Oral Kavite ve Orofarenks

Malign Tümörleri

ORAL KAVİTE-AnatomiVermilyondan

orofarinkse kadar1. Dudaklar2. Bukkal mukoza3. Retromolar trigon4. Üst ve alt alveolar

ark5. Ağız tabanı6. Sert damak7. Dil 2/3 ön kısmı

OK TÜMÖRLERİ-Etyoloji

• Sigara-tütün-alkol birlikte fazla

• Ultraviyole,

• Mekanik irritasyon

• Kimyasal-İzopropil yağlar, sülfürik asit, nikel

• Metabolik bozukluklar

• Diyet- meyve sebze tüketim azlığı,

• A vitamin, Riboflavin ve Fe azlığı

• Viral-Human papilloma virus, HIV

• İmmunolojik....

PREMALİN LEZYONLAR• Lökoplaki• Beyaz plaklar• En sık bukkal

mukoza ve komissürde

• Sigara, alkol, travma

• Malign dönüşüm(%5-15)

• Tanı-biopsi• Tedavi-takip, lokal

eksizyon

Eritroplaki

• Kırmızı plaklar• Histolojik olarak

hemen her zaman displazi gösterir,

• Malin dönüşüm yüksek-%50’den fazla

• Tedavi-lokal eksizyon, yakın takip

• Mukozal atrofi

• Liken planus: %5 malign transformasyon

Malin Dönüşüm Riskini Arttıran Faktörler

1. Ağız tabanı, dil ventral yüzü, dudak mukozal yüzü, gingivobukkal sulkusta yerleşmiş olması

2. Noduler olma

3. İleri yaş

4. Hastanın Kadın olması

5. Uzun süreden beri bulunması

6. Histolojik incelemede displazi görülmesi

MALİGN LEZYONLAR

• Squamöz hücreli karsinom(%95)

• Minör tükrük bezi tümörleri

Adenoid kistik yada mukoepidermoid karsinom

• Lenfoma: (Waldeyer halkası)

• Melanom

• Kaposi sarkomu

Kaposi Sarkomu

HIV+ / AIDS ile birlikte olabilir

Skuamöz Hücreli Karsinom• Ülseratif, eksofitik yada endofitik-infiltratif

olabilir, endofitik olanlar daha tehlikelidir, ülseratif sık.

• İlk muayenede %30 lenfatik met. (+), tümörün boyutu ile ilişkili

• Orta hatta yakın olanlarda kontralateral met olabilir.

Skuamöz Hücreli Karsinom

• Geç dönemde en sık kemik ve akciğere metastaz olur.

• %15 multipl primer kanser vardır.

• (Verrüköz karsinomda HPV 16 sorumlu. En sık yanak mukozası ve gingivada, lenf nod met. nadir)

OK LENFATİK YAYILIM

• Başlangıçta I Bölgeye

• sonra üstve orta juguler(II ve III) zincire

• bazen direkt III. Bölgeye

• Retrofarengeal nodlar, arka üçgen…

• ileri ve orta hat yerleşimli TM’lerde bilateral yayılım

• T1--- %10,

• T2--%10,20,30

TEŞHİS• Anamnez• Baş boyun klinik

muayenesi• Panaromik grafi• BT• MRI• Biopsi

SEMPTOMLAR• Persistan ağrı• Disfaji• Kilo kaybı• Boyunda kitle• İyileşmeyen ülser ve

halitozis• Trismus• Çiğneme sorunu,

dişlerde dökülme• Kitle

EVRELEME• T0: primer TM yok• T1: 2 cm veya daha az• T2: 2-4 cm• T3: 4 cm den büyük• T4: komşu yapılara invaze- kemik, cilt,

maksiller sinüs, dil derin kasları, boyun yumuşak dokuları...

