AKCİĞER TÜMÖRLERİ

AKCİĞER TÜMÖRLERİ %90-95 bronkojenik, %5 karsinoid, %2-5 mezotelyoma ve

diğer. BRONKOJENİK KARSİNOM: Etyoloji ve Patogenez: 1- Sigara: 10 kat art, epitelde atipi, hiperplz. 2- Endüstriyel etkenler: Rady, asbest, nikel,arsenik, polisiklik

aromatik, vinil klorid, hidrokarbonlar 3- Hava kirliliği 4- Genetik fak:(onkogen dom. ve tm sup gen kaybı) (Small

cell CA c-myc, Adeno CA’da K-ras onkogenleri dominanat) 5- Tbc, antrokoz, antrokosilikozis, influenza epidemisinin

ilşkisi ????

***Sigara içen ve şehirde yaşayan ve/veya asbeste maruz kalanlarda tütünün karsinojenik etkisi çok daha fazladır.

***Pulmoner skar (tbc, yabancı cisim,infarktüs) ve akciğer CA ilişkisi (fibrozis primer mi sekonder mi?)

***Tip II pnömositlerin atipik adenomatöz hiperplazisi veya bronkoalveoler hücreli adenom Adenokarsinomun prekürsör lezyonu ob

***Papillomatozisten malign transformasyon ???

Akc CA, erkeklerde sık görülmekle birlikte E/K oranı 1,5/1

Tanı sırasında hastaların %90 nı 40 yaş üzerindedir %2-5 oranında multipl tümörler şeklinde ob

(metachronous veya synchronous) ve %20 sinde ikinci tümör baş-boyun bölgesindedir

Tümörlerin %60 ı tanı sırasında lokal yayılım veya uzak metastaz nedeniyle inoperabldır

Semptomlar genellikle ileri evrede oç ve bronşial obstrüksiyonla ilişkilidir

En sık semptomlar öksürük, balgam, kilo kaybı, hemoptizi, ateş, ağrı

Periferal lokalizasyonlu tümörler ise plevral tutulum veya tümör bronşa uzanıp ülserasyon yapana kadar semptom vermez

Superior sulkusta lokalize olanlar PANCOAST’S TÜMÖRÜ olarak adlandırılır ulnar sinir boyunca ağrı ve sempatik zincirin tutulumuna bağlı Horner Sendromu= Enoftalmus, pitozis, myozis,anhidrozis

Pulmoner “coin lezyonu” olan hastaların %35-50 sinde akc CA vardır

60 yaş üzerinde ve nonkalsifiye coin lezyonu olanda bu oran daha yüksek

Bazen metastatik tümör varlığı ile ilişkisi olmayan ekstrapulmoner semptomlar (PARANEOPLASTİK SENDROM, tümöral hücrelerden biyolojik aktif bileşenlerinin salgılanması na bağlı o.ç ekstrapulmoner bulgular)

Küçük hücreli CA da Cushing’s Sendromu, Hiponatremi, karsinoid sendrom, ensefalit,

sensorial nöropati, myopatik-myastenik sendromlar

Sınıflama: 1- Skuamoz hücreli CA(iyi, orta, kötü) 2- Adeno CA ( NOS ve bronkoalveoler) 3- Adenoskuamöz CA 4- Küçük hücreli CA (klasik, miks, kombine) 5- Undifferansiye büyük hücreli CA 6- Dev hücreli CA

Morfoloji:Ortak özellikleri; *Ana bronşların döşeyici epitelinden çıkarlar

ve hilusu kapatırlar(SANTRAL)Terminal bronşial(PERİFERAL) * Bütün tipler sigara ile ilişkilidir * Bütün tipler agressif, lokal invaziv ve

metastaz yaparlar (SCCA)(Kc, adrenaller, beyin, kemikler) *İn-sutu başlar, peribronşial bağdokusunu infiltre

eder veya büyük kitle yaparak parankimi iter.*İrregüler,lumene doğru mantar şeklinde sert, gri-beyaz kitlelerdir

YASSI HÜCRELİ CASantral lokalizasyonludur, segmental

bronşlara lokalizedir, erkeklerde sıkEksfoliye olan tümör hücrelerinin balgamda

görülmesi diğer histolojik tiplerden daha sıktırBronşial obstrüksiyona bağlı olarak atelektazi

ve obst. pnömoni sıkTümörde kavitasyon oluşturan santral nekroz

sık

%50 sinde surrenal metastazı varDiğer tiplere göre daha geç metastaz yaparMikroskopik tanı sitolojik atipi ve invaziv

özelliğe dayanırKeratin oluşumu ve intersellüler köprü

varlığı ile ayırdedilirWhorl oluşumu ve tümör h. sratifikasyonu

yardımcı bulgu Küçük h, clear cell, iyidif papiller, bazoloid ve

iğsi h. li varyantları

Bronş epitelinde yıllar önce başlayan hiperplazi, displazi ve in-sutu CA zemininde çıkar, intraluminal kitle veya karina ve mediasteni infiltre eder

İHK olarak keratin ve involukrin, vimentin, EMA,...

