anamnes status klinisk undersokning · PDF fileSköldkörtel Inspekteras, palperas,...

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan1(30)

Anamnes och status – klinisk undersökning Innehållsförteckning Anamnes................................................................................................................ 2

Status .................................................................................................................... 2

Hjärta..................................................................................................................... 7

Blodtrycksmätningochundersökningavperifercirkulation(mycketöversiktligt) 16

Tyreoidea............................................................................................................. 17

Lymfknutorochandraknutor............................................................................... 18

Mammae–Undersökningavbröst....................................................................... 19

Undersökningavbuk ........................................................................................... 20

Nervstatus ........................................................................................................... 22

MED

ICIN

SKA BIBLIO

TEK

ET

www.medbib.seReferenser:Kliniskafärdigheter,Studentlitteratur.FöreläsningarSahlgrenska.Med‐kompendium.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan2(30)

Anamnes översikt Inskrivningsorsak Inskrivningsorsak,huvudsymtom,evtöverflyttning frånannanklinik.OrdinarieläkareSocialt Familjeförhållanden,arbete,boende,anhöriga, hemtjänst/hemsjukvård,sysselsättning,rökning, alkohol,förflyttningsförmåga.Naturligafunktioner Aptit,viktförändring,sömn,vattenkastning,avföringsvanor bröstsmärta,andfåddhet,bensvullnad.HereditetNuvarande&Tidigaresjukdom. Kronologiskordningdeviktigastemanhaftochevt operationer.Därefterdemanharnuoch medicinerasför.Aktuellt Utförligtomsymtom,inläggningsanledning.Vadhar hänt,hurlänge,var,närhur.Ompatientenär förflyttadkartläggsvadsomgjortshittills. Föreställningar,Förväntningar,Farhågor.Aktuellaläkemedel tabletter,inhalationer,droppar,injektioner,

naturläkemedelosv.Överkänslighet/allergi Allergier?Läkemedelsallergiochreaktionden gången?Andnödpgapenicillin?Status översikt Allmäntillstånd Cerebralfunktion,medvetande, orienteringtillperson/tid/rum,stämningsläge, Synintryck,luktintryck,hörselintryck,känselintryck, cerebralfunktion,fysiskfunktion, förflyttningsförmåga,respiration,cirkulation, kroppsbyggnad/kroppshållning/nutritionsstatus. Smärta.Munhåla&Svalg Egnatänder?Proteser?Svalg,slemhinna,tunga,tonsiller.Ytligalymfkörtlar Submandibulärt,hals,supra‐ochinfraklavikulärt,axiller, ljumskar.Sedvanligbeskrivningavevtpatologiskakörtlar. Angestorlek(cm),ömhet,konsistens,rörlighetmotunderlag.Sköldkörtel Inspekteras,palperas,rörlighetmotunderlag?Ömhet?Struma? Konsistens?Noduli?Bröstkörtlar Inspektion,palpationbröst,palpationlymfkörtlar,sidoskillnad, ömhet?Hjärta Rytm(regel/oregelbunden),frekvens(slag/min),Hjärttoner ochbiljud.Lungor Inspektion:andningsfrekvens,andningsrörelse, andningsmönster,thoraxdeformitet.Perkussionston, lunggränser,dämpning,andningsljud,biljud,sidoskillnad, forceradexspiration.Blodtryck Sittande,agearm.Evtävenliggande.Periferakärl Karotis,radialis,femoralis,tibialisposterior,dorsalispedis. Sidoskillnader?Buk Inspektion:konfiguration,ärr,tarmljud,palpationytlig,ömhet, djuppalpation,lever,mjälte,resistenser,perkussion.Ändtarm Inspektion:palpation,evömhet.Prostata,faces.Neurologi Sidoskillnader!Kranialnerver:pupiller(storlek,form), ögonrörelser,synfält,ansiktsmotorik,ansiktssensibilitet, svalg,tunga.Motorik:aktivrörlighetochkraftiarmarochben, Grasset.Sensibilitet:beröringpåarmar,bålochben. Koordination:Finger‐näs,häl‐knä,diadokokinesi.Reflexer: armar,biceps,triceps,brachioradialis,quadriceps,akilles, Babinski?Balans:Romberg.Lokalstatus Rygg,kanskehögerunderbenellerhud‐ochledstatusosv.Preliminärbedömning Resumé:ålder,kön,civilstånd,tidigare&nuvaranderelevanta sjukdomar,bedömningavtillståndetochplaneradeåtgärder.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan3(30)

Lungor Anamnes

• Rökvanoro Mellanvilkaårharpatientenrökt?o Förbrukningipaketår.(cigaretterperdag/20)×antalåro Användbenämningen”aldrigrökare”fördensomaldrigrökt,hellreän:”röker

ej”.o Förlungcancerbetydertidmeränkonsumtionsmängd.o Passivrökning?Lungsjukdomkanföljaavpassivrökning.o Rökningärassocieratmed:lungcancer,kroniskbronkit,KOLochspontan

pneumothorax.• Yrkeochhem

o Kronologiskbeskrivningavyrkenochexponeringar.o Asbestexponerad?→Asbestos,mesoteliomochlungcancer.o Allergener(pollen,pälsdjur),dofter,temperatur,ansträngning?→Astma.o Fåglar?→Allergiskalveolit?

• Läkemedelo Kanframkalla/förvärralungsjukdom.Byteavläkemedelkanbehövas.o Astmatiker?Inhämtauppgifteromtidigareochnuvarandebehandling,doser,

biverkningar,förbrukningsteknikosv.o Betablockerare(β‐blockerare)förhindraradrenergdilatationavbronker.o ACE­hämmare?o NSAIDskaejgestillastmatikereftersomhämmadprostaglandinsyntes

föranlederökadleukotriensyntesvilketförvärrarinflammationen.• Immunsuppression

o Immunsuppressivbehandlingviktigföruppkomstavlungsjukdomar.o Immunsuppressionsesvid/efter:behandlingefterorgantransplantation,

immunologiskochcancersjukdomsamtHIV/AIDS.• Sömn

o Hostaochandnödnattetid?→Oftastastma,möjligenKOL.o Snarkningarochnattligapné?→Obstruktivsömnapnésyndrom?

• Viktigafrågor:Hosta?Dyspné?Smärtor?Feber?Viktnedgång?Ledvärk?Symtompålungsjukdom

• Hosta,upphostning(=expektorat),hemoptys,dyspné,pipibröstet,bröstsmärtor.• Vidallvarligaretillståndäven:aptitlöshet,feber,avmagring,trötthet.• Hosta:torrhosta(=rethosta)ochproduktivhosta.Gult/grönt=infektion.Mycket

produktivhostavidkronisksjukdomtyderpåbronkiektasier.Svårastmakangegultexpektorat(eosinofili).

• Hemoptys:blodtillblandadupphostning.Förroftastpgatuberkulos.Vanligaorsakeridag:kroniskbronkit,cancer,lunginfarkt,infektioner,lungstasvidhjärtsjukdom.Hurmycketblod?Hurlängehafthemoptys?Sambandmedinfektion?Tidigareblödningarfrånluftvägarna?Utredning:Lungröntgen(omlungcancermisstänksävenbronkoskopioavsettröntgenutfall).Blödningenkanävenutgåfrånmunhåla,svalg,esofagusochventrikeln.

• Dyspné–subjektivkänslaavandnöd:• Orsakertilldyspné:

o Lungsjukdom:Astma.KOL.Lungemboli.Pleuravätska.Pneumothorax.Lungfibros.

o Hjärtsjukdom:Hjärtmuskelsjukdom(infarkt,kardiomyopati;skadapåvänsterkammare[infarktellerobeh/dåligtbehhypertoni]nedsätterkontraktionsförmågan→stegratfyllnadstryckivänsterkammare→stegrattryckivänsterförmakochlungornaskapillärnät→försämratgasutbyte,ökatandningsarbete,hypoxiochhyperventilation).Klaffel.Arytmi.Hjärttamponad.

o Övrigaorsaker:anemi,obesitas,otränadindivid.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan4(30)

o Frågoromdyspné:Debut?Utveckling?Påverkbarhetavläkemedel?Vilkengradavansträngninggerdyspné(vilodyspné,ansträningsdyspné,ortopnéliggande).Miljöfaktorersomframkallar/förvärrardyspnén(bronkiellhyperreaktivitetmotkallluft,tobaksrökochdofter).Piperdetibröstet?

• Pipibröstet:Patientensegenobservationavronkisomhörs/ejhörsistetoskop.Pip=luftvägsobstruktion!Typisktförastma.

• Bröstsmärta:o Pleuraparietaleochrevbenensperiostharsmärtreceptorer,menejpleura

viscerale.o Frågor:Andningskorrelerade?Konstanta?Debut?Intensitet?Utveckling?

Lokalisation?Utstrålning?Andningsrelation?Relationtillkroppsrörelser?o Pleuritgerandningskorreleradepleurasmärtor.Revbensskador?Vid

lungcancerärthorakalsmärtateckenpåatttumörväxtöverpåomgivandeorgan.Kardiellorsaktillbröstsmärtapåverkasgenerelltinteavandning,kroppsläge,äriställetrelateradtillansträngning,kyla/blås,psykiskstressochutstrålaroftamotarmar,hals,käke,bröstsmärtankännsdåsometttrycköverbröstet,evtmeddragningåtvänsteromsternum.

