View
233
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
1
ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA GÜNCEL TANI VE TEDAVİ
29.11.11Dr.DERYA YILMAZAÜTF ACİL TIP AD
Alt solunum yolu enfeksiyonuenfeksiyonu Akut bronşit
KOAH akut alevlenme
Pnömoni
Ampiyem
AKUT BRONŞİT
Trekeabronşial ağacın akut inflamasyonudur.
En sık influenza A, İnfluenza B,En sık influenza A, İnfluenza B, Parainfluenza,RSV etken
%5-20 primer bakteriyel enfeksiyon
AKUT BRONŞİT
ÖYKÜ: Başlangıç ÜSYE gibi
Baş ağrısı Baş ağrısı
Boğaz ağrısı
Burun akıntısı
Prodüktif öksürük
Balgam
<%10 ateş
AKUT BRONŞİT
FM:Kaba krepitasyon ( inspratuvar veya ekspratuvar )
Ekspiratuvar ronküsEkspiratuvar ronküs
Subfebril ateş
LABARAUVAR :Normal veya hafif lökositoz
Viral atipik mo için serolojik testler
3 haftadan uzun öksürük veya pnömoni şüphesinde AC grafisi ( nonspesifik )
AKUT BRONŞİT
TEDAVİSemptomatik
Riskli gruplarda atb verilebilirRiskli gruplarda atb verilebilir
2
KOAH
Ard arda 2 yıl 3 aydan fazla prodüktif öksürük
Distal hava yolu obstrüksiyonu
En sık etken H.İnfluenza, S.Pnömoni, M.Catarhalis
KOAH
1. Artmış nefes darlığı
2. Artmış balgam miktarı
3 Artmış pürülan balgam 3. Artmış pürülan balgam
En az 2’si varlığında
KOAH
Doksisiklin
Geniş spektrumlu oral sefalosporin
Yeni jenerasyon makrolid Yeni jenerasyon makrolid
Amoxicilin-klavulonat
Florokinolon
PNÖMONİ
< 1 ölümlerinin %48.4
1-4 yaş ölümlerinin %42.1
İngiltere ve ABD'de ölüm nedenlerinde 6 İngiltere ve ABD de ölüm nedenlerinde 6. sırada
Ülkemizde 5. sırada
İnfeksiyonlara bağlı ölümler arasında 1.
PATOFİZYOLOJİ
Direk aspire veya inhale
Hematojen yolla
Alveollerdeki inflamatuar cevap
Toplum kökenli pnömoni ( TKP )
Toplumda günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pnömoni
Hastanede gelişen pnömoni ( HGP )
Hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen ve yatışında inkübasyon döneminde olmadığı bilinen pnömoni olguları ile, taburcu olduktan sonraki 48 saatte ortaya
çıkan pnömoni
Ventilatörle ilişkili pnömoni ( VİP )
Entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, İMV desteğindeki hastada entübasyondan
48 saat sonra gelişen pnömonidir
Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni ( SBİP )
• Son 90 günde 2 ≥ gün hastanede yatma• Uzun süreli bakım evinde kalma• Evde infüzyon tedavisi (antibiyotik dahil)• Evde bası yarası bakımı yapılması• Son 30 günde hemodiyalize girme• Ailede çok ilaca dirençli bakteri infeksiyonu
3
ETKEN SEMPTOM PA AC Riskli grupStreptococcus
pneumoniae
Akut, şiddetli başlar
Ateş, plöratik ağrı
Dispne, kanlı balgam
Lober infiltrasyon
Pleural efüzyon
Yaşlı
<2 çocuk
Splenektomi
Staphylococcus
aureus
Yavaş başlangıç
Hafif ateş, balgam, dispne
Ampiyem, plevral
efüzyon,yama ve
multiple infiltratif
KOAH
Aspirasyon riski olanlar
Klebsiella
pneumoniae
Hızlı başlangıç
Ateş, plöratik ağrı
Herpes ilişkili
Abse oluşumu, üst lob infiltrasyon
Alkolik, KOAH, yaşlı, aspirasyon riski olanlarda sık
Pseudomonas
aeruginosa
Siyanoz, konfüzyon, diğer sistemik bulgular
Bilateral alt lob ve yama infiltrasyonu
ampiyem
AC hastalığı
Atb alımı
Steroid alımı
Hastanede yatma
ETKEN SEMPTOM PA AC Riskli grup
Haemophilus
influenzae
Tedrici başlangıç,
Ateş, plöratik ağrı
Yamalı sıklıkla bibaziler infiltrasyon, nadiren pleural efüzyon
Yaşlı,KOAH, DM, orak hücre anemi,alkolik
Legionella
pneumophila