• N1: 3 cm den k., aynı taraf, tek• N2: 3-6 cm tek(N2a), ipsilat. 6 cm den

küçük(N2b), bilat. 6 cm den küçük(N2c).• N3: 6 cm den büyük

TEDAVİPrimer tedavi cerrahi ve kombine tedaviEvre I, II(Tı,T2) cerrahi ve

RT eşit sağ kalım %65-75Evre III-IV(T3-T4) Cerrahi+

RT, sağ kalım %20-30Hedef primer tümör ve

boyunİleri evrede kozmetik ve fonksiyonel problemlerHastayı bilgilendirme....Multidisipliner ekip

çalışması...,

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

• Histopatoloji, • Tümörün yerleşimi• Evreleme: TNM, derinlik• Genel durum• İkinci primer-en sık eğız tabanı %30• Dental-periodontal değerlendirme

CERRAHİ YAKLAŞIM(tümörün boyutu, lokalizasyonu ve mandibula)

• Transoral• Transoral-transservikal• Pull-Through rezeksiyon• Mandibulotomi: mediyan-lateral

– Marjinal rezeksiyon– Segmenter rezeksiyon: komando/çene-

boyun/kompozit

• Kozmetik görünüm,

• konuşma, yutma, çiğneme

• Psikososyal fonksiyonlar

REKONSTRÜKSİYON REHABİLİTASYON

• sekonder iyileşme,• primer, • serbest deri, • lokal, pediküllü

rejional veya • serbest flepler

DUDAK En sık OK kanseri(%25-30) % 95 alt, % 5 üst dudak ve oral komisür.% 99’u yassı e. hücreli ca Üst dudakta bazal ca sıkÜst dudak ve komisür hızlı ilerler sık met.

Cerrahi VERMİLLİONEKTOMİ

• Aktinik cheilitis ve lökoplaki gibi prekanseröz lezyonlarda yapılır; mukozal ilerletme flebi ile oluşan defekt kapatılır. İnce dudaklı kişilerde bu uygulama yetersiz kalırsa dilin ventral yüzeyinden kaldırılan flep kullanılabilir. Bu durumda 3-4 hafta sonra dil bağlantısı ayrılır.

CerrahiWEDGE EKSİZYON

• Cerrahi sınırla beraber eksize edilecek tümöral doku dudağın 1/3’ünden daha küçük ise V veya W şeklinde yapılan insizyon ile wedge eksizyon ve ardından da defektin primer tamiri yeterli olur. Üst dudak orta hattaki kitleler için perialar bölgeye yarımay şeklinde insizyon yapılarak eksizyon sağlanabilir. Bunların tamirinde vermillion sınırının uç uca getirilmesine dikkat edilmelidir.

• FLEP...

Cerrahi-WEDGE EKSİZYONCerrahi sınırla beraber eksize edilecek tümöral doku dudağın 1/3’ünden daha küçük ise V veya W şeklinde yapılan insizyon ile wedge eksizyon ve ardından da defektin primer tamiri yeterli olur.

Cerrahi-WEDGE EKSİZYON

YANAK MUKOZASI

• Ender(% 5’i)• En sık alt 3. Molar

diş hizası• Verrüköz ca en sık

bu bölgede

DİL• İkinci sık OK kanseri• %97 SCC• Servikal met en sık ve

boyutla ilgisiz• Kontralateral met sık• Erkeklerde ve ileri

yaşlarda sık• Dil orta 1/3 kısım

lateralinde sık

• Hemiglossektomi, subtotal glossektomi, total glossektomi.

• Marginal mandibulektomi, segmental mandibulektomi, komando...

• Brakiterapi, RT, KT.• 5 yıllık sürvi kabaca %40• %30 üst aerodigestif traktusta ikinci

bir primer kanser gelişebilir.

DİLDİL

AĞIZ TABANI

• OKT’ nin %10-15’i• En sık multifokal • Erkeklerde, 5 ve 6.

dekatlarda sık • %50 ilk tanıda

servikal met +.• En sık

submandibuler nod.

ALVEOLAR ARK

• Gingiva, proc. alveolaris ve dişlerden oluşur.

