แบบพิมพ์ และเอกสารประกอบ...

แบบพมพ และเอกสารประกอบการขอรบเงนบ าเหนจบ านาญ

ขอบเขตการบรรยาย

1. สรปสทธประโยชนเกยวกบบ าเหนจบ านาญ

2. ขนตอนการปฏบตเกยวกบบ าเหนจบ านาญ

3. แบบพมพทเกยวของในการปฏบตงานดานบ าเหนจบ านาญ

4. เอกสารประกอบในการขอรบเงนบ าเหนจบ านาญ

สทธประโยชนเกยวกบบ าเหนจบ านาญ• ประกอบดวย

• 1. บ าเหนจปกต

• 2. บ านาญปกต

• 3. บ านาญพเศษ หรอบ าเหนจพเศษ

• 4. บ าเหนจตกทอด

• 5. บ าเหนจด ารงชพ

• 6. เงนเพมจากเงนบ านาญปกต

• 7. เงนชวยพเศษ

• 8. เงนชวยคาครองชพผรบบ านาญ (ช.ค.บ.)

10 20 30 40 50 60 70ป

0

2. เหตทพพลภาพ1. เหตทดแทน 4. เหตรบราชการนาน3. เหตสงอาย

บ าเหนจบ านาญปกต ลาออก

ไมถง 10 ป 10-25 ป 25 ป

- เลก/ยบ ต าแหนง- ด ารงต าแหนงทางการเมอง- สงใหออกโดยไมมความผด

เจบปวย ท างานไมได

อายตว 50 ปสงอนญาต

อายตว 60 ปอายราชการ

25 ปสงอนญาต

อายราชการ30 ป

บ าเหนจ/บ านาญ

บ าเหนจไมไดอะไร

บ านาญพเศษ บ าเหนจตกทอด บ าเหนจด ารงชพ

ทพพลภาพ เพราะปฏบตราชการ

จายแกขาราชการ จายทายาท

ขาราชการตาย 15 เทาของบ านาญ ไมเกน 400,000 บาทตาย/สญหาย

จายทายาท

ผรบบ านาญตาย

จายทายาท30 เทาของบ านาญ+ช.ค.บ.

สรปบ าเหนจบ านาญ

ตารางสรปสทธการขอรบบ าเหนจ บ านาญปกตเหตออกจากราชการ อายราชการ (รวมทวคณ) สทธรบบ าเหนจบ านาญ

เกษยณ ไมถง 1 ป ไมมสทธไดรบ

สงอาย 1 ป แตไมถง 10 ป บ าเหนจปกต

ทพพลภาพ 10 ปขนไป บ านาญปกต

ทดแทน หรอเลอกรบบ าเหนจปกตรบราชการนาน 25 ปขนไป บ านาญปกต

หรอเลอกรบบ าเหนจปกตลาออกปลดออก

ไมถง 10 ป -

10 ป ขนไปแตไมถง 25 ป บ าเหนจปกต

25 ปขนไป บ านาญปกต หรอ

เลอกรบบ าเหนจปกตไลออก - ไมมสทธไดรบ

ขนตอนการขอรบบ าเหนจบ านาญขาราชการสวนทองถนอปท.

ผมสทธ/ทายาทยนเรองขอรบโดยใชแบบตามสทธ (ขอ 16-23)

รวบรวม/ตรวจสอบเอกสารทเกยวของ ค านวณการจายบ าเหนจบ านาญ สงจงหวดภายใน 15 วน (ขอ 24)

เบกจายเงนหลงจากไดรบค าสงจายฯ/จดท าทะเบยนคม (ขอ 27)

รายงานผลการเบกจายตามแบบทกสนไตรมาส

จงหวด รบเรองจาก อปท. ตรวจสอบ

การค านวณ และเอกสารทเกยวของใหถกตองครบถวน เสนอ ผวจ.พจารณาออกค าสงจาย ภายใน 21 วน

(ขอ 26)

จดสงค าสงจายให อปท.ด าเนนการเบกจาย และสงให กบท.ตรวจสอบ

จดท าทะเบยนคมแตละ อปท.

รวบรวมรายงานผลการเบกจายสงกรม ฯ

กบท. ไดรบเรองจากจงหวด

ตรวจสอบความถกตองของเอกสาร ค าสงจายฯ ใหเปนไปตามระเบยบกฎหมาย

จดท าทะเบยนคมแยกตามต าแหนงและสงกด

จดสรรเงนอดหนนเปนรายไตรมาส/โอนเงน กบท. แลวแตกรณ

• ส าหรบขาราชการสวนทองถน 1. แบบ บ.ท.1 แบบขอรบบ าเหนจหรอบ านาญ(ยนดวยตวเอง)(ขอ16,19)2. แบบ บ.ท.2 แบบรายการรบเงนเดอน (ขอ 16,19)3. แบบ บ.ท.3 ใบรบรองสมดประวตและเวลาทวคณ (ขอ 16,19)4. แบบ บ.ท.4 แบบค านวณการตรวจสอบบ าเหนจหรอบ านาญ (ขอ 16,19)5. แบบ บ.ท.5 เรองขอรบบ าเหนจตกทอด (ขอ 19)6. แบบ บ.ท.6 หนงสอรบรองการใชเงนคนแกทางราชการ (ขอ 19,23)7. แบบ บ.ท.7 ใบแทรกฎกาเบกเงนฯ (ขอ 28) 8. แบบ บ.ท.8 ทะเบยนจายเงนบ าเหนจบ านาญ (ขอ 29)9. แบบ บ.ท.9 หนงสอมอบฉนทะ (ขอ 29)

10. แบบ บ.ท.10 หนงสอแสดงเจตนาระบตวผรบเงนชวยพเศษ (ขอ 30)

แบบพมพตาง ๆ ทใชในการยนเรองขอรบบ าเหนจบ านาญ

11. แบบ บ.ท.11 ทะเบยนตรวจจายบ าเหนจบ านาญ (ขอ 32)

12. แบบ บ.ท.12 แบบรบรองด ารงชวตอย (ขอ 34)

13. แบบ บ.ท.13 หนงสอส าคญจายเงนบ านาญครงสดทาย (ขอ 38)

14. แบบ บ.ท.14 แบบหนงสอขอลาออกจากราชการสวนทองถน(ขอ41)

15. แบบ บ.ท.15 งบเดอนรายรบ-รายจายบ าเหนจบ านาญ ฯ (ขอ 42)

16. แบบ บ.ท.16 กรณขอรบบ าเหนจด ารงชพ

17. แบบ บ.ท.17 ทะเบยนคมการจายเงนบ าเหนจด ารงชพ

18. แบบ บ.ท.18 หนงสอรบรองและขอรบบ าเหนจด ารงชพกรณผรบบ านาญอายตงแต 65 ปบรบรณขนไป

19. แบบค าขอรบเงนชวยพเศษกรณผรบบ านาญฯถงแกความตาย

แบบพมพตาง ๆ ทใชในการยนเรองขอรบบ าเหนจบ านาญ

ผมสทธไดรบ

เปนขาราชการสวนทองถนตามกฎหมาย

รบเงนเดอนจากเงนงบประมาณรายจาย

เขาเหตใดเหตหนงใน 4 เหต ตามมาตรา 12

ไมเปนบคคลตองหามมใหมสทธ

บ าเหนจบ านาญปกต

แบบและหลกฐานประกอบการขอรบบ าเหนจบ านาญปกต

• แบบ

บ.ท.1

บ.ท.2

บ.ท.3

บ.ท.4

บ.ท.16 (กรณมสทธรบบ านาญและขอบ าเหนจด ารงชพ)

• หลกฐานประกอบ (ขอ 16 )

ส าเนาค าสงบรรจหรอแตงตง

สมดประวตหรอบตรประวตขาราชการสวนทองถน

ส าเนาค าสงเลอนขนเงนเดอน

ส าเนาประกาศ/ค าสงทใหออก หรออนญาตใหลาออก แลวแตกรณ

หลกฐานการมสทธไดนบเวลาทวคณ/การรบรองเวลาราชการของหนวยงานตาง ๆ ทมสทธ

อน ๆ เชน ทะเบยนบาน ฯ

เอกสารประกอบการขอรบบ าเหนจบ านาญปกตส าเนาค าสงบรรจหรอแตงตง ส าเนาค าสงรบโอน

สมดประวตหรอบตรประวตขาราชการสวนทองถน

ส ำเนำค ำสงเลอนเงนเดอนเดอนสดทำยกอนออกจำกรำชกำร ส ำหรบผเกษยณอำยใหใชส ำเนำค ำสงเลอนเงนเดอนในวนท 30 กนยำยน ของป ทพนจำกรำชกำร

ส ำเนำค ำสงใหออกจำกรำชกำร/ประกำศ หรออนญำตใหลำออกจำกรำชกำร แลวแตกรณ

ส ำหรบผทออกจำกรำชกำรเพรำะเหตทพพลภำพ ตองมตนฉบบหรอส ำเนำภำพถำยใบแสดงควำมเหนของแพทยททำงรำชกำรรบรอง

ซงตรวจและใหควำมเหนวำไมสำมำรถจะรบรำชกำรได

หลกฐานการมสทธไดนบเวลาทวคณส าหรบผปฏบตหนาทในระหวางทมการรบ หรอการสงคราม หรอการปราบจลาจล หรอในระหวางประกาศสถานการณฉกเฉน ซงรบรองโดยกรมการเงนกลาโหม กระทรวงกลาโหม

- ส าหรบผปฏบตหนาทตามทกระทรวงกลาโหมก าหนด เชน ปราบปรามผกอการรายคอมมวนสต ตองเปนเอกสารทรบรองโดย กองอ านวยการรกษาความมนคงภายใน (กอ.รมน.)

