Klinikai EndokrinológiaPajzsmirigy-betegségek

Normális pajzsmirigy

Kolloid

Follikulus, a pajzsmirigy szerkezeti egysége

A kolloid a Thyreoglobulin (Tg) molekulán tárolja a T4 (thyroxin) és T3 (trijódthyronin) gyököket, amelyek TSH (thyreotropin) hatására hasadnak le.

Folliculus hámsejtek

TgT4

T3

KapillarisT4 T3

J-

J- → J2 + tirozin = JódtirozilTPO

J-TSH

TSH

Na-J-szimporter

T4:100µg/nap T3:10µg/nap,

A hypophysis – pajzsmirigy – tengely szabolyozása

A TSH alfa és béts alegysége

Sejtmembran

Intracellularis béta-alegység

A THS receptor: a piros pontok a szomatikus mutációk Ha ezek aktiválóak, akkor a receptor TSh nélkül is aktiválja a hormonképzést és sejtosztódást, ezért forró göbök, hyperthyreosis jelentkezhet

Alfa

alegység

Hormon-metabolizmus és hormonhatás• A thyroxin (T4) előhormon, amely elsősorban a májban-

lépben, dejodináz enzim hatására trijódthyroninná (T3) alakult

• T3 hatásai: – Sejtmag receptoron: genomikus, pl. TSH feedback– Mitochondriumon: egyes anyagcserefolyamatok

• Hatások: – Alapanyagcsere fenntartása, hyperthyreosisban fokozása– Általános anyagcsere aktiváló– Magzati agyi fejlődés– Idegrendszer (izgalmi állapot hyperthyreosisban apatia

hypothyreosisban)– Izomműködés (decompensatio hypothyreosisban)– Glikogenolízis, proteolízis– Ca-P anyagcsere gyorsul, osteoporózis– Katekolamin hatás fokozása (tachycardia hyperthyreosisban)

Jódellátottság és kezelése

• Jódigény a WHO szerint: – 0-12 hónapos korban 50 µg/nap– 1-5 éves korban 90 µg/nap– 7-12 éves korban 120 µg/nap– 12 éves kortól 150 µg/nap– Terhességben 200 µg/nap– Szoptatás 200 µg/nap

• Egy élet során kb. 5 gr jódra van szükségünk

• A jódellátottság mérésejódbevitel=vizelet jódürítés

Jódhiány a világban (1990)

• Elégtelen jódellátottságú volt a világ lakosságán 29%-a

• Strúmája volt a lakosság 12%-ának

• A jódhiányt nem sikerült felszámolni 2000-ig!

Jódhiány a világban

A jódhiány kritériumai

(WHO/NUT/94.6.) Medián érték (g/l)

A jódhiány foka

< 20 =súlyos

20-49 =mérsékelt

50-99 =enyhe

>100 =normális jódellátottságú

Magyarország 4/5-e enyhén-mérsékelten jódszegény terület:50-100 (helyenként kevesebb) µg/nap

A jódhiány megelőzéseJódozott konyhasó:

• Az asztali só jódozása (pl. 15mg/kg) 5 g fogyasztása esetén + 75 µg/nap bevitelt jelentene, bár főzéskor részben elillan!

• Mindenfajta só és esetleg a takarmány jódozása bőséges jódellátottságot jelentene

• Svájcban 1827 óta jódozzák a sót megszünt a golyva

Mikor nem elég a jódozott konyhasó?• Jódigény pubertásban átmenetileg emelkedik, ezért a

kifejezettebben jódhiányos területen Jodid tabletták (100-200 µg) ajánlott

• Terhességben és szoptatáskon napi 150 (multivitamin, de az Elevit-ben nincs jód!) vagy 200 µg (Jodid 200) szükséges

Jód túladagolás „Jodexcess” >500 µg/nap

– gátlódik a pajzsmirigy jódfelvétele, jódhasznosulása (Wolf-Chaikoff hatás).

