Akut njursvikt på akuten njurskada (acute kidney injury, AKI) En ofta reversibel njurskada som...

Akut njursvikt på akuten

Gregor Guron, Adj. Professor, Överläkare

Njurmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Olof 72 år söker akut pga. trötthet

Historik: Hypertoni. DMT2. Ex-rökare sedan 10 år. S-kreatinin för 3 månader

sedan 105 µmol/L.

Aktuellt:Senaste två veckorna tröttare, ätit och druckit dåligt. Lös i magen.

Kissandet fungerar som vanligt.

Mediciner: Metformin, Amlodipin, Enalapril, Esidrex (tiazid-diuretika).

Status:Afebril. Inga ödem. Hjärta och lungor u.a.. Buk u.a.. Blodtryck 110/70.

EKG; SR 95/min, i övrigt u.a..

Lab:Hb 135, Na 143, K 5.2, S-krea 480, CRP 30, Glukos 11.5, B-pH 7.28, St-

bikarbonat 16 mmol/L, BE -8 mmol/L. S-laktat 1.5 mmol/L

Vilken är den mest sannolika orsaken till Olofs akuta njursvikt?

1. Diabetes nefropati

2. Metformin-orsakad njurskada

3. Postrenalt avflödeshinder

4. ”Prerenal” njursvikt med renal

hypoperfusion

5. Akut tubulär nekros (ATN)

1. 2. 3. 4. 5.

3% 3%0%

93%

3%

Akut njurskada (acute kidney injury, AKI)

En ofta reversibel njurskada som leder till sänkt glomerulär filtrationshastighet (GFR). Begreppet akut njurskada har kommit att ersätta akut njursvikt.

Definition av akut njurskada:

• Ökning av S-kreatinin > 26.5 µmol/L inom 48 h, eller;

• Ökning av S-kreatinin > 1.5 ggr basalvärde inom 7 dagar; eller

• Urinvolym < 0.5 ml/kg/h under mer än 6 h

Oliguri : urinvolym <400 ml/d

Anuri : avsaknad av urinproduktion

Akut njurskada, stadieindelning

Grad Serum-kreatinin-kriterier (GFR) Diures-kriterier

1

”Risk”

S-kreatinin ökat 1.5-1.9 ggr, eller

ökning av S-kreatinin med 26.5 µmol/l

< 0.5 ml/kg/timme under 6-12 timmar

2

”Injury”

S-kreatinin ökat 2.0-2.9 ggr < 0.5 ml/kg/timme ≥ 12 timmar

3

”Failure”

S-kreatinin ökat 3 ggr eller

ökning av s-kreatinin till ≥ 354 µmol/l ellerstart av dialys

< 0.3 ml/kg/timme ≥ 24 timmar eller

anuri ≥ 24 timmar

Risk Injury Failure

Förlopp och komplikationer

Vad är glomerulär filtrationshastighet (GFR)?

1 miljon nefron

per njure

Nefronet:

Glomeruli•

Bowmans kapsel•

Tubuli•

Renalt blodflöde:

≈1.2 L/min

(20-25% av HMV)

GFR:

≈125 mL/min

(180 L/d)

- mått på njurens

reningsverks-

funktion

- i klinisk vardag är

GFR = njurfunktion

hydrostatiskt

tryck

kolloidosmotiskt

tryck

60 mmHg

18 mmHg

Glom. kap

Bowmans space

32 mmHg

0 mmHg

+ 42 mmHg - 32 mmHg

Netto filtrations-

tryck (effektivt

filtrations tryck) :

10 mmHg

Jv (GFR) = Kf ([Pc - Pi] – σ[πc - πi])(Starling’s ekvation för kapillärutbyte)

Vilka variabler bestämmer

glomerulär filtrationshastighet (GFR)?

Renalt blodflöde och GFR minskar då MAP < ca 75-80 mmHg

Renalt blodflöde och GFR är autoreglerat

Dubblering av S-kreatinin motsvarar

en halvering av GFR

Ckrea (”GFR”) = Ukrea x urinvolym

Pkrea

Vid steady-state en konstant

– mosvarar bildning av kreatinin i muskulatur

Vad filtreras? Blod-urin barriären

Ämne Molekylvikt

(D)

Sieving

coeff.

H2O 18 1,0

Na 23 1,0

Glukos 180 1,0

Inulin 5 500 1,0

Myoglobin 17 000 0,75

Albumin 69 000 ≈ 0,0001

Albuminuri nästan alltid tecken på glomerulär skada!

RBK cylinder

= renal hematuri

Kornig cylinder

- tubulära epitelceller

- relaterat till sjd aktivitet

Dysmorfa glomerulära RBK

Acantocyter

= renal hematuri

U-sediment (mikroskopi)

Vad orsaker akut njurskada?

- en ”tankemall”

2

3

Renala orsaker

Prerenala orsaker

Postrenala orsaker

Bowman’s space

Pi ↑Postrenala orsaker

Pc ↓Prerenala orsaker

Renala orsaker- skada på njurparenkymet

- ex. skada på glomeruli

Akut njurskada – basal utredning

2

3

Renala orsaker- U-sticka, U-alb/krea-kvot, U-sediment

Prerenala orsaker- hypotension, hypovolemi, läkemedel?

Postrenala orsaker- Ultraljud njurar o. blåsa, alt. sten-CT

- Blandformer vanliga

- Om pre- och post-renala orsaker uteslutits

kontakta gärna njurkonsult. Njurbiopsi?

Akut njurskada – allmänna åtgärder

1. Behandla bakomliggande orsak:ex. vid postrenal: KAD eller pyelostomikateter, samråd med urologex. vid prerenal: vätsketerapi, utsätt antihypertensiva läkemedel o. diuretika

2. Behandla elektrolytrubbningar och ev. metabol acidos:ex. metabol acidos, hyperkalemi

3. Se över läkemedel och doser, undvik potentiella nefrotoxiner:

Sätt tillfälligt ut läkemedel som kan bidra till njurskada genom sina hemodynamiska effekter eller som kan ge upphov till allergiska eller toxiska njurskador.Ex. ACEI, ARBs, NSAID, diuretika, mm

Sätt tillfälligt ut eller dosjustera läkemedel som kan ackumuleras vid njursvikt och ge biverkningar. Ex. metformin, digoxin, vissa antibiotika, undvik kontrastexponering

4. När akut dialys? Terapiresistent hyperkalemi eller terpiresistent lungödem. Ta akut kontakt med njurmedicin eller IVA-läkare.

Ge inte diuretika reflexmässigt till patienter med nedsatt njurfunktion och oliguri/anuri!

Om orsaken är prerenal (hypotension eller hypovolemi) så är diuretika direkt kontraproduktivt! Istället borde vätska ges.

Diuretika skall endast ges på klinisk indikation vid övervätskning. Ex. vid lungödem eller försämrad syresättning.

Vid njursvikt behöver man ge högre doser loop-diuretika än normalt för att få effekt. Ge förslagsvis 120 mg furosemid i.v. som kan upprepas

Akut njurskada - diuretikabehandling

Ronny 62 år söker akut

Sökorsak; illamående, yrsel, förstoppning och ryggsmärtor

Nuvarande sjukdomar:Övervikt, hypertoni (amlodipin 5 mg x 1), sömnapne, prostataförstoring

Aktuellt:Ryggsmärtor senaste halvåret. Sökt akut pga. detta för en månad sedan och blivit insatt på Oxycontin, Oxynorm och Naproxen. S-Krea var då 150 µmol/L.

Status:Inga ödem. Hjärta och lungor u.a. Blodtryck 160/90. Buk u.a. Ingen res. urin (Bladder-scan). EKG; SR 80/min, VKH, i övrigt u.a.

Lab:Hb 98, Na 134, K 7.5, krea 1430, urea 40, St-bik 15, CRP 30.U-sticka; 2+ röda, 3+ protein

Vilken är den mest sannolika orsaken till Ronnys akuta njursvikt?

1. ”Prerenal” njursvikt med renal

hypoperfusion

2. Hypertoni-orsakad njurskada

3. Postrenalt avflödeshinder

4. Någon sorts ”renal” orsak

1. 2. 3. 4.

25% 25%25%25%

Bedöms primärt som ”prerenal akut njursvikt” (intorkad, NSAID)

Ultraljud njurar u.a. utan avflödeshinder

Ges dropp (Ringer acetat)

Behandling av hyperkalemi

Ronny 62, fortsättning

Verknings-mekanism

Effekt Åtgärd

Antagonism av membran-effekter

inom några min varar 30-60 min

Inj calciumglukonat (Calcium-Sandoz) 9 mg/ml, 10 ml iv under 3 minuter ges vid uttalad hyperkalemi och EKG-påverkan. Kan upprepas om god effekt. CAVE – ges inte till digitalisbehandlade patienter

Redistribution 15–30 min Insulin samt glukos intravenöst, 10 E snabbinsulin/50 g glukos under 2–4 tim. Följ blodsocker + S-Kalium

Acidosbehandling: inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml, 100 ml. Kontrollera därefter syra-bas status inklusive Na och K. Upprepa vid behov.

Salbutamol (B2 agonist) 10–15 mg i inhalator under 10–15 minuter. Försiktighet vid arytmirisk

Bort-förskaffande

Jonbytare: pulv natriumpolysterensulfonat (Resonium) 15-45 g po. Dosen kan vid behov upprepas 3-4 ggr/dygn. Tar flera timmar innan effekt (verkar i colon)

Loop-diuretika om pat kissar. Undvik hypovolemi. Tar 15-30 min innan effekt

Bort-förskaffande

inom några min Hemodialys vid anuri och vid livshotande eller terapiresistent hyperkalemi. Obs! Krävs blodväg

Hyperkalemi - behandling

Bedöms primärt som ”prerenal akut njursvikt” (intorkad, NSAID)

Ultraljud njurar u.a. utan avflödeshinder

Ges dropp (Ringer acetat)

Behandling av hyperkalemi

Dagen därpå:S-krea 1525, K 5.7, urea 45. Erhåller CDK inför start av hemodialys. Tas över till njurmedicinsk avdelning.