- ส าหรบผปฏบตราชการลบหรอปฏบตราชการตามแผนปองกนประเทศ หรอปฏบตราชการอน ตองเปนเอกสารตามแบบทกระทรวงกลาโหมขอท าความตกลงกบกระทรวงมหาดไทย หรอตามทแจงใหกระทรวงมหาดไทยทราบแลว

เอกสารประกอบการขอรบบ าเหนจบ านาญปกต

เอกสารประกอบการขอรบบ าเหนจบ านาญปกต ตอ หลกฐานการพจารณาขององคกรกลางบรหารงานบคคลราชการสวน

ทองถน (ก.จ.จ หรอ ก.ท.จ. หรอ ก.อบต. จงหวด หรอ ก.เมองพทยา)

- ผทมกรณถกกลาวหาวากระท าผดวนยอยางรายแรงกอนออกจากราชการซงมค าสงปลดออก ถอเสมอนลาออกเพอประกอบการใชสทธขอรบบ าเหนจบ านาญ

- ผทถกสงใหออกจากราชการหยอนความสามารถ และมสทธขอรบบ าเหนจบ านาญดวยเหตทดแทน

- ผทออกจากราชการ โดยมกรณหรอตองหาวากระท าผดวนยกอนออกจากราชการ หรอมกรณตองหาวากระท าผดทางอาญา และกรณยงไมถงทสด ใหมการประกนดวยบคคลหรอทรพยสน (ตามหนงสอ ท มท 0808.5/ ว 3739 ลว. 3 ก.ค. 2558)

แบบขอรบบ าเหนจหรอบ านาญบ.ท.๑

เรองขอรบ บ ำเหนจตกทอด บ ำเหนจปกต บ ำนำญปกต บ ำนำญพเศษชอ .......................................................... ชอสกล ...................................................

ต าแหนงสดทาย .............................. สงกด ...................... จงหวด ..................

๑. ชอเดม ................................................ชอสกลเดม .................................................๒. เกดวนท ..............................................ตรงกบวน ..................................................๓. ชอบดา ...............................................ชอมารดา ...................................................๔. ใหลงรายการเมอเรมเขารบราชการ ดงน

ก. ต ำแหนง ...................(บรรจครงแรก)..........................................................ข. สงกด .................................................... จงหวด ................................................

ค. เมอวนท ............................................................................................................ง. อำย .......................(อาย ณ วนทบรรจ)..................................................................จ. ไดรบเงนเดอน หรอเงนประเภทใด เดอนละเทำใด ..........................................................

หมำยเลขประจ ำตวประชำชน

(เงนเดอนเดอนแรก)

๕. ระหวางเขารบราชการก. ไดเลอน ยำย หรอโอนต ำแหนงกครง วนเดอนปใด เมอยำยหรอโอนต ำแหนงใหชแจงหลกฐำนวำ

โอนโดยเจำกระทรวง ทบวง กรม หรอโอนยำยโดยค ำสงขององคกรปกครองสวนทองถนทสงกดขอโอนหรอ เพรำะลำออกโดยล ำพงใจสมครของตนเอง ใหสงหลกฐำน (ถำม) ไปดวย (รำยละเอยดจะอยใน บ.ท.2 และสมดประวต)

ข. ตงแตแรกเขำรบรำชกำรจนออกจำกรำชกำร ไดรบเงนเดอนใด เทำไร ใหลงรำยละเอยดในแบบส ำหรบกรอกรำยกำรรบเงนเดอนตำมเงนทไดรบจรง (รำยละเอยดอยใน บท.2)

ค. ถำปรำกฏวำวนเดอนปใดขำดเบกเงนเดอนเพรำะเหตใด ใหหมำยเหตใหชดแจงพรอมทงสงหลกฐำนแหงกำรขำดเบกเงนเดอนไปดวย (ถำม) (รำยละเอยดจะอยใน บ.ท.3)๖. ใหลงรายการเมอออกจากราชการดงน

ก. ออกเพราะเหตใด ...................(ตองสมพนธกบเอกสำรหลกฐำนอน ๆ)................................ข. เมอวนท .................................. เดอน ....................................... พ.ศ. ................................ค. อาย .........(อำยตว) ...........................................................................................................ง. ไดรบ เงนเดอนเดอนสดทายเดอนละ .............................................................. บาท

เงนเพม (ถาม) ....................................... เดอนละ .................................บาท รวมเปนเงนเดอนละ .............................................................................. บาท

บ.ท.๑

๗. กอนเขารบราชการครงหลงน (คนกอนวนทลงรายการในแบบรายการรบเงนเดอน) เคยรบราชการทาง ............................................................................. จงหวด .........................................มาแลวตงแตวนท ......... เดอน ............. พ.ศ. ...........ถงวนท ............ เดอน ................. พ.ศ. ........ ออกจากราชการครงนน เพราะเหตใด ............ ไดรบบ านาญปละ ................. บาท ...........สตางคหรอเดอนละ ................... บาท ..........สตางค หรอบ าเหนจเปนเงน ................ บาท ...........สตางค

๘. ขาพเจาขอรบรองวา รายงานในเรองและแบบ บ.ท.ทไดลงไวนเปนการถกตองแลว ถาปรากฏวาผดความจรงและเกดการเสยหายแกทางราชการ ขาพเจายอมใหใชเปนหลกฐานฟองรองขาพเจา ในทางอาญาได ขาพเจามเวลาราชการรวมทงสนประมาณ ......................... ป

(ลงชอ) .............................................................(............................................................)

วนท .......................................................

บ.ท.๑บนทกกรณเคยออกรบบ าเหนจบ านาญแลว และกลบเขารบราชการใหม

ผมสทธเปนผยนเทานน

พ.ศ. สงกดและ

ต าแหนง

ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค. หมายเหต

ปทเรม

บรรจถง

วนออก

จาก

ราชการ

บนทกอตราเงนเดอนทกเดอนตงแตเรมบรรจและไดรบ

เงนเดอน ในแตละป ถามชวงไมไดรบเงนเดอนใหเวนไว

และแนบหลกฐานหลกฐานแหงการขาดเบกเงนเดอนดวย

ค าสง บรรจ

เลอน/ปรบ

เงนเดอน

โอนยาย

ออกจาก

ราชการ

รำยกำรรบเงนเดอนของ .................................... บ.ท.2

ขอรบรองควำมถกตองลงชอ.....................................................

(..........................................................)ต ำแหนง ................................................(ไมต ากวาขาราชการสวนทองถนระดบ 5)

บ.ท.3ใบรบรองสมดประวตและเวลำทวคณระหวำงประจ ำปฏบตหนำทในเขตทไดรบ

ประกำศใชกฎอยกำรศก(ผรบรองจะตองเปนหวหนำรำชกำรสวนทองถนหรอเทยบเทำขนไปหรอผทไดรบมอบหมำย)

สถำนท ...................................................วนท .............. เดอน ...................... พ.ศ. ...............