– Kedvez a pajzsmirigy autoimmun betegségeinek thyreoiditis hypothyreosis

A súlyos jódhiány és következményei• Nálunk nincs! = <10 µg/die jódürítés

• súlyos anyai jódhiány magzati jódhiány hypothyreosis, cretinizmus (különösen a születés utáni jódhiány okozta idegi myelinisatiós zavar miatt

• Kezelése: depot jód injectio (pl. 480 mg olajban) az anyának (ha kijön az őserdőbő)

Golyvás betegek a Himalaya-ból

Egy apa és három endemiás kretén gyermeke Kongó-ból

A: normális pajzsmirigy folliculusok

B: hyperplasia, nincs colloid, nincs folliculus

Az enyhe-mérsékelt jódhiány következményei

• Strúmaképződés, főként iskolás-pubertaskorban (Mo-on helyenként 20%)

• 40 év felett göbösödés autonómia• Az autonómia patogenezise: Jódhiány

TSH és helyi növekedési faktorok stimulálják a pajzsmirigyet (epigenetikus tényező) szomatikus aktiváló mutációk TSH receptoron fokozott hormonképződés, sejtszaporulat, forró göb= jóindulatú follicularis adenoma

Strúma oldalnézetben

WHO:

O =nincs

I= tapintható

II.a. Hátrahajlított nyakkal látható

II.b.:látható

III: nagy

A terhességi jódhiány következménye enyhe-mérsékelt jódhányos területen

• jódhiány kevesebb anyai hormon amagzat korai agyfejlődése anyai hormon-függő, mert még nincs pajzsmirigye kevesebb jód-kevesebb hormon a későbbi magzati fejlődés során esetleg később alacsonyabb IQ!

A jódhiányos euthyreotikus strúma kezelése: 200 g jodid (J) és/vagy 75 g thyroxin (T4)

<40 év diffúz strúma J

<40 év göbös strúma J +T4

40-60 év diffúz J +T4 (?)

40-60 év göbös T4 (?)

>60 év Observatio

A kezelés ellenére vagy spontán növekvő strúma műtétet vagy radiojód kezelést igényel.

A pajzsmirigybetegségek diagnosztikájának eszközei

• Hormon- és antitest mérések (funkcio?)

• Ultrahang vizsgálat (szerkezet?)

• Izotóp vizsgálat (milyen au ultrahanggal észlelt göb funkciója? Ha hideg, lehet daganat, ha nem hideg, jóindulatú!)

• Cytológiai vizsgálat (daganat?)

• Trachea légsáv vizsgálat (okoz-e kompressziót a strúma?

Hormonmeghatározások:

• Szérum TSH , FT4, FT3 (F= a hormon szabadon keringő, hatékony frakciója)

• FT4, FT3, TSH = hyperthyreosis, pajzsmirigy túlműködés

• FT4 norm., FT3 norm., TSH = latens hyperthyreosis

• FT4 , TSH = hypothyreosis, pajzsmirigy csökkent működés

• FT4 norm., TSH = latens hypothyreosis• TSH, FT4, FT3 normális = euthyreosis, normális

pajzsmirigyhormon termelés

Pajzsmirigy ellenes autoantitestek

• TPO (thyroid peroxidase) ellenes antitest a pajzsmirigy autoimmun betegségeinek általános markere

• TSH-receptor ellenes antitest: az immunhyperthyreosis oka = stimulálja a TSH receptort

Ultrahang vizsgálat= hossz x szélesség x vastagság/2 = egy lebeny vagy göb volumene

• Mekkora a pajzsmirigy?• Nőtt-e?• Van e benne göb?• Nőtt-e a göb?• Echoszegény a pajzsmirigy? =thyreoiditis• Echoszegény a göb? =ha hideg, daganatgyanú• Mennyi pajzsmirigyszövet maradt műtét után?

: vegyesgöbös strúma.

