View
70
Download
5
Category
Preview:
DESCRIPTION
Akciğer kanserinde mediastinal evreleme. Tuncay Göksel Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Klinik ve radyolojik evreleme yeterlidir. TANIMLAR. Sensitivite: DP / (DP+YN) Spesifite: DN / (DN+YP) Pozitif prediktif değer: DP / (DP+YP) - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Akciğer kanserinde mediastinal evreleme
Tuncay Göksel
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Klinik ve radyolojik evreleme yeterlidir
TANIMLAR
• Sensitivite: DP / (DP+YN)• Spesifite: DN / (DN+YP)• Pozitif prediktif değer: DP / (DP+YP)• Negatif prediktif değer: DN / (DN+YN)• Doğruluk: DP+DN / (DP+DN+YP+YN)
Doğru pozitif: DP, Yanlış pozitif: YP
Doğru negatif: DN, Yanlış negatif : YN
Negatif prediktif değer: NPD; Pozitif prediktif değer: PPD
Mediastinoskopi: Hayır
Kesin T4 hastalık
Mediastinoskopi: Evet
T1-3 N2
Mediastinoskopi: ?+/-?
Santral TM or N1
Mediastinoskopi: No
T1-3 N0 hastalık
Sensitivite: %51
Spesifite: %86
Mediastinal lenf bezi met. on BT
Silvestri, Chest 2007; 132;178-201
Diğer meta-analizler BT & mediastinal lenf bezleri
• Gould et al– Sensitivite: 61% – Spesifite: 79%Ann Intern Med 2003; 139:879–892
• Dwamena et al – Sensitivite: 64% – Spesifite: 74%Radiology 1999; 213:530–536
• Daleset al – Sensitivite: 79% – Spesifite: 78%Am Rev Respir Dis 1990; 141:1096–1101
Sensitivite: %74
Spesifite: %85
PET’de mediastinal lenf bezi met.
Silvestri, Chest 2007; 132;178-201
Mediastinal evrelemede PET & BT , Meta-analiz Birim et al, Ann Thorac Surg. 2005;79(1):375-82
.
Sensitivite (%) Spesifite (%)
PET 66-100 (83) 81-100 (92)
BT 20-81 (59) 44-100 (78)
Tanısal doğrulukta PET > BT (tüm çalışmalarda)
Mediastinal evrelemede PET & BT , Meta-analizGould et al, Ann Intern Med 2003; 139:879–892
PET-BT vs PETCerfolio, Ann Thorac Surg 2004;78:1017–23
• Doğruluk, N2– PET-BT > PET: (%96 vs %93, p 0.01)
• Doğruluk, N1– PET-BT > PET: (%90 vs %80, p 0.001)
Sensitivite: %78
Spesifite: %100
Yanlış negatiflik: %11
MediastinoskopiDetterbeck, Chest 2007; 132;202-220
Klinik N0 KHDAK’de mediastinoskopinin değeriGürses, Turna, Bedirhan et al Thorac Cardiovasc Surg 2002; 50:174-
177. • BT negatif 79 olgu mediastinoskopi
• Negatif prediktif değer (tüm grup) – BT %92,4 (73/79)
– Mediastinoskopi %93,4 (57/61) p>0.05
• Negatif prediktif değer (adenokarsinom) – BT %76,5 (13/17)
– Mediastinoskopi %87,5 (15/17) p>0.05
Mediastinoskopi vs BT+mediastinoskopi The Canadian Lung Oncology Group
Ann Thorac Surg. 1995 Nov;60(5):1382-9
• Randomize, kontrollü çalışma: rutin mediastinoskopinin klinik yararını ve gerekliliğini araştırıyor– Rutin mediastinoskopi– BT’de lenf bezi > 1 cm olan hastalarda mediastinoskopi
• “BT’de lenf bezi > 1 cm olan hastalarda mediastinoskopi” yaklaşımı ile daha az veya aynı sayıda gereksiz torakotomi söz konusu
PET vs mediastinoskopi Serra et al, ASCO 2006 Meeting Proceedings
• Klinik data değerlendirmesi– 655 rutin mediastinoskopi– 90 rutin PET ve ona göre mediastinoskopi
• Atlanmış N2 (torakotomide saptanan)– Rutin PET+mediastinoskopi %7.8 – Rutin mediastinoskopi %6.1 (p>0.05)
PET vs mediastinoskopi Verhagen et al, Lung Cancer (2004) 44, 175—181
