1

ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA GÜNCEL TANI VE TEDAVİ

29.11.11Dr.DERYA YILMAZAÜTF ACİL TIP AD

Alt solunum yolu enfeksiyonuenfeksiyonu Akut bronşit

KOAH akut alevlenme

Pnömoni

Ampiyem

AKUT BRONŞİT

Trekeabronşial ağacın akut inflamasyonudur.

En sık influenza A, İnfluenza B,En sık influenza A, İnfluenza B, Parainfluenza,RSV etken

%5-20 primer bakteriyel enfeksiyon

AKUT BRONŞİT

ÖYKÜ: Başlangıç ÜSYE gibi

Baş ağrısı Baş ağrısı

Boğaz ağrısı

Burun akıntısı

Prodüktif öksürük

Balgam

<%10 ateş

AKUT BRONŞİT

FM:Kaba krepitasyon ( inspratuvar veya ekspratuvar )

Ekspiratuvar ronküsEkspiratuvar ronküs

Subfebril ateş

LABARAUVAR :Normal veya hafif lökositoz

Viral atipik mo için serolojik testler

3 haftadan uzun öksürük veya pnömoni şüphesinde AC grafisi ( nonspesifik )

AKUT BRONŞİT

TEDAVİSemptomatik

Riskli gruplarda atb verilebilirRiskli gruplarda atb verilebilir

2

KOAH

Ard arda 2 yıl 3 aydan fazla prodüktif öksürük

Distal hava yolu obstrüksiyonu

En sık etken H.İnfluenza, S.Pnömoni, M.Catarhalis

KOAH

1. Artmış nefes darlığı

2. Artmış balgam miktarı

3 Artmış pürülan balgam 3. Artmış pürülan balgam

En az 2’si varlığında

KOAH

Doksisiklin

Geniş spektrumlu oral sefalosporin

Yeni jenerasyon makrolid Yeni jenerasyon makrolid

Amoxicilin-klavulonat

Florokinolon

PNÖMONİ

< 1 ölümlerinin %48.4

1-4 yaş ölümlerinin %42.1

İngiltere ve ABD'de ölüm nedenlerinde 6 İngiltere ve ABD de ölüm nedenlerinde 6. sırada

Ülkemizde 5. sırada

İnfeksiyonlara bağlı ölümler arasında 1.

PATOFİZYOLOJİ

Direk aspire veya inhale

Hematojen yolla

Alveollerdeki inflamatuar cevap

Toplum kökenli pnömoni ( TKP )

Toplumda günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pnömoni

Hastanede gelişen pnömoni ( HGP )

Hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen ve yatışında inkübasyon döneminde olmadığı bilinen pnömoni olguları ile, taburcu olduktan sonraki 48 saatte ortaya

çıkan pnömoni

Ventilatörle ilişkili pnömoni ( VİP )

Entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, İMV desteğindeki hastada entübasyondan

48 saat sonra gelişen pnömonidir

Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni ( SBİP )

• Son 90 günde 2 ≥ gün hastanede yatma• Uzun süreli bakım evinde kalma• Evde infüzyon tedavisi (antibiyotik dahil)• Evde bası yarası bakımı yapılması• Son 30 günde hemodiyalize girme• Ailede çok ilaca dirençli bakteri infeksiyonu

