1056 心臓 Vol . 49 No . 10（2017）

Barlow症候群に対してda Vinci Surgical Systemを用い完全内視鏡下僧帽弁形成術を施行した9例の検討Endoscopic mitral valve repair in Barlow’s disease using da Vinci Surgical System：9 case series

捶井達也　　石川紀彦　　堀川貴史　　瀬口龍太　　木内竜太富田重之　　大竹裕志　　河内賢二　　渡邊　剛

Tatsuya Tarui, Norihiko Ishikawa,Takafumi Horikawa, Ryuta Seguchi,Ryuta Kiuchi, Shigeyuki Tomita,Hiroshi Ohtake, Kenji Kawachi,Go Watanabe

Department of Cardiovascular Surgery, NewHeart Watanabe Institute

ニューハート・ワタナベ国際病院　心臓血管外科

　Barlow 症候群は両弁尖に高度な粘液腫様変性による肥厚を特徴とする僧帽弁閉鎖不全症であり，僧帽弁形成術は困難である場合が多い．しかし弁尖の形態を正確に評価し弁形成を行うことで，Barlow 症候群に対しても弁形成術は可能である．また我々は da Vinci Surgical System（da Vinci）を用いた完全内視鏡下の僧帽弁形成を行っており，Barlow 症候群に対しても積極的に行っている．　方法：今回当院で経験したBarlow 症候群に対する da Vinci を用いた僧帽弁形成術 9例（男／女；6／3 例，平均 52.6 歳，について検討した．手術は完全体外循環のもと，右胸壁の 4つのポートから da Vinci を用いて僧帽弁形成術を行った．　結果：平均手術，人工心肺，大動脈遮断時間は 223 分，138 分，76 分であった．形成方法はArtificial neochordae 7 例，Resection and Suture 3 例，Folding plasty 3 例，edge-to-edge 1 例であった．使用した人工弁輪のサイズは 34 mmが 5例，32 mmが 4例であった．全例人工心肺からの離脱に問題はなく，術当日に抜管し，翌日からリハビリテーションを開始した．全例で術後当日に抜管し，術後 10.7 日目に退院した．術後の心臓超音波検査では全例逆流に消失を確認した．　結語：da Vinci を用いた僧帽弁形成術は正中切開を回避できるため低侵襲であり，3 次元画像と自由度の高い鉗子により術者の意図した形成術を行うことができる．そのため今回 da Vinci を用いた完全内視鏡下でBarlow 症候群に対する僧帽弁形成術は，良好な結果が得られたと考える．

《Abstract》

（2017. 2. 14原稿受領；2017. 3. 30採用）

責任著者 捶井達也：ニューハート・ワタナベ国際病院心臓血管外科（〒 168-0065　東京都杉並区浜田山 3-19-11）

●僧帽弁形成術●ロボット支援下手術●Barlow症候群

Key words

症例

日本循環器学会　第 242回関東甲信越地方会　推薦演題（ ）

1057Barlow 症候群に対するロボット支援下僧帽弁形成術の 9例

はじめに

　Barlow症候群は ₁₉₆₆年に John Barlowが報告して以来₁），僧帽弁閉鎖不全症（MR）の中でも，両弁尖の高度な粘液腫様変性による肥厚，腱索の延長，弁輪の拡大を特徴とするMRを Barlow症候群と診断することが一般的である₂）．弁尖に広範な肥厚を伴うため，以前は形成は困難であると考えられ弁置換術が多く行われてきたが，近年は僧帽弁形成術が良好な成績を認めており₃），その経験から Barlow症候群に対する形成術も行われるようになった₄～₈）．形成方法は①弁尖を切除し縫合する Resection and Suture，②Gore︲Tex糸（W. L. Gore & Associates. Inc, Flagstaff, AZ, USA）を用いて人工腱索を作成する Artificial neochordae，③余剰弁尖を折りたたむfolding plasty，④直接弁尖を縫合する edge︲to︲edge（Alfieri）などの方法がある．僧帽弁の形態に合わせて，これらの方法を組み合わせることで形成が可能となる．　また手術器具や画像技術の進歩により心臓外科領域において胸骨正中切開を回避した肋間開胸手術や内視鏡手術が導入され始めている．特に da Vinci Surgical System（Intutive Surgical社，米国）（以下：da Vinci）を用いることにより完全内視鏡下での心臓外科手術が可能となった．その理由として da Vinciが提供する高解像度 ₃次元映像および ₇自由度を有するロボット鉗子により，今まではその困難さゆえに行えなかった胸腔内あるいは心内での縫合操作や剝離操作を実現したことが考えられる．それゆえにロボット支援下僧帽弁形成術では，上記の形成方法が完全内視鏡下で可能である．また胸骨正中切開を伴わないため，整容性に優れるだけでなく感染や出血のリスクが軽減され，術後の早期社会復帰を可能とする．以上の点から，ロボット支援下僧帽弁手術は形成の手技および術後の疼痛や美容面で有用であると考えられる．当院では Barlow症候群に対して積極的に da Vinciを用いた僧帽弁形成術を行っており，現在までに経験した ₉例について，そ

