Akutyák és a macskák szívbetegségei Veleszületett ... · Spironolakton Furosemid tabl....

A kutyák és a macskák szívbetegségei

Veleszületett szívbetegségek

Dr. Vörös KárolyBelgyógyászati Tanszék és Klinika

A kutya mellűri szerveiBal oldal

vk

vk

AP3 AO4 MB5MB

Pulmonalis stenosis, ejekciós systolés zörej, III/VI fokozat

Mitralis insufficientia, holosystolés szívzörej, III/VI fokozat

A szívszájadékokban keletkező hangok legerősebben hallható helyei (puncta maxima) kutyában. I.

Fiziológiás szívhangok

A szívszájadékokban keletkező hangok legerősebben hallható helyei

(puncta maxima) kutyában. II.

TB4

TB

Bp-198639-Karola-right-med-Gr-Hz-50-800-cut excellent.mp3

A szívzörejek csoportosítása a szívciklus fázisai és a zörejek patofiziológiája szerint Vörös, K. (2004): Mit hallunk a szív felett? A szívzörejek felismerése és jelentősége.

Állatorvosi Kamarai Hírek, 15. 4-7.

A zörej időzítése

A zörej jellege Patológiai elváltozás

Systolés Crescendo-decrescendo, ejekciós zörej

Veleszületett pulmonalis stenosisVeleszületett aortastenosisÁrtalmatlan zörejek

Holosystolés, regurgitációs platózörejSystolés, ejekciós zörej

Mitralis insufficientia, tricuspidalis insufficientia (billentyű-dysplasia/atresia, endocardosis, endocarditis)Kamrai sövényhibaPitvari sövényhiba

Diastolés Decrescendo, regurgitációs zörejközépdiastolés, ejekciós zörej

Aortainsufficientia (billentyűelfajulás, endocarditis)Pulmonalis insufficientia(veleszületett, forma; szívférgesség)Nagyméretű kamrai sövényhibaMitralis stenosis(congenitalis szűkület, endocardosis)

Folyamatos(systolo-diastolés)

Lokomotívzörej Ductus arteriosus Botalli persistens(patent ductus arteriosus; PDA)

Vörös, K., Ehlers, J., Kleinsorgen, N., Nolte, N. (2010):

https://www.tiho-hannover.de/de/studium-lehre/el/lernmedien/heartsound-library/

A mellkas röntgenanatómiájalaterolateralis felvétel

vk

Ao

LA

LV

PA

RV

086524_ZollamtFlugh_LabradorRet-egs-RTG.jpg

digfotok/anatszív-PÖ-03-../Szívanat_Pö-gépével037-RP-short-AO.jpg

R L

Cran

Caud

RV

PAAo

LA

A mellkas radiológiai anatómiája II.Ventrodorsalis nézet

JP

JK

VCC

PFT

PA PV

237509 kontr

BKBP

= B

nach Boon, 1998

bal oldal

szívcsúcs

jobb oldal

szívbázisLV

LA

RV

LVW

RA

Jobb parasternalis transzducerpozícióHossztengelyű, négyüregű metszet (bal kamrai beáramlási pálya)

Videó: Paul Klt 2DE rp lo 4ch.m1v

AOLV

LA

RV

LVW

RA

Jobb parasternalis transzducerpozícióHossztengelyű, ötüregű metszet (bal kamrai kiáramlási pálya síkja)

Videó: Paul Klt 2DE rp lo LVO from im19.m1v

B

C

D

E

Video: Paul Klt 1 2DE rp short.m1v

Jobb parasternalis transzducerpozíció Rövidtengelyű metszet. PI-, CT-, MB, AO-, AO-AP-síkok

Jp transzducerpozíció, Ao sík

LA/Ao hányados(bal pitvar : aorta aránya)

