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Abcès et empyèmes cérébraux Point de vue du neurochirurgien
Pr Laurent Riffaud Service de Neurochirurgie
CHU Rennes
DESC Maladies Infectieuses – Paris
Généralités
Augmentation de l’incidence des infections graves spontanées ?
- « Les antibiotiques, c’est pas systématique » ?
- Mauvaise utilisation des antibiotiques ?
- Rôle des AINS (ibuprofene ≠ paracétamol) +++
- Germes différents ?
- Environnement ?
Epidemiologie CHU Rennes
Les 5 dernières années : 15 empyèmes et 40 abcès cérébraux (1000 crâne/an)
22 Post-op
Spontanés :
4 empyèmes
29 abcès (4 TC ballistiques, 5 TC)
1 empyème sous-dural, 3 extra-duraux
Fusobacterium strepto constellatus,
intermedius
(ETHMOIDITE)
Origine : dents (7), poumon (3), sinus (3), mou (2), griffure chat (1), VIH (1),
immunodepression (corticoides 1, chimio 1)
Localisation : frontal (10), temporal (5), occipital (2), multi (3)
Germes : strepto intermedius, milleri, anginosus, constellatus, actinomyces,
fusobacterium, prevotella, coryneb, enteroc faecalis, pastorella, porphyromonas
Devenir : données insuffisantes (2 DC, 3 handicaps permanents)
Enfants : 6 empyèmes (4 extra-duraux, 2 sous-duraux) , 2 abcès
Empyèmes cérébraux
LOCALISATION
Détermine le pronostic +++
Extra-dural Sous-dural
-BON pronostic
-Infections sinusiennes
-Contamination « contiguïté »
-Symptômes peu bruyants
-Pas de troubles conscience
-Pas de Réa
-Chir = nettoyage
-Guérison
-Pronostic CATASTROPHIQUE
-Infection sinusienne + ?
-Diffusion + agression
-Symptômes : coma fébrile + déficit
-Toujours altération vigilance
-Réa obligatoire
-Chir = nettoyage + décompression
-Mortalité élevée ≥ 50%,séquelles
D
U
R
E
-
M
E
R
E
Empyèmes extra-duraux
- Terrain : adulte jeune, adolescent = sinus face, enfants : mastoïde
- Infection sinusienne mal traitée ou traînante…
- Signes infectieux locaux : œdème face, oreille, mastoïdite
- Signes infectieux SANS altération vigilance
- Thrombophlébite souvent associée (compression suppuration)
- Rôle du chirurgien +++ = « nettoyeur »
- Traitement de l’infection sinusienne
Aspect radiologique épanchement extradural :
-lentille bi-convexe si volumineux
( abcès localisé au contact érosion si petit volume )
Diffusion B 1000 : hypersignal
(= abcès à pyogènes)
ARM pour thrombophlébite si empyème en
regard d’un sinus veineux dural +++
Séquences IRM plus spécifiques
Traitement chirurgical Empyème extra-dural
CRANIOTOMIE = volet osseux
-Centré sur l’empyème
-Prélèvements bactério
-Evacuation pus
-Lavage serum bétadiné (effet mécanique)
-Colmatage zone défect osseuse avec périoste, aponévrose, en extra-dural
-Remise en place du volet si réalisé à distance ostéite
-Sinon reconstruction secondaire après 4-6 mois
Enfant, 6 ans, otite purulente, décollement oreille, œdème douloureux
mastoïde, signes infectieux, conscience parfaite.