Erken evrede p-53 mutasyonu sık,P-63skuamoz hücreli Ca da +, küçük

hücreli CA da negatiftir

ADENOKARSİNOM Kadınlarda ve sigara içmeyenlerde ki akc CA larının yarısını

oluşturur. Kötü sınırlı, gri beyaz, tek veya multipl kitleler oluşturur,

müsin salgılarsa parlaktır Kavitasyon nadirdir %65 i periferde lokalize, soliter veya multipl, kötü sınırlı, gri-

beyaz kitleler %77 si tanı anında plavraya yayılmıştır Skar CA larının %72 si adeno CA

Mikroskopik olarak glandüler dif .ve müsin sekresyonu (asiner, papiller, solid, talşlı yüzük, müsinöz o.b)

İHK LMW sitokeratin, EMA, CEA ve vimentin ile + boyanır

Surfaktan pozitifliği %50 olguda görülür p- 53 aşırı salımı sigara içenlerdeK -ras mutasyonu kötü prognozu İki yerden köken alabilir

A- Bronş epiteli B- Bronkioalveoler ( terminal bronşiol ve alveolden)

Bronkoalveoler CA Tek bir periferal nodül Multipl nodüller Diffüz pnömoni Farklı loblarda ve bilateral o.b Mikroskopik; Müsinöz ve nonmüsinöz Lepidik yayılım tümöral hücrelerin alveol duvar boyunca yayılımı

Müsinöz olanda kolumnar h ile döşeli respiratuar boşluklar

Alveolü döşeyen tümör h ile resp bronşiol epiteli arasında geçiş görülür (ÖNEMLİ)

NOS ve metastatik CA ayırımı önemli

Primer adeno CA ve metastatik CA dan ayrılmalı

Temel farklılık BA in multipl ve daha iyi prognozlu olması

Nonmüsinöz tip:%65-70 idirGri-beyaz parankimal konsolüdasyonlardır

santral skar o.b tümöral h. daha küboidaldir, nükleer atipi ve nükleoler belirginlik müsinöze göre daha fazladır

Silya görülmez, hobnail ve PAS + intranükleer inklüzyon var

Müsinözün aksine fibrozis ve inflamatuar h var USve İHK olarak müsinöz tip goblet h, nonmüsinöz ise Clara h diff gösterirAlfa 1 antitripsin (Clara h dif)Surfaktan (Tip II pnömosit)Nonmüsinözde prognoz daha iyi

Konvansiyonel adeno CA genellikle CK7+/CK20-, metastatik kolorektal CA CK7-/CK20+

Müsinöz bronkoalveoler CA CK20 +Müsinöz ve no-müsinöz bronkoalveoler

CA TTF-1, MUC3 ve MUC6 pozitif

UNDİFERANSİYE BÜYÜK HÜCRELİ KARSİNOM

Skuamöz veya glandüler diferansiyasyon göstermeyen pleomorfik epitelyal hücrelerden oluşur

US çalışmalar bu grubun adeno CA a daha yakınKlasik undif CA uniform, solid adacıklardan m.gDev h., iğsi h., lenfoepitelyoma benzeri, clear

cell, büyük hücreli nöroendokrin CA... varyantları var

KÜÇÜK HÜCRELİ CATüm akc CA larını %10-20%85 den fazlası sigara içerKlinik davranışı, paraneoplastik özelliği, ve tedavisi farklıdırSantral lokalizasyonludur, soluk beyaz, yumuşak , kolay

parçalanır, yoğun nekrotik I- Mixed small+large cell II- Kombine tip (%5 veya daha az skuamöz veya adeno CA

eşlik eder) III- Klasik tip

Mikroskopik; lenfositlere benzer yuvarlak h ve iğsi h den oluşan solid proliferasyon, rozetler, pseudorozetler , molding ve sıkışma artefaktı ( nukleus uzaması ve kromatin deformasyonu ve kümelenmesi)

Azzopardi’s etkisi: Nekroza sekonder kromatin diffüzyonu ve bunun damarlar çevresinde sebep olduğu kuvvetli hematoksifilik etki

*Bronşial epitel altındaki primitif h. den köken alır. Nöroendokrin dif?(Kultschitsky)

İHK olarak NSE, kromogranin, synaptofizin, TTF-1 %85 pozitif

AK CA larında yayılım ve metastaz

Bronşlar boyunca proksimal ve distal olarak yayılır ve karinaya ayrıca mediasten ve plevraya ulaşır