Kóros: kutya > 1,5:macska (absz. érték): < 16 mm

Petneházy u. Vörös, 2003

LA

RVPA

Ao

Élettani lelet

A leggyakoribb kétdimenziós mérési módszer

RV

PALA

Lau

Ao

H-144664

Bal pitvari tágulat, macska, restrictív cardiomyopathia LA/Ao = 2,2

Egészséges kutya (A) és MV-dysplasia (B) színes Doppler-felvétele

(Nyland és Mattoon, 2002)

A) B)

Bal parasternalis (caudalis, apicalis) transzducerpozíció 4-üregű felvétel(bal kamrai beáramlási pálya)

A spektrális Doppler-echokardiográfia lényege

Bal parasternalis (caudalis, apicalis) transzducerpozíció

Poulsen-Nautrup és Tobias, 2007

Szinkron EKG !

E-hullám

A-hullám

A kutyák és a macskák legfontosabb szívbetegségei

Betegség Kutya MacskaVeleszületett betegségek (lásd később) + +/-

Szerzett betegségek +++ +

Billentyűbetegségek +++ +/-

(endocardosis, endocarditis)

Szívizom-betegségek ++ ++

Arrhythmiák ++ +

Szívburok-betegségek + +/-

Szívférgesség (dirofilariosis) +++ !!! + !

Mikor gondoljunk veleszületett szívbetegségre?

- újszülött állatok hirtelen, sporadikus elhullása

- fejlődésben való visszamaradás, cyanosis, dyspnoe, fáradékonyságfiatal állatokban (< 1 év)

- szívzörej: III-VI/VI fiatal állatokban (< 1-2 év)

Kivéve:

- fiatal állatok egyéb szívbetegségei (endocarditis, cardiomyopathia)

- járulékos szívzörejek fiatal állatokon

- idősebb állatok veleszületett szívbetegségei

A veleszületett szívbetegségek megállapításaElső vakcinázások, esetleg panasz eseténÁltalában szívzörejt okoznak

Funkcionális zörej- (nem kóros, systolés zörej, változó, max.III/VI, átmeneti)Morfológiai zörej (kóros, valódi)- Punctum maximum- Erősség, szívtájéki rezgés- Zörej ideje és jellege (systolés, diastolés, folyamatos (pl. lokomotív)

Kiegészítő vizsgálatok (echokardiográfia)

MVI: a mitrális billentyű elégtelensége (mitral valve insufficiency), SAS: subvalvularis aortaszűkület (subvalvularaortic stenosis), AS: aortaszűkület (aorticstenosis), PS: pulmonalis stenosis, PDA: perzisztáló ductus arteriosus Botalli (patent ductus arteriosus). Az ábrán az egyes zörejek jellege (fonokardiogrammos alakja) is látható, ami azonban hallgatózással csak bizonytalanul ismerhető fel. Vörös, K., Kisállatpraxis, 2010. 11. (1.) 2-10.

TVI: tricuspidalis insufficientia (tricuspid valve insufficiency), VSD: kamrai sövényhiba (ventricular septaldefect), SAS: subvalvularis aortaszűkület (subvalvular aorticstenosis). Az ábrán az egyes zörejek jellege (fonokardiogrammos alakja) is látható, ami azonban hallgatózással csak bizonytalanul ismerhető fel.

Kutyák veleszületett szívbetegségei

Nyitott ductus arteriosus (27%)

Aorta stenosis (25,5%)

Pulmonalis stenosis (20,8%)

Kamrai septum defectus (9,8%)

Tricuspidalis dysplasia (5,1%)

Fallot tetralógia (3,9%)

Perzisztáló jobb aorta ív (3,1%)

Mitralis dysplasia (1,7%)

Pitvari septum defectus (1,3%)

PPDH (0,5%)

USA (1986-1990)

7 ÁOF

1000 eb

0,46-0,85% -

valóságban 1% körül

Magyarország: 0,34%

Kutyák veleszületett szívbetegségei Magyarországon (1997-2000)