Karın ağrısı, kusma, diyare
Ateş, döküntü,baş ağrısı, dispne, kuru öksürük
Segmenter olamayan multiple yamalı infiltrasyon, nadiren kavitasyon
Sigara içen, KOAH, transplant hastaları
Moraxella Balgam,plöratik ağrı, ara Diffüz infiltrasyon
catarrhalis
g ,p ğ ,ara öksürük
y
Mycoplasma pneumoniae
Ateş, döküntü,nonprodüktif öksürük,baş ağrısı, büllöz myrinjit,alt üst solunum yolu enfeksiyon bulguları
Retikülonodüler infiltrasyon
Chlamydophila
pneumoniae
Tedrici başlangıç, kuru öksürük,sinuzit,wheezing,ateş,erişkinde astım başlangıcı ile ilişkili
Yamalı sub segmental infiltrasyon
AYIRICI TANI
PE KKY Postoperatif atelektazi İlaca bağlı AC hastalıkları
AC l il i
Pulmoner eozinofilik infiltrat Bronşial obliterans organize
pnömoni Diffüz alveolar hemoraji Sarkoidozis AC neoplazileri
Radyasyon pnömoniti ARDS Lökostaz Lösemik hücre lizis
pnömopatisi
Sarkoidozis Hipersensivite Pulmoner alveolar proteinozis Lökoaglutinin rxn İdiopatik pnömoni sendromu Akut rejeksiyon
TANI
Semptomlar
FM
PA AC de infiltratların gözlenmesi PA AC de infiltratların gözlenmesi
tanı için yeterli
TANI
Tipik Pnömoni Akut, gürültülü başlangıç Ateş Öksürük, pürülan balgam
Plö tik ğ
Atipik Pnömoni Subakut başlangıç Öksürük, kuru veya mukoid
balgam Klinik Radyoloji uyumsuzluğu Plöretik yan ağrısı
Lökositoz Lober konsolidasyon En sık etken S.Pnömoni
Klinik-Radyoloji uyumsuzluğu Bilateral yama tarzı
infiltrasyon Extrapulmoner semptomlar Lökosit sayısı normal veya
düşük En sık Mycoplasma, Clamidya
ve Legionella
TANI
FM :
Ral, ronküs, wheezing
Ateş takipne taşikardi Ateş, takipne, taşikardi
Azalmış akciğer sesleri
4
TANI
Akciğer Radyogramı : Mümkünse çekilmeli Kalp ve diyafram arkası alanKalp ve diyafram arkası alan
değerlendirmede sol lateral grafi Etyoloji tespitinde iyi değil ( tbc hariç )
Radyolojik düzelme geç dönemde Ek patolojilerin saptanması
TANI
Akciğer Radyogramı :
İlk 24 saatinde
Dehidratasyon durumunda Dehidratasyon durumunda
P.carini pnömonisinde (%10-30 oranında)
Ciddi nötropeni
AC grafisi normal olabilir
TANI
Mikroskopik İnceleme : Balgam, bol su ile gargara yapıldıktan
sonra alınmalısonra alınmalı Kaliteli balgam (10x <10 epitel >25 PNL) Fagosite edilmiş diplakok ( Pnömokoksik pnömoni )
Bol PMNL + MO - (M. pneumoniae, C. pneumoniae, solunum yolu virusları ve Legionella )
TANI
Mikroskopik İnceleme :
Her hasta balgam çıkaramıyor
Uygun örnek almak gerekiyor Uygun örnek almak gerekiyor
Bekletilmeden incelenmeli
Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor
TANI
Balgam kültürü :
Yatan hastada
Ayaktan tedavide ilk tedavi başarısızsa Ayaktan tedavide ilk tedavi başarısızsa
Duyarlılık ve özgüllük düşük
TANI
Kan kültürü :
Yatan hastada
% 30 pozitif % 30 pozitif
Ateş olsun veya olmasın atb tedavisi öncesi alınmalı
5
TANI
Diğer kültürler :
Pleural sıvı kültürü
İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin
önerilmiyor (BAL, Korunmuş fırça vs..)
TANI
Serolojik ve diğer testler : Antikorlar geç dönemde oluşur bu nedenle
erken dönemde yararı yoky y Ig M ve Ig G artışı
Mycoplasma Chlamydia Legionella Coxiella
TANI
Serolojik ve diğer testler : Alkolik ve pleural sıvısı olan hastada
idrarda pnömokok ve Leigonella antijeni p g jbakılmalı
Leigonella riskini arttıran durumlarda balgam ve solunum yolları sekresyonunda Leigonella kültürü ve DFA testleri yapılabilir.