• OK malign TM’nin % 10’u• Kadın/erkek 1/4• %80 alt gingiva. Molar veya alveoler

lökoplaki zemininde gelişir.• Kemik invazyonu % 50

SERT DAMAK

• Ender, % 0.5’i oluşturur

• Minör tükrük bezi kökenli TM’in en sık yer aldığı bölge**

• Lenfatikler seyrek• Erken evre kemik

invazyonu az

OROFARENKS

Anatomi

• Lateral faringeal duvarlar

• Posterior faringeal duvar

• Tonsiller bölge• Yumuşak damak ve

uvula• Dil kökü

olmak üzere beş alt bölgeden oluşur.

OROFARENKS Anatomi

• Ön:Sert-yumuşak d. birleşimi, dil kökü.

• Lat:Tonsiller pilika-lat farengeal duvar

• Üst:Sert damaktan geçen hat

• Arka:Post. farengeal duvar

• Alt:Vallekula-hyoid hattı ile sınırlandırılmıştır.

OROFARENKS• Sinirleri:

– Duyu- 9 ve 10– Dil motor- 12– Çiğneme kasları motor- 5/2

• Kanlanma- Eksternal karotis• Lenf- Birinci bölge, üst juguler(II, III) , IV ve

retrofaringeal-parafaringeal• Orta hat, bilateral drenaj

Orofarenks Mukozası

1. Skuamöz epitel(SCCa %90)2. Lenfoid doku(lenfoma)3. Minör tükrük bezi(adenoid kistik

karsinom) Lenfoepitelyoma SCCa’nın bir

varyantıdır ve kötü diferansiyasyon gösterir.

Erken met. yapar. RT son derece duyarlı.

Dil Kökü

• Sulkus Terminalis• Sirkumvalat

Papila• İntrensek kaslar• Ekstrensek kaslar

– Genyoglosus– Stiloglosus– Kondroglosus– Hiyoglosus

DİL KÖKÜ

– Yansıyan kulak ağrısı– Boğazda ağrı ya da kitle hissi var, ağrı

yutma öksürme ve dil hareketleriyle artar

– Tanı geç konur, atlanabilir!!!.– Servikal nod erken ve bilateral tutulabilir– Kas invazyonu, larenkse yayılım ...kötü

morbidite.– MRI önemli– Cerrahi sonrası yaşam kalitesi kötü!!!

TONSİLLER BÖLGE

• Waldeyer halkası• Tonsiler Plikalar• Tonsiler kan akımı

(eksternal karotis dalları)– Asendan farengeal– Asendan palatin– Lingual ve fasiyal

arterler

Karotis lokalizasyonu*

TONSİLLER BÖLGE• Başlangıc enfeksiyon görünümünde sonra

ortası ülsere...• OF kanserelerinin %75-80’i, • Etraf dokulara-dil mandibula... yayılım• Lenfatik met oranı yüksek, üst juguler,

submandibuler, orta ve alt jugulere, arka üçgene ayrıca retro ve parafarengeal nodlara...

• Tosiller fossada, gizli met fazla, atlanabilir!!!• Boğaz ağrısı, kitle, trismus, kanama,

yansıyan ağrı.... • Cerrahi+RT uygun seçenek.

YUMUŞAK DAMAK

• Tanı erken, prognoz iyi• En sık met II. Bölgeye • Boğaz ağrısı• Kanama• Yutkunma güçlüğü• Ses değişikliği• Cerrahi fonksiyon kaybı...

OF-Amaç ve FonksiyonOF-Amaç ve Fonksiyon

Yutma

Respirasyon

FonasyonÖzel Duyular

İmmünolojik Kontrol

Orofarinks-Cerrahi Tedavi

• Tam tümör kontrolü• Yeterli ekspozisyon• Fonksiyonların korunması• Minimal kozmetik deformite• Basit teknik

Cerrahi Yaklaşım

• Transoral• Transoral-transservikal

– Pull-through– Mandibulotomi ile beraber

• Transservikal– Pharengotomi– Laringotomi– Larenjektomi

Transoral Yaklaşım

• Fasiyal kemer, tonsiller, üst posterior faringeal duvar

• küçük lezyonlar </= 1.5cm• Diğer yaklaşımlarla kombine

edilebilir• Avantajlar:basit, mandibula

intakt, esnekdezavantaj: sınırlı ekspozisyon

Transoral yaklaşım

-retraktör

-yumuşak damak elevasyonu

Pull-through yaklaşım

• Bilateral seviye I (en az) boyun diseksiyonu

• hypoglossal ve lingual sinir identifikasyonu

• Ağız tabanı mukozası ve dil eksternsek kasları ayrılarak dil ağıza devrilir.