TDM : comblement cellules mastoïdiennes, abcès sub-périosté,
extradural, sinus latéral anormal par rapport côté sain
Intérêt de l’IRM :
-Confirme empyème de contiguïté
-Absence d’anomalies parenchymateuses
-Thrombophlébite sinus latéral gauche
Empyèmes sous-duraux
- Terrain : soit facteur favorisant (AINS, strepto…), soit débilité
- Symptômes évoquant méningite ou méningo-encéphalite avec
évolution rapidement défavorable
- Altération de la vigilance : coma fébrile
- Micro-thromboses corticales ischémie + œdème
- Ischémie précoce sur imagerie (IRM diffusion) = mauvais pronostic
- Traitement chirurgical d’emblée maximal = volet décompressif
Intérêt de l’IRM +++
-sans et avec gadolinium
-voir les empyèmes de faible épaisseur
-voir les localisations redoutables :
inter-hémisphériques, fosse post
-les sinus
IRM : Surtout les séquences de DIFFUSION
B0 : voir les lésions ischémiques
B1000 : voir les petits empyèmes
(hypersignal = abcès à pyogènes)
Traitement chirurgical Empyèmes sous-duraux
CRANIECTOMIE large, DECOMPRESSIVE
-hémisphérique
-ouverture large dure-mère (H)
-plastie autologue d’agrandissement
-pas de plastie synthétique
-volet en nourrice ou cranioplastie secondaire
-repositionnement précoce pour éviter
-« bone flap syndrome »
-hydrocéphalie secondaire
-grignotage du volet
Hydrocéphalie secondaire
- Inflammation des lepto-méninges
(infectieux, hémorragique, tumoral, inflammatoire)
= risque de feutrage
- A évoquer systématiquement si pas d’amélioration
clinique éveil, vigilance, cognitif = sd frontal,…
- TDM, IRM systématique 1 mois
Points-clés empyèmes
- Origine sinusienne
- Syndrome infectieux avec signes méningés, altération vigilance
= craindre effraction dure-mère : empyème sous-dural
- Altération vigilance = Réa, risque engagement brutal, menace vitale
- Rapprochement service de Neurochirurgie
- URGENCE diagnostique ET thérapeutique
- IRM sans et avec gadolinium, Diffusion, Flair = recherche signes
d’atteinte parenchymateuse, zones d’ischémie et étendue
- Chirurgie précoce « sans bricolage » : craniectomie
Abcès cérébraux
- Terrain = tous les âges
- Origine dentaire
- Histoire clinique = syndrome HTIC, déficitaire, épilepsie…
- Signes infectieux cliniques ou biologiques TRES inconstants (< ¼ cas)
- Le plus souvent lésion unique
- Importance de l’IRM et interprétation neuroradiologique +++
- Prise en charge chirurgicale en urgence, geste a minima = PONCTION
Fillette 10 ans, diplopie isolée par paralysie VI, signes infectieux = 0
TDM : lésion en « cocarde », PdC annulaire
T1 gado T1 T2 Diffusion B1000
PdC annulaire
en cocarde
Lésion
hypointense
Coque
hypointense
Abcès
hyperintense
IRM – séquences de diffusion
- Séquences « B1000 »
- Étudie la mobilité (= diffusion) des molécules d’eau
- Pus = milieu visqueux, molécules d’eau liées = HYPERINTENSE - Nécrose = molécules d’eau libres = HYPOINTENSE
Appel service de Neurologie :
Mr X, 40 ans, céphalées + hémiparésie G progressive
Pas de fièvre, CRP 1, leucocytes 8000, PNN normaux
Glioblastome évoqué
Corticoïdes et transfert différé
Patient fragile (insuffisant respiratoire)
Ponction abcès le soir de son arrivée, réa post-op (nocardiose)
DC le lendemain…
Messages :
-Signes infectieux cliniques et biologiques 25%
-Rôle de l’IRM +++ : T1, T1 gado, T2, Diffusion B1000
-Abcès volumineux = URGENCE
Diagnostic différentiel
tumeur nécrotique
Amina, 16 ans,
céphalées traitées par AINS depuis plusieurs semaines
Vient aux urgences HTIC + hémiparésie droite
-Ponction abcès en urgence : 40 cc pus verdâtre
-Traitement de la mastoïdite + empyème : mastoïdectomie
-TTT C3G + imidazolés puis oxacilline 200 mg/kg/j
(pneumocoque sensible)
-va mieux
Piège ?