• Heshet:beroroftastpåakutluftvägsinfektion.Omlångdragenbörmalignitetmisstänkas.Vidlungcancerkanheshetorsakasavrecurrensparespgatumörinväxt.Nervenärmersårbarpåvänstersida.Diagnosticerasvialaryngoskopi/bronkoskopi.Heshetkanalltsåvarabenignt,mendetkanvaradubblatumörer–larynxochlunga–pgarökningoftast.

• Vissasystemsjukdomar(rheumatoidartrit,SLE,sarkoidos)kangesymtomfrånlungorna.

• Performancestatus:beskriverpatientensaktivitetsnivå.Förlungcancerkandethabetydelseförprognosochevtbehandling.Femgradigskala(framtagenavWHO):

o 1.Klararallnormalaktivitetutanbegränsning.o 2.Klararintefysisktkrävandeaktivitetmenäruppegåendeochiståndtilllätt

arbete.o 3.Äruppegåendeochkanskötasigsjälvmenklararinteattarbeta;äruppeoch

irörelsemerän50%avdygnetsvaknatimmar.o 4.Kanendastdelvisskötasigsjälv;ärbundentillsängellerstolmerän50%av

dygnetsvaknatimmar.o 5.Klararintenågonting,kaninteskötasigsjälv,ärheltbundentillsängeller

stol.Fysikaliskundersökningavlungor

• Inspektiono Takypné(>20andetag/min)?Kanobserveras,börräknas,andasmed

patienten.Sesvidpneumoni,acidos,feberochhjärtsjukdom.o Andningsmönster­normaltelleravvikande?

Cheyne­stokesandning:periodiskändringirespirationsdjupochfrekvens,oftastmedapnéperioder.Orsakadavhjärnstamslesion,intrakranielltryckstegringellersvårhjärtinsufficiens.Exempelvis:ytlig–djup–ytlig–apné.

Kussmaulsandning:regelbunden,djupochfrekventrespiration.Sesoftavidrespiratoriskkompensationavmetaboliskacidosviddiabeteskoma.

Biotsandning:oregelbundenmedapnéer,sesoftaterminalt.o Cyanos?Blårödmissfärgningavhudochslemhinnor,pgareducerat

hemoglobin. Centralcyanos:blodetdåligtsyresattnärdetlämnarhjärtat.Seslättast

imunnensslemhinnor.Orsaker:höghöjd,kroniskaochakutalungsjukdomar(lungembolism),hjärtsjukdomarmedanatomiskashuntar.Ovanligareorsaker:hemoglobindefekt‐methemoglobin,sulfhemoglobin.

Perifercyanos:blodetpasserarvävnadförlångsamtochmersyreextraherasvarförmerhemoglobinärreducerat.Sesprimärtperifertpåextremiteter,öronsnibbarochnäsa.Kanseshosfriskavid

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan5(30)

köldexponering,dåinträderytligvasokonstriktionochförlångsammatkapillärtflöde.Sesävenomhjärtminutvolymärförsämraddåkompensatoriskamekanismergervasokonstriktionihudförattvitalaorganskaåtnjutablodföreträdesvis.

o Ödem?Tyderpåhjärtsvikt.o Trumpinnefingrarochurglasnaglar?Lungfibros,cystiskfibros,tuberkulos,

lungcancerbetingadhypertrofiskosteoartropati).o Thoraxformochsymmetri?Kyfoskolios?Pectusexcavatum(trattbröst)?

Pectuscarinatum(kycklingbröst)?Skrestriktivinskränkningavlungfunktion.o Tunnformadthorax?Emfysem?o Operationsärr?Orsak?o Venacavasuperiorsyndrom?Sesnärlungcancerpatienterärsvullnaiansikte,

halsocharmarpgakompressionavv.cavasuperior.ÄvenkallatStokeskrage.Primärtumörellermetastasblockerarv.cavasuperior.

o Lungcancerkanengagerarevbenmenärsällansynligtutvändigtpåhuden.Mesoteliomkandäremotstickafram.

• Palpationo Ompatientharasymmetriskaandningsrörelserkanpalpationpåvisa

asymmetrin.o Ensidigteftersläpvidinspirationkanberopåtumörsomobstruerarcentral

luftväg.o Pleuritmedsmärtakanhämmathoraxrörelser.o Palperajugulumförattbedömatrakeasläge.o Palperaförattupptäckasubkutantemfysem,dvsökadluftsubkutant.o Fremitus

Fremitus=palpabelvibration. Vokalfremitus:framkallasnärpatientenombedessäga”trettiotre”,

medundersökarenshänderbilateraltplaceradeiflanken. Pneumoni=↑fremituspga↓lufthalt. Pleuravätska=↓fremitus. Ingenfremitusvidpneumothorax.

o Lymfkörtelstationerifossainfra‐ochsupraclavicularissamtaxiller(lungcancer,sarkoidos).

• Perkussiono Långfingretsmellanfalangslåspåmedandrahandenslångfinger.Utförspå

ryggsidan/dorsalsidan.o Uppifrånochner,ensidaitaget.o Ändradtonpånågonnivå?→jämförmedsammanivåpåandralungan.o Faktorersompåverkarperkussionskvalitet:hudenstjocklek,subkutanvävnads

tjocklek,musklerosv.Förhållandendjupareän5cmfrånthoraxväggkanejklargörasmedperkussion.

o Dämpning=↓lufthalt(pleuravätska,storatelektas).o Hypersonor=↑lufthalt(pneumothorax,uttalatemfysem).o Tympanistisktljud=mycketuttaladhypersonor.

• Auskultationo Stetoskopetsmembranförhögrefrekvenser.o Stetoskopetsklockaförlägrefrekvenser.o Tumörerkanmissasmedauskultation(röntgen!).o Normaltandningsljud(tidigarekallatvesikulärt)

Inandningstarkareänutandning. Exspirationföljerinspirationutanpaus. Inspirationsljuduppstårisegmentellaochlobärabronker. Exspirationsljuduppstårmerproximalt.

o Bronkielltandningsljud: Ljudetgenererasicentralaluftvägar(bronker,larynx,trakea). Kaneventuellt(ickepatologiskt)hörasövermanubriumpåfriska

individer.Omdethörspåannanplatsindikerardetpatologi(exlobärpneumoni)ochberordåpåminskadlufthaltdär.

Merhögfrekventochihåligt.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan6(30)

Exspirationhögreäninspiration,dessutompausemellan.o Rassel–diskontinuerligt

Seriekortaexplosivaljud,lagratpåunderliggandeandningsljud. Uppkomstmekanismer:

• sekretiluftvägarvilketgörattluftbubblargenomvätskanvidin‐ochutandning.Hostakanpåverkalägetavdettarassel!

• Vidfibros/pneumoniuppstårdetpgaperifertnedsattlufthalt,dåsmåluftvägarsomstängsvidutandningplötsligtöppnarvidinandning,varvidenserieexplosivatryckutjämningaruppstår.Dessarasselpåverkasintevidhosta!

Typeravrassel:• Inspiratoriskaoch/ellerexspiratoriska.• Grova(längre,lågfrekventa)• Fina(kortare,högfrekventa)• Fuktiga/torra• Lösa/hårda

Krepitationerärtorrafinarassel. Manskaförrasselbeskriva:lokalisation,mängd,förekomsti

inspirationrespektiveexspiration. Rasselhörsvid:pneumoni,hjärtsvikt,lungfibros,fibroserande

alveolitochasbestos.Ovanligarevidsarkoidosochsilikos. Rasselvidlungfibrosochpneumoniärslutinspiratoriska(försenad

öppningavsmåluftvägar). IblandkandethörasvidKOLochdåoftastunderinspirium. Rasselharlågspecificitetförpneumoni(50%)ochhjärtsvikt(17%ien

studie,46%ienannan).o Ronki–kontinuerliga

Uppstårvidextremobstruktion,dåluftvägarnanästanärstängdaochmotståendeväggarvibrerar.

Långdragnamusikaliska,hörsväl,dränkerunderliggandeandningsljud. Sonora=lågfrekventa. Sibilanta=högfrekventa/pipande. Lokaliserade/utbredda Inspiratoriska/expiratoriska Korta/långa Distansronkikallasdesomhörsutanstetoskop. KOL‐patienterhartystalungor.Manberdessaforceraexspirationen.

Exspiriumoftaförlängtochronkikanevthöras,ävenpådistans. Generaliseraderonki=astma.Forcera! Lokaliseraderonki=tumör/stenos.

o Stridor Stenosljuditreakea,larynxellerhuvudbronkker.Hörsutanstetoskop,

högfrekvens.Framföralltiinspirium.Kangekvävningskänslaochångest.

o Pleuralagnidningsljud Torrpleurit. Hörsvidut‐ochinandning. Låtersomnärmantramparitorrsnö.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan7(30)

Hjärta Invasivahjärtundersökningarärförenademedinfektionsrisk,strålningsrisk,emboliriskocharytmirisk.Hjärtundersökningenkanklargöramycket.Symtomvidhjärtsjukdom

• Bröstsmärta• Dyspné–andnöd• Arytmikänsla• Svimning• Ödem/ascites/svullnaben• Cyanos

• Hemoptys• Trötthet• Aptitlöshet,illamående• Rethosta• Viktökning(vätskeansamling)• Viktminskning–kakexi

NärmanfastställtsymtomenskamanskaffasigenuppfattningomhurhjärtsjukdomenpåverkarpatientensdagligalivsåpatientenkanindelasenligtNYHA(NewYorkHeartAssociations)fyragrupper.