Pajzsmirigy izotop vizsgálatok

Autonóm göbök: TSH szupprimált. Ezért a környező szövet izotóp felvétele visszaszorult

Hyperthyreosis HypothyreosisFogyás, jó étvágy mellett

Izzadás, remegés

Hasmenéshajlam

Tachycardia

Izgatott

Strúma diffús vagy göbös

TSH , FT4 és/vagy FT3

Hízás

Száraz bör

Székrekedés

Bradycardia

Apatia, depresszió

Choleszterin emelkedett

CK emelkedett

TSH , FT4

Latens hyperthyreosis okozhat:

• ritmuszavart (fibrilláció),

• oszteoporozist,

• gyorsíthatja a demencia, Alzheimer kialakulását,

• növelheti a halálozást

Latens hypothyreosis okozhat:

• magas koleszterint,

• depresszióhajlamot,

• fokozhatja a cardiális decompensatiót

Kit kell szűrni pajzsmirigybetegségekre

• Az 55 év feletti nőket

• Strúmás betegeket

• Latens hyperthyreosissal és hypothyreopsisal asszociálható állapotok esetén

A hyperthyreosis okai

1. Morbus Graves –Basedow. Autoimmun gyulladás. Autoantigén a TSH receptor, antitestek stimulálják hyperthyreosis

2. Jódhiányos eredetű autonóm göbök, aktiváló mutációk a TSH receptorokban

3. Thyreoiditises: a szerv átmeneti gyulladásos destrukciója hormonkiáramlához vezet

4. Pajzsmirigyhormon túladagolás

Immunhyperthyreosis és autonómia differenciálása

M.Graves-Basedow Autonómia

Hol: jódgazdag területen gyakoribb

Kor: fiatal

Golyva: diffúz

Szemtünet: igen gyakori (endokrin ophthalmopathia

Hyperthyreosis: kifejezett, gyorsan kialakuló

TPO-At, TSH-receptor-AT +

Kezelés: 1 évig thyreostatikum, ha recidivál, izotóp (műtét)

Hol: jódszegény területen gyakoribb

Kor: idósebbeknél

Golyva: göbösSzemtünet

Szemtünet: nincs endokrin ophthalmopathia

Hyperthyreosis: gyakran latens lassan fokozódik

Antitestek negatívak

Kezelés. Izotóp

A hyperthyreosisok kezelése • Thyreostatikus gyógyszerek

– Metimazol (Metothyrin 10 mg)– Propylthiouracil (Propycil 50mg)– Gátolják a jód szerves vegyületbe való beépülését– Mellékhatás: kiütés, nagyon ritkán agranulocytosis

• Izotóp kezelés: 131J, 90%-ban -sugárzó (2mm hatótávolság); Basedow-kórban hypothyreosist okoz, autónomiában euthyreosist, mert a forró göbök által visszaszorított ép pajzsmirigy nem veszi fel

• Műtét hyperthyreosisban általában kétoldali subtotalis resectio

Morbus Graves-Basedow:

a betegség kialakulása előtt és után

Neonatalis hyperthyreosis. Az anya stimuláló antitestjei okozták a magzatban

Basedow-Graves kór

Morbus Basedow

Endocrin ophthalmopathia:

Az orbita autoimmun gyulladása.

Autoantigén: TSh receptor

Kezelése: szteroid és/vagy az orbita besugárzása

In this transverse view the enlarged muscles are seen (appearing dark against the light fat signal) and the exophthalmos is apparrent.