ขำพเจำ ........................... ต ำแหนง ...................ขอรบรองสมดประวตและเวลำรำชกำรทวคณของ ................. ต ำแหนง ....................... สงกดรำชกำรสวนทองถน ..................... จงหวด ............................... ดงน๑. รบรองสมดประวต

๑.๑ สมดประวตทลงไวนตรวจสอบถกตองแลว๑.๒ มวน ปวย ลำ ขำด หรอพกรำชกำร โดยไมไดรบเงนเดอน

ตงแตวนท .......... เดอน ........... พ.ศ. .......... ถงวนท .......... เดอน ........... พ.ศ. ..........๑.๓ มวน ปวย ลา ขาด หรอพกราชการ โดยไดรบเงนเดอนครงหนงหรอไดรบเงนเดอนไมเตมเดอน

ตงแตวนท .......... เดอน ........... พ.ศ. .......... ถงวนท .......... เดอน ........... พ.ศ. ..........๑.๔ เงนเดอนเดอนสดทำย ...................... บำท เงนเพม ................. บำท รวม ..................... บำท

เบกถงวนท .......... เดอน ........... พ.ศ. ............. ไดรบจรงในเดอนน ..................... บำท๑.๕ เคยขอรบเบยหวด บ ำเหนจ บ ำนำญแลวตำมหนงสอท ....................................................๑.๖ สงส ำเนำค ำสงเลอนเงนเดอนครงสดทำย (ส ำหรบผเบกจำยเงนเดอนเปนเงนกอน) มำดวยแลว

๒.รบรองเวลำรำชกำรทวคณ ระหวำงประจ ำปฏบตหนำทในเขตทไดประกำศใชกฎอยกำรศก

๒.1 พ.ศ. ๒๕๑๙ (ทวรำชอำณำจกร ตงแต ๗ ตลำคม ๒๕๑๙ ถง ๕ มกรำคม ๒๕๒๐รวม ๓ เดอน)ตงแตวนท ........................ ถงวนท .................. รวม ................ เดอน .................. วนหก วนลาปวย (........... วน) วนลากจ (............ วน) รวม ............... เดอน ............. วนคงเหลอเวลาราชการทวคณ ตาม ๒.1 รวม .................. เดอน .................. วน

๒.2 พ.ศ. ๒๕๓๔ (ทวรำชอำณำจกร ตงแต ๒๓ กมภำพนธ ๒๕๓๔ ถง ๒ พฤษภำคม ๒๕๓๔รวม ๒ เดอน ๘ วน)ตงแตวนท ................... ถงวนท ................ รวม ...................... เดอน ................... วนหก วนลาปวย (........... วน) วนลากจ (....... วน) รวม .................. เดอน ............... วนคงเหลอเวลาราชการทวคณ ตาม ๒.2 รวม .................. เดอน .................. วน

บ.ท.3

๒.3 พ.ศ. ๒๕๓๔ (ในเขต ๒๑ จงหวด ตงแต ๒๓ กมภำพนธ ๒๕๓๔ ถง 12 พฤศจกำยน2541 รวม 7 ป 6 เดอน 10 วน

ตงแตวนท ............ ถงวนท ................ รวม ..........ป............. เดอน ................... วนหก วนลาปวย (........... วน) วนลากจ (............ วน) รวม ............ เดอน ...............วนคงเหลอเวลาราชการทวคณ ตาม ๒.3 รวม .......ป.......... เดอน ...............วนรวมเปนเวลาราชการทวคณทงสน รวม ........ป.......... เดอน ..............วน

๒.4 พ.ศ. ๒๕41 (ในเขต ๒0 จงหวด ตงแต 13 พฤศจกำยน 2541 ถง 15 พฤศจกำยน 2543 รวม 2 ป - เดอน 3 วน ตงแตวนท .................. ถงวนท ...............รวม ..........ป............. เดอน ................. วนหก วนลาปวย (........ วน) วนลากจ (..........วน) รวม ............... เดอน .................. วนคงเหลอเวลาราชการทวคณ ตาม ๒.4 รวม .......ป.......... เดอน ........... วนรวมเปนเวลาราชการทวคณทงสน รวม ........ป.......... เดอน .......... วน

(ลงชอ) ................................. ผรบรอง(....................................)

ต ำแหนง .................................................

บ.ท.3

ระบบบ ำเหนจบ ำนำญขำรำชกำรสวนทองถน

ตารางสรประยะเวลาทใชค านวณเวลาราชการทวคณ

ชวงระยะเวลาระยะเวลาทใชค านวณเวลา

ราชการจงหวดทประกาศใชกฎอยการศก และมต ครม.

อนมตเวลาทวคณป เดอน วน

7 ตลาคม 2519 5 มกราคม 2520 - 3 - ทวประเทศ 23 กมภาพนธ 2534 2 พฤษภาคม 2534 - 2 8 ทวประเทศ3 พฤษภาคม 2534 12 พฤศจกายน 2541 7 6 10 21 จงหวด บางพนท

13 พฤศจกายน 2541 15 พฤศจกายน 2543 2 - 3 20 จงหวด บางพนท

5 มกราคม 2547 20 กรกฎาคม 2548 1 6 17 ยะลา ปตตาน นราธวาส (19 อ าเภอ)

26 มกราคม 2547 20 กรกฎาคม 2548 1 5 26 ยะลา ปตตาน นราธวาส (14 อ าเภอ/กงอ าเภอ)

19 กนยายน 2549 26 มกราคม 2550 - 4 8 ใหเฉพาะขาราชการทหาร

20 พฤษภาคม 2557 1 เมษายน 2558 - 10 13 ใหเฉพาะขาราชการทหาร

บ.ท.๔แบบค ำนวณกำรตรวจสอบบ ำเหนจหรอบ ำนำญ

ตรวจสอบ บ าเหนจตกทอด บ าเหนจปกต บ านาญปกต บ านาญพเศษ

ชอ ................................... ชอสกล .............................. เกดวนท ...............................ต ำแหนง ...................... ระดบ ............. สงกดรำชกำรสวนทองถน ..............................จงหวด ..........................................

๑. เรมเขำรบรำชกำรเมอวนท ............................. ต ำแหนง ........................................สงกด ................................................... จงหวด ..............................................ยกฐำนะหรอเปลยนฐำนะจำกขำรำชกำรวสำมญเปนขำรำชกำรสวนทองถนเมอวนท ...... สงกด .............................................. จงหวด .............................................

๒. ................ ออกจำกรำชกำรดวยเหต ................................ เมอวนท .......................

๓. เวลำรำชกำรปกตตงแตวนท ...................อำจมหลำยชวง หลำยสงกด...............ตงแตวนท .............................................................................ตงแตวนท .............................................................................

๔. เวลำรำชกำรทวคณตงแตวนท ๗ ตลำคม ๒๕๑๙ - วนท ๕ มกรำคม ๒๕๒๐ตงแตวนท ๒๓ กมภำพนธ ๒๕๓๔ - วนท ๒ พฤษภำคม ๒๕๓๔ตงแตวนท ๒๓ กมภำพนธ ๒๕๓๔ - 12 พฤศจกำยน 2541ตงแตวนท 13 พฤศจกำยน 2541 - 15 พฤศจกำยน 2543รวมเวลำรำชกำรทวคณหกวนทมไดประจ ำปฏบตรำชกำรในวนทประกำศใชกฎอยกำรศกหก วน ลำ พก ขำด รำชกำรโดยไมไดรบเงนเดอนคงไดเวลำรำชกำรทวคณทแทจรงรวมเวลำรำชกำรส ำหรบกำรค ำนวณเศษของปถำถงครงปใหนบเปนหนงปคงไดเวลำรำชกำรส ำหรบค ำนวณทแทจรง

ป เดอน วน

๕. เงนเดอนเดอนสดทำย .......... บาท เงนเพม ........ บาท (ถาม) รวมเปนเงน ...... บาท

๖. เงน....................................................................................................................

๗. เงนเพมจำกเงนบ ำนำญรอยละ ๒๕ .....................................................................(ผทรบราชการสวนทองถนตงแตวนท ๑ ตลาคม ๒๕๓๕ เปนตนไป ไมมสทธรบเงนเพมจากเงนบ านาญรอยละ ๒๕)

๘. เงน ...............................ซงค ำนวณเหนวำยอดเงนทถกตองจำยให ............... บาท

ลงชอ ............................................... เจาหนาทผกรอก(...............................................)

ลงชอ ............................................... ผตรวจต าแหนง ........................................................

(ไมต ากวาขาราชการสวนทองถน ระดบ 5)

บ าเหนจบ านาญพเศษ

• พฤตการณ

• ไดรบอนตรายจนพการ

• ไดรบการปวยเจบ

• ถงแกความตาย

สาเหต

ปฏบตราชการในหนาท

ถกประทษราย เพราะเหตกระท าการตามหนาท

แพทยลงความเหนวาไมสามารถรบราชการตอไปไดอกเลย

แบบและหลกฐานประกอบการขอรบบ าเหนจบ านาญพเศษ

• แบบ

บ.ท.1

บ.ท.2

บ.ท.3

บ.ท.4

• หลกฐานประกอบ (ขอ 16 )

ส าเนาค าสงบรรจหรอแตงตง

สมดประวตหรอบตรประวตขาราชการสวนทองถน

ส าเนาค าสงเลอนขนเงนเดอน

ส าเนาประกาศ/ค าสงทใหออก หรออนญาตใหลาออก แลวแตกรณ

หลกฐานการมสทธไดนบเวลาทวคณ/การรบรองเวลาราชการของหนวยงานตาง ๆ ทมสทธ

อน ๆ เชน ทะเบยนบาน ฯ

เอกสารประกอบการขอรบบ านาญพเศษเหตทพพลภาพ ส าเนาค าสงบรรจหรอแตงตง/หนงสอรบรอง/ค าสงรบโอน