• FunktionsgruppI:aldrigdyspnéelleranginaensvidkraftigarefysiskaktivitet.• FunktionsgruppII:DyspnéelleranginavidstörreansträngningänADL(Activityofdaily

living).• FunktionsgruppIII:DyspnéelleranginavidADL.• FunktionsgruppIV:Dyspnéelleranginavidvila.

Symtomen

• Bröstsmärtao Möjligaorsaker:hjärta,lungor,lungsäck,mag‐tarmkanal,muskler,skelett.o Smärtanalysenbörinnehålla:

Lokalisation:retrosternalt,precordiellt,tillvänsteromsternum.Hurstorutbredning,varliggermaximalsmärtintensitet?Bepatvisamedhänderna.

Utstrålning:Motaxlar?Motarmar?Motrygg?Mothals?Hurlångtutiarmarna?Stannarsmärtanvidöverarmen?Ändauttillfingrarna,isåfallvilka;tvåradialaellertvåulnarafingraellerkanskealla?

Karaktär:Bepatientenbeskrivasmärtan.Jämnvärkellerintervallartadmedhuggande?Stickande?Knivibröstet?Tryckibröstetsomenelefantkliverpåthorax?Åtstramandekänsla?Sprängandekänsla?

Duration:Hurlängevararsmärtan?Sätterdeninplötsligt?Smygandemedsmärtmaximum?Angeitid:sekunder,minuterellertimmarvaraktigheten.Hurförsvinnersmärtan?Plötsligtellersuccessivt?

Frekvens:Närdebuteradesmärtanförstagången,huroftahardenåterkommit,angepertimme,dagellerpervecka.Hardenaccelereratifrekvens?

Utlösandefaktorer:Finnssmärtinducerandesituationer?Ansträngning?Vilkentypavansträngning?Kroppsläge?Andningskorrelerad?Måltidsrelaterad?Kyla?Blåst?

Lindrandefaktorer:Finnslindrandekroppsställning?Refluxesofagitlindrasnärmanställersiguppellerdrickermjölk.Cervikal/thorakalrizopatilindrastexihögersidoläge,halvsittande,liggamedhalsensträcktosv.Lindrassymtomenomkroppsansträngningenupphör?→omsvar”ja”talardetförcirkulatoriskorsaktillsmärtan.

Palpationsömhet/provocerbarsmärta:Letaefterpunktformad,ytligsmärtaochömhet.Allatyperavkroppslägesochandningsinduceradsmärtabörkunnaprovoceras,texviahuvudvridningvidcervikalrizopati.Smärtaviddjupaandetagvidperikarditellerpleurit(bäggekanvarakroppslägesbetingadeockså).

Samtidigasymtom:Samtidigaparestesier,ffautefternervutbredningsområde,texulnarafingrarna,talarförneurogenorsakadbröstsmärta.Surauppstötningarindikerargastrointestinal

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan8(30)

orsak.Effortutlöstbröstsmärtaellertryckibröstetkombineradmeddyspnétalarförcirkulatoriskorsak–anginapectoris?

• Dyspné–orsakerochtypero Hjärtsjukdom

Hjärtmuskelsjukdom,texinfarkt,kardiomyopati.Vidskadapåvänsterkammare(infarktellerobeh/dåligtbehhypertoni)nedsättskontraktionsförmågan→stegratfyllnadstryckivänsterkammare→stegrattryckivänsterförmakochlungornaskapillärnät→försämratgasutbyte,ökatandningsarbete,hypoxiochhyperventilation.

Klaffel Arytmi Hjärttamponad(vätskaihjärtsäcken)

o Lungsjukdom Astma,KOL(obstruktivitet) Lungemboli Pleuravätska Pneumothorax Lungfibros

o Anemio Obesitaso Oträningo Tidigasteformenäransträngningsdyspné,texgåitrapporellergåisnabb

takt.Patiententvingastaabsolutellerrelativvilavarvidsymtomförsvinnermenåterkommeromsammaansträngningupprepas.Omsjukdomenprogredierarkommerdyspnénvidmindreansträngningochslutligenävenvidvila–vilodyspné.

• Arytmikänsla• Svimning• Ödem/ascites/svullnaben• Cyanos• Hemoptys• Trötthet• Aptitlöshet,illamående• Rethosta• Viktökning(vätskeansamling)• Viktminskning–kakexi

Klinisktviktigaorsakertillbröstsmärtasomhärrörfrånhjärtaochaorta

• Anginapectoris(AP)o Tvåprincipiellaorsaker.

Oftastnärhjärtmuskelnpgaaterosklerotiskaförträngningarikranskärlintefårtillräckligtblodvidfysiskansträngning→hjärtmuskelnlidersyrebrist.

Vasospasmikranskärlen.o APsesoftastsomeffortangina(ansträngningsutlöst).Bröstsmärta/tryckkänsla

mittibröstetellermeddragningåtvänsteromsternum.Patangeroftastörreområdeochläggerhandenöverbröstetförattbeskrivalokalisationochutbredning.Värkenbeskrivssomjämn,kommerlitesmygande,nårmaximuminomnågonminut.Beskrivssomsprängande,tryckandemedsamtidigdyspné.Utstrålningenangesiblandtillvänsterellerhögerarmelleruppmothalsenochkäkarna.Iblandutstrålardetraktbakiryggen.Utstrålningtillarmarnårsällanfingertoppar.Utstrålningtillarmarangessomtyngdkänslaiöverarmarnaochnertillmittenavunderarmarna.Smärtankommervidfysiskellerpsykiskansträngning.Tvingarpatienteniabsolutellerrelativvila.Vidabsolutvila(patstannarupphelt)försvinnersmärtaninomfåminuter.Oftalindrastillståndetavsublingualnitroglycerin.Symtomenåterkommeromsammaansträngningupprepas.Smärtanpåverkasejavändradkroppsställning,djupandningellerfödointag.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan9(30)

o Effortanginakommerlättarevidansträngningefterstörremåltid,vidsamtidigiver/irritation/psykiskstress,ikylaochblåstsamtvidansträngningmedarmar→alladessahändelserinnebärökadbelastningpåcirkulationenochettmerarbeteförhjärtmuskeln.

o Instabilanginapectoris=anginamedförändradsmärtaundersenastemånaden.Patientenangersammasymtomsomovan,mensymtomenkommeroftare,vararlängre,kommervidlindrareansträngningochiblandutan–skviloangina.Instabilanginakanvaranydebuteradmenävenenprogressionavtidigarestabilangina.Instabilanginainnebärallvarligriskförhjärtinfarkt.

• AMI–akutmyokardinfarkt(hjärtinfarkt)o SmärtlokalisationsammasomvidAP,liksomsmärtkaraktärärlikartad

menoftameruttalad.Svårcentralbröstsmärtamedellerutanutstrålningtillarmarellerrygg,gårinteöverivila.Durationfrån30mintillfleratimmar.Omvaraktighetmindreän15minellerlängreän12timmarärAMIosannolikt.Oftaallmänpåverkan,svårångest,kallsvettning,illamående,kräkning,svimningskänslaochfrusenhet.

o DetärengråzonmellaninstabilAPochAMI,någonskarpkliniskgränsfinnsinte,därföranvändsbenämningenakutakoronarasyndromfördessatvå.

• Perikarditochperimyokardito Värkibröstetsomundernågratimmarsaktatilltar.Central,prekordielleller

längretillvänster.SmärtintensitetkantangeraenAMI.Smärtområdetvarierarfrånfemkronestorttillstörreänhandflatan.Smärtanärlägesvarierandeochandningsvarierande.Sittandeframåtlutadsnettåtvänsteroftalindrande,liksomdjupaandetagförvärrarsmärtan→patienttaroftasnabbakortaandetag(takypné).

• Aortadissektiono Smärtkaraktärvarierarmycket.Svårdiagnosticerad,börhassom

differentialdiagnosvidbröstsmärta.DissektioniaortaascendensochaortabågengeroftasmärtasomvidanginaellerAMI(ventraltochcentraltibröstet,retrosternalt).Viddissektioniaortadescendensackompanjerassmärtancentraltibröstetmedutstrålningtillryggen.SvårattskiljafrånAMImendebutäroftaurakut.Smärtansvararintepåanalgetikanämnvärt.Durationvariabel.Dissektionenkanskevidetttillfälleochdurationenblirdåfrånhalvtimmetilltimmarellerintermittentmeddygnellerveckoremellan.

• Hjärtneuroso Bröstsmärtamedutstrålningiarmgerupphovtilloro.Mångatarförgivetatt

demharinfarkt.Symtomtillvänsteribröstkorgenkanuppståhosfriskaindivider,ffaomdemäronormaltstressade,tröttaellerharanhörigsomdöttihjärtsjukdom.Dessaangersmärtangenomattpekamedettfingerochoftastpånågonpunktuteftervänsterarcus.Smärtanärhuggandeellerstickande,vararisekunder,evtföljtavdovaeftervärkar.Symtomenoftastivila,gärnapåkvällen.Ingasymtomtillvardagsellervidfysiskansträngning.Kanackompanjerasavhjärtklappning,andnöd,oregelbundenhjärtverksamhetochhyperventilation.