TANI
Rutin laboratuvar : Hastalık prognoz tayini Yatış kararı Tedavi seçimi Atb seçiminde TK, serum elektrolit, KC ve böbrek
fonksiyon testleri Kan gazı ( dispne, KOAH, bilinç değişikliği, siyanozda
mutlaka alınmalı )
TEDAVİ
Pnömoni tedavisi ampirik olarak başlanır Etken olguların yarısında üretilemiyor Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor Antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir
Ampirik ilaç Olası etken spektrumunu kapsamalı Ucuz olmalı Direnç gelişimini önleyici
6
TEDAVİ
Ayaktan takip ? Ayaktan takip ? Hastaneye yatış ?
PSI – Pneumonia Severity Index
CURB – 65
CRB – 65 CRB 65
IDSA/ATS yoğun bakım yatış kriterleri
CAP – PIRO skoru
SMART-COP skoru
SCAP skoru
CURB – 65
CRB – 65 Aynı skorlama, Sadece ’üre’ değerlendirilmiyordeğerlendirilmiyor
CURB – 65
Avantajları
Hesaplanması ve hatırlanması
çok kolay
Dezavantajları
Komorbid hastalıklar, immun
supresyon, sosyal faktörler
değerlendirilemiyor
Birçok validasyonu yapıldı
CRB – 65 hiç laboratuvar
gerektirmiyor
Durumu ciddi hastaları iyi
ayırıyor
Vital bulgular ve oksijenizasyon
değerlendirilmiyor
Yoğun bakım ihtiyacını
belirlemede yetersiz
Genç hastalarda riski düşük
hesaplıyor
PSI – Pneumonia Severity IndexHangisini kullanalım?
PSI Avantajları
Mortalite riskini belirlemede
çok güçlü prediktör
Dezavantajları
Hesaplanması çok kompleks
Çok fazla laboratuvar
gerektiriyor
Ayaktan takibe uygun
hastaları belirlemede güvenli
Birçok validasyonu yapıldı
Araştırma yaparken hastaları
karşılaştırmak için uygun
Yoğun bakım ihtiyacını
belirlemede yetersiz
Özellikle genç, altta yatan
hastalığı olmayan hipoksik
hastalarda riski düşük
hesaplıyor
Komorbid hastalıklar, immun
supresyon, sosyal faktörler
değerlendirilemiyor
7
Conclusion:There were no significant differences in overall test performance between PSI, CURB65 and CRB65 for predicting mortality from community-acquired pneumonia.
Y ğ b k ?Yoğun bakım ?
Yoğun bakım yatış kararıMiyashita et al. 2006Rello et al. 2009 Espan˜a et al. 2006Charles et al. 2008
• Değiştirici faktörlerin varlığına göre grup IA ve IB olarak ayrılır
8
GRUP I
CURB-65 skoru < 2
PSI ( I – III )
Değiştirici faktör yoksa IA varsa IB Değiştirici faktör yoksa IA , varsa IB
Ayaktan tedavi
GRUP I
GRUP IA : Tipik-atipik pnömoni ayrımı önemli
Karar verilemezse makrolid
Tipik pnömoni Yüksek doz (3 gr/gün) amoksisilin ilk seçenek Sefalosporinler alternatif
Atipik pnömoni ve penisilin alerjsi Makrolid grubu Telitromisin ( makrolitlerden üretilmiş,ketolid grubu, hepatotoksik )
GRUP I
GRUP IA :
Linkomisin tedavide yeri yok
Amoksisiline yanıtsızsa makrolid kullan Amoksisiline yanıtsızsa makrolid kullan
Trimetoprim-sülfametaksazol ekleme
Kinolonlar, beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonları ve aminoglikozid grubu antibiyotikler de kullanılmamalıdır
9
GRUP I
GRUP IB :2. kuşak (sefuroksim, sefprozil, sefaklor)
VEYAVEYA3. kuşak (sefixim, sefditoren) sefalosporin
VEYAbeta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin
(amoksisilin/ klavulonat )
GRUP I
GRUP IB :
Oral tedavi sorunu olan hastalarda tek doz seftriaksonseftriakson
Atipik etken düşünülen hastada makrolid veya doksasiklin tedaviye eklenmeli
Beta-laktam + makrolid verilen hastada GIS problem veya alerji problemi mevcutsa florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin veya
gemifloksasin)
GRUP II
CURB-65 skoru ≥2
PSI evre IV-V olan
Hastaneye yatırılarak tedavi Hastaneye yatırılarak tedavi
Yoğun bakıma yatış kriterlerine bak
GRUP II
IV anti-Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim)
Gram negatif düşünülende 1.tercih
VEYA
Beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler (ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulonat)
Aneorob düşünülüyorsa 1.tercih
GRUP II
Pseudomonas risk faktörü varsa antipseudomonas atb kullan
Tedaviye makrolid grubu ekle ( IV/ PO ) Tedaviye makrolid grubu ekle ( IV/ PO )
Tek başına IV yeni kinolonlar alternetif tedavi
10
GRUP III
YB birimine yatırılması ve IV atb tedavisi
Pseudomonas infeksiyonu riski olmayanlar (Grup IIIA)olmayanlar (Grup IIIA)
olanlar (Grup IIIB)
GRUP IIIA
3. kuşak sefalosporinler
veya
Beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin Beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin(stafilakok düşünülüyorsa 1.tercih)
+
Makrolid veya florokinolon
Leigonella kanıtlanmışsa rifampisin ekle
GRUP IIIB
Anti- Pseudomonas bir beta-laktam antibiyotiğe aminoglikozidler veya kinolonların (siprofloksasin 1500 mg/gün) ( p g g )eklenmesidir.
