

seguire la corretta traiettoria.

Stanchezza (E3)

Il conducente probabilmente si è

addormentato.

Valutazione errata della situazione

(C2) Il conducente

riteneva di poter guidare senza

addormentarsi.

Costruzione diagramma DREAM (conducente Citroen Xsara):

Scelta dei primi genotipi collegati al fenotipo

(cause)

Orari di lavoro irregolari(N2)

Il conducente ha un piano lavorativo che prevede turni

di giorno e di notte.

Sovrastima delle capacità(F5): Il conducente veniva da un’intensa giornata di lavoro

e si era svegliato molto presto (aveva cominciato a lavorare alle 6:45 ma si era svegliato parecchio tempo prima) ma ha ritenuto di

essere in grado di guidare fino a casa senza problemi.

Costruzione diagramma DREAM (conducente Citroen Xsara):

Direzione: direzione sbagliata (A4.1)

Il conducente abbandona la propria

corsia invadendo il margine destro della carreggiata, invece di

seguire la corretta traiettoria.

Stanchezza (E3)

Il conducente probabilmente si è

addormentato.

Valutazione errata della situazione

(C2) Il conducente

riteneva di poter guidare senza

addormentarsi.

Scelta degli altri genotipi collegati ai

primi genotipi

GENOTIPI

FENOTIPO