42%

16%

15% 11%

10%

3%

2%1%

aortastenosis

pulmonális stenosis

tricuspidális dysplasia

PDA

mitrális dysplasia

Fallot-tetralogia

PPDH

pitvari septum defektus

A szív kompenzációja

• Nyomási túlterhelés: koncentrikus hypertrophia (szívizom-vastagodás, a kamra szűkebb)

• Volumen túlterhelés: excentrikus hypertrophia (szívfél kitágul, szívizom: vastagabb, normál, vékonyabb)

Egészséges szív Hypertrophizált szív Kitágult szív

Nyomási túlterheléssel járó gyakoribb veleszületett elváltozások• Aortastenosis (bal kamrai hypertophia)• Pulmonalis stenosis (jobb kamrai

hypertophia)

Volumen-túlterheléssel járó gyakoribb veleszületett elváltozások

• Mitralis dysplasia (insufficientia, bal szívfél)• Tricuspidalis dysplasia (insufficientia, jobb

szívfél)• Kamrai septum defektus (jobb vagy bal szívfél)• PDA (általában bal szívfél túlterhelése)

Aortic stenosis Source of schematicillustrations: Bonagura, 1987

LAP: left atrial pressure

LVP: leftventricular pressure

AS: aortic stenosis

AR: aorticregurgitation

LVH: leftventricular hypertrophy

Aortastenosis

Általában subvalvularis

Fajták Magyarországon:• Boxer !• Bordói dog• Bullmasztiff • Dog • Rottweiler • Amerikai

staffordshire terrier

Kor:

Kölyök vagy felnőtt (melléklelet)

Nincs ivari prediszpozíció

Az aortastenosis formái

1. subvalvularis (SAS)

2. valvularis

3. supravalvularis

1. 2. 3.

JK

BK

JP

AO

BP

A SAS kórbonctani képe(Sydney Moise ajándéka)

Bal kamra

Aorta

SAS

Aorta

SAS

Bal kamra

Source: Smith, J.R. et al. (eds.): Manual of canine and feline cardiology. 5th ed.

Elsevier, St. Luis, 2015.

AS, laterolateral radiographic image of a dog

Fig. 13.7.There is markedenlargement of theaortic arch cranial tothe heart base(arrows).

Marked: kifejezettEnlargement: megnagyobbodásAortic arch: aortaívHeart base: szívbázis

SAS, Angiographic image (Bonagura 1987)

H-154934_SASRight parasternal transducer

position, Lonf axis view

Normal heart

Moderate subvalvular aortic stenosis, Two-dimensional echocardiography

Normal Heart

AOLV

LA

RV

LVW

RA

SAS

Klt-Beagle-Paul

Moderate SAS, 2DE image

Közepes fokú SAS, 2DE felvétele

Moderate SAS, CFD image

Közepes fokú SAS CFD echokardiográfiás felvétele

Fiziológiás szív

H-154934_SAS

BK

Ao

BP

LV

Ao

Aortic stenosis (and insufficency) in a dog. Spectral Doppler image.

Pulmonalis stensosis, Pulmonic stenosisSource of schematic illustrations: Bonagura, 1987

RVSP: right ventricular systolic pressure

Pulmonalis stenosisÁltalában valvularis

formaFajták• Boxer

Kor:

Általában fiatal/kölyök kor („melléklelet” idős állat)

Nincs ivari prediszpozíció

Egészséges kutya mellkasi röntgen felvétele

Laterolateralis felvétel Dorsoventralis felvétel

Source: Smith, J.R. et al. (eds.): Manual of canine and feline cardiology. 5th ed. Elsevier, St. Luis, 2015.

PS, laterolateral radiographic image of a dogFig. 13.10.There is increased sternal contact of the right side of the heart because of right-sided heart enlargement and normal to slightly diminished pulmonaryvasculature.