3

ETKEN SEMPTOM PA AC Riskli grupStreptococcus

pneumoniae

Akut, şiddetli başlar

Ateş, plöratik ağrı

Dispne, kanlı balgam

Lober infiltrasyon

Pleural efüzyon

Yaşlı

<2 çocuk

Splenektomi

Staphylococcus

aureus

Yavaş başlangıç

Hafif ateş, balgam, dispne

Ampiyem, plevral

efüzyon,yama ve

multiple infiltratif

KOAH

Aspirasyon riski olanlar

Klebsiella

pneumoniae

Hızlı başlangıç

Ateş, plöratik ağrı

Herpes ilişkili

Abse oluşumu, üst lob infiltrasyon

Alkolik, KOAH, yaşlı, aspirasyon riski olanlarda sık

Pseudomonas

aeruginosa

Siyanoz, konfüzyon, diğer sistemik bulgular

Bilateral alt lob ve yama infiltrasyonu

ampiyem

AC hastalığı

Atb alımı

Steroid alımı

Hastanede yatma

ETKEN SEMPTOM PA AC Riskli grup

Haemophilus

influenzae

Tedrici başlangıç,

Ateş, plöratik ağrı

Yamalı sıklıkla bibaziler infiltrasyon, nadiren pleural efüzyon

Yaşlı,KOAH, DM, orak hücre anemi,alkolik

Legionella

pneumophila

Karın ağrısı, kusma, diyare

Ateş, döküntü,baş ağrısı, dispne, kuru öksürük

Segmenter olamayan multiple yamalı infiltrasyon, nadiren kavitasyon

Sigara içen, KOAH, transplant hastaları

Moraxella Balgam,plöratik ağrı, ara Diffüz infiltrasyon

catarrhalis

g ,p ğ ,ara öksürük

y

Mycoplasma pneumoniae

Ateş, döküntü,nonprodüktif öksürük,baş ağrısı, büllöz myrinjit,alt üst solunum yolu enfeksiyon bulguları

Retikülonodüler infiltrasyon

Chlamydophila

pneumoniae

Tedrici başlangıç, kuru öksürük,sinuzit,wheezing,ateş,erişkinde astım başlangıcı ile ilişkili

Yamalı sub segmental infiltrasyon

AYIRICI TANI

PE KKY Postoperatif atelektazi İlaca bağlı AC hastalıkları

AC l il i

Pulmoner eozinofilik infiltrat Bronşial obliterans organize

pnömoni Diffüz alveolar hemoraji Sarkoidozis AC neoplazileri

Radyasyon pnömoniti ARDS Lökostaz Lösemik hücre lizis

pnömopatisi

Sarkoidozis Hipersensivite Pulmoner alveolar proteinozis Lökoaglutinin rxn İdiopatik pnömoni sendromu Akut rejeksiyon

TANI

Semptomlar

FM

PA AC de infiltratların gözlenmesi PA AC de infiltratların gözlenmesi

tanı için yeterli

TANI

Tipik Pnömoni Akut, gürültülü başlangıç Ateş Öksürük, pürülan balgam

Plö tik ğ

Atipik Pnömoni Subakut başlangıç Öksürük, kuru veya mukoid

balgam Klinik Radyoloji uyumsuzluğu Plöretik yan ağrısı

Lökositoz Lober konsolidasyon En sık etken S.Pnömoni

Klinik-Radyoloji uyumsuzluğu Bilateral yama tarzı

infiltrasyon Extrapulmoner semptomlar Lökosit sayısı normal veya

düşük En sık Mycoplasma, Clamidya

ve Legionella

TANI

FM :

Ral, ronküs, wheezing

Ateş takipne taşikardi Ateş, takipne, taşikardi

Azalmış akciğer sesleri

4

TANI

Akciğer Radyogramı : Mümkünse çekilmeli Kalp ve diyafram arkası alanKalp ve diyafram arkası alan

değerlendirmede sol lateral grafi Etyoloji tespitinde iyi değil ( tbc hariç )

Radyolojik düzelme geç dönemde Ek patolojilerin saptanması

TANI

Akciğer Radyogramı :

İlk 24 saatinde

Dehidratasyon durumunda Dehidratasyon durumunda

P.carini pnömonisinde (%10-30 oranında)

Ciddi nötropeni

AC grafisi normal olabilir

TANI

Mikroskopik İnceleme : Balgam, bol su ile gargara yapıldıktan

sonra alınmalısonra alınmalı Kaliteli balgam (10x <10 epitel >25 PNL) Fagosite edilmiş diplakok ( Pnömokoksik pnömoni )

Bol PMNL + MO - (M. pneumoniae, C. pneumoniae, solunum yolu virusları ve Legionella )

TANI

Mikroskopik İnceleme :

Her hasta balgam çıkaramıyor

Uygun örnek almak gerekiyor Uygun örnek almak gerekiyor

Bekletilmeden incelenmeli

Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor

TANI

Balgam kültürü :

Yatan hastada

Ayaktan tedavide ilk tedavi başarısızsa Ayaktan tedavide ilk tedavi başarısızsa

Duyarlılık ve özgüllük düşük

TANI

Kan kültürü :

Yatan hastada

% 30 pozitif % 30 pozitif

Ateş olsun veya olmasın atb tedavisi öncesi alınmalı

5

TANI

Diğer kültürler :

Pleural sıvı kültürü

İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin

önerilmiyor (BAL, Korunmuş fırça vs..)

TANI

Serolojik ve diğer testler : Antikorlar geç dönemde oluşur bu nedenle

erken dönemde yararı yoky y Ig M ve Ig G artışı

Mycoplasma Chlamydia Legionella Coxiella

TANI

Serolojik ve diğer testler : Alkolik ve pleural sıvısı olan hastada

idrarda pnömokok ve Leigonella antijeni p g jbakılmalı

Leigonella riskini arttıran durumlarda balgam ve solunum yolları sekresyonunda Leigonella kültürü ve DFA testleri yapılabilir.