สมดประวตหรอบตรประวตขาราชการสวนทองถน

ส าเนาค าสงเลอนเงนเดอนกรณพเศษ (ถาม) หรอค าสงเลอนขนเงนเดอนครงสดทายกอนออกจากราชการ

ส าเนาประกาศ/ค าสงทใหออก หรออนญาตใหลาออกจากราชการ สวนทองถน แลวแตกรณ

ใบรบรองของแพทยททางราชการรบรอง ซงไดตรวจใหความเหนวา ผนนไดรบอนตรายเสยแขน ขา หหนวกทงสองขาง ตาบอด หรอไดรบการปวยเจบถงทพพลภาพไมสามารถจะรบราชการตอไปได

เอกสารประกอบการขอรบบ านาญพเศษเหตทพพลภาพ (ตอ)

ค าสงของผบงคบบญชาหรอหลกฐานเกยวกบการไปปฏบตราชการ

รายงานหรอรายละเอยดการปฏบตหนาทราชการจนเปนเหตให

ถกประทษราย หรอไดรบอนตราย

รายงานของผรวมงานหรอผรเหนเหตการณใกลชด (ถาม)

รายงานการสอบสวนของเจาหนาทต ารวจในกรณทถกประทษราย หรอ ส าเนาค าพพากษาคดนน กรณทไมม หรอมแตไมชดเจน ใหแนบหลกฐานการสอบสวนพรอมทงสรปความเหนของคณะกรรมการวาการถกประทษรายหรอไดรบอนตรายนนเกดจากความผด หรอความประมาทเลนเลออยางรายแรงของผนนเองหรอไม

บ านาญพเศษ• หลกการและเอกสารประกอบ

กรณขาราชการสวนทองถนซงออกจากราชการโดยไดรบบ าเหนจหรอบ านาญปกตไปแลว เจบปวยถงทพพลภาพ อนเปนผลเนองมาจากการปฏบตหนาทระหวางทผนนรบราชการ ภายใน 3 ป นบตงแตออกจากราชการ จะตองด าเนนการเชนเดยวกบ บ านาญพเศษทพพลภาพทกประการ และตองแนบหลกฐานเพมเตม ดงน (ขอ 18)

หลกฐานการสอบสวนของทางราชการสวนทองถนทเคยสงกดวาการปวยเจบเกดขนเพราะเหตปฏบตหนาทราชการหรอไม

หลกฐานแสดงวาการปวยเจบไดเกดขนภายในสามป นบแตวนออกจากราชการ

หลกฐานแสดงวน เดอน ปทเจาตวไดยนขอรบบ านาญพเศษ

บ านาญพเศษกรณขาราชการสวนทองถนตาย• หลกการ และเอกสารประกอบ (ตอ) การขอรบบ านาญพเศษกรณขาราชการสวนทองถนตาย นอกจากหลกฐานท

เกยวของเหมอนกบบ านาญพเศษเหตทพพลภาพ และบ าเหนจตกทอด แลวใหแนบหลกฐานทเกยวของเพมเตมดงน (ขอ 20)

1. ใบแสดงความเหนหรอรายงานของแพทยททางราชการรบรอง ซงแสดงวาการปวยเจบถงตายเกดขนเพราะการปฏบตหนาท

2. รายงานการปฏบตหนาทราชการในระยะกอนตายเปนเวลาไมนอยกวาสามสปดาห ส าหรบผทถงแกความตายเพราะปฏบตงานในลกษณะตรากตร าเรงรด หรอเครงเครยดเกนปกตธรรมดา

3. หลกฐานการสอบสวนในกรณสญหายวาสญหายตงแตเมอใด และมเหต อนควรเชอไดวาผนนไดรบอนตรายถงตายหรอไม

4. ค าสงเลอนเงนเดอนกรณพเศษ (ถาม)

บ าเหนจตกทอด ขาราชการสวนทองถนตาย

1. เหตปกต

เปนโรคหรอเจบปวย

2. เหตผดปกตธรรมชาต

อบตเหตกระท า หรอถกกระท าถงแกความตาย

ซงไมไดเกดจากการประพฤตชวอยางรายแรงของตนเอง

เวลาราชการเงนเดอน เดอนสดทายบ าเหนจตกทอด

บ าเหนจตกทอดกรณขาราชการสวนทองถนตาย• หลกเกณฑทวไป

เมอขาราชการทองถนถงแกความตายระหวางรบราชการ และความตายนนมไดเกดจาก การประพฤตชวอยางรายแรงของตนเอง ใหจายบ าเหนจตกทอดแกทายาทหรอผมสทธ (มาตรา 47) ดงน

จายใหทายาท บดา มารดา 1 สวน คสมรส 1 สวน บตร 2 สวน (บตร 3 คนขนไป 3 สวน)กรณไมมทายาทใหจายแกบคคลซงผตายแสดงเจตนาไวตอสวนราชการเจาสงกด(ตามแบบและวธการทกระทรวงมหาดไทยก าหนด)

บ าเหนจตกทอดกรณขาราชการสวนทองถนตาย (ตอ)

ใหทายาทผมสทธ หรอผทไดแสดงเจตนาไว ยนเรองขอรบดวยตนเอง ตอสวนราชการทสงกดครงสดทาย

ใหเจาหนาทผรบผดชอบสอบสวนบนทกปากค าของผยนเกยวกบรายละเอยดการตาย และรายละเอยดของผตาย เชน สาเหตการตาย บดามารดา คสมรส บตร มหรอไม ชออะไร เปนตน (ตามขอ 19)

แบบและหลกฐานประกอบการขอรบบ าเหนจตกทอดกรณขาราชการสวนทองถนตาย

• แบบ

บ.ท.1

บ.ท.2

บ.ท.3

บ.ท.4

บ.ท.5

บ.ท.6

ป.ค.14(บนทกปากค า)

• หลกฐานประกอบ (ขอ 16)

ส าเนาค าสงบรรจหรอแตงตง

สมดประวตหรอบตรประวตขาราชการสวนทองถน

ส าเนาค าสงเลอนขนเงนเดอน

หลกฐานการมสทธไดนบเวลาทวคณ/การรบรองเวลาทวคณของหนวยงานตาง ๆ ทมสทธ

หลกฐานเกยวกบการตาย

หลกฐานเกยวกบทายาท อน ๆ ทเกยวของแลวแตกรณ

เอกสารประกอบการขอรบบ าเหนจตกทอดกรณขาราชการสวนทองถนตาย

หลกฐานทวไปเหมอนบ าเหนจบ านาญปกต (ขอ 16) หลกฐานเกยวกบการตาย เชน ส าเนาใบมรณบตร (กรณตายโดยเหตปกต)

รายงานประจ าวนเกยวกบคด ฯลฯ (กรณตายโดยผดธรรมชาต) หลกฐานเกยวกบทายาท บดามารดา เชน ทะเบยนบาน ทะเบยน

สมรส ทะเบยนการหยา ใบมรณบตร ฯลฯ แลวแตกรณ หลกฐานเกยวกบคสมรส เชน ทะเบยนสมรส ทะเบยนบาน ใบมรณบตร

ทะเบยนการหยา ฯลฯ แลวแตกรณ หลกฐานเกยวกบบตร เชน ทะเบยนสมรส ทะเบยนบาน ทะเบยนการ

รบรองบตร ใบมรณบตร ทะเบยนการรบบตรบญธรรม ค าสงศาล ฯลฯ แลวแตกรณ

เรองขอรบบ ำเหนจตกทอดบ.ท.๕

เขยนท ................................................วนท................. เดอน...................... พ.ศ................

เรอง ขอรบบ ำเหนจตกทอดเรยน ......................................

