View
112
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
A pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy sebészete. Pajzsmirigy anatómiája és élettana. Részei : jobb, bal lebeny, isthmus, lobus pyramidalis Arteria : a. thyreoidea sup. - a carotis externából a. thyreoidea inf. - truncus thyreocervicalisból Véna : plexus thyreoidea impar - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
A pajzsmirigy és A pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy sebészetemellékpajzsmirigy sebészete
Pajzsmirigy anatómiája és élettanaPajzsmirigy anatómiája és élettana
• Részei : jobb, bal lebeny, isthmus, lobus pyramidalis
• Arteria : a. thyreoidea sup. - a carotis externából
• a. thyreoidea inf. - truncus thyreocervicalisból
• Véna : plexus thyreoidea impar
• Ideg : n. laryngeus sup.
• n. laryngeus inf. ( n. reccurens )
• Hormon : thyroxin ( T4 ) - trijod-thyronin ( T3 )
• szabályozás: TRH, TSH
Pajzsmirigybetegségek diagnosztikájaPajzsmirigybetegségek diagnosztikája
• 1. Anamnézis felvétele: pajzsmirigy betegség, rák előfordulása a családban, korábbi nyaki besugárzás, nyelési, légzési, vagy hormonális eltérésre utaló panaszok, stb.
• 2. Fizikális vizsgálat• 3. Pajzsmirigy és nyaki UH vizsgálat• 4. Pajzsmirigy-szcintigráfia: diffúz, vagy göbös golyva, az izotóp felvétele
alapján forró, meleg vagy hideg göb ?• 5. UH-vezérelt aspirációs citológia.• 6. Hormon vizsgálatok: TSH, T3,T4, a funkció tisztázására.• 7. Mellkas rtg: a tüdő rtg képe, substernalis struma jól látható• 8. Trachea légsáv felvétel: trachea compressio, dislocatio (intubáció)• 9. Gégészeti vizsgálat: hangszalagok mozgására vagyunk kíváncsiak,
különösen rekedt hangú betegnél.
A pajzsmirigy kialakulásaA pajzsmirigy kialakulása
Fejlődési rendelleneségekFejlődési rendelleneségek
• Ductus thyreoglossus persistens
• Cysta mediana colli
Fejlődési rendellenességekFejlődési rendellenességek
• Klinikai kép• Nyaki UH• Fistulographia• Kezelés:• - cysta eltávolitása,• - ductus exstirpatioja
a nyelvcsont resectiojával
Fejlődési rendellenességek –ectopiás Fejlődési rendellenességek –ectopiás pajzsmirigypajzsmirigy
Pajzsmirigy gyulladásaiPajzsmirigy gyulladásai
• Acut gennyes thyreoiditis ( haematogén ) - feltárás
• Subacut ( de Querain ) thyreoiditis ( vírus ) - spontán gyógyul
– hyper - , hypo - , normofunctió
• Hashimoto thyreoiditis ( nőkben, autoimmun eredet)
– műtét ha : malignitás gyanúja
– autonom functionalis adenoma
– hideg göb
– compressios tünetek
• Riedel thyreoiditis ( nőkben, fibrotikus kemény golyva)
– fizikálisan malignitás gyanúját kelti
– compressios tünetek
Struma I. - Struma I. - normofunctiosnormofunctios• Etiológia : jódszegény táplálkozás, endémiás vidékek• A WHO-szerinti beosztás: 0.: nem látható, nem tapintható, I.: nem látható, de
tapintható, II.: látható, tapintható golyva• Tünetei : nyelési, légzési nehézség, stridoros légzés, telt nyaki vénák• Dg : Rtg, nyaki UH, izotóp, biopsia• Műtéti indikációk :
– malignitás gyanúja ( hideg göb )– nyaki szervek compressiója– retrosternalis, intrathoracalis lokalizáció– kozmetikai– > 1 évig tartó eredménytelen konz. kezelés
• Gyermek - és fiatalkorban várakozó álláspont
Struma II. - Struma II. - hypofunctioshypofunctios
• Hypothyreosis - veleszületett
- szerzett - primer (gyulladás,
stumigen anyagok,
jódhiány, antitestek)
- secunder ( hypophysis v.
hypothalamikus )
• Tünetei: myxoedema, koncentrálási zavarok, fáradékonyság, bradycardia, obstipáció
• Műtéti indikáció :
– malignitas gyanúja
– mechanikus akadály
Enormis méretű strumaEnormis méretű struma
Struma III. - Struma III. - hyperfunctioshyperfunctios
• Etiológia : 1. Graves-Basedow kór-autoimmun• 2. Autonom adenoma• 3. Thyreoiditis, Hypophysis tu., Pajzsmirigy tu.