S-albumin 30 g/L, ANA, anti-DNA och ANCA negativa, normalt S-myoglobin, U-alb/krea kvot 60 mg/mmol (normalt <3), U-sediment visar:

Ronny 62, fortsättning

”cast nephropathy” (cylinder nefropati)

Ronny 62 år, njurbiopsi

IgG kappa

IgG lamda

Vilken är den mest sannolika orsaken till Ronnys akuta njursvikt?

1. Plasmacellssjukdom, sannolikt

myelom

2. Akut glomerulonefrit

3. Akut vaskulit

4. Akut interstitiell nefrit, sannolikt

läkemedelsorsakad

5. Rhabdomyolys

1. 2. 3. 4. 5.

100%

0% 0%0%0%

U-elfores visar: tU-alb 440 mg/dtU-kappa 1510 mg/dtU-lambda 12 mg/d

IgG kappa

IgG lamda

”cast nephropathy””myelom-njure”

Ronny 62 år söker akuten december 2013

Fria kappa-kedjor i serum:8100 mg/L

Berit 67 år söker akut pga. anuri

Historik: Hypertoni. Ischemisk hjärtsjukdom. Rökare. Blåscancer och genomgått

TUR-B för 2 år sedan. S-kreatinin för 1 månad sedan 85 µmol/L.

Aktuellt:Senaste två veckorna makrohematuri. Ingen urin alls senaste två dagarna.

Mediciner: Felodipin, Imdur, Trombyl, Metoprolol, Simvastatin.

Status:Afebril. Pittingödem på underbenen bilat. Hjärta u.a. Diskreta rassel på

lungorna bilat., Buk u.a.. Blodtryck 120/80. EKG; SR 60/min, i övrigt u.a.,

Bladder-scan u.a.

Lab:Hb 107, Na 143, K 5.8, S-krea 360, S-albumin 36 g/L, CRP 10, Glukos 6.5,

B-pH 7.32, St-bikarbonat 17 mmol/L.

Vilken är den mest sannolika orsaken till Berits akuta njursvikt?

1. ”Prerenal” njursvikt (renal

hypoperfusion)

2. Postrenalt avflödeshinder

3. Akut glomerulonefrit/vaskulit

4. Bilateral njurartärstenos

1. 2. 3. 4.

45%

3%

13%

39%

Berit 67 år, fortsättning

Primärt misstanke om avflödeshinder. Ultraljud njurar visar endast

antytt vidgat njurbäcken unilateralt.

Blodtrycksmediciner dos-reduceras. Ringer acetat 2 L.

Dagen därpå:

S-krea 440 (↑), K 6.4 (↑) Kroppsvikt ↑ 2 kg. Fortsatt anuri. Blodtryck

150/90.

Vad gör du nu?

Berit försämras, vad gör du nu?

1. Bör njurbiopseras snarast

2. Remiss för pyelstomikateter/-ar

3. Fortsatt uppvätskning

4. Planerar för start av hemodialys

omgående

1. 2. 3. 4.

10%

45%

2%

43%

Bengt född-38• ANCA-negativ vaskulit i remission under flera år• S-kreatinin stabilt runt 200• hypertoni • utredd för leukocytos med LPK ≈ 20 (Nov-2011)

• Läkemedel:Enalapril 10 mg x 1, Losartan 50 mg x 2, Metoprolol 100 mg x 1, Furix 80 mg x 1

• Rutinprover inför återbesök på njurmott 120821:Hb 91, LPK 873, TPK 39, krea 227, S-Na 140, S-Kalium 9.1

Ombeds söka till akuten omedelbart där prov visar S-Kalium 10.3 mmol/LOpåverkad. EKG normalt.

Bengt född-38, S-kalium 10.3. Vad göra?

1. Planerad för akut dialys

2. Ger Resonium 45 g, nytt Kalium om 12 h

3. Tar om venöst prov, sannolikt felvärde

4. Tar arteriell blodgas, misstänker felvärde i venöst prov

5. Inlägges, ACEI och ARB utsätts, sedvanlig hyperkalemibehandling utan dialys

1. 2. 3. 4. 5.

0% 1%

9%

82%

7%

Bengt född-38, S-kalium 10.3. Vad göra

Tar arteriell blodgas, misstänker felvärde i venöst prov

Venös blodgas:

P-Kalium 10.3, pH 7.28, St-HCO3 16

Arteriell blodgas:

P-Kalium 4.9

Pseudohyperkalemi orsakad av grav leukocytos, ses bl.a. vid KLL

Ta arteriell blodgas!

Tack för att ni lyssnade!