• Lingual sinir ve sublingual gland mandibula ile kalır

Pull-through yaklaşımı

Pull-through • Avantaj

– transoraldan daha iyi yaklaşım

– Dil duyusu korunur– Yüz kozmetiği iyi– Mandibulaya

dokunulmaz • Dezavantaj

ekspozisyonLingual sinir

kesilmesikanamaEk girişim

gerekebilir

Lip-split Mandibulotomi

• Dil, yumuşak damak, posterior farengeal duvar, tonsillar fossa girişimlerinde...

• Avantaj: dudak duyusu korunur, mükemmel ekspozisyon, boyun diseksiyonu ve diğer girişimler ile birlikte uygulanabilmesi.

• Dezavantaj: mandibulotomi, lingual sinir feda edilir, anterior ekstrensek dil kasları kesilmesi, tümör mandibulayı tutmuşsa geniş mandibulektomi, inferior posterior farengeal duvara kötü ekspozisyon.

Mandibulotomi• Orta hat dudak

insizyonu– Vermilion köşesi

işaretlenir– Genelde çene

kabartısın dönerek devam edilir

• Periost minimal eleve edilerek vestibuler mukoza geçilir(mental sinir!)

• Osteotomiden önce turla delikler açılır.

• Ortahat yada paramedian yada lateral osteotomy– İnce blade yada Gigli

teli– Düz yada basamak

şeklinde

Mandibulotomi

• En azından bölge I boyun diseksiyonu (hypoglossal, lingual )

• Ağız tabanı mukoza insizyonu

• Mylohyoid, digastrik kas ayrılır

• Sublingual gland & lingual sinir insizyonun mandibuler yanında kalır

• Mandibula laterale retrakte edilir

Lip-split mandibulotomi

• Pterigoid kasları daha iyi ekspozisyon için ayrırıabiliriz.

• Yeniden oluşturulma.

Lip-split mandibulotomi ile birlikte lateral faringotomi

Median Labio-Mandibulo Glossotomi

• “Trotter Prosdürü”• Dil kökü, post. Farengeal duvarın üst

kısmı, yunuşak damak, nazofarenks• Damağı ayırmakla kombine edilebilir.

• Avantaj: tüm duyular korunur,

minimal morbidite• Dezavantaj: Lip-split mandibulotomi,

trakeotomi

Median Labio-Mandibulo Glossotomi

• Lip-split mandibulotomi

• Midline dil insizyon

Lateral mandibulotomi

• Tonsil lezyonları , dil kökü, parafarengeal alan, üst posterior farengeal duvar

• Avantaj: XII KS riske edilmez, anterior ekstrensek dil kasları intakt, visör flap kullanılabilir.

• Dezavantaj: Lingual sinir, Mental sinir, Alveoler damarlar zedelenir.

• Osteotomi foramen mentalenin posteriorundan yapılır.

Mandibulektomi

• “Komposit Rezeksiyon”• Tonsil, dil, yumuşak

damak gibi mandibula tumörlerinde kullanılır.

• Lip-split veya vizör insizyon

• Yanak flepi • Subperiosteal

diseksiyonla mukozal insizyon

Mandibulektomi

• Mandibulektomi yapılır

• Mandibula spesimenle çıkarılır

• Rekonstrüksiyon -mandibula-yumuşak

dokular

Orofarenkse Servikal Yaklaşım

• Faringotomi

– Suprahiyoid– Transhiyoid/Subhiyoid– Yüksek lateral – Alt lateral

• Larenjektomi (parsiyel veya total)

– Suprahiyoid supraglottik larenjektomi

– Subhiyoid supraglottik larenjektomi

– Transthyroid supraglottik larenjektomi

– Total larenjektomi (dil kökü rezeksiyonu ile)

Ders Bitti