• Tünetek: nyugtalanság, subfebrillitás, tachycardia, extrasystole pitvarfibrilláció, hypertonia, hasmenés, jó étvágy melletti fogyás
• Műtéti indikáció : - multinodularis nagy struma
- autonom adenoma - malignitas gyanúja - terápia rezisztens, recidív hyperthyreosis
Struma IV. - Struma IV. - műtéti előkészítésműtéti előkészítés
• Célja euthyreotikus állapot a post. op. thyreotoxicus krízis megelőzése!
– thyreostatikus kezelés ( Metothyrin, Propicil stb.) 6 - 8 hétig
– Lugol oldat ( jódot tartalmaz ) 5 - 10 nap a műtét előtt
– béta receptor gátlók ( Propanolol ) 2 - 3 hét
– sedativum
• Sürgősen :
– Favistin i.v., Intrajod, béta-blokkoló, stb.,
Struma V. - Struma V. - műtétműtét• Kocher-féle gallérmetszés• Műtéti típusok :
– enucleatio ( adenoma, cysta )– subtotalis resectio– lobectomia– total thyreoidectomia
• Szövődmények : – légembolia ( intratrachealis narcosisban = 0 )– vérzés– n. laryngeus superior vagy reccurens bénulása– sebgennyedés– tetania strumipriva
• recidiva - ha az első műtét elégtelen• recidiva veszélyei - műtét kockázatosabb
Struma -műtéti típusokStruma -műtéti típusok
A pajzsmirigy sebészet kezdeti A pajzsmirigy sebészet kezdeti nehézségeinehézségei
• Magas mortalitás
• Gyakori nervus laryngeus recurrens sérülés
• Tetania
• Cachexia strumipriva
Theodor Kocher
(1841-1917)
Svájci sebész
Nobel-díj: 1910
Endoscopos pajzsmirigyműtétEndoscopos pajzsmirigyműtét
• Cervicali behatolás (minimal invazív)
• Extracervicalis behatolás:• Hónaljárok felöl• Mellkasfalon• Emlő felöl
Cervicalis behatolásCervicalis behatolás
Cervicalis behatolás –robotic surgeryCervicalis behatolás –robotic surgery
Axillaris behatolásAxillaris behatolás
Axillaris behatolásAxillaris behatolás
Mellkasfali behatolásMellkasfali behatolás
Emlő felöli behatolásEmlő felöli behatolás
A pajzsmirigy „robot”sebészeteA pajzsmirigy „robot”sebészete
Pajzsmirigy daganatokPajzsmirigy daganatok• Tartós jódhiány, ionizáló sugárzás, familiáris (medulláris rák), nőkben gyakoribb• Papillaris carcinoma (70-80%): intraparenchymalis terjedés, met. környéki
nyirokcsomókban (40-60%), microcarcinoma: 10 mm-nél kisebb • Follicularis (10-15%): maligitás feltétele: tokinfiltráció, érinvázió, met. távoli szervek • Medullaris (5%): nycs + távoli met., thyreocalcitonin-szint emelkedett ( 25%-ban
familiaris, MEN II. sy része is lehet)• Anaplasticus (2-5%): agresszív, 0-3 éves túlélés)• Tünetei: PM göbök, hirtelen növekededő göb, kevés ált. tünet, nyelési panaszok, stridor,
rekedtség
• Dg : nyaki UH, CT, izotop (hideggöb), 131/123I-MIBG-szcintigráfia, cytológia
• Th : radikális műtét + isotop, vagy külső sugárkezelés, + pajzsmirigy hormon substitutio, TSH szuppresszio
Pajzsmirigyrák - prognózisPajzsmirigyrák - prognózis
• A jól differenciált pajzsmirigy daganatok prognózisa kedvező,
• a 20 éves betegtúlélés papillaris rák esetén 80-90%, follicularis ráknál 70-80%
• A medullaris carcinoma esetén ez az arány 60 %, ugyanakkor 100%-os lehet a túlélés a korai stádiumban, szűréssel kiemelt esetekben
• Az anaplasticus rák prógnózisa igen rossz, a betegek általában a diagnózist követő első évben meghalnak.
HyperparathyreosisHyperparathyreosisCa anyagcsere szabályozása:
• Ca 48% ionizált, 46% proteinhez, 6% szerves anion komplex
• Parathormon (PTH) 84 aminosavat tartalmazó polypeptid a a szérum Ca szintet emeli, mert:– Ca - t mobilizál csontból– csökkenti a vese Ca kiválasztását– 1,25 dihidroxi D3 vit. szintézist fokozza a vese sejtekben
• Calcitonin (pajzsmirigy C sejtjeiben) csökkenti a szérum Ca - t• 1,25 dihidroxi D3 vit.(D vit.metabolitja) fokozza a bélből a Ca
felszivódást.