• Svimning–arytmikänslao Arytmikangealltifrånpalpitationertillsvimning.o Svimning=kortvarigplötsligtinträdandefullständigmedvetandeförlust.o Mångapatienteruppfattarsvimningsomyrselellertonusförlist–dvsingen

medvetandeförlust.o Orsakertillsvimning:cirkulatoriska,neurogena,psykiskaochiatrogena→

anamnes!o Cirkulatorisktbetingadsvimning:vasovagalsvimning•ortostatisksvimning

•posturalsvimning•cerebrovaskulärsvimning•arytmibetingadsvimning•svimningorsakadavmekanisktflödeshinder.

Vasovagalsvimning:vanligasteformen.Pgaprogredierandeblodtrycksfallorsakadavarterioldilatationsamtförsämratvenöståterflöde.Initialtillamående,trötthet,gäspningar,svettning,hörselfenomenochsynfenomen.Såsmåningominträdersvimning.Utlösesavpsykisktellerfysisktobehagligasituationer(åsynavblod,blodprovstagning,vaccination,kirurgi,trauma).Blodtrycksfallet

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan10(30)

utlöseslättarevidtrötthet,ivarmmiljö,påfastandemageochisittandeellerståendeställning.Iliggandevaknarpersonenomedelbart.

Ortostatisksvimning:vidövergångfrånliggandetillståendesker:(1)Reflektorisksympatikuspåslagvarvidarteriolerkontraherasoch(2)parasympatikusnedregleras→↑hjärtrytm.Dettagörattblodtrycketbibehållsellersjunkerobetydligt.Dennareflexbågeutgårfrånbaroreceptoreriaortabågenochkarotiskropparna.

• Ortostatisksvimningberoravperiferansamlingavblod,pgadefektbaroreceptorreflex.

• Symtomendastiståendeochoftaisambandmeduppresning.Yrsel,matthet,svimningstendensochivissafallfulltutveckladkortvarigmedvetslöshet.Uppstårlättareeftermåltid,eftervarmbad,solbadellerbastu.Lågblodvolym(blödning,dåligtvätskeintag,diuretikabehandling)ochlångvarigtsänglägeocksåbidragande.Farmaka:ACE‐hämmareochnitroglycerinmflkangeortostatiskasymtom.Långvarigtsänglägegerminskadblodvolymochbristandeträningavdereflexersomreglerarortostatism.Blodtrycksmätningståendevisarfallandeblodtryck,vid90mmHgellerlägreinträderyrsel,ytterligarefallkangesvimning.

Posturalsvimning:posturalhypotension=blodtrycksfallutankompensatoriskhjärtfrekvensstigning(ävenkallatasympatikotonhypotension).Ovanligare.Defektiautonomanervsystemet(ålder,neuropati[diabetesneuropati,alkoholneuropati,förändringarihjärnan]).

Arytmibetingadsvimning:omblodflödetillhjärnanupphöri7sekunderbrukardetföranledasvimning.

• Bådebrady‐ochtakykardierkangesvimning:AV‐block,asystoli,sinusarrester,bradyarytmierochtakyarytmier,paroxysmalakammartakykardierochkammarflimmer.

• Arytmibetingadsvimning=Adam­Stokessyndrom.Medvetslöshetinträderplötsligt,ingaförkänningar(”blixtfrånklarhimmel”),oberoendeavkroppsställning.Kramper,urin‐ochfaecesavgångkanförekommaomcirkulationsstilleståndetblirlångvarigt.

Mekanisktflödeshindersomorsaktillsvimning:betecknaseffortsvimning(kommervidansträngning).Hinderförblodetattkommaframurvänsterkammare.Stegringeniminutvolymkanintetillfredsställafysiskansträngning.Troligenhemodynamisktbetydligaortastenosellerhypertrofiskobstruktivkardiomyopati.

Arytmikänsla:Patientenkanbeskrivadetsom:hjärtatslårlångsamt,gårsakta,pulsenkännsojämn,hjärtatslårhårt,gårojämnt,hjärtklappning,detkokaribröstetmm.Symtomkanvaratypiskaförvissaarytmier.

• Extraslag,bådesupraventrikuläraochventrikuläraextrasystolierbeskrivssomvolter,huggibröstset,hjärtatstannar,hackarochhopparöver,elleratt”blodetskjuteruppåtihalsen”.

• ”Stannar,hackarochhopparöver”ärsymtompådenkompensatoriskapaussomföljerefterettextraslag.

• Volter,hugg,krampibröstetochkänslaavattblodetskjuteruppåthalsenberorpådenökadeslagvolymenochkontraktionenidetnormalaslagetefterettextraslag.

• ”Pulsenkännssvag,ojämnpuls,detkokaribröstet”beroroftastpåförmaksflimmerelleroregelbundetblockeratförmaksfladder.

• Patientmåstebeskrivanoggrant,evtvisamedhanden.Gårhjärtatmycketlångsamtellermycketfort?Huroftaförekommerarytmikänslan?Hurlängevararvarjeepisod?

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan11(30)

Kommerattackenvidvissatillfällen?Hurstartarden?Blixtsnabbtellermedlångsamtstegrandehjärtklappning.Hurslutarattacken–plötsligtellersaktaavklingande?Hardufunnitettsättattavbrytaattacken–drickaglasvatten,sättafingrarnaihalsen,krysta?Övrigasymtom–bröstsmärta,dyspné,medvetanderubbning?

Cerebrovaskulärsvimning:Stördcirkulationihjärnanyttrarsigpåolikasätt,alltifrånkortvarigafrånvaroattacker,svimningtilldjupmedvetslöshet.Embolier(tromberfrånhjärtat,vilketärvanligtvidförmaksflimmer,aterosklerotisktmaterialfrånartärväggarna,kolesterolembolier),hjärnblödning.Förutommedvetanderubbninguppkommerneurologiskafynd.

Aptitlöshet/illamående:Högerhjärtsvikt→ökatfyllnadstryckihögerkammare→blodstasikapacitanskärlenochvätskeutträdemedorgansvullnad→drabbarlevernochGImedaptitlöshet,mättnadskänsla,illamåendeochsvullnadskänsla.Leversvullnadkangespänningskänslaochvärkunderarcus.

Kakexi–viktökning/viktminskning:VätskeretentionvidhögersviktgerbenödemochsvullnadibukochGIorgan.Gerävenviktökningsomutvecklasunderdagartillveckor.Vidhjärtsviktlederaptitlöshetentillsämrefödointag.Ödemitarmarnagerminskadabsorption.Viktkandåvaraoförändrad,därförattfettväversättsmedödem.Patientenstorrviktharreduceratsochnärhjärtsviktenbehandlasmeddiuretikafinnermanenpåtagligviktreduktion.Hjärtsviktiterminaltskedegerkardiellkakexi,varvidavmagringenäruttaladmedavsaknadavsubkutantfettochmuskelatrofier–”skinnochben”.

UndersökningavhjärtatInspektion,palpation,auskultationochfunktionsprövning.Inspektion

• Takypné?Vilotakypné?Takypnévidrörelseiundersökningsrummet?• Cyanos?Blårödmissfärgningavhudochslemhinnor,pgareducerathemoglobin.

o Centralcyanos:blodetdåligtsyresattnärdetlämnarhjärtat.Seslättastimunnensslemhinnor.Orsaker:höghöjd,kroniskaochakutalungsjukdomar(lungembolism),hjärtsjukdomarmedanatomiskashuntar.Ovanligareorsaker:hemoglobindefekt‐methemoglobin,sulfhemoglobin.

o Perifercyanos:blodetpasserarvävnadförlångsamtochmersyreextraherasvarförmerhemoglobinärreducerat.Sesprimärtperifertpåextremiteter,öronsnibbarochnäsa.Kanseshosfriskavidköldexponering,dåinträderytligvasokonstriktionochförlångsammatkapillärtflöde.Sesävenomhjärtminutvolymärförsämraddåkompensatoriskamekanismergervasokonstriktionihudförattvitalaorganskaåtnjutablodföreträdesvis.

o Vidkardiogenchockindragesävenbålen.• Benödem?Lindrig:svullnafötterochanklar.Gravarefall:ävensvullnadproximaltpåunderbenenochupppålåren,kanävengesvullenbukmedvätskeutträdeiperitonealhålan–ascites.Hosensängliggandekanödemsaknaspåfötterochunderben,menfinnsdåiställetöverglutealregionen.Hospatientmedlindrigtödemkandetsaknaspåmorgonenmenkommerframåtdagen.Svullnabenkanberopåsubkutantfett.Förattdifferentieraödematösvätskafrånandraorsakertryckermanmedminstettfingerettjämntfasttryck10‐20sekunder,varvidgroparefterlämnasvidödem,skpittingödem.Ödemiettunderbentalarförvenösinsufficiensochtalaremothjärtinsufficiens.

• Inspekterahalsvener?Ökadfyllnadiv.jugularisexterna=teckenpåhögersvikt.Patientpåbrits45graderlutadihöftled,avslappnadhelt.Inspekterav.jugularispåbäggesidor,ärvenensammanfallenkanhögersviktinteföreligga.Omv.jugularisexternafyllersigupptillochöverenhoristonelllinjedragen2cmovanförnyckelbenetkanhögersviktföreligga.Vidkraftigtflödekanv.jugularisexternavaravidgadutanattdetföreliggerhögersvikt.Mankandåmanuelltstängaavflödetvidkäkvinkeln.