Kinolon kullanılmayan hastalarda tedaviye makrolid eklenmelidir.
Kuş gribi
Türkiye H5N1 virüsü epidemileri açısından riskli bölgede
Epidemi varlığında H5N1 düşünülüyorsa Epidemi varlığında H5N1 düşünülüyorsa oseltamivir verilir
Aspirasyon Pnömonisi
Anaeroplara etkin Beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri
(amoksisilin/klavulanik asid, ampisilin/sulbaktam, tikarsilin/ klavulanik asid,
piperasilin/tazobaktam)
Klindamisin,
Metronidazol
Ornidazol ampirik tedavide yer almalıdır.
Kaviter lezyon varlığı ve grip sonrası pnömoni MRSA riskiVankomisinVankomisin
Linezolid
11
Parenteral Tedaviden Oral Tedaviye Geçiş (Ardışık Tedavi)
≥ 24 saat ateşsiz takipne olmamalı nabız sayısı<100nabız sayısı 100 hipotansiyon ve hipoksemisinin düzelmesi, lökositozunun düzelmesi CRP düzeyinde %50 düşme GIS sorunu olmamalı
Tedavi süresi
Tedavi süresi en az 5 gün olmalı – İstisnası 3 günlük
azitromisin
Daha uzun süreler gerekebilirg
Ateş düştükten sonra 5-7 gün tedaviye devam edilir
İyi yanıt veren olgularda 7-10 gün tedavi yeterli
Etken saptanamayan dirençli olgular 2-3 hafta
Mycoplasma ve Chlamydia pnömonisinde 10-14;
Legionella pnömonisinde 14-21 gün
Tedaviye yanıt 48-72 saat içinde yanıt beklenir
Klinikte belirgin kötüleşme olması hariç ilk 72
saatte tedavi değiştirilmez
E k dö d d fi dü l ği d k t l Erken dönemde radyografi düzelmeyeceğinden kontrol
grafi gerekmez
Düzelme 4 haftayı aşabilir
4. günde CRP’de %50 düşüş iyi yanıt olarak
değerlendirilir
Antibiyotik dışı tedaviler
Analjezikler
Antipiretikler
Oksijen
Sıvı tedavisi
CPAP/BiPAP
Antibiyotik dışı tedaviler
Pnömoniye bağlı akut solunum yetersizliğinin geliştiği hastalarda proflaksi için verilen heparin veya DMA heparinler ç p y pile tromboembolik komplikasyonların azaldığı gösterilmiştir
12
Antibiyotik dışı tedaviler
Özellikle adrenal yetersizliği bulunan septik şoklu hastalarda hidrokortizonun yararlı olduğu gösterilmiştir y ğ g ş
Ağır hipoksemisi olan ve entübasyon endikasyonu olmayan hastalarda noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV) yararlı olabilir
Antibiyotik dışı tedaviler
CPAP oksijenizasyonu düzelttiğini ancak solunum iş yükünü ve nefes darlığı hissini azaltmadığınığ
BIPAP’ın bu parametreleri daha iyi düzelttiğini göstermiştir.
KAYNAKLAR
TİNTİNALLİ
TÜRK TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU
TÜRK TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE HASTANEDE GELİŞEN PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORUPNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU
Recommended