ขำพเจำ....................................เกยวของกบผตำยโดยเปน.................อยบำนเลขท........หมท....ถนน.......ต ำบล/แขวง........อ ำเภอ/เขต........จงหวด.......รหสไปรษณย............... ขอยนเรองรำวดงตอไปน

๑. ขำรำชกำรสวนทองถนผตำยชอ....................ชอสกล......................ต ำแหนง......................... สงกดรำชกำรสวนทองถน.......................ไดถงแกกรรม.......................เมอวนท..........เดอน..........พ.ศ. .......ตำมมรณบตรเลขท...................ลงวนท.................เดอน.........................พ.ศ. ....................ไดรบเงนเดอนเดอนสดทำยเดอนละ...................บำท เงนเพม (ถำม)..........บำท รวมเปนเงนเดอนละ.........................บำท

ผรบบ ำนำญตำยชอ.................................... ชอสกล................................. รบบ ำนำญครงสดทำยจำกรำชกำรสวนทองถน............................จงหวด........................... กอนรบบ ำนำญขำรำชกำรสวนทองถนสงกด..................... จงหวด ..............ต ำแหนง....................ไดถงแกกรรม.....................เมอวนท...................เดอน...............พ.ศ...............ตำมมรณบตรเลขท.............ลงวนท..........เดอน............................พ.ศ. ............ไดรบเงนบ ำนำญเดอนละ............บำท เงนเพมจำกเงนบ ำนำญรอยละ ๒๕ เดอนละ............บำทไดรบเงน

ตอหนำถดไป

ช.ค.บ. ตามระเบยบ มท. (ฉบบท ๑) พ.ศ. ๒๕๒๒ เดอนละ ..................................บาทไดรบเงน ช.ค.บ. ตามระเบยบ มท. (ฉบบท ๓) พ.ศ. ๒๕๒๕ เดอนละ ...................บาทไดรบเงน ช.ค.บ. ตามระเบยบ มท. (ฉบบท ๔) พ.ศ. ๒๕๓๒ เดอนละ ...................บาทไดรบเงน ช.ค.บ. ตามระเบยบ มท. (ฉบบท ๕) พ.ศ. ๒๕๓๓ เดอนละ ...................บาทไดรบเงน ช.ค.บ. ตามระเบยบ มท. (ฉบบท ๖) พ.ศ. ๒๕๓๔ เดอนละ ...................บาทไดรบเงน ช.ค.บ. ตามระเบยบ มท. (ฉบบท ๗) พ.ศ. ๒๕๓๕ เดอนละ ...................บาทไดรบเงน ช.ค.บ. ตามระเบยบ มท. (ฉบบท ๘) พ.ศ. ๒๕๓๘ เดอนละ ...................บาทไดรบเงน ช.ค.บ. ตามระเบยบ มท. (ฉบบท ๙) พ.ศ. ๒๕๔๗ เดอนละ ...................บาทไดรบเงน ช.ค.บ. ตามระเบยบ มท. (ฉบบท ๑๐) พ.ศ. ๒๕๔๘ เดอนละ ..................บาทไดรบเงน ช.ค.บ. ตามระเบยบ มท. (ฉบบท ๑๑) พ.ศ. ๒๕๔๙ เดอนละ ..................บาทไดรบเงน ช.ค.บ. ตามระเบยบ มท. (ฉบบท ....) พ.ศ. ๒๕...... เดอนละ ..................บาทไดรบเงน ช.ค.บ. ตามระเบยบ มท. (ฉบบท ๑๖) พ.ศ. ๒๕๕๘ เดอนละ .................บาท

รวมเปนเงนทงสนเดอนละ................................บาทตอหนาถดไป

บ.ท.๕

๒. คสมรสโดยชอบดวยกฎหมำยของผตำยชอ....................... ชอสกล........................ไดสมรสกนเมอวนท..........เดอน............พ.ศ............ตำมใบส ำคญกำรสมรสเลขท...............ออก ณ ส ำนกทะเบยน................ เมอวนท.............เดอน..........พ.ศ................

(ถำเปน ภรยำหรอสำมซงสมรสกอนประมวลกฎหมำยแพงและพำณชยคอ กอนวนท ๑ ตลำคม ๒๔๗๘ ใหสงใบรบรองของผทเชอถอไดไปดวย ถำสมรสตงแตวนท ๑ ตลำคม ๒๔๗๘ เปนตนมำ ใหสงส ำเนำกำรจดทะเบยนสมรสไปดวย)

ขำพเจำมบตรกบผตำย รวม...........คน คอ(๑)...................................................เกดวนท .............../................../.................(๒)...................................................เกดวนท................/................../..................(๓)...................................................เกดวนท................/................../..................(๔)...................................................เกดวนท................/................../..................(๕)...................................................เกดวนท................/................../..................

บ.ท.๕

๓. บดำผตำยชอ...................ชอสกล.............. อยบำนเลขท......หมท......ถนน...............ต ำบล/แขวง...............อ ำเภอ/เขต...............จงหวด...............รหสไปรษณย...................เวลำนยงมชวตอย หรอถงแกกรรมเมอวนท...............เดอน....................พ.ศ. ...............

มำรดำของผตำยชอ...........ชอสกล...........อยบำนเลขท......หมท......ถนน........ต ำบล/แขวง................อ ำเภอ/เขต.................จงหวด..................รหสไปรษณย.............เวลำนยงมชวตอย หรอถงแกกรรมเมอวนท......เดอน................พ.ศ. ..........๔. ขำพเจำรบรองวำ ทำยำทนอกจำกทกลำวขำงตน ไมมทำยำทอนใดอก หำกปรำกฏภำยหลงวำมทำยำทอนทมสทธไดรบบ ำเหนจตกทอดของผถงแกกรรมรองคดคำนหรอแยงสทธประกำรใดแลว ขอรบผดชดใชควำมเสยหำยของทำงรำชกำรทงสน ขำพเจำ และผถงแกกรรมตลอดจนทำยำททงหมดไมเปนผตองหำม ตำมควำมในพระรำชบญญตบ ำเหนจบ ำนำญขำรำชกำรสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๐๐ฯลฯ พรอมหนงสอนขำพเจำไดสง

(๑) ส ำเนำมรณบตร (๒) ส ำเนำทะเบยนบำน(๓) ใบส ำคญกำรสมรส (๔) หนงสอรบรองทำยำท (ภรยำ สำม หรอบตร) (๕) สตบตรของบตรทเปนทำยำททกคน มำเพอประกอบกำรพจำรณำดวยแลว

ขอแสดงควำมนบถอ

บ.ท.๕

หนงสอรบรองกำรใชเงนคนแกทำงรำชกำรเขยนท ................................................

วนท................เดอน....................พ.ศ. ...............ขำพเจำขอรบรองไวตอ....................................... วำ กำรขอรบเงนบ ำเหนจตกทอดและเงนชวยพเศษในฐำนะเปนทำยำทของผตำยชอ................................. ซงตำยเมอวนท..............เดอน...................พ.ศ. .............ถกตองและครบถวนแลวและไมมทำยำทผมสทธเหลออยอก ถำตอไปปรำกฏวำมทำยำทผมสทธโดยชอบดวยกฎหมำยของผตำยขนเมอใดขำพเจำยนยอมชดใชเงนทไดรบไปโดยไมมสทธตลอดจนคำเสยหำยตำงๆ ทเกดขนทงสนคนใหแกทำงรำชกำรสวนทองถนภำยใน ๓๐ วน นบจำกททำงรำชกำรสวนทองถน แจงใหขำพเจำทรำบ ทงนขำพเจำไดลงลำยมอชอไวใหเปนส ำคญตอหนำพยำนแลว

(ลงชอ)......................................ผขอ (ลงชอ)............................................ผขอ(ลงชอ).......................................ผขอ (ลงชอ)............................................ผขอ

(ลงชอ)..................................................พยำนทอยของผขอ ................................................ (ตำมล ำดบ)

บ.ท.6

แบบหนงสอแสดงเจตนาระบตวผรบบ าเหนจตกทอดเขยนท...................................................

วนท.............เดอน....................พ.ศ................... ขาพเจา............................ เปน [ ] ขาราชการสวนทองถน [ ] ผรบบ านาญ

ระดบ......................ต าแหนง........................สงกดราชการสวนทองถน..........................อ าเภอ..............จงหวด..........ไดรบ [ ] เงนเดอนเดอนละ.................. บาท

[ ] บ านาญเดอนละ....................บาท ในกรณขาพเจาไมมทายาทผมสทธจะไดรบบ าเหนจตกทอด (บตร สาม หรอ

ภรยา และบดามารดาทชอบดวยกฎหมาย) ตามมาตรา ๔๗ และมาตรา ๔๘ แหงพระราชบญญตบ าเหนจบ านาญขาราชการสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๐๐ ซงแกไขเพมเตมโดยพระราชบญญตบ าเหนจบ านาญขาราชการสวนทองถน (ฉบบท ๖) พ.ศ. ๒๕๔๓ จงขอแสดงเจตนาระบตวผรบบ าเหนจตกทอด โดยหนงสอ ฉบบนวา เมอขาพเจาถงแกความตาย ขาพเจาประสงคใหจายเงนบ าเหนจตกทอดแกบคคล รวม.................คน ดงมรายชอตอไปน

๑. ......................ใหไดรบ............... สวน ซงมภมล าเนาอยบานเลขท......หมท.......ถนน..........ต าบล/แขวง..............อ าเภอ/เขต..............จงหวด............รหสไปรษณย.........โทรศพท................

๒. ......................ใหไดรบ............... สวน ซงมภมล าเนาอยบานเลขท......หมท.......ถนน..........ต าบล/แขวง..............อ าเภอ/เขต..............จงหวด............รหสไปรษณย.........โทรศพท................

๓. ......................ใหไดรบ............... สวน ซงมภมล าเนาอยบานเลขท......หมท.......ถนน..........ต าบล/แขวง..............อ าเภอ/เขต..............จงหวด............รหสไปรษณย.........โทรศพท................

ลงชอ..................................ผแสดงเจตนา(...............................)

ลงชอ..................................พยาน(...............................)