の早期成績を文献的考察を踏まえて，その有用性を報告する．

対象と方法

　₂₀₁₄年 ₅月から ₂₀₁₆年 ₁₂月までに当院で行った da Vinciを用いた僧帽弁形成術 ₆₅例のうち，Barlow症候群と診断した ₉例に関して検討した．da Vinci手術の適応は，片肺換気が可能で冠動脈バイパス術などの複合手術を伴わない症例としている．また再手術症例は適応外としている．術前の患者のデータを表 1に示す．Barlow症候群の最終診断は術中の経食道エコー検査および術中の視覚的所見にて診断した．手術は分離肺換気，左半側臥位とし，右胸部第 ₃，₆肋間に da Vinciのアーム用ポート，第₄肋間に da Vinciカメラポートとサービスポートを作成した．右内頸静脈および右大腿静脈から脱血管を，右大腿動脈から送血管を挿入し，人工心肺を確立したのち，da Vinci Surgical Systemを患者の左側から導入し，手術操作を開始した．ロボット支援下に心膜を切開し心臓を露出したのち，大動脈遮断を行い同時に，経胸壁的に刺入したカニューラを用

表 1　患者データ

患者数（人） ₉

男性（人／％） ₆／₆₆％

平均年齢（歳） ₅₂. ₆±₁₇

平均体表面積（m₂） ₁. ₅₇±₀. ₉₁

血清クレアチン値（mg／dL） ₀. ₇₂±₀. ₁₂

高血圧症（人／％） ₆／₆₆％

脂質異常症（人／％） ₃／₃₃％

糖尿病（人／％） ₃／₃₃％

NHYA

Ⅰ（人／％） ₆／₆₆％

Ⅱ（人／％） ₃／₃₃％

術前心房細動（人／％） ₁／₁₁％

脳梗塞の既往（人／％） ₀／₀％

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い大動脈基部から順行性に心筋保護液を注入し，心停止を得た．次いで右側左房を切開し僧帽弁を展開し，僧帽弁の全体を観察し，水試験により逆流の責任病変となっている部位を同定した（図 1）．逆流を生じている弁尖の長さおよび腱索の適正な長さを確認し，形成を行った．水試験にて逆流が消失したことを確認し，その後人工弁輪の連続縫合による弁輪形成を追加した（図 2）．左室ベントを留置し右側左房を閉鎖した．心腔内の空気を十分抜いたのちに，大動脈遮断を解除した．人工心肺から離脱し，胸腔内の止血を確認し da Vinci操作を終了した．胸腔ド

レーンを ₁本留置し，ポートを閉鎖した．表皮縫合はダーマボンド プリネオ（Etchicon. INC, USA）を使用した．術後の創部痛を緩和し，リハビリテーションの促進目的に肋間神経ブロックを行い手術を終了した．

結果

　周術期のデータに関しては表 2に示す．da Vinciを用いた僧帽弁形成の方法は Artificial neochordaeが ₇例，Resection and Sutureが ₃例，Folding plastyが ₃例，Edge︲to︲edgeが ₁例であった（表3）．使用した人工弁輪のサイズは ₃₄ mmが ₅例，₃₂ mmが ₄例であった．全例人工心肺からの離脱に問題はなく，術当日に抜管し，翌日から食事および，立位歩行のリハビリテーションを開始した．全入院期間を通じて輸血を必要とした症例は ₂例であった．術後 ₇日目の心臓超音波検査では，逆流を認めないものが ₆例であり，その他 ₃例も trivial MRであった．全例で術翌日から歩行開始が可能であった．術後に心房細動を ₁例認めたが，翌日には洞調律に復帰した．脳梗塞を含む合併症は認めず，術後平均₁₀. ₇日目に全例，転院することなく自宅退院した．

考察

　Barlow症候群患者は，無症状である場合が多いと

図 1　Barlow 症候群（形成前）僧帽弁の両尖に強い粘液腫様変性を認めた．

図 2　僧帽弁形成後水試験にて逆流の消失を確認した．

表 2　周術期データ

手術時間（分） ₂₂₃±₃₉

人工心肺時間（分） ₁₃₈±₁₇

大動脈遮断時間（分） ₇₆±₁₇

輸血（％） ₂（₂₂％）

抜管までの時間（時間） ₆. ₁±₆. ₉

ICU退出（日） ₁. ₃±₀. ₉

退院日（日） ₁₀. ₇±₁. ₃

術後MR

None（人／％） ₆

Trivial（人／％） ₃

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報告されており，文献的には手術症例のうちMR ₂₅～₃₄％は無症状であるとの報告がある₅, ₇）．今回の検討においても，エコー上は全例 severeMRであるにもかかわらず，無症状の患者は ₆人であった．無症状のMRに対する手術適応に関しては現在も議論が多くなされているが，文献的には病状が進行する前の手術介入が僧帽弁形成の治療成績の向上につながる可能性が高いとしており₄），そのため無症状であっても，手術介入を行うことで治療成績が向上すると期待できる．　Barlow症候群の病因および診断に関しては，現在も統一した見解が得られていない．そのため当院では弁尖を術前の経食道エコー検査および術中の外科医の視覚的所見をもとに両尖に粘液腫様変性をきたしている症例のみを Barlow症候群と診断し，弁尖の逸脱および肥厚が限局している症例は除外した．経胸壁心エコー検査にて Barlow症候群が疑われた症例は，原則的に経食道心エコーによる術前診断を行い，僧帽弁の弁輪径，僧帽弁弁尖と乳頭筋の距離，前尖／後尖の長さの比，大動脈弁と僧帽弁の角度を計測し，解剖学的評価を行っている．それにより，術前の綿密な形成のプランニングや systolic anterior motion（SAM）の予防策を立てることが可能となっ

た．そのため術前の経食道心エコー検査による解剖学的評価は手術前のプランニングを立てる上で不可欠な検査方法であると考えられる．　僧帽弁形成の長期成績は ₁₀年の僧帽弁再手術回避率 ₉₀～₉₅％と報告されており良好である₃～₆）．形成の方法は一定の見解が得られず，手術は定型化しておらず，症例ごとに形成方法の検討が必要である．Barlow症候群は余剰組織が多く，逆流部位病変が広範に及ぶということが特徴であるため形成方法は局所の逆流症例とは大きく異なる．治療成績が良好であった報告では，大きいサイズの人工弁輪を用いて弁輪縫縮を行ったことが良好な成績に結びついたとしている₈）．これは Barlow症候群の特徴である弁尖の余剰組織に由来し，弁輪縫縮前に合っていたCoaptationが小さい人工弁輪を縫着することにより，再度余剰となり，新たな逆流を生じたり，術後の SAMの発生の原因となるからである．以上からBarlow症候群では逸脱した僧帽弁の前尖および後尖の高さを合わせ，大きめの人工弁輪で弁輪を固定する方法に徹することで良好な形成術を可能とし，術後の再発も制御できると考えられる．　僧帽弁形成術のアプローチは依然として胸骨正中切開が多く行われている．しかし肋間開胸手術が術

表 3　各症例の病変，形成方法，術後MR

症例 病変形成方法 リング

サイズ 術後MRArtificial neochordae Resection︲Suture Folding Plasty Edge︲to︲edge

₁ 両尖 ○ ○ ₃₄ trivial

₂ A₃ ○ ₃₂ none

₃ P₂ ○ ○ ₃₂ trivial

₄ P₂ ○ ₃₂ none

₅ 両尖 ○ ₃₄ trivial

₆ P₂ ○ ₃₄ none

₇ P₂ ○ ₃₄ none

₈ 両尖 ○ ○ ₃₂ none

₉ 両尖 ○ ○ ₃₄ none

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後成績において良好であり，早期回復が得られるという報告は数多くありその有用性は明らかである₄, ₆, ₇）．さらに da Vinciを用いた僧帽弁形成術の利点としては，アームに固定された高解像度，三次元映像を介して手術を行うため，視野が症例によらず一定であることが挙げられる．僧帽弁は心臓の背側に位置するため，胸骨正中切開では経中隔もしくは右側左房のいずれのアプローチであっても心臓の脱転が必要である．それにより僧帽弁の変形が起こり，弁の正確な評価が行えない．また胸郭の形や体格など個人差が大きく，開胸手術の場合は一定の視野が取れないことが多い．一方 da Vinciによる視野展開では，カメラが患者の側胸部から挿入され，さらに₃₀° 上向きの映像のもとで行うため，心臓を脱転することなく生理的な位置からの僧帽弁の観察ができる．また拡大視（₁₀倍以上）されているため，患者の体格差の影響を受けにくい．実際，当院での da Vinciを用いた僧帽弁形成術において，視野展開は全症例，良好であった．人工腱索を用いた形成術においても，左室側にある乳頭筋まで良好に観察が可能であるため，僧帽弁下の左室内操作も容易であった（図 3）．弁尖の coaptationが合うように腱索に高さを調節することも容易で，水試験により coaptation depthが ₅ mm以上であることを確認している．これらの点から da Vinciを用いた僧帽弁形成術は従来の正

中切開および肋間開胸手術に比べ，術野展開および手術手技の両面において有用であるといえる．　da Vinciを用いた僧帽弁形成術はこれまでに海外において多くの報告があり₉～₁₂），Suriらの報告では₄₈₇例で術後 ₅年間の再手術回避率は ₉₇. ₇％と良好であった₉）．Ramzyらの ₃₀₀例の da Vinciを用いた僧帽弁形成術後のMRの評価では術後 ₁年でmild以下は ₉₈％と良好であった（no ₆₁. ₅％　trivial ₂₃. ₁％，mild ₁₃. ₄％）₁₀）．Mihaljevicらは胸骨正中切開，肋間開胸および da Vinciを用いた僧帽弁形成術を比較し，人工心肺時間，大動脈遮断時間は da Vinci群で有意に長かったが，有害事象の発生率に差はなく，心房細動の発生率は少なく，また在院日数は有意に短かったと報告している₁₁）．da Vinciを用いた僧帽弁形成術は限られた視野の下で行うため，弁輪縫縮を単結節で行うことは非常に煩雑であり，時間を要する．渡邊らは，V︲Loc（Medtronic, USA）を用いる方法で，手術時間，人工心肺時間，大動脈遮断の短縮が得られたと報告している₁₃）．またこの方法を用いてから人工弁輪が弁輪から外れたという症例はなく，人工弁輪の連続縫合は長期的においても有用な方法である．　現在，心臓外科領域において da Vinci Surgical Systemは薬事承認されており，国内での心臓手術に da Vinciロボットの利用が認められている．しかし自由診療内での使用であるため，₃₀₀万円ほどの自己負担が必要である．今後，臨床試験から心臓領域での da Vinciの使用が有効かつ安全であることが示され，保険収載が可能となることが期待される．　Barlow症候群に対する da Vinciを用いた僧帽弁形成術の有用性に関してはまだ報告がなく，今回の我々報告から，その有用性が示されたと考える．今後症例を重ね，検証することが今後の課題である．

結語

　当院における da Vinciを用いた完全内視鏡下での Barlow症候群に対する僧帽弁形成術は，良好な結果であった．

図 3　人工腱索のための乳頭筋への運針da Vinciを用いた僧帽弁形成術は乳頭筋の視野展開も良好であり，人工腱索の縫合も容易である．

1061Barlow 症候群に対するロボット支援下僧帽弁形成術の 9例

文　献 ₁） Barlow JB, Bosman CK：Aneurysmal protrusion of the

posterior leaflet of the mitral valve. An auscultatory︲electrocardiographic syndrome. Am Heart J ₁₉₆₆；71：₁₆₆︲₁₇₈

₂） Lazam S, Vanoverschelde JL, Tribouilloy C, et al：Twenty︲Year Outcome After Mitral Repair Versus Replacement for Severe Degenerative Mitral Regurgi-tation：Analysis of a Large, Prospective, Multicenter, International Registry. Circulation ₂₀₁₇；135（₅）：₄₁₀︲₄₂₂

₃） Fornes P, Heudes D, Fuzellier JF, et al：Correlation between clinical and histologic patterns of degenera-tive mitral valve insufficiency：a histomorphometric study of ₁₃₀ excised segments. Cardiovasc Pathol ₁₉₉₉；8（₂）：₈₁︲₉₂

₄） Borger MA, Kaeding AF, Seeburger J, et al：Minimally invasive mitral valve repair in Barlow’s disease：early and long︲term results. J Thorac Cardiovasc Surg ₂₀₁₄；148（₄）：₁₃₇₉︲₁₃₈₅

₅） Newcomb AE, David TE, Lad VS, et al：Mitral valve repair for advanced myxomatous degeneration with posterior displacement of the mitral annulus. J Thorac Cardiovasc Surg ₂₀₀₈；136（₆）：₁₅₀₃︲₁₅₀₉

₆） Speziale G, Nasso G, Esposito G, et al：Results of mitral valve repair for Barlow disease （bileaflet prolapse） via right minithoracotomy versus conventional median sternotomy：a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg ₂₀₁₁；142（₁）：₇₇︲₈₃

₇） da Rocha E Silva JG, Spampinato R, Misfeld M, et al：Barlow’s Mitral Valve Disease：A Comparison of Neo-chordal （Loop） and Edge︲To︲Edge （Alfieri） Minimal-ly Invasive Repair Techniques. Ann Thorac Surg ₂₀₁₅；100（₆）：₂₁₂₇︲₂₁₃₃

₈） Lawrie GM, Earle EA, Earle NR, et al：Nonresectional repair of the barlow mitral valve：importance of dy-namic annular evaluation. Ann Thorac Surg ₂₀₀₉；88（₄）：₁₁₉₁︲₁₁₉₆

₉） Suri RM, Taggarse A, Burkhart HM, et al：Robotic Mitral Valve Repair for Simple and Complex Degener-ative Disease：Midterm Clinical and Echocardiographic Quality Outcomes. Circulation ₂₀₁₅；132（₂₁）：₁₉₆₁︲₁₉₆₈

₁₀） Ramzy D, Trento A, Cheng W, et al：Three hundred robotic︲assisted mitral valve repairs：the Cedars︲Sinai experience. J Thorac Cardiovasc Surg ₂₀₁₄；147（₁）：₂₂₈︲₂₃₅

₁₁） Mihaljevic T, Jarrett CM, Gillinov AM, et al：Robotic repair of posterior mitral valve prolapse versus con-ventional approaches：potential realized. J Thorac Cardiovasc Surg ₂₀₁₁；141（₁）：₇₂︲₈₀. e₁︲₄

₁₂） Chitwood WR Jr, Rodriguez E, Chu MW, et al：Robotic mitral valve repairs in ₃₀₀ patients：a single︲center experience. J Thorac Cardiovasc Surg ₂₀₀₈；136（₂）：₄₃₆︲₄₄₁

₁₃） Watanabe G, Ishikawa N：Use of barbed suture in ro-bot︲assisted mitral valvuloplasty. Ann Thorac Surg ₂₀₁₅；99（₁）：₃₄₃︲₃₄₅