• Xantelasmer?Senxantom?→hyperlipidemi→aterosklerotiskhjärtsjukdom.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan12(30)

Palpation

• Palperaalltidmedsammahand.• Högerhäntautförstatusfrånpatientenshögrasida.• Fastställ:kvalitetenikarotispuls,iktusochperiferapulsar.Bedömävenleverstorlek

genompalpationochperkussion.o Karotispuls:Svagpulsberorpålågslagvolymellerdåligvänsterkammare.Kan

ävenberopåhinderfrånvänsterkammare,texaortastenos.Vidaortastenosdröjerdetlängretidinnanpulsennårsittmaximum,långsamstegring.Omkarotispulsnårmaximumsnabbtförattsedanfallasnabbt,talardettaförenstorslagvolymochattblodetsnabbtkantömmasigfrånkärlsystemet,oftasttillbakatillvänsterkammare–aortainsufficiens.

o Periferapulsar:a.radialis,a.doraslispedisocha.tibialisposterior.Ingenpuls?→kollaompulsfinnsiarmbågsveck,axill,knäveckochljumskar.Pulsvågenskavarasamtidigia.radialisocha.femoralis.Försenadpulskanberopåförträngningpåvägen.Försenad+försvagadpulsia.femoraliskanberopåcoarctatioaortae,viktigthoshypertoniker!

o Iktus:fingerspetsar(1á2fingrar)placerasiI5,straxmedialtomMCL‐linjen.Kaniktuskännasmedflerfingrarochkraftigareännormaltkandetvaravänsterkammarhypertrofi.OmiktuskankännasvidI6,breddökadochförskjutenlateraltomMCLföreliggervänsterkammardilatation.

o Fremissement:vibrationersomblåsljudgerupphovtillibröstkorgen.Uppfattasnärhelahandflatanläggsmotbröstkorgen.Beroravblåsljudetsstyrkaochtransmissionsförhållanden.Kliniskbetydelseintestor.

o Leverpalpation:leverförstorningvidhögersvikt,blirpalpabelmedjämn,oömkant.AngeantalcmsomkantensträckersignedomhögerarcusiMCLeller,hellre,avståndmellanövreochnedregränsenvidperkussioniMCL.

Auskultation• Klockaanvändstilltoner/ljudidetlågfrekventaorådet.• Membranförhögfrekventaljud.• Enriktigauskultationkräverbådeklockaochmembran.• Notera:rytm,frekvens,tonerocheventuellabiljud.• Tips:(1)Iexspiratoriskapnéförbättrasauskultationsförhållandena.Andasindjupt,blås

utallluft,hållsenandan.(2)Sittandeframåtlutadställningkanocksåvarafördel(texvidmycketsvagabiljud).(3)Liggandeivänstersidoläge,gärnamedvänsterarmenupplyftgerökadanläggningavhjärtatmotbröstkorgsväggen.(4)Blåsljudförstärksavökatblodflödeöverklaffarna,bepatientengöraettantaluppresningarfrånbritsen.

• Procedur:o Beskrivrytmen–regelbunden/oregelbunden?o Frekvens?(räknaantalslagunder15sekunderochgångramed4).Vidmycket

oregelbundenrytmräknaöver60sekunder.• Förstahjärttonen

o Uppstårvidmitralis­ochtrikuspidalisklaffarnasstängning.o Hörsbästöverapex.Hörsävenbraöverhjärtbasen.o Förstatonenärettljudmentvåklaffarstängs,öratuppfattardetsomenton.o Ärtonenkluvenkandetberopåförsenadslutningavenderaklaffen,tex

skänkelblock.o Förändringaritonensintensitetkanberopåändradtryckdifferensmellan

vänsterkammareochförmak(patologiskt).• Andrahjärttonen

o Uppstårvidstängningavaorta­ochpulmonalisklaffarna.o Hörsbästöverhjärtbasentillhögerrespektivevänsteromsternum.o AortakomponentenbästöverI2högeromsternum.o PulmonaliskomponentenbästöverI2vänsteromsternum.o Undernormalaförhållandenkanmanuppfattatidsskillnadmellanaorta‐och

pulmonalisstängningochdärmedenkluvenandraton.UppfattasbästvidI3vänster,invidsternum.Aortastängerförst.

o Ökatflödegenomhögerkammare→fördröjdslutningavpulmonalisostiet→försenadstängningavpulmonalisostiet→ökadsplittringavandratonen.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan13(30)

Sammaskervidhögersidigtskänkelblockmedfördröjdaktiveringavhögerkammare.

o Normaltkanmanhöraandningsvariationavtonenssplittring. Inandning=ökatvenöståterflöde→ökadhögerkammarslagvolym→

försenadstängningavpulmonalisklaffiförhållandetillaortaklaff→ökadsplittringavton.

Splittringenmaximalstraxinnanutandningenbörjar.Underutandningkansplittringenheltupphöraochandratonenkandåuppfattassomenendakomponent.

Vidförmaksseptumdefektavhemodynamiskbetydelsekannormalandningsvariationavandratonheltförsvinna,manfårdåökadklyvningavandratonenutanandningsvariation.Kanvaraendafysikaliskaundersökningsfyndetvidbetydandeförmaksseptumdefekt.

• Tredjehjärttoneno Lågfrekvent,lågintensitet,kanvarasvårattuppfatta.o Hörsbästmedklockaöverapex.o Normaltatthörahosungamenhosäldreärtonenettsäkerttidigtteckenpå

vänsterkammarsvikt.o Tonenhörsinomförstadelenavdiastole,straxefterandratonen.o Berorpåsnabbafyllnadenavvänsterkammareochökadtensioni

kammarväggen.• Fjärdehjärttonen

o Lågfrekvent,auskulterasbästöverapex.o Finnsislutetavdiastole,straxföreförstatonen.o Ansesberopåförändradcomplianceavvänsterkammarenmednedsatt

eftergivlighet,texmyokardfibros.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan14(30)

Kardiellabiljud• Biljudomfattarblåsljudochövrigaljud.• Blåsljuduppkommernormaltövervarjeklaffpgaturbulens.• Undernormalaförhållandenvidvilahörsinteblåsljuden.• Gnidningsbiljuduppkommervidperikardit.• Börjamedattfastställatidsrelationen:

o Ärblåsljudetlokaliserattillsystoleellerdiastole?Tidigtellersentirespektive?o Ärdetcrescendo‐decrescendoformat–dvsejektionstyp?o Ärdetendastdecrescendoochavtagande–dvsregurgitationstyp?o Beskrivfrekvensinnehålletitreolikaområden–lågfrekvent,medelfrekvent,

högfrekvent.o Mitralisstenosgerettlågfrekventdiastolisktbiljudmedanaortainsufficiensger

etthögfrekventdiastolisktbiljud.o Angelokalisationpåbröstkorgenochangepunctummaximum.o Blåsljudetsstyrkaöverpunctummaximumangesmed6‐gradigskala.

1/6knappthörbart,2/6välhörbart,3/6ganskahögt,4/6högt,5/6myckethögt,6/6hörbartutanstetoskopca10cmfrånbröstkorgsväggen.

o Angeblåsljudetsutstrålningsomföljerblodströmmensriktning.SystolisktblåsljudfrånaortaostietfortledsmotI2dxochutmotbådaa.carotis.Systolisktblåsljudpgamitralinsufficiensfortledsfrånapexutmotvänsteraxill.DiastolisktaortainsufficiensbiljudfortledsfrånI3sinmotapex.

Någraklinisktviktigakardiellabiljud

• Aortastenos:systolisktmedeltillhögfrekventejektionsbiljudsombörjaromedelbartefterförstatonenochsomharpunctummaximumöverI2dxparasternalt,utstrålningmotbäggea.carotis.Jusenareisystoleblåsljudetnårsittmaximumdestotätarebrukarstenosenvara.Korta,tidigsystoliskaejektionsbiljudsomupphörvidmittenavsystoletalarförlindrigaortastenos.

• Aortainsufficiens:högfrekvent,oftaganskasvagtdiastolisktdecrescendoformatblåsljud,börjaromedelbartefterandratonenochiblandhörsgenomheladiastole.PunctummaximumvidI3‐I4sinparasternalt,fortledsnedmotapex.Hörsbästiframåtlutadsittande.Iexspiratoriskapnéärdetännulättareatthöra.

• Mitralinsufficiens:medel‐tillhögfrekvent,spolformat,systolisktblåsljudmedpunctummaximumöverapex,utstrålninguteftervänsterarcusmotvänsteraxill.

• Mitralstenos:lågfrekvent,diastolisktblåsljudmedpunctummaximumöverapex.Blåsljudetbörjarenbitefterandratonenochvidsinusrytmaccentuerasblåsljudetmotslutetavdiastole–presystoliskaccentuering.Hörslättaremedpatientliggandepåvänstersida.”Openingsnap”ärenkortton,straxefterandratonen,kanhörasvidmitralstenosomklaffarnafortfarandeharvissrörlighet.

• Tricuspidalinsufficiens:medelfrekventsystolisktblåsljudvidI4sinparasternaltellerI4dxparasternalt,hörbartupputeftersternum,oftapåhögersida.

• Perikardiellagnidningsljudetärmycketkarakteristiskt.Somljudetvidtrampiknarrandesnö,ellerljudetnärmandrariläderremmar.Kanhörasisystoleoch/ellerdiastole.Lokaliserattidigt,imittenellersentisystolellerdiastole.Ljudetandningskorrelerat.