Hyperparathyreosis - Hyperparathyreosis - formáiformái
Primer hyperparathyreosis
• Adenoma (75-80%): többnyire soliter
• Hyperplasia (15-20%): több mirigyet érint
• Carcinoma (0,5-1%)
• Wermer syndr. (MEN I.) mPM + Hypophysis + Pancreas
• Sipple syndr. (MEN II.) medullaris pm rák + pheochromocytoma
Secunder hyperparathyereosis okai:
• csekély Ca bevitel, malabsorptió, maldigestió, chr.uraemia
Tertier hyperparathyreosis:a mPM autonómmá válik
• tartósan alacsony Ca miatt (chr.uraemia)
Hyperparathyreosis - Hyperparathyreosis - tüneteitünetei• Renális
– (nephrolithiasis, nephrocalcinósis, GFR beszűkült!!!)• Osseális
– (Recklinghausen, osteopenia, pathológiás fractúrák)• Izületi
– (arthritis, izomatrophia, chondrocalcinosis, fájdalom)• GI tünet
– (hányinger, étvágytalanság, discomfort, obstipátió, epekövesség, ulcus duodeni, pancreatitis)
• Mentális– (depresszió, psychosis, coma)
• Cardio-vascularis– (hypertónia, szivritmuszavar)
Hyperparathyreosis - Hyperparathyreosis - diagnózisadiagnózisa
Laboratóriumi eltérések:• Primer HP: magas Ca, alacsony foszfor, PTH emelkedett, vesefunkcio
normális• Secunder HP: normális, vagy alacsony Ca, magas foszfor, PTH jelentősen
emelkedett, kóros vesefukciós értékek• Hydroxi-prolin ürités a vizeletben fokozott, alk.foszfatáz emelkedett lehet• Rtg: osteoporosis, csontcysták, ujjpercek resorptiója, fracturák (csigolya),
lágyrészmeszesedés, vesekövek
Kóros mellékpajzsmirigy lokalizáció:• Nyaki UH, CT, MR, mellékpajzsmirigy scintigráfia (sestamibi, sestamibi-
SPECT)
Hyperparathyreosis - Hyperparathyreosis - primer HPT műtéti primer HPT műtéti kezelésekezelése
• Műtéti indikáció:• Tünetek esetén, vagy tünetmentes betegnél, ha a szérum calcium 2,9 mmol/l,
vagy a feletti, romló vesefunkció, fiatal beteg• Első műtét sikere 90% felett ( sikertelenség oka: ectópiás mpm., számfeletti
mpm., elégtelen műtét)• Adenoma: exstirpatio• Hyperplasia: subtotalis parathyreoidectomia, vagy totál
exstirpáció. + autotranszplantáció• Carcinoma: tumorexstirpáció + nyaki blokkdissectió
• Intraoperatív diagnosztika: isotopos detektálás, PTH mérés (5 és 30 perces), szövettani vizsgálat
Hyperparathyreosis - Hyperparathyreosis - secunder HPT kezelésesecunder HPT kezelése
• Konzervatív terápia = minőségi HD + P megkötése + D vit. adása
• Vesetranszplantáció után = 6 hónap alatt gyógyulhat
• Műtét indikált:
- Tartósan magas PTH, következményes elváltozásokkal
– súlyos csontelváltozások+fájdalom esetén
– befolyásolhatatlan viszketés
– kiterjedt lágyreszmeszesedés esetén
• Műtét = subtotalis resectio, vagy totál exstirpáció + autotranszplantáció
Hypoparathyreosis - okaiHypoparathyreosis - okai
• PM műtét után: (pajzsmirigy tumor, recidiv struma műtét)
• Autoimmun: ekkor mellékvesekéreg elégtelenséggel együtt is előfordulhat
• J-131 izotóp th. után: ritkán
Hypoparathyreosis - okaiHypoparathyreosis - okai
• PM műtét után: (pajzsmirigy tumor, recidiv struma műtét)
• Autoimmun: ekkor mellékvesekéreg elégtelenséggel együtt is előfordulhat
• J-131 izotóp th. után: ritkán
Hypoparathyreosis – Hypoparathyreosis – Diagnózis, kezelésDiagnózis, kezelés
• Az anamnézisben majdnem mindig struma műtét
• Klinikai tünetek és laboratóriumi jelek
• Diff.dg: alkalósis és hypervantillació
• malabsorptió, hasmenés, pancreatitis, chr.vesebetegség
Terápia acut tetánia esetén:
• légutak biztosítása + iv. Ca adása, fizikai védelem (törések ellen)
Terápia krónikus esetben:
• Calcium + D vitamin adása
• Foszfátszegény étrend, foszfát megkötése (Aluminium gél)
Recommended