ลงชอ...................................พยาน(..............................)

ผรบบ านาญตายใหจายบ าเหนจตกทอด จ านวน 30 เทาของบ านาญ + ช.ค.บ. หก บ าเหนจด ารงชพ (กรณทขอรบไปแลว)

บ าเหนจตกทอดกรณผรบบ านาญตาย

จายใหทายาท ดงน บดา มารดา 1 สวน คสมรส 1 สวน บตร 2 สวน (บตร 3 คนขนไป 3 สวน)กรณไมมทายาท ใหจายแกบคคลซงผตายแสดงเจตนาไวตอสวนราชการเจาสงกด(ตามแบบและวธการทกระทรวงมหาดไทยก าหนด)จายใหทายาทผมสทธรบเงนบ าเหนจตกทอด ตามสดสวนและหลกเกณฑทก าหนดใน มาตรา 47

บ าเหนจด ารงชพ30บ านาญ + ช.ค.บ.บ าเหนจตกทอด -

บ าเหนจตกทอดกรณผรบบ านาญตาย• หลกเกณฑทวไปเมอผรบบ านาญตาย ทายาท หรอผมสทธรบบ าเหนจตกทอดแจงให

อปท. ผเบกจายบ านาญทราบ และ อปท. แจง กบท.โดยเรวตามขอ 22

ทายาทผมสทธหรอผทผรบบ านาญไดแสดงเจตนาไว ยนเรองขอรบเงนบ าเหนจตกทอดตอราชการสวนทองถนทผตายรบบ านาญครงสดทาย

เจาหนาทรวบรวมเอกสาร เชนเดยวกนกบการรบบ าเหนจตกทอดกรณขาราชการทองถนตาย ตามขอ 19

แบบและหลกฐานประกอบการรบบ าเหนจตกทอดกรณผรบบ านาญตาย

• แบบ

บ.ท.5

บ.ท.6

บ.ท.10 (ถาม)

ป.ค.14

(บนทกปากค า)

แบบค าขอรบเงนชวยพเศษกรณผรบบ านาญฯตาย

• หลกฐานประกอบ

หลกฐานทเกยวกบการตาย

หลกฐานเกยวกบทายาท บดามารดา

ทะเบยบบาน/ใบมรณบตร ฯทะเบยนสมรส/ทะเบยบหยา

หลกฐานเกยวกบคสมรส ทะเบยบบาน/ทะเบยนสมรส/ทะเบยนหยา /ใบมรณบตร

หลกฐานเกยวกบบตร ทะเบยบบาน/ทะเบยนสมรส/ทะเบยนหยา /ใบมรณบตร

บ.ท.๑๐หนงสอแสดงเจตนำระบตวผรบเงนชวยพเศษกรณผรบบ ำนำญสวนทองถนถงแกควำมตำย

เขยนท.....................................................วนท................เดอน.....................พ.ศ...................

ขำพเจำ (นำย/นำง/นำงสำว)...................................เปนผรบบ ำนำญสวนทองถน(องคกำรบรหำรสวนจงหวด เทศบำล องคกำรบรหำรสวนต ำบล)............................. กอนรบบ ำนำญเปนขำรำชกำรสวนทองถน ต ำแหนง.......................... ระดบ....... สงกด................... อ ำเภอ....................จงหวด................... ไดรบเงนบ ำนำญเดอนละ.............................. บำท เงนเพมจำกเงนบ ำนำญรอยละ 25 เดอนละ.............. บำท (ถำม)เงน ช.ค.บ. ตำมระเบยบ มท. (ฉบบท ๑) พ.ศ. ๒๕๒๒ เดอนละ............................บำทเงน ช.ค.บ. ตำมระเบยบ มท. (ฉบบท ๒) พ.ศ. ๒๕๒๕ เดอนละ............................บำทเงน ช.ค.บ. ตำมระเบยบ มท. (ฉบบท 16) พ.ศ. ........ เดอนละ............................บำทรวมเปนเงนทงสนเดอนละ.......................... บำท

ขอแสดงเจตนำระบตวผรบเงนชวยพเศษโดยหนงสอฉบบนวำ ในกรณทขำพเจำถงแกควำมตำยในระหวำงทรบบ ำนำญ และทำงรำชกำรสวนทองถนจะตองจำยเงนชวยพเศษใหตำมพระรำชบญญตบ ำเหนจบ ำนำญขำรำชกำรสวนทองถน ระเบยกระทรวงมหำดไทยวำดวยเงนบ ำเหนจบ ำนำญขำรำชกำรสวนทองถน และระเบยบกระทรวงมหำดไทยวำดวยเงนชวยคำครองชพผรบบ ำนำญของรำชกำรสวนทองถน ขำพเจำประสงคใหจำยเงนชวยพเศษแก.............................................ซงมภมล ำเนำ อยบำนเลขท.............หมท.........ถนน...........................ต ำบล/แขวง...........................อ ำเภอ/เขต...................จงหวด..........................รหสไปรษณย...........................

(ลงชอผรบบ ำนำญ)........................................................ผแสดงเจตนำ(........................................................)

(ลงชอ)........................................................พยำน(........................................................)

(ลงชอ)........................................................พยำน(........................................................)

บ.ท.10

แบบค าขอรบเงนชวยพเศษกรณผรบบ านาญขาราชการสวนทองถนถงแกความตาย

เขยนท...................................................วนท..........เดอน..........................พ.ศ............

๑. ขำพเจำผมชอตำมขำงทำยค ำขอรบเงนชวยพเศษน มควำมประสงคจะยนค ำขอรบเงนชวยพเศษตอ....................................... เนองจำกควำมตำยของ.........................................ซงไดถงแกควำมตำยเมอ............................... ปรำกฏตำมหลกฐำนทระบในขอ ๓ โดยเปนผ มสทธไดรบเงนชวยพเศษในฐำนะ

[ ] เปนบคคลทระบไวในหนงสอแสดงเจตนำระบตวผรบเงนชวยพเศษ[ ] เปนบคคลตำมขอ ๓๐ วรรคหก ไดแก (คสมรส/บตร/บดำ มำรดำ)

ม จ ำนวนทงสน.......................... คน คอ(๑) .............................อยบำนเลขท........หมท.......ถนน..............

ต ำบล/แขวง...............อ ำเภอ/เขต..............จงหวด................รหสไปรษณย..........(๒) ............................อยบำนเลขท........หมท........ถนน..............

ต ำบล/แขวง...................อ ำเภอ/เขต.............จงหวด................รหสไปรษณย.........

๒. ผตำย......................เปนผรบบ ำนำญขำรำชกำรสวนทองถน สงกด............................ระดบ...........ต ำแหนง...............กอง.......................... (กอนรบบ ำนำญเปนขำรำชกำรสวนทองถน.............ต ำแหนง............. สงกด..............อ ำเภอ............จงหวด..............บ ำนำญครงสดทำยเดอนละ.........................บำท เงนเพมเงนบ ำนำญรอยละ ๒๕ เดอนละ.............บำทเงน ช.ค.บ. ตำมระเบยบ มท. (ฉบบท ๑) พ.ศ. ๒๕๒๒ เดอนละ.........................บำทเงน ช.ค.บ. ตำมระเบยบ มท. (ฉบบท ๓) พ.ศ. ๒๕๒๕ เดอนละ.........................บำท

ฯลฯ รวมเปนเงนทงสนเดอนละ.............บำท คดเปนเงนชวยพเศษสำมเทำ.................บำทไดถงแกควำมตำย โดยเหตปกตเนองจำก (เจบปวย ฯลฯ)...........เมอ..................

เนองจำกสญหำยและมส ำเนำค ำสงของรฐมนตรวำกำร กระทรวงมหำดไทย สนนษฐำนไวตำมกฎหมำยบ ำเหนจบ ำนำญ ตำมค ำสงท.................. ลงวนท...................

เนองจำกสำบสญและมค ำสงของศำลวำเปนบคคลสำบสญตำมค ำสงของศำล..............หมำยเลขคด.............ลงวนท................................................

๓. ขำพเจำไดแนบเอกสำรตำงๆ ดงตอไปนมำดวย เพอประกอบกำรพจำรณำหลกฐำนทแสดงวำเปนบคคลผมสทธตำมขอ ๓๐ ไดแก.....................................ส ำเนำมรณบตรซงรบรองถกตองส ำเนำค ำสงของรฐมนตรวำกำรกระทรวงมหำดไทยส ำเนำค ำสงของศำล

๔. ขำพเจำขอรบรองวำ ขำพเจำมสทธไดรบเงนชวยพเศษตำมพระรำชบญญตบ ำเหนจบ ำนำญขำรำชกำรสวนทองถน ระเบยบกระทรวงมหำดไทยวำดวยเงนบ ำเหนจบ ำนำญขำรำชกำรสวนทองถนและระเบยบกระทรวงมหำดไทยวำดวยเงนชวยคำครองชพผรบบ ำนำญของรำชกำรสวนทองถน และถำปรำกฏตอไปวำขำพเจำเปนผไมมสทธ แตอยำงใดตำมกฎหมำย ขำพเจำยนยอมคนเงนชวยพเศษทไดรบไปโดยไมมสทธตลอดจนชดใชคำเสยหำยตำงๆ ทเกดขนทงสนแกทำงรำชกำรสวนทองถน ภำยใน ๓๐ วน นบจำกวนททำงรำชกำรสวนทองถนแจงใหขำพเจำทรำบตำมทอยขำงตนน

ลงชอ ...................................ผยนค ำขอ ลงชอ ...............................ผยนค ำขอ(.................................) (.................................)