Funktionsprövning

• Görspåfysiologisktlaboratorium,remisskrävs.• Cirkulationenbelastas,blodtryckmäts,hjärtrutm,andning,symtomobservation.• Isambandmedhjärtundersökningkanmandocksjälvutföraettenkeltfunktionsprov.

Manberpatientengåikorridorenutanförmottagningen.Manobserverarsymtom,takypné,hjärtrytm,frågaeftersymtom.

• Mankanävenutföraortostatisktprov:blodtrycks‐ochpulsmätningiliggandeochundernågraminuteriståendemediakttagandeavevtsymtom,yrsel,svimning.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan15(30)

Hjärtsvikt(=hjärtinsufficiens)• Oförmågahoshjärtatattmednormalafyllnadstryckupprätthållaettblodflödesomär

adekvatförkroppensmetabolabehovvidjustdettillfället.• Vidlindrighjärtsviktärblodflödeadekvatförperiferaorgansmetabolabehovunder

vila,menvidarbeteskerstegringavfyllnadstrycken.Närvilaåterinträdernormaliserastryckochflöden.

• Vidsvåraregraderavhjärtsviktfinnstryckstegringävenundervila(vilobetingelser).• Vänsterkammarsvikt(vänstersvikt):uppstårtryckstegringilillakretsloppet,ökadvätska

interstitielltochförsämratgasutbytesomföljd→dyspné.• Renhögerkammarsvikt(högersvikt):tryckstegringpåvensidanistorakretsloppet→

vätskeutträdeochstasiextremiteterochbukorgan,ffalevern.Vanligasteorsakentillhögersviktärvänstersviktsomvaritobehandlad/otillräckligtbehandladlängretid.Tryckstegringilillakretsloppetfortplantastillhögerhjärthalvasomsuccessivtsviktar→vänsterhögersvikt.

• Viduttaladhjärtsviktmedsänktminutvolymochoförmågahoshjärtatattupprätthållaarterielltblodtryck(trotsvasokonstrktion)fåscirkulatorisksviktmedkardiogenchock.Sessomteckentilldåligorganperfusion,hypotension,takypné,kallhud,cyanos,acidos,oligouritillanuri.Vänstersvikt

• Lindrigastevänstersviktenyttrarsigsomansträngningsdyspné.Tvingarpatienttillvila,försvinnerdåinomminuter,upprepasvidsammaansträngning.Vidstatusfinnermaningetonormalteftersompatientenundersöksivila.

• Vidprogredierandevänstersviktsesparoxysmalnattligdyspnéochvilodyspné.Undersökningvisartredjetonochrasselbasaltöverlungorna.

• Vänstersvikt,symtomochstatusfynd:o Ansträngningsdyspné Ingetstatusfyndo Paroxysmalnattligdyspné Ingetstatusfyndo Vilodyspné rassel,tredjetono Lungödem rassel,rosslandeandning,rosafärgadesputa,

takypné• Svårastevänstersviktenärfulminantlungödem.Svårdyspné,rethosta,påverkat

allmäntillstånd,ångest.IStatusfinnermantakypné,rosslandeandning,blodtingeraderosafärgadesputa,rikligtmedrasselöverhelalungfälten.Iblandfinnscyanosochnäsvingeandning.Ronkikanförekomma,menförlängtexspiriumovanligt.Högersvikt

• Lindrigaformergeransträngningsdyspné.Vidvilodyspnésesteckentillökatfyllnadstryckförhögerhjärthalvaiformavstasadehalsvener.Andrasymtompåhögersvikt:illamåendeochepigastralgier.

• Förutomhalsvenstaskanmanhittaförstorad,ömmandelever,benödemochvidmeravanceradefallascites.

• Högersvikt,symtomochstatusfyndo Ansträngningsdyspné Ingetstatusfyndo Vilodyspné halsvenstaso Illamående,epigastralgi halsvenstas,förstoradömmandelevero Svullnaben,viktökning benödem(ascites)

Utlösandefaktorervidhjärtsvikt• Ökadfysiskaktivitet,arytmier(texövergångfrånsinusrytmtillsnabbt

förmaksflimmer),akutmyokardinfarkt(AMI).• Allmäninfektionmedhögfeber(influensa,pneumoni).• Operationundernarkos.• Kroniskanemiseringellerplötsliganemiisambandmedblödninggerförsämrad

syretransport,kompenserasgenomökadhjärtfrekvens.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan16(30)

Blodtrycksmätning och undersökning av perifer cirkulation (mycket översiktligt) Blodtrycksmätning

• Blodtryckvarierarunderdygnetsamtmedårstiderna.• Enhet:mmHg(1mmHg=0,133kPa).• Hypertonidiagnosfåraldrigbaseraspånågonenstakamätning!• Normaltsystoliskt:<140mmHg.• Normaltdiastoliskt:<90mmHg.• Patientskavilaisittande/liggande5minuterinnanmätning.Fårejhadruckitkaffeeller

röktinnanmätningen(respektivehöjerblodtrycketmed10mmHg).• Mätmedtricuffmanschett,somplaceras2cmovanförarmvecket.Manschettalltidinivå

medhjärtat.• Ompatientliggernerskahjärtnivåkuddeanvändas.• Pumpauppmanschetten20‐30mmHgöverpalpabelpuls,släpputluftenlångsamt.• Blodtryckläsesavtillnärmsta2eller5mmHg.

Perifercirkulation

• Smärta?Ärisåfallischemisk,uppträdervidansträngning.Ex:claudicatiointermittens.• Periferkylaochblekt?• Kroniskasår?• Inspekteraextremiteter:hudfärg,hudtemperatur,sår,osv.Palpationavperiferapulsar:• Jämföralltidhögerochvänstersida.• Ben:a.femorali,a.poplitea,a.tibialisposterior,a.dorsalispedis.• Övriga:a.carotis,a.radialis.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan17(30)

Tyreoidea • Normalvikt15‐20g.Störreijodbristområden(TSHhartrofiskeffekt).• Barnharrelativtstörrekörtel.Vissökningavstorleksesianslutningtillpubertetoch

undergraviditet.• Konsistens:mjuk,elastisk,jämnyta.• Vidsväljningsaktenföljerkörtelnstruphuvudetsrörelser.• Struma=förstoradkörtel.Sägeringetomfunktionstillstånd.• Anamnes

o Tidigaresjukdomisköldkörteln?o Hereditet?Någonifamilj/släktsomhaftproblemmedsköldkörteln?o Andrasjukdomarsomärassocierademedthyreoideasjukdom.o Bedömningavorgan/organsystemsomkanpåverkasviddysfunktion.o Sväljbesvär?o Lokalabesvärsåsomömhet?o Inhämtainformationomsymtomfrånorgan/organsystem.

• Statuso Allmänbedömningavorgan/organsystemsompåverkasav

metabolismändringar.o Inspektion

Patientsittande. Inspekterahalsframifrånochfrånsidorna.Noteraoperationsärr,

telangiektasier(strålbehandling),vidgadevener,rodnadochfixationavhuden,storlek,form,noduli(derasstorlek,lokalisationochrörelservidsväljning).

Observeramotorik,kroppsbyggnad,muskulaturmm.o Palpation

Ståbakomsittandepatient.Palperamedbådahändersfingertoppar. Lokaliserasköldbrosket,nedanförliggeristmus. Fixeradäreftertrakeamedlätttryckfrånenasidanochförsökavgränsa

andrasidanslobgenomattbepatientsvälja. Notera:palpationsömhet,lobensstorlek,form,konsistens,evt

noduli/ojämnheter,rörelseriförhållandetillhudochunderlag. DiffuskolloidstrumaellerhyperplastiskkörtelvidGravestenderarvara

mjukareännormalt. Vidlymfocytärtyreoiditärkörtelnfastare. BrädhårdkonsistenskansesvidRiedelstyreoiditochvidcancer. Omvibrationerkännsöverkörtelnkandettalaförtyreotoxikos(i

frånvaroavhjärtsjukdom). Regionalalymfkörtlarpalperas.

o Auskultation Vidhypertyreoskanevtblåsljudhörasöverthyreoidea,orsakasav

kraftigtökatblodflödepgahypertyreosen. Hjärtatauskulteras.

o Funktionsstatus(kliniskbedömningavtyreoideafunktion).Bedömningavorgan/organsystemsompåverkasvidhypo/hyperfunktion.

Hudenskonsistens,temperatur,hudförändringar? Hjärtstatusinklpulspalpation? Motorikinkltremorochmuskulatur? Ögonstatus(exoftalmus,periorbitalsvullnad,konjunktivalinjektion,

kemos[svullnadavbindehinnan],vidgadrima,ögonrörelsermm). Behåring,naglar. Hypofunktion(hypothyreos,myxödem):

• Trötthet,frusenhet,kalltorrhud,ögonlocksödem,ansiktsödem,blekhet,viktuppgång,håravfall,stripigthår,sprödanaglar,heshet,menorrhagi,nedsatthörsel,minnesstörningar,långsamhetirörelser,talochtanke.

Hyperfunktion(hyperthyreos,thyreotoxikos)

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan18(30)

• Nervositet,fingertremor(finvågig),palpitationer,trötthet,viktnedgång,takykardi,dyspné,muskelsvaghet,diarré,förmaksflimmer,mjuksmidigvarmhud,hudförändringaravtyppretibialtmyxödem,blödighet,motoriskoro.

Ögonsymtomsomstirrandeblick,glansigaögonochvidgadögonspringasesvidallaformeravtyreotoxikos.