TANI

Rutin laboratuvar : Hastalık prognoz tayini Yatış kararı Tedavi seçimi Atb seçiminde TK, serum elektrolit, KC ve böbrek

fonksiyon testleri Kan gazı ( dispne, KOAH, bilinç değişikliği, siyanozda

mutlaka alınmalı )

TEDAVİ

Pnömoni tedavisi ampirik olarak başlanır Etken olguların yarısında üretilemiyor Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor Antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir

Ampirik ilaç Olası etken spektrumunu kapsamalı Ucuz olmalı Direnç gelişimini önleyici

6

TEDAVİ

Ayaktan takip ? Ayaktan takip ? Hastaneye yatış ?

PSI – Pneumonia Severity Index

CURB – 65

CRB – 65 CRB 65

IDSA/ATS yoğun bakım yatış kriterleri

CAP – PIRO skoru

SMART-COP skoru

SCAP skoru

CURB – 65

CRB – 65 Aynı skorlama, Sadece ’üre’ değerlendirilmiyordeğerlendirilmiyor

CURB – 65

Avantajları

Hesaplanması ve hatırlanması

çok kolay

Dezavantajları

Komorbid hastalıklar, immun

supresyon, sosyal faktörler

değerlendirilemiyor

Birçok validasyonu yapıldı

CRB – 65 hiç laboratuvar

gerektirmiyor

Durumu ciddi hastaları iyi

ayırıyor

Vital bulgular ve oksijenizasyon

değerlendirilmiyor

Yoğun bakım ihtiyacını

belirlemede yetersiz

Genç hastalarda riski düşük

hesaplıyor

PSI – Pneumonia Severity IndexHangisini kullanalım?

PSI Avantajları

Mortalite riskini belirlemede

çok güçlü prediktör

Dezavantajları

Hesaplanması çok kompleks

Çok fazla laboratuvar

gerektiriyor

Ayaktan takibe uygun

hastaları belirlemede güvenli

Birçok validasyonu yapıldı

Araştırma yaparken hastaları

karşılaştırmak için uygun

Yoğun bakım ihtiyacını

belirlemede yetersiz

Özellikle genç, altta yatan

hastalığı olmayan hipoksik

hastalarda riski düşük

hesaplıyor

Komorbid hastalıklar, immun

supresyon, sosyal faktörler

değerlendirilemiyor

7

Conclusion:There were no significant differences in overall test performance between PSI, CURB65 and CRB65 for predicting mortality from community-acquired pneumonia.

Y ğ b k ?Yoğun bakım ?

Yoğun bakım yatış kararıMiyashita et al. 2006Rello et al. 2009 Espan˜a et al. 2006Charles et al. 2008

• Değiştirici faktörlerin varlığına göre grup IA ve IB olarak ayrılır

8

GRUP I

CURB-65 skoru < 2

PSI ( I – III )

Değiştirici faktör yoksa IA varsa IB Değiştirici faktör yoksa IA , varsa IB

Ayaktan tedavi

GRUP I

GRUP IA : Tipik-atipik pnömoni ayrımı önemli

Karar verilemezse makrolid

Tipik pnömoni Yüksek doz (3 gr/gün) amoksisilin ilk seçenek Sefalosporinler alternatif

Atipik pnömoni ve penisilin alerjsi Makrolid grubu Telitromisin ( makrolitlerden üretilmiş,ketolid grubu, hepatotoksik )

GRUP I

GRUP IA :

Linkomisin tedavide yeri yok

Amoksisiline yanıtsızsa makrolid kullan Amoksisiline yanıtsızsa makrolid kullan

Trimetoprim-sülfametaksazol ekleme

Kinolonlar, beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonları ve aminoglikozid grubu antibiyotikler de kullanılmamalıdır

9

GRUP I

GRUP IB :2. kuşak (sefuroksim, sefprozil, sefaklor)

VEYAVEYA3. kuşak (sefixim, sefditoren) sefalosporin

VEYAbeta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin

(amoksisilin/ klavulonat )

GRUP I

GRUP IB :

Oral tedavi sorunu olan hastalarda tek doz seftriaksonseftriakson

Atipik etken düşünülen hastada makrolid veya doksasiklin tedaviye eklenmeli

Beta-laktam + makrolid verilen hastada GIS problem veya alerji problemi mevcutsa florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin veya

gemifloksasin)