IRM à J7
Réapparition signes HTIC + déficit J10
Nouvelle ponction
IRM J 20
Messages :
1) Gros abcès = URGENCE
2) Très gros abcès : surveillance clinique + IRM 1-2 semaines
Renouveler ponction au besoin
Traitement chirurgical
Abcès cérébraux
Ponction à l’aiguille (trocard)
-Ponction-aspiration
-Géant : à l’aveugle
-Sinon, guidage par neuronavigation
-Abord minimal par trou de trépan
-Problème des petites lésions et des lésions profondes para-ventriculaires
-En urgence si volumineux ou œdème +++
Neuronavigation : localisation 3D = GPS Simple, précision 5 mm, TDM ou IRM 3D pour recalage, disponibilité ?...,
Traitement chirurgical
Abcès cérébraux
Ponction- aspiration
Craniotomie = volet
-si arrière-pensée résection…pas de diagnostic
Craniectomie décompressive
-si HTIC clinique et radiologique
(œdème)
-empyème associé
Mathis, 14 ans,
-sport-étude foot, Atcd RAS, « jamais malade »,
-sinusite en octobre : gonflement OG, douleur palpation des sinus, ttt
Augmentin.
-Pas d’amélioration, hospitalisé en nov 4 jours : pan sinusite,
changement AB pour Tavanic, corticoïdes.
-Revient aux urgences 1 semaine plus tard, adressé par médecin
traitant pour suspicion méningite, raideur nuque. Apyrétique. Aux
urgences : Douleurs cervicales avec contracture, apyrexie, pas de
déficit focal. Sortie avec AINS et paracétamol : Diagnostic :
cervicalgies
-Revient aux urgences 2 jours après pour vomissements,
paresthésies des membres, sd cérébelleux, déviation marche,
cervicalgies, photophobie. Apyrétique. Bio : hyperleucocytose
modérée. PL : hypoglycorachie, GB 56 avec 43%PNN.
-Dégradation conscience après PL : coma
Abcès cérébelleux
- 1° chir : craniectomie large, évacuation abcès, lavage, plastie
agrandissement, dérivation externe, surveillance réa +++
- 2° chir à H72 car réapparition signes dysautonomiques, HTIC…
lobectomie hémisphère gauche
- Amélioration lente secondaire
Messages :
- Traitement agressif en fosse cérébrale postérieure
- Surveillance des premiers jours +++ (abcès volumineux)
- « on ne lâche rien »
Messages :
1) Gros abcès = URGENCE
2) Très gros abcès : surveillance clinique + IRM 1-2 semaines
Renouveler ponction au besoin (retard action AB)
3) Fosse cérébrale postérieure : décompensation imprévisible et
brutale : espace réduit + proximité tronc cérébral
4) « ne pas lâcher le morceau »
Abcès post-opératoires
-signes infectieux
-imagerie mise en défaut (B1000 perturbée par sang)
-Abord direct : prélèvements et lavage
-Ponction : NON
Problème des abcès profonds
- Risque de vidange ventriculaire spontanée ou post-ponction
= ventriculite Pronostic CATASTROPHIQUE
- Ventriculite = risque d’hydrocéphalie multicloisonnée
- Cycle infernal de dérivations ventriculaires externes itératives
- Dérivations avec montages complexes
- « Shunt-dépendance »
Points-clés abcès cérébraux
- Syndrome infectieux souvent absent
- Origine dentaire
- Rôle diagnostique de l’IRM (diffusion B1000)
- Geste chirurgical a minima : ponction-aspiration
- Urgence diagnostique ET thérapeutique
- Pb des abcès profonds, risque ventriculite
- Altération vigilance = Réa, risque d’engagement
Conclusion Abcès - empyèmes
-Infections graves
-Pronostic variable : guérison sans séquelles handicap, DC
-Chirurgie : geste adapté à la pathologie, urgent
-Surveillance rapprochée des premiers jours (contrôle HTIC)
-Ne pas oublier risque hydrocéphalie secondaire
-Prise en charge optimale collaborative médico-chirurgicale
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