Increased: megnagyobbodottEnlargement: megnagyobbodásSlightly: ennyén, mérsékeltenDiminished: csökkent, megkisebbedett

PS, dorsoventral radiographicimage of a dog

Projection: (képi) ábrázolás kivetítésEnlargement: megnagyobbodás

Source: Smith, J.R. et al. (eds.): Manual of canine and feline cardiology. 5th ed. Elsevier, St. Luis, 2015.

PS, Angiographic image (Bonagura 1987)

PS, ECG, right ventricular enlargement

P QRS T

RV

VSLV

RV

VSLV

2DE

M-mode

PS, 2D + M-mode echocardiography, right parasternal short axis

PS, 2D echocardiography, right parasternal short axis

RV

LA

RVPA

Ao

Élettani lelet; physiologic finding

Atrioventricularis (billentyű-) dysplasiaFőleg nagytestű fajtákbanNem túl gyakori, lehet mitralis, tricuspidalis, ritkán mindkét billentyűt érintiTöbbnyire billentyű-elégtelenséggel járKlinikai tünetek: hasonlóak az idült endocardosishoz (lásd a köv. előadást)

Mitralis billentyű• Német juhász kutya• Newfoundlandi• Golden Retriever • Bull Terrier• Dán dog• Masztiff• Dalmata

Életkor:

Rendszerint fiatal korban

Nincs ivari predilectio

Atrioventricularis billentyű-dysplasia

Tricuspidalis billentyű

• Német juhász kutya• Labrador retriever• Bobtail• Dog de Bordeaux

(Magyarország, Izrael)

Életkor:

Rendszerint fiatal korban

Kanokban gyakoribb

RVRA

LV

VS

LAppm

186565-Radir-MD-11.jpg

A mitralis billentyű dysplasiája . CFD-echokardiográfiás felvétel.

JPH felvétel, négyüregű metszeti kép. Kitágult Bal pitvar és bal kamra. A rendellenes mitralis billentyű megrövidült, és csaknem közvetlenül a jobb papillaris izomhoz tapad. A CFD-felvételen közepes mértékű mitralis regurgitatio látható, amely a bal pitvar területének kb. 50%-ára terjed ki.

RVVS

LA

LVRA

LV

VS

RV

Tricuspid dysplasia. 2DE images. Dilated RA and RV.

A mitralis és a tricuspidalis billentyű dysplasiája. Jobb parasternalis hossztengelyű felvétel, négyüregű metszeti kép. A kétdimenziós echokardiográfiás (2DE)-felvételen feltűnő a kitágult jobb pitvar (JP), a rendes méretű bal pitvarhoz (BP) képest. A mitralis (MB) és a tricuspidalis billentyű (TB) vitorlái megrövidültek, és rendellenesen tapadnak a papillaris izmokhoz. Az in vivo felvételeken feltűnő volt a billentyűk rendellenes mozgása. KS: kamrai sövény.

JP

JK

BP

BK

KS TB

MB

Vörös, K.: Mi az Ön diagnózisa? Kisállatpraxis, 2013

Tricuspidalis insufficientia folyamatos áramlású (CW) Doppler-echokardiográfiás görbéje. A felvétel bal oldali, szívcsúcsi transzducer-pozícióval, négyüregű vizsgálati síkban készült. A módszerrel 3,6 m/sec maximális áramlási sebességű, systolés regurgitatio volt mérhető a görbe negatív tartományában (+ jelzéssel ellátva). A pozitív tartomány hullámai a diastolés beáramlást jelzik, amely a szokásos, kétfázisú beáramlás helyett egységes görbét mutat. Az alsó részen lévő, szinkron EKG-felvétel a szívciklus fázisainak azonosítására szolgál: az elektromos kamrai systole az R-hullámtól a T-hullám végéig, a kamrai diastole a T-hullám végétől a következő R-hullámig tart. Az EKG-n a némileg eltérő RR-távolságok a mérsékelt légzési arrhythmia következményei.