GRUP II

CURB-65 skoru ≥2

PSI evre IV-V olan

Hastaneye yatırılarak tedavi Hastaneye yatırılarak tedavi

Yoğun bakıma yatış kriterlerine bak

GRUP II

IV anti-Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim)

Gram negatif düşünülende 1.tercih

VEYA

Beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler (ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulonat)

Aneorob düşünülüyorsa 1.tercih

GRUP II

Pseudomonas risk faktörü varsa antipseudomonas atb kullan

Tedaviye makrolid grubu ekle ( IV/ PO ) Tedaviye makrolid grubu ekle ( IV/ PO )

Tek başına IV yeni kinolonlar alternetif tedavi

10

GRUP III

YB birimine yatırılması ve IV atb tedavisi

Pseudomonas infeksiyonu riski olmayanlar (Grup IIIA)olmayanlar (Grup IIIA)

olanlar (Grup IIIB)

GRUP IIIA

3. kuşak sefalosporinler

veya

Beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin Beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin(stafilakok düşünülüyorsa 1.tercih)

+

Makrolid veya florokinolon

Leigonella kanıtlanmışsa rifampisin ekle

GRUP IIIB

Anti- Pseudomonas bir beta-laktam antibiyotiğe aminoglikozidler veya kinolonların (siprofloksasin 1500 mg/gün) ( p g g )eklenmesidir.

Kinolon kullanılmayan hastalarda tedaviye makrolid eklenmelidir.

Kuş gribi

Türkiye H5N1 virüsü epidemileri açısından riskli bölgede

Epidemi varlığında H5N1 düşünülüyorsa Epidemi varlığında H5N1 düşünülüyorsa oseltamivir verilir

Aspirasyon Pnömonisi

Anaeroplara etkin Beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri

(amoksisilin/klavulanik asid, ampisilin/sulbaktam, tikarsilin/ klavulanik asid,

piperasilin/tazobaktam)

Klindamisin,

Metronidazol

Ornidazol ampirik tedavide yer almalıdır.

Kaviter lezyon varlığı ve grip sonrası pnömoni MRSA riskiVankomisinVankomisin

Linezolid

11

Parenteral Tedaviden Oral Tedaviye Geçiş (Ardışık Tedavi)

≥ 24 saat ateşsiz takipne olmamalı nabız sayısı<100nabız sayısı 100 hipotansiyon ve hipoksemisinin düzelmesi, lökositozunun düzelmesi CRP düzeyinde %50 düşme GIS sorunu olmamalı

Tedavi süresi

Tedavi süresi en az 5 gün olmalı – İstisnası 3 günlük

azitromisin

Daha uzun süreler gerekebilirg

Ateş düştükten sonra 5-7 gün tedaviye devam edilir

İyi yanıt veren olgularda 7-10 gün tedavi yeterli

Etken saptanamayan dirençli olgular 2-3 hafta

Mycoplasma ve Chlamydia pnömonisinde 10-14;

Legionella pnömonisinde 14-21 gün

Tedaviye yanıt 48-72 saat içinde yanıt beklenir

Klinikte belirgin kötüleşme olması hariç ilk 72

saatte tedavi değiştirilmez

E k dö d d fi dü l ği d k t l Erken dönemde radyografi düzelmeyeceğinden kontrol

grafi gerekmez

Düzelme 4 haftayı aşabilir

4. günde CRP’de %50 düşüş iyi yanıt olarak

değerlendirilir

Antibiyotik dışı tedaviler

Analjezikler

Antipiretikler

Oksijen

Sıvı tedavisi

CPAP/BiPAP

Antibiyotik dışı tedaviler

Pnömoniye bağlı akut solunum yetersizliğinin geliştiği hastalarda proflaksi için verilen heparin veya DMA heparinler ç p y pile tromboembolik komplikasyonların azaldığı gösterilmiştir

12

Antibiyotik dışı tedaviler

Özellikle adrenal yetersizliği bulunan septik şoklu hastalarda hidrokortizonun yararlı olduğu gösterilmiştir y ğ g ş

Ağır hipoksemisi olan ve entübasyon endikasyonu olmayan hastalarda noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV) yararlı olabilir

Antibiyotik dışı tedaviler

CPAP oksijenizasyonu düzelttiğini ancak solunum iş yükünü ve nefes darlığı hissini azaltmadığınığ

BIPAP’ın bu parametreleri daha iyi düzelttiğini göstermiştir.

KAYNAKLAR

TİNTİNALLİ

TÜRK TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU

TÜRK TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE HASTANEDE GELİŞEN PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORUPNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU