A gasztrointesztinális traktus cytomegalovírus fertőzése immunsupprimált szervtranszplantált

A gasztrointesztinális traktusA gasztrointesztinális traktuscytomegalovírus fertőzésecytomegalovírus fertőzése

immunsupprimált szervtranszplantáltimmunsupprimált szervtranszplantáltbetegekenbetegeken

Dr. Dr. Péter AntalPéter Antalegyetemi adjunktusegyetemi adjunktus

Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, BudapestSemmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest

Szerv-transzplantáció Szövődmények

- Alapbetegséggel kapcsolatos

- Immunszupresszió- Fertőzések- Műtéti/sebészi

Fertőzéses szövődmények Fertőzéses szövődmények szervtranszplantáció utánszervtranszplantáció után

A vírus

Cytomegalovirus (CMV) Cytomegalovirus (CMV) fertőzésfertőzés

Latens CMV fertőzés(a transzplantáltak 60-75 %-ánál)

Aktiv CMV fertőzés = CMV betegség(viraemia és invázió) – 30-40 %

CMV szindromaSzöveti-invaziv CMV

betegség

A CMV fertőzés/betegség A CMV fertőzés/betegség gyakorisága a transzplantációt gyakorisága a transzplantációt követő gastrointestinális (GI) követő gastrointestinális (GI)

tünetek közötttünetek között

A transzplantáltak 80-90 %-ánál vannak GIpanaszok, tünetek

30-80 %-uk igényel invazivdiagnosztikát és kezelést a GI

panaszok, tünetek miatt

60-75% a CMVinfekció aránya,

fele szimptomatikus

10 %betegség

CMV a gastrointestinalis CMV a gastrointestinalis traktusbantraktusban

• FertőzésFertőzés: :

A vírus kimutatható a A vírus kimutatható a szövetekben, és testnedvekbenszövetekben, és testnedvekben

• CMV-betegség:CMV-betegség: CMV fertőzés + gyulladásos, erosiv, CMV fertőzés + gyulladásos, erosiv,

ulcerativ elváltozások (melyeknek ulcerativ elváltozások (melyeknek más oka nem igazolható)más oka nem igazolható)

(a CMV gyakran mutatható ki a gyorsan (a CMV gyakran mutatható ki a gyorsan szaporodó sejtekben)szaporodó sejtekben)

Mikor gondoljunk gastrointestinalis CMV-

betegségre?

Rizikófaktorok•Immunszupresszió

•HIV-fertőzés

•Szteroid kezelés

•Malignus tumorok és chemoth. kezelés

GI-tünetekOdynophagia,DysphagiaHányingerHányásHasi fájdalomColitis, Véres hasmenés

Akut has

GI léziók•Stomatitis•Nyelőcsőfekély•Gyomorfekély•Gastritis•Vékonybélfekély•Vastagbélfekély•Fokális v. diffúzcolitis

SzájüregSzájüreg

CMV stomatitisCMV stomatitis

Fájdalmas erosiok Fájdalmas erosiok és fekélyekés fekélyek

Gyakran társul Gyakran társul candida candida fertőzésselfertőzéssel

Nyelőcső

• NyelőcsőfekélyNyelőcsőfekély

• Diffúz oesophagitisDiffúz oesophagitis

• Nyelőcső vérzésNyelőcső vérzés

• Nyelőcső stricturaNyelőcső stricturaGyakran társul candida Gyakran társul candida fertőzésselfertőzéssel

Gyomor I.

CMV- gastritisCMV- gastritis

erosiokerosiok

nodularis laesioknodularis laesiok

Gyomor II.

CMV-fekélyekCMV-fekélyek

vérzésvérzés

perforatio,perforatio,

stenosisstenosis

sipolyoksipolyok

Vékonybél

• ErosiokErosiok

• UlcusokUlcusok (gyakran multiplex)(gyakran multiplex)

• VérzésVérzés

• PerforatioPerforatio

• BélconglomeratumBélconglomeratum

sipolyoksipolyok

Vastagbél

• ErosioErosio• FekélyFekély• VérzésVérzés• PerforatioPerforatio• SipolySipoly• Toxicus Toxicus

megacolonmegacolon• PseudopolyposisPseudopolyposis• PseudomembranosuPseudomembranosu

s colitiss colitis

Diagnosztika

1.1.Jó szenzitivitás és Jó szenzitivitás és specificitásspecificitás

2.2.Bizonytalan szenzitivitás és Bizonytalan szenzitivitás és specificitásspecificitás

3.3.Rossz szenzitivitás és Rossz szenzitivitás és specificitásspecificitás

1. Jó szenzivititás és specificitás

1.1. Endoscopos vagy sebészi biopsiás 1.1. Endoscopos vagy sebészi biopsiás anyag szövettani vizsgálata anyag szövettani vizsgálata

HE festés – cytomegaliás sejtek HE festés – cytomegaliás sejtek (bagolyszem)(bagolyszem)

1. Jó szenzivititás és specificitás

1.2. Endoscopos vagy sebészi 1.2. Endoscopos vagy sebészi biopsiás anyag biopsiás anyag immunhistochemiai vizsgálata immunhistochemiai vizsgálata

Immunfluoreszcencia Immunoperoxidase

1. Jó szenzivititás és specificitás

1.3. Endoscopos vagy sebészi 1.3. Endoscopos vagy sebészi biopsiás anyag CMV-DNS PCR biopsiás anyag CMV-DNS PCR vizsgálata vizsgálata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1. Kvalitativ PCR

2. Kvantitiativ PCR

2. Bizonytalan szenzitivitás és

specificitásVírus tenyésztés az elváltozásbólVírus tenyésztés az elváltozásból

3. Rossz szenzitivitás és specificitás

• Vírus tenyésztés vérből, székletből, Vírus tenyésztés vérből, székletből, vizeletből, torokváladékbólvizeletből, torokváladékból

• Serum anti-CMV antitest vizsgálatSerum anti-CMV antitest vizsgálat

• Képalkotó vizsgálatok (Rtg, UH, CT, Képalkotó vizsgálatok (Rtg, UH, CT, MR)MR)

• Endoscopia szövettani vizsgálat Endoscopia szövettani vizsgálat nélkülnélkül

A kezelés alapelvei I.

1.1. Antivirális kezelésAntivirális kezelés

2.2. Az alapbetegségnek megfelelő Az alapbetegségnek megfelelő (tüneti) kezelés(tüneti) kezelés

A kezelés alapelvei II.

1.1. Intact immunrendszer mellett az Intact immunrendszer mellett az esetleges betegség „önkorlátozó”, esetleges betegség „önkorlátozó”, antivirális kezelés általában nem antivirális kezelés általában nem szükségesszükséges

2.2. Szteroid kezelésben, chemotherapiás Szteroid kezelésben, chemotherapiás kezelésben részesülő betegen a CMV-kezelésben részesülő betegen a CMV-betegség regrediál a kezelés betegség regrediál a kezelés leállításakorleállításakor

3.3. Immunszuprimált betegen CMV-Immunszuprimált betegen CMV-betegség esetén antivirális és tüneti betegség esetén antivirális és tüneti kezelés egyaránt megkezdendő kezelés egyaránt megkezdendő

Antiviralis kezelésAntiviralis kezelés• I.v. gancyclovirI.v. gancyclovir

súlyos általános súlyos általános tünetek, tünetek,

p.os bevitel p.os bevitel lehetetlensége lehetetlensége eseténesetén

• P.os P.os valgancyclovirvalgancyclovir

• Szekvenciális Szekvenciális kezeléskezelés

• I.v. foscarnetI.v. foscarnet– Gancyclovir Gancyclovir

resistentia resistentia eseténesetén

• Új antiviralis Új antiviralis szerekszerek

Az alapbetegségnek megfelelő (tüneti)

kezelés

• Fekélyek kezelése (PPI, Fekélyek kezelése (PPI, bevonószerek)bevonószerek)

• Hasmenés kezeléseHasmenés kezelése

• Vérzések kezelésVérzések kezelés

• Perforatiok, sipolyok esetén Perforatiok, sipolyok esetén műtétműtét

Saját endoszkópos anyagunk I.

• Biopsiás Biopsiás mintavételmintavétel::

• FénymikroszkópoFénymikroszkóposs

vizsgálatvizsgálat

1 2

3

Saját endoszkópos anyagunk II.

PCR vizsgálatPCR vizsgálat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

pozitiv minták negativ minták

Eredmények

325 beteg 325 beteg vizsgálata:vizsgálata:

•153 CMV-DNS pos153 CMV-DNS pos(47,1 %)(47,1 %)

•172 CMV-DNS neg172 CMV-DNS neg(52,9 %)(52,9 %)

Szövettani vizsgálattal 22 betegnél volt(6,8 %) volt CMV

fertőzés igazolható

Az endoszkópiák során talált kórképek

Negativ 38 24,8%

Gastritis erosiva 15 9,8%

Duodenalis fekély 5 3,3%

Duodenitis 6 3,9%

Gastritis 32 20,9%

Duodenitis + gastritis 13 8,5%

Ventricularis fekély 13 8,5%

Duodenalis és gyomor fekély

4 2,6%

Candida oesophagitis 7 4,6%

GERD 16 10,5%

Oesophagitis 2 1,3%

Nyelőcsőfekély 2 1,3%

Összesen 153 100,0%

Szervspecifikus CMVbetegség:

24/325 (7,3 %)

92/325 (28,2 %)

Disszeminált CMVbetegség:5/153

„„CMV diagnosticts are always CMV diagnosticts are always recommended, when recommended, when gastroduodenalgastroduodenal

biopsies of kidney biopsies of kidney transplantation patients are transplantation patients are performed”performed”

Sarkio S et al.: Sand. J. Gastroenterol. Sarkio S et al.: Sand. J. Gastroenterol. 20052005..

Köszönöm a figyelmet!