บ าเหนจด ารงชพ จายใหแกผรบบ านาญปกต หรอผรบบ านาญพเศษเพราะเหตทพพลภาพ

ยนแบบ บท.16 ขอรบพรอมกบบ านาญเมอเกษยณหรอลาออก

หลกการคอ จายใหแกขาราชการสวนทองถนผรบบ านาญ ไมเกน 15 เทาของบ านาญรายเดอน แตไมเกน 400,000 บาท โดย

(1) ผรบบ านาญอายต ากวา 65 ปบรบรณ ใหขอรบไดไมเกน 200,000 บาท

(2) ผรบบ านาญอาย 65 ปบรบรณขนไป ใหขอรบไดไมเกน 400,000 บาท แตถาใชสทธตามขอ (1) ไปแลวใหขอรบไดไมเกนสวนทยงไมครบตามสทธ แตรวมกนแลวตองไมเกน 400,000 บาท

กรณรบทงบ านาญปกตและบ านาญพเศษทพพลภาพใหน าบ านาญทง 2 รายการรวมเปนบ านาญรายเดอนเพอค านวณจายเปนบ าเหนจด ารงชพ

ถารบบ าเหนจด ารงชพแลว ออกจากราชการ แลวกลบเขารบราชการใหม การออกจากราชการครงหลงจะไมมสทธไดรบเงนบ าเหนจด ารงชพอก

บ ำเหนจด ำรงชพ กรณผรบบ านาญหรอผรบบ านาญพเศษเพราะเหตทพพลภาพ ไดแสดงเจตนา

ขอรบบ าเหนจด ารงชพแลว แตไดถงแกความตายกอนไดรบบ าเหนจด ารงชพ ใหระงบการจายเงนดงกลาว

กรณผรบบ านาญหรอผรบบ านาญพเศษเพราะเหตทพพลภาพถงแกความตายการจายบ าเหนจตกทอด ใหหกเงนออกจากบ าเหนจตกทอดทจะไดรบเทากบ เงนบ าเหนจด ารงชพเสยกอน

กรณผรบบ านาญหรอขาราชการสวนทองถนซงถกกลาวหา หรอตองหาวากระท าผดวนยหรออาญากอนออกจากราชการ จะขอรบไดเมอ คดถงทสดแลวและมสทธรบบ านาญ

กรณเกษยณอาย ขอรบไดตงแตวนท 1 ตลาคม – 31 ธนวาคม ของทกป กรณลาออกใหยนขอรบบ าเหนจด ารงชพพรอมกบการยนขอรบบ านาญ ในวน

ดงกลาว หากขอรบภายหลง ใหขอรบไดตงแตวนท 1 ตลาคม – 31 ธนวาคมของทกป

แบบขอรบบ ำเหนจด ำรงชพเขยนท/วนท .....................................

เรอง ขอรบบ ำเหนจด ำรงชพเรยน ....................................................(ผบรหำรรำชกำรสวนทองถน)

ขำพเจำ....................................อยบำนเลขท......หมท.......ถนน.............ต ำบล/แขวง.................อ ำเภอ/เขต...................จงหวด.................รหสไปรษณย.......................ขอยนเรองขอรบบ ำเหนจด ำรงชพ โดยมรำยละเอยดดงน

๑. ขำพเจำรบรำชกำรครงสดทำยต ำแหนง............ระดบ........สงกด..................๒. ปจจบนขำพเจำรบบ ำนำญจำกรำชกำรสวนทองถน..............อ ำเภอ/จงหวด๓. ขำพเจำไดรบบ ำนำญเดอนละ................บำท (ไมรวมเงนเพมจำกบ ำนำญ

รอยละ ๒๕ และเงน ช.ค.บ.)๔. ขำพเจำขอรบเงนบ ำเหนจด ำรงชพ จ ำนวน............................... บำท

(ไมเกน ๑๕ เทำของเงนบ ำนำญตำมขอ ๓ และไมเกนสองแสนบำทถวน)จงเรยนมำเพอโปรดพจำรณำด ำเนนกำรตอไป

ขอแสดงควำมนบถอ

บ.ท.16

บ.ท. 18หนงสอรบรองและขอรบบ ำเหนจด ำรงชพกรณผรบบ ำนำญอำยตงแต 65 ปบรบรณขนไป

เขยนท......................................................วนท............เดอน..............................พ.ศ. ............

เรอง ขอรบบ ำเหนจด ำรงชพกรณผรบบ ำนำญอำยตงแต 65 ปบรบรณขนไปเรยน ..............................................................................

ขำพเจำ นำย/นำง/นำงสำว/ยศ.......................................................................หมำยเลขบตรประชำชน วน/เดอน/ปเกด....................ปจจบนอำย.......... ป อยบำนเลขท ................หมท................ถนน............ต ำบล...........อ ำเภอ............จงหวด ..........ปจจบนรบบ ำนำญจำก อบจ./เทศบำล/เมองพทยำ/อบต. .................ต ำบล...............อ ำเภอ.............จงหวด...............เปนขำรำชกำรบ ำนำญสวนทองถน ประเภท

คร ขำรำชกำรถำยโอน ต ำแหนง คร

ต ำแหนงอน………..…… ต ำแหนงอน…………………………………………

ผบรหาร อปท.ทขอรบบ าเหนจด ารชพ

ขอรบรองวา นาย / นาง/ นางสาว/ยศ...................................เปนผมสทธไดรบไดรบบ านาญเดอนละ ..............บาท (ไมรวมเงนเพมจากเงนบ านาญรอยละ 25 และเงน ช.ค.บ.)ซงเปนผท รบเงนบ าเหนจด ารงชพ 200,000 บาท แลว

ยงไมไดรบเงนบ าเหนจด ารงชพ 200,000 บาท และขอรบรองวา ไมเปนบคคลทมกรณ หรอ ตองหาวากระท าความผดทางวนยหรออาญากอนออกจากราชการ และกรณหรอคดยงไมถงทสดขอรบบ าเหนจด ารงชพครงน จ านวน......................... บาท (........................................................)

ลงชอ........................................(ผรบบ านาญ)( )

ขาพเจา ไดตรวจสอบค าขอและเอกสารทเกยวของแลว บ าเหนจด ารงชพ(ลงชอ).........................................................

(...................................................)ต าแหนง...................................................

(ผอ.กองคลง/หน.สวนกำรคลง หรอผทไดรบมอบหมำย)

บ.ท.๑๘

ล าดบ

ท

วน/เดอน/

ป

ผรบบ านาญ

(ชอ – สกล)

รบบ านาญ

เดอนละ

บ าเหนจด ารงชพ

จ านวน (บาท)

บ าเหนจด ารงชพ

จายจาก

หมาย

เหตก.บ.ท.

จ านวน

เงน

(บาท)

เงน

อดหนน

จ านวน

(บาท)

ทะเบยนคมการจายเงนบ าเหนจด ารงชพทองถน.......................อ าเภอ.........................จงหวด..........................