A hypothyreosisok okai és kezelése

• Okai:– Autoimmun thyreoiditis, amelyben a destrukció

dominál: • golyvával járó Hashimoto thyreoiditis• Időskorban gyakrabban észrevétlenúl jelentkező

atrófiás thyreoiditis – Műtét után

• Kezelés: – Thyroxin tabletta (L-Thyroxin, Euthyrox, Letrox): kis

adaggal kezdeni, kéthetente emelni az adagot, mert a hypothyreotikus szív érzékeny a tiroxinra. Célérték: normális TSH

A pajzsmirigyrák ritka, a rákok 1%-a• 90%-ban differenciált (papilláris és follicularis

rák) viszonylag jóindulatú Diagnózis: hideg göb cytológiája ultrahang vezérléssel

• Kezelése: totalis (near-totalis) thyreoidectomia a maradék pajzsmirigyszövet és esetleges metasztázisok kezelése ablatiója 131J-dal 90%-os gyógyulás

• A ritka anaplasztikus carcinoma igen rosszindulatú, túlélés átlag 6 hónap

• Medullaris (C-sejtes, calcitonin termelő) cc. Közepesen rosszindulatú

A dietetikus és védőnő feladatai pajzsmirigybetegségekben

• A jódprofilaxis propagálása

• Az elhízott hypothyreotikus beteg diétás kezelése

• Az elhízás megelőzése a hyperthyreosis kezelése során: ha a beteg nem figyel oda, átlagosan 8 kg-ot hizik!

Endokrin betegségekHypothalamus-hypophysis

Rövidítések:

GH= growth hormon, növekedési hormon (szinoníma: STH: szomatotropin)

PRL: prolactin

FSH: folliculus stimuláló hormon

LH: luteotróp hormon

ACTH : adrenocorticotróp hormon

TSH: thyreoidea stimuláló hormon

ADH: antidiuretikus hormon, vasopressin

IGF-1: inzulinszerű növekedési faktor

GhRH: a GH releasing hormonja

SST: szomatosztatin

Normális hypophysis nyéllel

Copyright © 2004 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

Endocrine Control: Three Levels of IntegrationEndocrine Control: Three Levels of Integration

Figure 7-13: Hormones of the hypothalamic-anterior pituitary pathway

Copyright © 2004 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

Pathologies: Over or Under ProductionPathologies: Over or Under Production

Figure 7-19: Negative feedback by exogenous cortisol

• Hypophysistumorok előfordulása: – 3-4/100000, – de a mikroprolactinoma gyakori. – MR vizsgálat során 10 %-ban, autopszia során 25%-ban fordul elő

• 60% hormonaktív (hormont termel), többségük prolactinoma, további gyakorisági sorrend akromegalia, ACTH termelő Cushing–kór, igen ritka a TSH és gonadotropin (FSH-LH) termelő daganat

• 40% inaktív, de a daganat hormonkiesést okozhat. A kiesés sorrendje: GHFSH-LH TSH-ACTH

• A hormoninaktív tumorok klinikai tünetei:– Adenohypophysis (mellsőlebeny) elégtelenség= hormonkiesések– Diabetes insipidus (ADH hiány)– Fejfájás– Látási zavarok: a látóideg kereszteződést (chiasma opticum)

komprimáló tumorok látótéár kiesést okoznak • Diagnózis: MR (CT)• Kezelés transsphenoidealis hypophysectomia

Hypophysis mikroadenoma (10%-ban fordul elő MR vizsgálatok során)

post op.

Hyperprolactinaemiák• A hypophysis tumorok többsége prolactinoma• A secundaer amenorrhoeák 20%-át okozza• Tünetek:

– Secundaer amenorrhoea– Galactorrhoea– Libidovesztés (férfin impotencia is)

• Hyperprolactinaemia okai:– Fiziológiás: terhesség, az emlő ingerlése– Patológiás: Prolactinomák, parasuprasellaris tumorok (a dopamin

szuppresszió gátlása), empty sella, hypothyreosis, veseelégtelenség– Gyógyszer okozta: ösztrogén, anticoncipiens, dopamin antagonisták

(Motilium, Cerucal), H2-receptor és protonpumpa gátlók (pl. Quamatel, Losec

• Diagnózis: PRL meghatározás, MR (ha tumor van, a többi hypophysis hormon szekréciója is vizsgálandó