Hematojen yayılımHiler ve mediastinal ve alt servikal LNMUzak organ k.c, akc, adrenal, kemik, k.i

ve beyin

Prognoz1- Yaş (40 yaş altında kötü)2- Seks (Kadında kötü)3- Lokalizasyon(Sup pulm sulkus iyi)4- Stage5- Mikroskopik tip ve dif( SCC ve dev hli

kötü. Bronkoalveoler iyi)6- Damar invazyonu

7- Göğüs duvarı ve plevra tutulumu8- Skar varlığı kötü9- LNM10- İnflamatuar reaksiyonu11- Onkojen ekspresyonu. Ras ve p-21

ekspresyonu nonsmallcell , N-myc SCC de kötü

HAMARTOM Bronş duvarının mezankimal yapılarının aşırı gelişimi ile

karakterliErişkin erkeklerde görülürSoliter veya multipl1/3 vakada radyolojik olarak mısırpatlağı görünümlü

kalsifikasyonMakr; keskin sınırlı, lobüle, kesit yüzü kartilaj içeriğine

bağlı parlaktır. Antrakoz içermez Mikros; düz kas, yağ ve adacık halinde kıkırdak

İNFLAMATUAR PSEUDOTÜMÖR

Vasküler prolifrasyon, fibrozis, hyalinizasyon, mikzoid değişiklikler, ksantom hücreler, hemosiderin depozit, alveoler hücre proliferasyon ve inflamatuar hücre ile karakterli , iyi sınırlı nodüler lezyon

Çoğu erişkinde, plazma h den zengin olanı çocuklarda sık

16 yaştan küçüklerde en sık izole primer akc lezyonudur

Soliter küçük, periferal nodüldür Ayırıcı Tanı: hemanjioperisitom, karsinoid, plamositom, amiloid tümör ve metastatik CA

KARSİNOİD TÜMÖRSantral, Periferal, Atipik K ve Büyük

hücreli nöroendokrin CATüm akc Ca larının %1-5 ni oluştururSantral K: en sık görülendir, ana bronşda,

polipoid kitle, hemoptizi ve enfeksiyon sık K=E Bronş mukozası ile örtülü

Santral Karsinoid Gri-sarı renkli, lobüle görünümlü ve damardan

zengindir,uniform küçük h lerin oluşturduğu kordonlar, adacıklar, papiller yapılardan m.g

Nekroz ve mitoz olmaksızın atipi o.b, ancak ATİPİK K değildir

Argentofin h nadir, ancak arjirofilik h sık İHK genelde keratin, seratonin, NSE,

kromogranin bombesin .. CEA + olanlar daha kötü

Periferal Karsinoid:Multiple ve kapsülsüz olmaya eğilimliDüz kas gibi iğsi hücrelerden oluşurAmiloid, melanin, Kalsitonin ( timik karsinoid

ve tiroid medüller CA)Atipik K:Atipi+ mitoz+ nekrozMitoz 2-10/10 HPFLNM %70, tipik de%7

Akciğerin Nöroendokrin Lezyonları

1-Tümörlet (Bronşiol ile ilişkili, küçük iğsi h prolifrasyonudur. Bronşektazi ve skarla bb. 0.5 cm çaptan küçüktür)

2- Tipik K 3- Atipik K4- Büyük höcreli nöroendokrin CA5- Nöroendokrin dif lu non-small cell CA 6- Small cell CA

METASTATİK TÜMÖRLERİMultipl, keskin sınırlı, bilateral, hızlı gelişen,

yaygın lenfatik permeasyonMeme, GİS, böbrek, sarkom, melanomSkuamoz CA, barsağın adeno CA ve

leiyomyosarkom kavitasyon yaparMeme, böbrek ve kolon intrabronşial polipoid

kitle yapabilirmetastatik adeno CA primerden daha

pleomorfiktir

PLEVRAVisseral ve paryetalMezotel h ile döşeli vasküler bağ

dokusuMezoderm orjinli1- Enfeksiyonlar2- TümörleriPlevral efüzyon 15 ml üzerinde sıvı

Etyoloji ve Patogenez:1- Hidrostatik P yüksek(KKY)2- Onkotik P düşük (Nefr S)3- Vasküler permeabilite artmış

( pnömoni)4- İntraplevral negativ basınç

artışı(atelektazi)5- Lenfatik drenaj azalması (Tümör)

İnflamatuar Plevral EfüzyonSeröz (Kalp yetmezliği), fibrinöz, serofibrinöz

plöritTbc, pnömoni, abse, bronşektazi, RA, SLE,

Metastatik lezyonMinimal ise reabsorbe olur, fazla is resprt

distresPürülan eksuda(ampiyem)

sarı, yeşil, krema şeklinde, nötrofilden zengin Fibrozis veya reabsorbsiyon ile sonlanır

MezotelyomaAsbestozla ilişkisi kesin USA ve İngilterede gemi işçilerinde %90Asbest maruziyetinden sonra 25-45 yılMorfoloji: Yaygın plevral efüzyon ve zırh

gibi saran gri- beyaz kitleMikroskopik 1- Epitelyal2- Sarkomatöz3- Mikst

Asit mukopolisakkarit +Keratin +Kalretinin, Trombomodülin, HBME-1,+CEA, CD 15 ve B.72.3 negatifAyırıcı Tanı: Reaktif Mezotel Hücre

Hperplazisi ve AdenoCA metastazı(Akc, meme, mide)

Malignite kriterleri: Derin doku infiltrasyonu, atipi, nekroz, atipik mitoz

Prognoz stage e bağlı