บ.ท.๑๗

เชนเพมจากเชนบ านาญตรวจสอบจากทะเบยนประวต หรอค าสงบรรจ หรอค าสงรบโอน

ผทมสทธไดเงนเพมรอยละ 25 ของเงนบ านาญ ไดแก 1. ตองเปนขาราชการสวนทองถนและเปนผมสทธไดรบบ านาญ 2. ขาราชการสวนทองถนซง ออกหรอพนจากราชการ ตงแตวนท

1 มกราคม 2509 เปนตนไป มสทธไดรบเงนเพมรอยละ 25 ของเงนบ านาญปกตหรอบ านาญพเศษ แตเมอรวมกนแลวตองไมสงกวาเงนเดอนเดอนสดทาย

3. กรณโอนหรอถกสงไปรบราชการทางราชการสวนทองถน ซงจะมสทธไดนบเวลาราชการส าหรบค านวณบ าเหนจบ านาญตดตอกน ใหไดรบเงนเพมจากเงนบ านาญรอยละ 25 ตามสดสวนระยะเวลาทเปน ขรก. สวนทองถน

เชนเพมจากเชนบ านาญผทไมมสทธไดเงนเพมรอยละ 25 ไดแก

1. ขาราชการสวนทองถนซง ออกหรอพนจากราชการ กอนวนท 1 มกราคม 2509 ไมมสทธไดรบเงนเพม

2. ขาราชการสวนทองถนซงบรรจ หรอโอนมาเปนขาราชการ สวนทองถน ตงแตวนท 1 ตลาคม 2535 เปนตนไป เมอออกหรอพนฯ ไมมสทธไดรบเงนเพม

3. ขาราชการโอนมา อปท. ตาม พ.ร.บ. ถายโอน (ชวงตงแต ป 2545 เปนตนมา) ไมมสทธไดรบเงนเพม

4. ลกจางประจ าของ อปท. ไมมสทธไดรบเงนเพม

เงนชวยพเศษ• หลกเกณฑทวไป

กรณไดแสดงเจตนาไวใหจายใหกบบคคลทแสดงเจตนาไว ตามแบบ บ.ท.10

กรณมไดแสดงเจตนาไวหรอไดแสดงเจตนาไวแตบคคลดงกลาวไดตายกอน ใหจายแก คสมรส บตร บดามารดา ตามล าดบ ถาล าดบกอนมชวต ล าดบถดไปไมมสทธ

กรณผมสทธรบเงนชวยพเศษมมากกวา 1 คน ใหจายบคคลทไดรบมอบหมายเปนหนงสอ หรอบคคลหนงบคคลใดทจดการศพ

กรณท อปท. มความจ าเปนตองเขาจดการศพเพราะไมมผใดเขาจดการในเวลาอนสมควร ให อปท. หกคาใชจายจากเงนชวยพเศษเทาทจายจรง สวนทเหลอ (ถาม) ใหทายาทผมสทธตามขอ 30

การขอรบเงนชวยพเศษ ใหกระท าภายใน 1 ป นบแตวนทขาราชการ สวนทองถน ผไดรบหรอมสทธไดรบถงแกความตาย

เงนชวยพเศษ• การจายเงนชวยพเศษ ขาราชการทองถนเสยชวตในต าแหนง เบกจายจากแหลงเงน

งบประมาณทตงจายเงนเดอน = เงนเดอนเดอนสดทาย x 3

ผรบบ านาญเสยชวต บ านาญ + เงนเพมจากบ านาญ(ถาม) + ช.ค.บ (ถาม) x 3

บคคลทระบตวไวในหนงสอแสดงเจตนา (แบบ บ.ท.10) หรอผมสทธตามระเบยบขอ 30 ยนแบบ ค าขอรบเงนชวยพเศษกรณผรบบ านาญขาราชการทองถนถงแกความตาย โดยแนบเอกสารเกยวกบการตาย เชน ใบมรณบตร ตอ อปท. ทผถงแกความตายสงกด

ขาราชการ/พนกงาน

แหลงเงนส าหรบจายเงนชวยพเศษ

เสยชวตในต าแหนง

ผรบบ านาญเสยชวต

งบประมาณ อปท.

ช.ค.บ.

เงน กบท.

งบประมาณ อปท.

บ านาญ+ เงนเพม

คร /ครถายโอน/คร ผดด.

ขาราชการถายโอน สมาชก กบข.

ผรบบ านาญเสยชวต

เสยชวตในต าแหนง

บ านาญ+ช.ค.บ.

เงนเพม

เงนอดหนนทตงจายเงนเดอน

เงนอดหนนบ าเหนจบ านาญ

เงนสมทบ กบท.

เสยชวตในต าแหนง

ผรบบ านาญเสยชวต

เงนอดหนนทตงจายเงนเดอน

บ านาญ

ช.ค.บ.

เงนสมทบ กบท.

เงนอดหนนถายโอนบคลากร

เงนอดหนนถายโอนบคลากร

เงนชวยคาครองชพผรบบ านาญ (ช.ค.บ.)ระเบยบกระทรวงมหาดไทย

วาดวยเงนชวยคาครองชพผรบบ านาญของราชการสวนทองถน พ.ศ. 2522และทแกไขเพมเตม ถงฉบบท 16

ในฉบบท 15 ขอ 4 นว (ประกนรายไดขนต า)ไดรบบ านาญรวมกบ ช.ค.บ. ต ากวาเดอนละ 9,000 บาท

ใหไดรบ ช.ค.บ. เพมอกในอตราเดอนละเทากบสวนตางของจ านวนเงน 9,000 บาท

เงนชวยคาครองชพผรบบ านาญ (ช.ค.บ.)ผรบบ านาญ จะไดรบเงนบ านาญเพมขนจากบ านาญรายเดอน ปจจบน ไดม

การก าหนดระเบยบ มท.วาดวยเงนชวยคาครองชพผรบบ านาญของราชการสวนทองถน รวม 16 ฉบบ

การจาย ช.ค.บ. ใหน ากฎหมายวาดวยการจายเงนเดอน เงนป บ าเหนจบ านาญ และเงนอนในลกษณะเดยวกน มาใชบงคบโดยอนโลม

ใหเบกจาย ช.ค.บ. จากงบประมาณรายจาย แผนงาน/งาน งบกลาง รายการเงนชวยคาครองชพผรบบ านาญ (ช.ค.บ.)

ออกจากราชการทใด อปท.นนเปนผเบกจาย ช.ค.บ. กรณมการเปลยนแปลงสถานทรบบ านาญ อปท.ทผรบบ านาญออกจากราชการเปนผเบกจาย ช.ค.บ.

เมอมการเพมเงน ช.ค.บ. เปนหนาท อปท. ผเบกจายเงนบ านาญ ในการค านวณเงน ช.ค.บ. ทเพมขน เพอเบกจายรวมกบเงนบ านาญรายเดอน

แนวทางการจายเงน ช.ค.บ. กรณผรบบ านาญขอเปลยนแปลงสถานทรบบ านาญ

หนงสอกระทรวงมหำดไทย ท มท 0808.5 ลงวนท 1 ธนวำคม 2559 เรอง ซกซอมแนวทำงกำรจำยเงนชวยคำครองชพผรบบ ำนำญของรำชกำรสวนทองถน (ช.ค.บ.)

อปท.เดม ทผรบบ ำนำญออกจำกรำชกำร- หำกมผรบบ ำนำญออกจำกรำชกำร และมสทธไดรบเงน ช.ค.บ. ใหตงงบประมำณ

รำยจำยประจ ำปไวในรำยจำยงบกลำง ประเภท เงนชวยคำครองชพ กรณไมไดตงงบประมำณ ใหจำยจำกเงนงบกลำง รำยจำยตำมขอผกพน หรอโอนเปลยนแปลงงบประมำณ

- กรณผรบบ ำนำญ ขอเปลยนแปลงสถำนทรบบ ำนำญ มหนำทเปนผเบกจำยเงน ช.ค.บ. ใหกบ อปท.แหงใหมของผรบบ ำนำญเปนรำยเดอน เมอไดรบแจงกำรยมเงนสะสมจำยเงน ช.ค.บ.จำก อปท.ใหม และจดสงไปให อปท.ใหมภำยใน 15 วน นบแตวนทไดรบแจง อปท.ใหม ทผรบบ ำนำญประสงคของเปลยนแปลง

- เมอไดรบหนงสอแจงกำรอนมตใหผรบบ ำนำญเปลยนแปลงสถำนทรบบ ำนำญ ใหยมเงนสะสมทดรองจำยเงน ช.ค.บ. ใหกบผรบบ ำนำญตำมสทธทพงไดรบ ไดรบไปพลำงกอน

- เมอยมเงนสะสมจำยแลวใหแจงขอรบเงน ช.ค.บ. ไป อปท.เดม ภำยใน 7 วน

แบบพมพตาง ๆ ทใชในการยนเรองขอรบบ าเหนจบ านาญ

• ส าหรบลกจางประจ า

1. แบบค าขอรบบ าเหนจปกต บ านาญรายเดอน บ าเหนจพเศษ และหรอ

บ าเหนจพเศษรายเดอนลกจาง

2. แบบค าขอรบเงนชวยพเศษกรณลกจางประจ าถงแกความตาย

3. หนงสอแสดงเจตนาระบตวผรบเงนชวยพเศษกรณลกจางประจ า

ถงแกความตาย

4. หนงสอรบรองการใชเงนคนแกหนวยการบรหารราชการสวนทองถน

5. แบบค าขอรบบ าเหนจตกทอดลกจางประจ า

6. แบบหนงสอแสดงเจตนาระบตวผรบบ าเหนจตกทอด

ฝายตรวจสอบบ าเหนจบ านาญ

สวนบ าเหนจบ านาญและสวสดการ ส านกบรหารการคลงทองถน

กรมสงเสรมการปกครองทองถน กระทรวงมหาดไทย

โทรศพท 0-2241-9000 ตอ 1404 - 1405

0-2241-9069 ตอ 301 – 310

โทรสาร 0-2241-8509