• Kezelés: dopamin agonisták (Bromocrtiptin: quinagolid (Norprolac), cabergolin (Dostinex). Makrotumor (>1 cm) esetén transsphenoidealis hypophysectomia

Akromegalia

Akromegalia:növekedési hormont termelő adenoma• A GH szekrécio pulzusokban ürül:

– emelkedik: éjszaka, stressz, fizikai terhelés, GHRH (hypothalamikus releasing hormon)

– Csökken: étkezés, SST (szomatosztatin -hypothalamikus gátló)• Mediátora az IGF – inzulinszerű növekedési faktor (kivéve a

kontrainzuláris és lipolitikus hatását)• Tünetek.

– Fiatalkorban. Gigantismus– Felnőttkorban, akromegalia, korábbi fénbykép? Gyürú lejön,

cipőméret?, makroglossia, organomegalia• Diagnózis: GH napi profil (többszörös mérés), IGF1, vérvukor

terhelésre a GH nem szupprimálódik, egyéb hypophysishormonok mérése, MR

• Kezelés: műtét, (20-40%-ban nem elegendő) besugárzás, dopamin agonista (Bromocritpin), szomatosztatin analóg (Octreotid), GH receptor antagonista (pegvisomant

• Kezelés nélkül a mortalitási rizikó kétszeres!

Adenohypophysis elégtelenség: teljes v. részleges• Okai: hypophysis v. sellakörnyéki tumorok; műtét; besugárzás;trauma;

Sheehan sy.:a terhesség során hyperplasiássá vált hypophysis necrosisa szüléskor (acut elégtelenség, de lehet tünetszegény: nincs tej!); Autoimmun hypophysitis, granulomás betegségek

• A hormonkiesések következményei, diagnózisa és kezelése:• GH : törpenövés v. velnőttkori GH hiány= zsirtömeg, izomtömeg,

adynamia, fokozott art. scler. és osteoporosis rizikó. Dg. GH, IGF-1, GH nem nő GHRH-ra vagy inzulin okozta hypoglycaemiára. Kezelés: rhGH inj.

• Secundaer hypogonadismus: amenorrhoea, libido csökken, szörzet csökken Dg: FSH, LH, ösztradiol/testosteron . Kezelés: anticoncipiens vagy tesztoszteron tabl.-injectio

• Secundaer hypothyreosis (tüneteket lásd ott), Dg: TSH , FT4 .Kezelés: 75-100 g thyroxin

• Secundaer hypadrenia (tüneteket lásd ott, de nem pimentált). Dg: cortisol, ACTH . Kezelés: 20-30 mg cortisol (Cortef tabl)

• PRL-hiány: agalactia, Dg: PRL nem nő TRH-ra (a TSH és PRL releasing hormonja). Nem kezeljük

Hypophysis elégtelenség

Copyright © 2004 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

Neurohormones: secreted into the Blood by NeuronsNeurohormones: secreted into the Blood by Neurons

Figure 7-12: Synthesis, storage, and release of posterior pituitary hormones

Diabetes insipidus

• A vasopresszin a hypothalamusban képződik, a neuronok a nyélen keresztül a hypophysis hátsó lebenyébe szekretálják

• A diabetes insipidus lényege: A vazopresszin hiánya vagy hatástalansága (receptorhiba) esetén a vese tubulus nem tud vizet visszaszívni, nincs koncentrálóképesség bő vizelet, fs:1001-1003

• Centralis (leggyakoribb): 1/3 idiopathiás (néha öröklött vagy autoimmun), 2/3 secundaer: tumor, metastasis, műtéti következmény, trauma, encephalitis, meningitis okozza

• Nephrogén: ritka öröklött formák: Xq28: hibás vasopressin-2 receptor; ill. az „aquaporin-2”-csatornát kódoló gén hibája

• Szerzett nephrogén : tubulus károsodás, hypokalaemia, hypercalaemia esetén és Lithium is okozhatja