• 72 ardışık hasta; PET vs mediastinoskopi
• PET, tüm vakalarda – Negatif prediktif değer: %71 – Pozitif prediktif değer: %83
• Mediastinoskopi– Negatif prediktif değer: %92 – Pozitif prediktif değer : %100
• N1 negatif veya santral olmayan tümörde PET Negatif prediktif değer: %96
• N1 negatif veya santral olmayan tümörde – PET negatif mediastinoskopi ihmal edilmelidir– Bu yaklaşım N2 riskini arttırmadan mediastinoskopi sayısını %46
düşürmektedir
2 R L
4 R L
7
Mediastinoskopi
• Bilateral paratrakealBilateral paratrakeal– 2R, 2L, 4R, 4L2R, 2L, 4R, 4L
• Anterior and Anterior and proksimal subkarinalproksimal subkarinal– 77
5, 6
8,9
• YN olguların %42-57’si mediastinoskopinin ulaşamadığı lenf bezleri– (5,6,8,9 ve post. 7)
Coughlin, Ann Thorac Surg 1985; 40:556–560Staples, Radiology 1988; 167:367–372
Gdeedo, Eur Respir J 1997; 10: 1547–1551Van den Bosch, J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85:733–737
Hammoud, J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:894–899Lardinois, Ann Thorac Surg 2003; 75:1102–1106
Mediastinoskopide yanlış negatif olgular
Mediastinoskopinin tanısal yararı Fibla et al, J Thorac Oncol 2006; 1: 430-33
•Yanlış negatif: %19.6
Tümörün lokalizasyonuna göre en yaygın lenf bezi metastaz yerleri
• Tümor lobu– Sağ üst lob 4R, 2R– Sağ orta lob 7– Sağ alt lob 4R, 7– Sol üst lob 5, 6– Sol alt lob 5, 7
Cerfolio, Ann Thorac Surg 2006; 81:1969–1973Kotoulas, Lung Cancer2004; 44:183–191
Naruke T, Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:S17–S24
Naruke T, Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:S17–S24
Sağ üst
#7,8,9: %12
#8,9: %0.5
Sağ orta
#7,8,9: %27
#8,9: %0
Sağ alt
#7,8,9: %42
#8,9: %4
Naruke T, Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:S17–S24
Sol üst lob
#5,6,7,8,9: %66
#5,6,8,9 : %56
Sol alt lob
#5,6,7,8,9:%68
#5,6,8,9: %28
Klinik evrelemenin doğruluğundaki gelişmeler
Cerfolio et al, Ann Thorac Surg. 2005 OCT;80(4):1207-13
• Klinik ve cerrahi evrelemeyi karşılaştıran prospektif çalışma
• Rutin PET/BT– Klinik N0 torakotomi– Klinik N2
• Mediastinoskopi (2R, 4R, 2L, 4L, ant 7 için)• EUS+İİA posterior N2 (5, 7, 8, ve 9)
• Süpriz N2: PET/BT veya BT negatif ama patolojik olarak N2 pozitif
Klinik evrelemenin doğruluğundaki gelişmeler Cerfolio et al, Ann Thorac Surg. 2005 OCT;80(4):1207-13
Klinik evrelemenin doğruluğundaki gelişmeler
Cerfolio et al, Ann Thorac Surg. 2005 OCT;80(4):1207-13
Süpriz N2 #7 : 52% #5-6 : 24% #2-4R : 16% #8-9 : 8%
Klinik N0 olgularda rutin mediastinoskopi ve EUS+İİA Cerfolio et al, CHEST 2006; 130:1791–1795
• Prospektif çalışma, KHDAK – Klinik olarak N2 negatif (PET/BT and BT) – Rutin olarak hem mediastinoskopi hem de EUS-İİA yapılmış
• Mediastinoskopi (2R, 4R, 2L, 4L, ant 7 için)
• EUS+TBİA (5, 7, 8, ve 9 için)
Cerfolio et al, CHEST 2006; 130:1791–1795
4.4%
Sonuç• Rutin mediastinoskopi veya EUS-İİA
– Klinik olarak N0 olgularda önerilmez
fakat– Klinik olarak N1 olgularda önerilir
• N2 hastalık posterior mediastinal lenf bezlerinde sık• Mediastinoskopiyle ulaşmak mümkün değil
EUS-İİA algoritmaya eklenmelidir
Klinik N0 olgularda rutin mediastinoskopi ve EUS+İİA Cerfolio et al, CHEST 2006; 130:1791–1795