Vörös, K.: Mi az Ön diagnózisa? Kisállatpraxis, 2013

Nyitott (patent) ductus arteriosus Botalli

(fiziológiás szívhangok)

PDA

PDA (patent/persistent ductus arterious Botalli)

Fajták:

• Uszkár • Német juhász

Kölyök/fiatal kor

Szuka: kan = 3:1

Klinikai triász:1. Lokomotív zörej (machinary murmur)

2. Gőzkalapács pulzus

3. Differenciál-cyanosis

(esetleges, lásd később)

PDA, laterolateral radiographic image of a dogFig. 13.3. Generalizedheart enlargement, engorgement of the cranial lobar artery (white arrows), and engorgement of the cranial lobar vein (black arrows). Vascular engorgement, perivascular congestion, and alveolar edema are seen in the caudal lung lobes.

Image: kép, felvételEngorgement: vértolulás, Kitágulás és teltség folyadékkalArrow(s): nyíl(ak)Congestion: pangás

Source: Smith, J.R. et al. (eds.): Manual of canine and feline cardiology. 5th ed. Elsevier, St. Luis, 2015.

PDA, dorsoventralradiographic image of a dog

Projection: (képi) ábrázolás kivetítésEnlargement: megnagyobbodásBulge: kiöblösödésAuricle: szívfülcseCurved: görbe, görbültStraight: egyenes

Source: Smith, J.R. et al. (eds.): Manual of canine and feline cardiology. 5th ed. Elsevier, St. Luis, 2015.

H-153638

Left parasternal shortaxis view

Bal rövidtengelyű metszet

Caud

JK

APAo

BP

Perzisztáló Botallo-vezeték (PDA) kutyában.

PDA: 2D echocardiography

L R

H-153638

Left parasternal shortaxis view

Bal rövidtengelyű metszet

Caud

JK

APAo

BP

Perzisztáló Botallo-vezeték (PDA) kutyában.

PDA: color flow Doppler (CFD) echocardiography

L R

Fallot-tetralogia

Ao

RV

Fallot-tetralogia- VSD

- PS

-Rendellenes aorta pozíció (= aorta-transzpozíció = lovagló aorta)

Jobb kamrai hypertrophia

(az utóbbi „kakukk tojás” = következmény)

http://en.wikipedia.org/wiki/Tetralogy_of_Fallot

Schematic illustration, human

Ao

RVWLV

VS

2DE of a dog

Pathology of a calf

Tetralogy of Fallot, 2DE of a dog

Kamrai sövényhiba

Nyland, Mattoon, 1995

Kamrai septum defektusKövetkezmények és 2D-echokardiográfiai jellemzők

• Nagy septum defektus könnyen kimutatható

• Kis septum defektus (aorta eredésénél) sokszor csak Doppler

segítségével

A legtöbb/kis ASD és VSD és PDA bal-jobb sönttel jár együtt.

• Balszívfél-tágulat (kis defektus)

• Jobbszívfél-tágulat (nagy defektus)

Nagy sönt eredetileg vagy később jobb-bal sönttel járhat együtt,

cyanosist okozva. PDA ilyenkor: differenciál-cyanosis.

Eisenmenger-szindróma

Wikipedia.org

„A két szívfél között a szív bármelyik részén mutatkozó jobb-bal sönt és a tüdőbeli fokozott vérnyomás (pulmonalis hypertensio) tünetegyüttesét Eisenmenger-szindrómanak (egyes szakkönyvekben Eisenmenger-fiziológiának) nevezik. A szindróma fokozott eritropoetin-termelődéssel és ezáltal polycytaemiával, illetőleg erythrocytosissal jár, ami a vér besűrűsödéséhez vezet. Az utóbbi thrombusképződésre is hajlamosít.”

Eisenmenger's syndrome

Már kezdettől súlyos sönt Sönt megfordulása (reverse shunt)

ASD, VSD, (PDA, Fallot-tetralogia)

cyanotic right-to-left shunt

Vörös K. (2019): Állatorvosi belgyógyászat a kutyák és a macskák betegségei

VSD in a dog: At which part of the septum can we see the defect? VSD kutyában: A sövény melyik részén látjuk a „hibát”?