• Tünet: polyuria (5-25 liter!) polydipsia dehydratatio, asthenuria (kisgyermekeknél hasmenés)

• Diagnózis: szomjazási teszt (l. Táblázat) : vizelet osmolaritas: >550 mOsmol/l=kizárható; >300-<550= lehet parciális; <300 és a szérum osmolaritas >295mOsmol/l= diabetes insipidus

• Kezelés: alapbetegség gyógyítása, dezmopresszin (hormonhatású vazopresszin analóg) (pl. Minirin tabl., orrspray). Nephogén forma esetén thiazid diuretikum

A centralis, renalis diabetes insipidus és a pszichés polydipsia differenciálása

Centralis DI Renalis DI Pszichogén polydipsia

Szom-jazási próba hatása

Vizelet osmolaritas

Alacsony marad

Alacsony marad

Emelkedik

Szérum osmolaritas

Emelkedik Emelkedik Normális marad

Szérum vazopresszin szint

Alacsony marad

Magas Emelkedik

Dezmopresszin hatása Vizelet osmolaritás megnő

Nem hatásos

Nincs plusz hatása

SIADH: Syndrome of Inappropriate AntiDiuretic Hormone secretion: fokozott ADH termelés vagy hatás• Okai:

– 80%-ban kissejtes bronchus carcinoma– Pneumonia– Meningitis, apoplexia– Hypothyreosis– Citoszttikus kezelés

• Lényege: szabad víz visszatartás, hyponatramia• Következményes tünetek: vízntoxikáció, étvágytalanság,

hányás, személyiség változás, görcsök, eszméletvesztés• Diagnózis: <130mmol/l Na szint, vizelet osmolaritas

>300mOsmol

• Terápia: vízmegvonás, lassú NaCl infúzió, demeklociklin, litium

A mellékvesekéreg hormonjai

zona glomerulosa

mineralocorticoidok

zona fasciculata

glucocorticoidok

zona reticularis

androgének

Aldosteron

Na+-retenció

K+ leadása a sejtekbe

folyadékretenció

hypertonia, hypokalaemia

cortisol

gluconeogenesis hyperglycamia; fehérjelebontás; gátolja az intracellularis folyadékfelvétel

dehydroepiandrosteron

proteinszintézis, virilizálás

Napi termelés 50-250mcg

20.30mg férfi 3 mg, nőn:0,7mg

20-150 pg/ml 140-550 nmol/l DHEA-S:

mv.

norm.

Mellékvese

bevérzés, pl Syncumar kezelés során

A mellékvese zonák képe

Conn syndroma – aldosteron termelő adenoma (vagy kétoldali mellékvese hyperplasia)

• a hypertoniák 1-6%-a.• Diagnosztikus.

– hypertonia, hypokalaemia, izomgyengeség, – polyuria, polydipsia,(K-hiány okozta renalis diabetes

insipidus), vizelet K ürítés fokozott (>30mmol/die)– metabolikus alkalózis– emelkedett aldosteron (>150pg/ml), szupprimált renin

(< 1 ng/ml/óra – az intravascularis hypervolaemia miatt), Aldosteron/renin- arány >300! (szűrővizsgálat)

• Kezelés: műtét vagy Spironolacton (aldoszteron receptor gátló)

Secundaer hyperaldosteronismus• A juxtraglomerularis apparatus

hypovolaemiája miatt emelkedett renin emeli meg az aldosteront:

• hypertoniával járó állapot: arteria renalis stenosis, phaeochromocytoma,

• hypertonia nélküli: hyponatraemia, hypovolaemia (hashajtó, vízhajtó), mindenfajta oedema esetén (szív, máj ,vese)

A glucocorticoidok farmakológiai hatásai• gluconeogenezis proteinekbőlcatabolikus állapot,

osteoporosis, diabetogén anyagcsere állapot• hyperlipidaemia, fokozott zsírlebontás. a zsírszövet

eloszlás átrendeződik a törzsre, májba, csepleszbe (cholesterin-LDL chol. szint emelkedés)