Endokrinoftalmopati(exoftalmus,periorbitaltödem,kemos,konjuktivalinjektion)sesvidGravestyreotoxikosochiblandvidHashimotostyreoidit.

Lymfknutor och andra knutor • Patologiskaförändringarilymfknutorkanuppträdalokaltsomsvarpåinfektiösaeller

inflammatoriskaprocesser,texinfekteratsårpåfoten.• Generellalymfkörtelreaktionersesvidallmännainfektionerochimmunologiska

processer.• Lymfkörtlarkanblisäteförmetastaserademaligniteter,lymfomochleukemi.• Vidmisstankeomallmänsjukdommåstemanävenundersökalever,mjälteochbenmärg.Palpationavlymfkörtlar:• Huvud:tonsiller,körtlarframförochbakomöronen,occipitalt(rubella),• Halsen:

o Patientsitterpåstolframförundersökaren.o Palperalängsm.sternocleidomastoideusbäggesidor,enitaget.o Fosssupraclavicularis:genomsökbottengrundligt.Palpablakörtlarsesvid

infektioneribrösthålan,textuberkulos,menävensäteförmetastaser.Palpationavfossasupraclavicularis:patientsittermedhändernaiknät,manvilarfingrarnapåtrapeziusochlåtertummengenomsökafossan(börjamedialt).Mankanocksåståbakomochdågenomsökamedfingrarna.Bäggefossorpalperassamtidigt.

o Fossainfraclavicularis:liggernedanförnyckelbenetslateraladel,gropenmellandeltoideusochpectoralismajor.Lättareattpalperaomarmenabducerasliteochförsframåtnågot.

• Axiller:o Patientochläkaresittermittemotvarandra.Patientläggerenahandpå

undersökarensaxelutanattsträckasig,hållarmensånärabröstkorgsväggensommöjligt.

o Palperanedifrånochuppochglöminteöverarmensinsida.o Interpectoralkörtelgruppenkanpalperas.

• Armbågen:ovanfördenmedialakondylen.Svullnarvidexhandinfektioner.Ståframför,låtpatientflekteraarmen90°,hållhanshandmeddinhand,ochpalperamedandrahanden.

• Ljumskarna:Patientiryggläge,sträcktaben.Säkerställattkörtelnintepulserar(femoralartärer).

Laboratorieundersökningaravlymfkörtlar

• Cytologiskundersökningavfinnålspunktat.Helakörtelnkanexciderasförpatologiskanatomiskundersökning.

• Omvalmöjlighetfinnsföredrascervikalaellersupraclaviculärastationer,evtaxillen.• Undvikinguinalalymfkörtlar,oftaförstoradeochreaktivapgatidigareinfektioneri

fötterochkönsorgan,svårbedömda.Viktigtattexciderahelakörteln,inklkapselochomkringliggandefettvävförtumörbedömning.

• MankankörabakteriologiskaochPCRundersökningarpåmaterialet.• Röntgenologisktförkalkadekörtlartypisktförgenomgångentuberkulosinfektion.

Beskrivpalpationsfynden

• Påfriskakanendastenstakakörtlarpalperas.Barnoftaenstakasmå,mjukapåhalsen.Vuxnaoftastganskastorailjumskarnautanattdetansespatologiskt,iaxillernatillåtetmednågonenstakamjuk,upptillca0,5cm.

• Anatomisktlägeangesnoggrant,angeomresistensärsynligförblottaögat.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan19(30)

• Storlekangessåexaktsommöjligt(cm).• Konsistens(mjuk,elastisk,hård).• Yta(jämn,ojämn,regelbunden,oregelbunden?)• Missfärgningnoteras(rodnad=akutinflammation?pigmentering=hematom?

brun/mörk=melanom?blåröd=vaskulärkomponent?gulaktig=högtfettinnehåll,xantom?).

• Värmeökad?(inflammation?).• Ömmande?(inflammation?).• Beskrivrörlighetiförhållandetillunderlaget.• Omresistensenliggeranmotblodkärlkandenpulsera,fingerskavilaenstundmot

resistensförattintemissaenpulsation.

Mammae – Undersökning av bröst

• Allakvinnorsomsökerläkareförsymtomfrånbröstenskallundersökasmedtrippeldiagnostik:(1)Fysikaliskundersökning,(2)mammografiompatient>30år,kompletterandeultraljudgörsofta.(3)Allapalpablaresistenserochavvikanderöntgenfyndundersöksmedfinnålspunktion.

• Procedur:anamnes,inspektion,palperabröstmedpatientsittandeochliggande,palpationavlymfkörtelstationeriaxiller,fossainfra‐ochsupraclavicularis.

• Anamneso Ärftlighetförbröstcancer?o Gynochöstrogen?

• Inspektiono Heltavkläddöverkropp.o Symmetri/asymmetri?(vissasymmetriärnormalfynd)o Inflammatoriskatecken?(rodnad,värme,volymökning).o Eksempåbröstvårtan?o Indragningavhud?(cancerkangebindvävsproliferationienzon

runtomkring).Indragningenaccentuerasvidframåtlutningellergenomattspännam.pectoralis.Ombindvävsproliferationenärriklig,ellertumörenstorkanmanseasymmetriavbröstendärenamamillenstårhögreändenandra.

• Palpationo Görssittandeochliggande.o Sittandelättareattkännakonsistens,tumörerbelägnacentralt/dorsalt.o Liggandelättareattpalperatumöreriperiferin,ffaompectoralisuttänjsgenom

atthandplacerahändernavidnacken.o Börjamedsittande.Fattabäggebröstenmedtummarnamedialt,fingrarna

lateralt.Kännigenomreciprokt,noterakonsistensen.Palperasenettbröstitagetmedhögerhandsuperiortochvänsterhandstöttandesnedifrån,användfingertopparochfingerblomma.

Finnskonsistensökning?Bådabröstmåstepalperassamtidigt. Detärsidoskillnaderikonsistenssomärviktigteftersomsåmånga

faktorerpåverkarmjukhet,hårdhet,spändhetosv. Finnspalpablatumörer?

o Patientenombedesläggasigner. Palperanumedhelafingerlängden. Förgärnapatientensarmarmotnacken,palpationsunderlagblir

hårdare. Beevtpatientpekapåresistenserhonsjälvkankänna. Jämförbilateralareciprokadelarsamtidigt.

• Beskrivningavfyndo Palpationsfyndenslägeangesmedklockslagochavstånd(cm,medlinjal)från

mamillen.o Storlekangesmedstörstadiameternochdendiametersomärvinkelrättmot

denna.Förbjudetattangenaturstorlekar,texrussinstor.o Konsistensavpalpationsfyndet:broskhård,hård,fast,mjukt.o Ömmande?(mastopatiacystica).Oöm?(canligtvidcancerhosäldre).o Cancerkanvaraömmande,medantexettbenignfibroadenomärheltoömt.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan20(30)

• Regionalalymfkörtelstationero Axillerochnyckelbensfossorna.Patientsittande.o Axillen:armenhållssänkt,abduceradmax30‐40°(fascianspännsannars).o Fattapatientensunderarmmedenahandenochmedandraklättrarmanupp

längsbröstkorgsväggen.Palpationgörsmedfingertopparochfingerblomma,allafingrarutomtummen.

o Ettparmjuka,knapptcentimeterstoraresistenserärnormaltfynd.o Kännermanhårda,oömmaresistenserärdetsannoliktcancermetastaser.o Negativtpalpationsfyndutesluterintepatologi.o Enerfarenundersökaremissarcancermetastaseri30‐50%avfallen.o Interpectoralkörtelgruppenkanpalperassamtidigtsomaxillen.Tummen

kännerutifrånochpek‐långfingerfrånaxillen.o Fossasupra­ochinfraclavicularispalperasbilateralt.Somvanligtpalperar

tummenochresterandefingrarstödjermottrapeziusöverkant.Palperabådafossaesamtidigt,jämför.

o Fossainfraclavicularisärbelägenunderklavikelnmellanklavikelfästetfördeltoideusochm.pectorialismajor.Vidavanceradbröstcancerfinnsmetastaserhär.

Vanligaorsakertillsymtomochavvikandebröstfynd

• Menstruerandekvinnorharoftacykliståterkommandesmärttillståndibrösten(mastopatiacystica,fibroadenos,cykliskmastalgi).Cancerovanligtidennaåldersgrupp.

• Cancerutgåendefrånbröstkörtelnrelativtvanlighoskvinnorövermenupausålder.Förekomstökarmedstigandeålder.

• Ungamänkanhahormonelltorsakadförstorningavenabröstkörteln(gynekomasti).Äldremänkanhagynekomastiienellerbådabröstkörtlarna,ochisällsyntafallcancer.

• Vanligastesymtompåbröstcancerärenpalpabelresistensienabröstet.Oftasthård,oöm,kankännasrundochjämnellervaradiffustutbredd.

• Erfarenläkarekanställacancerdiagnosganskasäkert,menkanaldriguteslutabaramedpalpation.

• Cancerkanorsakablödningfrånmamillen,eksemliknandeförändringpåbröstvårtanochinflammation(rodnad,ömhet).

• Endasteksempåbröstvårtanärspecifiktförcancer,nästanalltidenmanifestationavmorbusPaget.

