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認定医試験 「症例提出用テンプレート」 の使用法について. ● テンプレートの ページ 2、3、4、8、 11 の提出は必須です。 . ● 口腔内写真を 5 枚法以上の撮影枚数で追加提出する場合には、 ページ 5 ( 11 枚法用)、あるいは ページ 6、7 ( 17 枚法用)の いずれかを使用してください。 . ● X線写真を上下顎に分けて提出する場合は、ページ 8 の代わりに ページ 9、 10 を使用してください。 . ● ページ12以降は、必要に応じて追加してください。 . ● 各ページに薄緑で書かれた要領に沿って作成してください。 . - PowerPoint PPT Presentation
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認定医試験 「症例提出用テンプレート」 利用に関する留意点
● テンプレートの ページ 2、3、4、8、 11 の提出は必須です。 ● 口腔内写真を 5 枚法以上で追加提出する場合には、 ページ 5 ( 11 枚法用)、あるいは ページ 6、7 ( 17 枚法用)の いずれかを使用してください。 ● X線写真を上下顎に分けて提出する場合は、ページ 8 の代わりに ページ 9、 10 を使用してください。 ● ページ12以降は、必要に応じて追加してください。
● 各ページに薄緑で書かれた要領に沿って作成してください。 ● 提出の際は、各ページに薄緑で書かれた要領とこのページ , ならびに未使用のページを削除してください。
外科処置の回数に応じて
適宜記載して下さい。
◆ 症例: ○○○○年○○月○○日生、初診時○○才、○性
◆ 初診時:○○○○年○○月○○日
◆ 最新メインテナンス /SPT 時:○○○○年○○月○○日 ◆ 歯周外科手術:
① 部位:○○○○○○○○ ( 術式:○○○○○○○○)
② 部位:○○○○○○○○ ( 術式:○○○○○○○○)
③ 部位:○○○○○○○○ ( 術式:○○○○○○○○)
申請者氏名:○○
認定医試験 提出症例視覚資料
初診時:○○○○年○○月○○日
最新メインテナンス /SPT 時:○○○○年○○月○○日
口腔内写真 右側側方
口腔内写真 右側側方
口腔内写真 正面
口腔内写真 正面
口腔内写真 左側側方
口腔内写真 左側側方
サイズ:高さ 6 cm
申請者氏名:○○
初診時○○才、○性
初診時:○○○○年○○月○○日
最新メインテナンス /SPT 時:○○○○年○○月○○日
口腔内写真上顎咬合面
口腔内写真上顎咬合面
口腔内写真下顎咬合面
口腔内写真下顎咬合面
サイズ:高さ 6 cm
申請者氏名:○○
初診時○○才、○性
11 枚法の場合
に追加して下さ
い。
初診時:○○○○年○○月○○日
最新メインテナンス /SPT 時:○○○○年○○月○○日
口腔内写真下顎右側臼歯部 舌側
口腔内写真 下顎前歯部 舌側
口腔内写真下顎左側臼歯部 舌側
口腔内写真上顎右側臼歯部 口蓋側
口腔内写真上顎前歯部 口蓋側
口腔内写真上顎左側臼歯部 口蓋側
サイズ:高さ 4 cm
申請者氏名:○○
口腔内写真下顎右側臼歯部 舌側
口腔内写真 下顎前歯部 舌側
口腔内写真下顎左側臼歯部 舌側
口腔内写真上顎右側臼歯部 口蓋側
口腔内写真上顎前歯部 口蓋側
口腔内写真上顎左側臼歯部 口蓋側
初診時○○才、○性
17 枚法の場合
に追加して下さ
い。
初診時:○○○○年○○月○○日
最新メインテナンス /SPT 時:○○○○年○○月○○日
口腔内写真上顎右側臼歯部 口蓋側
口腔内写真 上顎前歯部 口蓋側
口腔内写真上顎左側臼歯部 口蓋側
口腔内写真上顎右側臼歯部 頬側
口腔内写真上顎前歯部 唇側
口腔内写真上顎左側臼歯部 頬側
サイズ:高さ 4 cm
申請者氏名:○○
口腔内写真上顎右側臼歯部 口蓋側
口腔内写真 上顎前歯部 口蓋側
口腔内写真上顎左側臼歯部 口蓋側
口腔内写真上顎右側臼歯部 頬側
口腔内写真上顎前歯部 唇側
口腔内写真上顎左側臼歯部 頬側
初診時○○才、○性
17 枚法の場合
に追加して下さ
い。
初診時:○○○○年○○月○○日
最新メインテナンス /SPT 時:○○○○年○○月○○日
口腔内写真下顎右側臼歯部 頬側
口腔内写真 下顎前歯部 唇側
口腔内写真下顎左側臼歯部 頬側
口腔内写真下顎右側臼歯部 舌側
口腔内写真下顎前歯部 舌側
口腔内写真下顎左側臼歯部 舌側
サイズ:高さ 4 cm
申請者氏名:○○
口腔内写真下顎右側臼歯部 頬側
口腔内写真 下顎前歯部 唇側
口腔内写真下顎左側臼歯部 頬側
口腔内写真下顎右側臼歯部 舌側
口腔内写真下顎前歯部 舌側
口腔内写真下顎左側臼歯部 舌側
初診時○○才、○性
初診時:○○○○ 年○○ 月○○日
メインテナンス/SPT 時:○○○○ 年○○ 月○○日
エックス線写真( 10 枚法 または 14
枚法)
エックス線写真( 10 枚法 または 14
枚法)
サイズ:高さ 9 cm( 14 枚法は調整してください)
申請者氏名:○○
初診時○○才、○性
上下に分ける場合はこちら
を使用して下さい。
初診時:○○○○ 年○○ 月○○日
メインテナンス /SPT 時:○○○○ 年○○ 月○○日
エックス線写真 上顎( 10 枚法 または 14
枚法)
エックス線写真 上顎( 10 枚法 または 14
枚法)
サイズ:高さ 5 cm( 14 枚法は調整してください)
申請者氏名:○○
サイズ:高さ 5 cm( 14 枚法は調整してください)
初診時○○才、○性
上下に分ける場合はこちら
を使用して下さい。
初診時:○○○○ 年○○ 月○○日
エックス線写真 下顎( 10 枚法 または 14
枚法)
エックス線写真 下顎( 10 枚法 または 14
枚法)
サイズ:高さ 5 cm( 14 枚法は調整してください)
申請者氏名:○○
サイズ:高さ 5 cm( 14 枚法は調整してください)
初診時○○才、○性
メインテナンス /SPT 時:○○○○ 年○○ 月○○日
外科処置の回数に応じて
適宜スライドを追加し
て記載して下さい。
歯周外科手術時:○○○○年○○月○○日 部位: 術式:
術前:○○○○年○○月○○日
術前:○○○○年○○月○○日
術中:○○○○年○○月○○日 最新メインテナンス /SPT 時: ○○○○年○○月○○日
メインテナンス /SPT 時: ○○○○年○○月○○日
口腔内写真口腔内写真(歯肉弁翻転時)
(なるべく骨欠損形態が分かるもの)
口腔内写真
エックス線写真
エックス線写真
サイズ:高さ 6 cm
申請者氏名:○○
初診時○○才、○性
その他追加したい口腔内写真やレントゲン写真があれば、適宜スライドを増やしそれら
を貼り付けて下さい。
尚、その場合は追加した資料のポイントを明記して下さい。
申請者氏名:○○
初診時○○才、○性
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