• Hematológiai hatások: fvs, eozinofilek száma, lymphopenia (B-T sejtek szuppressziója) fokozott fertőzéshajlam

• Gyulladás-, exsudatio-, proliferatio-gátló hatás• hypokalaemia: gátolja az intestinalis K felvételt, fokozza

a vizelet K excretiót.• A glucocorticoid gyógyszerek relatív hatáserőssége: 20

mg cortisol= 5 mg prednisolon =4 mg metilprednisolon = 0.5 mg dexamethason vagy betamethason

Cushing szindrómák:• Formái: hypophysis adenoma, mellékvese adenoma,

ectopiás ACTH termelő tumor (leggyakrabban bronchus cc, carcinoid)

• telihold arc, centripetalis elhízás, hypercholesterinaemia,• osteoporosis, myopathia,• diabetogén anyagcsere• hypertonia,• striák, acne, fertőzés-hajlam• gyermekeknél növekedési zavar• hirsutismus, virilisatio• pszichés, esetleg pszichotikus tünetek,• hypokalaemia

Cushing kór

Cushing szindróma

Cushing szindróma: törzsre lokalizálódó elhízás végtagok vékonyak

Más. mint a „házmesternéni” típusú elhízás

Cushing szindrómák differenciálásacentralis Cushing sy. (hypophysis adenoma

ectopiás ACTH termelő túmor

mellékvese tumor

Se ACTH N vagy vagy

ACTH CRF stimulációra emelkedik?

igen nem nem

Cortisol nagydózisú dexamethasonra csökken?

igen nem nem

Lokalizációs módszerek

Sella MR (CT) tumorkeresés Mellékvese UH, CT, MR, izotóp

Cushing szindrómák kezelése

• Hypophysis adenoma: transsphenoidalis adenomectomia

• ectopiás ACTH termelő tumor: eltávolítás, ha ez lehetetlen mellékvesehormon szintézis gátló kezelés (o,p-DDD – Lysadren).ketokonazol,(Nisoral), aminoglutetimid,

• mellékvese tumor: adenomectomia (laparoscopos)

Mellékvese incidentaloma

Metasztázis a mellékvesében

Mellékvesekéreg elégtelenség• Primaer

– Addison kór: autoimmun adrenalitis: Ag= 17α-hidroxiláz– Metasztázisok a mellékvesékben– fertőző betegségek, tuberculosis, AIDS, szepszis, – Akut mellékveseelégtelenség oka lehet: haemorrhoagiás

infarctus meningococcus sepsis során (Waterhouse-Friderichsen sy), bevérzés pl. Syncumar kezelés során, szepszis, műtéti eltávolítás

• Másodlagos: – hypophysis elégtelenség tumor miatt vagy annak műtéte után; – tartós szteroid kezelés utáni állapot (mindig fokozatosan kell

elhagyni!).

Mellékvesekéreg elégtelenség tünetei

• M.Addison: – pigmentált bőr (cortisol POMC ACTH, MSH

melanocyták stimulálása a bőrben pigmentatio)– gyengeség, elesettség,– vitiligo (szintén immunjelenség)– fogyás, dehydratatio– hypotonia

• Krízis esetén a fentiek és:– exsiccosis,collapsus, shock, oliguria– hányás, – hypoglycaemia, – metabolikus acidosis,

• Secundaer hypadrenia – nincs pigmentatio (ACTH alacsony), – enyhébb lefolyású, mert nincs hypoaldosteronismus (az

aldosteron szekréciót a renin irányítja!)