VSD in a dog: What is the direction of the blood flow through the shunt? VSD kutyában: Mi a véráramlás irány a söntön keresztül?

Atrial septal defect (ASD) in a Rottweiler2D and CF echocardiography

H-144954-Bormann-ASD-lap4ch-mpeg1.m1v

H-144954-Bormann-ASD-rp4ch-mpeg1.m1v

Right parasternal long axis view

Left apical four-chamberview

A szívburok veleszületett rendellensségei

Peritoneopericardialis herniaPPDH

A veleszületett szívbetegségek gyógykezelése I.Gyógyszeres terápia (Fox, 1999 alapján, aktualizálva)

Gyógyszer(hatóanyag)

Gyári név Indikációk Adag Adogolás gyakorisága

Digoxin Digoxin tabl. Térfogati túlterhelés okozta pangásos szívelégtelenség;pitvarremegés

0,005 mg/kg / 12 h

Furoszemid

Spironolakton

Furosemid tabl.

Prilactone AUV tabl.

pangásos szívelégtelenség

(kiegészítő) vízhajtóként + anti-aldoszteron hatás

1-4 mg/kg

0,5-2 mg/kg

/ 8-12 h

/ 12-24 h

EnalaprilBenazeprilRamipril

Enalapril tabl.FortekorVasotop

Bal-jobb sönt okozta pangásos szívelégtelenség (pl. kamrai sövényhiba, PDA); mitralisinsufficientia

0,25-0,5 mg/kg0,25-0,5 mg/kg0,125-0,25 mg/kg

/ 12-24 h/ (12)-24 h/ 24 h

Dihidralazin Depressan tabl. Bal-jobb sönt okozta pangásos szívelégtelenség; mitralisinsufficientia

1-2 mg/kg / 12 h

Propranolol Propranolol tabl. Aorta stenosis; pitvarremegés 0,5-1 mg/kg / 8 h

Atenolol Atenobene tabl. Aorta- és pulmonalis stenosis; pitvarremegés

0,25-1,0 mg/kg / 12-24 h

Pimobendan Vetmedin AUV kapszula

Térfogati túlterhelés okozta pangásos szívelégtelenség;

0,1-0,3 mg/kg / 12 h

Pulmonalis stenosis (és aorta stenosis): ballonkatéteres tágítás (Video SZV)

(valvuloplasztika, valvulotomia §), Cave: örökletes betegségek !

Tricuspidalis-/mitralis dysplasia: valvuloplasztika (korrekció) (kísérletes.) §

PDA: műtéti lekötés vagy transzkatéteres zárás embolisatióval (coil, occluder)

KSH: zárás (bypass szükséges!) §, palliativ az a. pulmonalis palliativ lekötése§, coilembolisatio (§), „Open patched-graft” technique (§)

PSH: zárás § (bypass szükséges!),

Fallow-tetralogia: teljes korrekció (bypass szüks. !) §, palliative anastomosis §

PPDH: Korrekcióval laparotomia során

§: ritkán (kivételesen) alkalmazott módszer az állatgyógyászatban

A veleszületett szívbetegségek gyógykezelése II.

Műtéti és intervenciós terápia (Ware, 2007 alapján)

Macskák veleszületett szívbetegségei

Előfordulás:Ritka Fajta; Ivar:Nincs prediszpozíció

Előfordulási arány:A-V dysplasia (17%)Ventricularis septum defectus (15%) Endocardialis fibroelastosis (11%)

elsősorban Burmai és Sziámi macskák, rövid fatális betegség (3 hét-től 4 hónapos korig) kamrai endocardium fibrozisa tágulékonyság elvesztése, bal szívfél dilatatio, fulmináns szívelégtelenség, nincs hatékony kezelés

PDA (11%) Aorta stenosis (6%) (supravalvular)Fallot tetralogia(6%)