Mediastinoskopi negatif olgularda EUS+İİA Eloubeidi,Ann Thorac Surg 2005;80:1231– 40
• 35 hasta; mediastinoskopi negatif
• EUS İİA– 13 hastada (%37.1) malign N2 veya N3 saptandı
• Hasta başı maliyet (ort) – Başlangıçta EUS-İİA: 1,867 $– Başlangıçta mediastinoskopi: 12,900 $
EUS İİADetterbeck, Chest 2007; 132;202-220
Sensitivite: %84
Spesifite: %99
Yanlış negatif: %19
Sensitivite: %90
Spesifite: %100
Yanlış negatif: %20
EBUS TBİADetterbeck, Chest 2007; 132;202-220
Mediastinoskopi EUS-İİA EBUS-TBİA
2R 2R ant. Trachea
2L 2L 2R
4R 4R 4R
4L 4L 4L
7 5 5
7 7
8 10R
9 10L
Left adrenal 11
BT ile mediasten negatif olgularda EBUS Herth, et al, Eur Respir J 2006 Nov; 28 (5):910-4
100 KHDAK tanılı hasta
• 119 lenf bezleri İİA
• Hepsi cerrahi ile teyid edildi
• Sensitivite: %92.3
• Spesifite: %100.0
• NPD: %96.3
Akciğer kanseri evrelemesinde EBUS, PET, BT Yasufuku, Chest 2006; 130; 710-718
Prospektif çalışma• 102 hasta, KHDAK• Tüm hastalarda cerrahi teyid
Detterbeck FC et. Al. Chest 2007; 132: 202S-220S
TBİATBİAÖrnek uygunluğu: %80–90Örnek uygunluğu: %80–90
Sensitivite: %78Sensitivite: %78
Yanlış negatiflik: %28Yanlış negatiflik: %28
Spesifite: %99Spesifite: %99
Yanlış pozitiflik: %1Yanlış pozitiflik: %1
TBİATBİA
2R, 2L, 4R, 4L2R, 2L, 4R, 4L
77
10R, 10L, 1110R, 10L, 11
• 19 hasta N2 pozitif Neoadjuvan KT
•EUS İİA ile yeniden evreleme Sensitivite: %75 Spesifite: %100
KHDAK’de neoadjuvan KT sonrası KHDAK’de neoadjuvan KT sonrası EUS-İİAEUS-İİA yeniden mediastinal evrelemeyeniden mediastinal evreleme
Annema et al., Lung Cancer 2003;42:311-18.
• 123 hasta N2 pozitif Neoadjuvan KT
•EBUS TBİA ile yeniden evreleme Sensitivite: %76 Spesifite: %100 Doğruluk : %77
KHDAK’de neoadjuvan KT sonrası KHDAK’de neoadjuvan KT sonrası EBUS-TBİAEBUS-TBİA ile yeniden mediastinal evrelemeyeniden mediastinal evrelemeHerth et al, Chest 2007 Vol 132 (S4): 466S
Özet-1• BT ve PET için N2 yi dışlamak önemli • O nedenle spesifite sensitiviteden daha önemli
– BT Spesifite: %86– PET Spesifite: %85– BT’de <1 cm LAP : PET Spesifite: %93– N1 negatif ve santral olmayan TM NPV: %96
• Mediastinoskopide spesifite %100 ve yanlış pozitiflik %0– Ne kadar güvenilir? Torakotomi ile konfirmasyon yok
• Atlanmış N2 (gereksiz torakotomi)– BT+mediastinoskopi – PET+mediastinoskopi
Daha az
• Mediastinoskopinin tanısal yararı– Lenf bezi < 1cm %8.5– Skuamoz hücrede ve klinik N0 %3.3– Sol akciğer tümörü %18.6
• Mediastinoskopide yanlış negatiflik %11– YN’in %50’si Mediastinoskopinin ulaşamayacağı istasyonlar
(#5,6,8,9 and part of 7)
• Sol akciğer tümörleri # 5,6,8,9,7 metastaz yapıyor (%30-60)
• Klinik N0’da N2-3 riski %5-8• Klinik N1’da N2-3 riski %20-30 (fakat çoğunluğu posterior N2)
Özet-2
• EUS ve EBUS– Spesifite ve sensitivite ↑↑ mediastinoskopi gibi
– Klinik N0 olguda sürpriz N2-3 bulma• EUS veya EBUS mediastinoskopi
– Neoadjuvan KT sonrası yeniden evrelemede • EBUS ve EUS gelecek vaadediyor
– Komplikasyon düşük, yarar yüksek
Özet-3
Son sözBugün için
Rutin mediastinoskopi HAYIR
• HAYIR– cN0 hastalık– Sol akciğer cN1 hastalık– Kesin T4
• EVET – cN2 hastalık– Sağ akciğer cN1 hastalık
Son sözYarın için
Rutin mediastinoskopi HAYIR
• HAYIR– cN0 hastalık– Kesin T4
– cN2 hastalık– cN1 hastalık
EBUS EUS
Recommended