Pigmentatio Addison kórban

Addison kór: a pigmentatio megszünt a kezelést követően

Mellékvesekéreg elégtelenség diagnosztikája és kezelése

• cortisol• ACTH• ACTH adására a cortisol nem emelkedik

• esetleg mellékvese ellenes At

• Kezelés: napi 20-30 mg cortisol (Cortef) elosztva: délig 2/3, estig 1/3 + szintetikus mineralocorticoid: 0.1 mg Fludrocortison (Astonin-H)

Autoimmun polyglanduláris szindróma: az autoimmun betegségek, ezen belűl az

endokrinopathiák is hajlamosak a társulásra

• 1-es típusa (az autoimmun regulátorgén mutációja) gyermekkoro

• hypadrenia + hypoparathyreosis + mucocutan candidiasis + lymphocyta funkció zavara

• 2-es típusa: Addison, Diabetes, autoimmun thyreoiditis, korai climax

Phaeochromocytoma

• A mellékvesevelő túmora• Előfordulás 1/50000• Tünetek: hypertonia

(kiugrások vagy fix), hideg veriték, tachycardia

• Pg: Adrenalin, noradrenalin, dopamin kiáramlás. Mérése diagnosztikus. VMA: vanillin-mandulasav

• Kezelés: műtét

Öröklődő endokrin neoplasiák: MEN= multiplex endokrin adenomatosis

• MEN I: sokfajta gén-hiba: 3p: parathyreoidea, pituitary, pancreas (gastinoma)

• MEN II: a ret protoonkogén ismert pontmutációi okozzák: medullaris pajzsmirigy carcinoma + phaeochromocytoma. (A DNS-analízis alapján kimutatott carrier állapot esetén profilaktikus thyreoidectomia!)

• Hypertrichosis: fokozott szőrnövekedés az alkaron és lábszáron (nem androgén dependens, hanem alkati)

• hirsutismus: fokozott szőrnövekedés az androgén dependens területeken + diffúz hajhullás (a foltos autoimmun vagy toxicus eredetű)

• virilisatio: férfiasodás (alkat, clitoris, mély hang, kopaszodás)

Hirsutismus

• mellékvese eredetű – ACTH dependens a congenitalis adrenalis hyperplasia

• ovarium eredetű – LH dependens – a polycystás ovarium szindróma (PCOS)

• ritkán androgén termelő tumor a mellékvesében vagy az ovariumban (férfias szintű magas tesztoszteron)

A hirsutismusok differenciálása: CAH• Congenitalis adrenalis hyperplasia:

leggyakrabban 21-hidroxiláz enzim elégtelenség Oka: a gén-pseudogén-átrendeződés. Autosóm recessziv.

• Pg: cortisolACTH a blokk előtti androgének kifejezett formák: hypadrenia, vagy -zavar„szimpla virilizáló”; enyhébb formák: hirsutismus, menzesz

• Dg: magas 17-OH progeszteron szint (l. Ábra).• Kezelés: cortisol vagy dexamethason-nal

kezeljük a hypadreniát, csökkentjük az ACTH-t androgén termelés normalizálódik

• Enyhe eset: fogamzásgátló, a hirsutismus kozmetikai kezelése

CAH

PCOS

A hirsutismusok differenciálása: PCOS

• Fokozott LHRH pulsatilitas LH ovariumban fokozott androgén termelés (l. Ábra) relatív FSH hiány, az androgének nem aromatizálódnak ösztrogénné

• Inzulin hatásra is több androgéntermelődik• PCOS- a metabolikus szindróma gyakori

része• Kezelése: fogamzásgátló antiandrogén

hatással: Diane 35. A sterilitas kezelés

PCOS

LH hatás

FSH hatás

A secundaer amenorrhoea differenciálása

• PRL és progeszteront teszt

• PRL magas Hyperprolactinaemia (nem hypothyreosistól?)

• progeszteronra van vérzés anovulatio: keresd az okát!

• progeszteronra nincs vérzés – FSH, LH alacsony= hypophysis elégtelenség– FSH, LH magas= korai climax

Mellékpajzsmirigy adenoma

Mellékpajzsmirigy szöveti képe