Undersökning av buk • Bukundersökningärsituationberoende.Ärdetenpatientmedakutbukellerensomska

skrivasinförnågotheltannatochbararutinundersökas?• Smärttyp,smärtmaximumochbukväggenstonusärviktigt.• Procedur:Inspektion,auskultation,palpationochperkussion.• Inspektion

o Ärr?→tidigareoperationvanligasteorsaktillileus.Adherenseruppstårvidoperationer.

o Konfiguration?Normaliförhållandetillrestenavkroppenelleruppdriven?Uppdrivenbukkanberopå:ascites,gasitarmen,gasochvätskaitarmen,storatumörer(dåoftaasymmetrisk).Asymmetriskbukkanförekommaefterkirurgiskaingreppdärnerveravskuritsmedefterföljandeparesellerbråckutvecklingiärret(ärrbråck).

o Ljumskregion:bråck?o Ökadventeckning(ökattryckiportakretsloppet)?o Striae?

• Auskultationo Tarm‐ochartärljud.Tarmljudpgaperistaltik.o Klockanplacerasoftaststraxnedomochhögeromnaveln,minst30sekunder.

Tarmljudoftastlikaöverhelabuk.Auskulterasdärförbarapåettställe.o Onormalatarmljudbeskrivsdelssomkontinuerliga,delssomstegrade

(volymenavvikerfråndetnormala,samtklangfärgenärändrad).o Ileushyperperistaltiskastadiumärtarmljudhögaochklingande.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan21(30)

o Artärljudförekommernormaltinte,kangöradetvidstenos.o Högfrekventväsandeljudsomteckenpåstenosärvanligastöver

njurartäravgångar.• Palpation

o Ökadmuskeltonuskanvaraperitonit(inflammeradperitoneumparietale).Tonusstregringendåinvoluntär.Vidgenerellperitonitärhelafrämrebukväggenstonusstegrad.Vidlokalinflammationavperitoneumkanstegringenvarabegränsadtilldettaområde.Bukömmarkraftigvidperitonit.

o Palpationsömhet:upplevspåinflammeradeorgan.Användsförattavgöraom(1)organärinflammerat,(2)vilketorgan,(3)inflammationsgrad.

o Patologiskaresistenser:Ingaresistenserpalperasinormalafall.Gasfylldatarmar,ffaicekalregionenkanupplevassomresistens.Perkussionavgördessnatur.Påungaellermagrakandistalabukaortapalperassomenpulserandelångsamresistens,någottillvänster.Vanligtärattmanpalperarenkontraheradcolonsigmoideumivänsterfossailiaca,oftastinteuttryckförpatologi.

• Palpationensutförandeo Palperaområdetsomsmärtarsist,börjaiandraänden!o Undersökmedrakahandleder,fingrarnasamlade.Palpationmed

fingertopparnagöront.o Observerapatientensansikte,intedinahänder,förattavläsasmärtreaktioner.o Noteratonus,ömhet,resistenser.o Resistenser:hepatomegali,splenomegali,tumörer.Aortaaneurysmpalperas

centralt‐superiortibuken.o Levernskanormaltintekunnapalperas(undtagetpyknotiskapatienter,vars

leverkantpalperasviddjupandning).• Perkussion

o Somlungperkussion.o Dämpadtonöversolidaorganochvätska.o Tympanisk,trumliknandeövergasfylldatarmar.o Måttligascites:noterasdämpningöverbådasidoravbukenochtympanism

centralt.Bepatientenliggapåsidan,försvinnerdämpningenöversidansomärihögläge,ärdettroligenascites.Omdämpningeninteändrarlägekandenorsakasavettsolittorganellervätskaiettsådant(överfylldblåsa,ovarialcysta).

o Journalutlåtande,exempel:”Buk:mjukochoöm.Hepar,lienellerpatologiskaresistenserejpalpabla”→föreliggerinteperitonit,ingaömmaorgan,ingaorganförstorningarellerresistenser.Dvsteckenpåvanligastebuksjukdomarsaknas.

Resistenserskabeskrivasmed

o Läge?o Storlekicm?o Konsistens?o Struktur?o Relationtillomgivandeorgan?o Pulserande?

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan22(30)

Nervstatus Understrukentextmarkerarundersökning.Kursiveradtextärinstruktionertillutförandet.(Understrukentextinomparentesingårinteirutinnervstatus)

Översikt–lathund

1.UNDERSAMTALETHögrecerebralafunktioner

• Påverkanpåtalet(dysartri,dysfasi)• Vbenkelscreeningavseendeorientering,minne,spatialfunktion,

uppmärksamhetsstörning.o Förståelse(språkstörning):”blundaochknythänderna”o Orientering:”vartbefinnerdudig,dinålder,vilkenmånadärdet?”o Spatialfunktion:spegelvändaett”S”påpapper.o Motoriskneglekt:ejmedvetenomsinpares.o Visuelltochsensorisktneglekt:testasvissynfälts‐ochsensibilitetsunders.o Uppmärksamhetochräkneförmåga:”räkna100‐7”.Förvirring/nedsatt

uppmärksamhetoftaviddelirium.o Minne:upprepa:”nyckel,tandborste,lampa”.Testaigenefternågraminuter

(demens).o Misstankeomkognitivsvikt?→fullständigtminimentaltest(se”Kliniska

färdigheter”sidan159).o Afasi,apraxiochagnosioftaviddemensellerstroke.o Observera:Ofrivilligarörelser,ansiktsmotorik,avklädning(motorik).

2.STÅENDE• Gångmönster

o Bepatientgåframochtillbakairummet.Observeraigångsättning,hållning,steglängd,fotavveckling,bredspårighet,hastighet,vändningochrytmicitet.

o Testarneurologiskfunktionistort.Hemiparesgersämrearmrörelserochcirkumferentbenrörelseidenparetiskasidan.Parkinsongårframåtlutad,kortasläpandesteg.Ataxigerbredspårig,osäkerochklumpiggång.Vidpolyneuropatimedmotorisksvaghetgårpatiblandklafsandemedbilateraldroppfot(tuppgång).

• Tå­ochhälgångo Bepatientgåpåtårochhälarirummet.

• Rombergs:o Patientensbenochfötterihop,inklstortår.Armarhängandesisidan.Utförs

seendeochblundande.Informerapatientenomattduhålleridenneifalldentapparbalansen.

o Balanstest.Ökadobalansblundandeförekommervidsensoriskataxi,texpgabaksträngsskadaellerpolyneuropati.Vidcerebellärskadafåsfalltendensåtsammasidasomlesionen.Högersidigcerebellärinfarktgerfalltendensåthöger.

• Finger­näsförsök:o Sträckutarmarhorisontellt,omväxlandeförspekfingerspetsenmotnäsan.Utförs

seendeochblundande.o Lillhjärnankoordinerarfinmotoriskarörelseriarmarochben.Säkerställattpat

ejharförlamningellernedsattsensibilitet.Finger­näsochhäl­knäkanvarapatologiskavidpåverkanavlillhjärna,muskelkraftellerproprioception.Testetvisarffalillhjärnsskada.Intentionstremorsessomgrovvågigskakningsomaccentuerasnärmåletnärmas.Patologipgalillhjärnskadabrukarvaraipsilateral.Dysmetriinnebärfelpekning.Kantränasbortgenomattprovanågra

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan23(30)

gångermedöppnaögon.Dysmetripgaproprioceptivstörningaccentuerasiblundande.

• Nigsittningochuppresning:testarmuskelkraft.Bepatientnigaochresasig.

3.SITTANDE• Luktsinne(n.I):Kanpatientenkännadoftavkaffe?Luktcentrumitemporallob,varje

näsborretestasförsig.Övreluftvägsinfektionkangeövergående,iblandbeståendeluktnedsättning.Luktsinnetestasvidhjärnskakning,tumörifrämreskallgropen.

• Ögonbottnar:o Kräveroftalmoskop,belysningirummetdämpas.o Härundersöksn.opticusutträde,retinaochblodkärl(oftalmoskop).Papillen

skahaskarpagränser,makulaochblodkärlsynstydligtmotfundusorangerödayta.Staspapill:papillödempgaökatintrakraniellttryck.Initialtsessuddigapapillgränsernasalt,senäventemporalt.Kanfinnasblödningochexsudatkringpapillen.Venerutspända,slingrigaochutanpulsationer.Optikusatrofi:papillvitaktig,mycketvälavgränsad,restennormalt.Subaraknoidalblödningsesiblandblödningarframförretina.Vidhypertoni/diabetesfinnsspecifikaförändringar.

• (Synskärpa):Testasgenomfingerräkningellerläsasyntavla(angeavstånd)ellerlåtapatientenläsatexdagstidning.

• Synfält(n.II):o Ståraktframför,ihöjd,pattittarpåundersökarensnäsa.Hållhändernaförsti

övresennedresynfältet.Hållstillaetögonblick,visasenenellertvåfingrarochpatientenangerhurmångadetvar.Mindrekänsligtalternativärattrörapåfingrarna,patpekarvartrörelsesågs.Testabådaögonensamtidigt.

o Misstankeomdefekt/neglekt?→undersökettögaitaget.Ompatientenintekanmedverkaslåshandenhotfulltipatientensbådafältochmannoteraromdenreagerarmedblinkningellerinte.Neglektvanligarevidhögersidigskada.

• Ögonrörelser(nn.III,IV,VI):Allaögonrörelserutförsisamarbetemellanmuskler,menenbäralltidhuvudansvar.Nystagmus=flackandeframochtillbaka,horisontelltellervertikalt.Snabbafasenangerriktningen.

o Hålluppettfingerraktframförpatientensomfixerar.Förststuderasögonenvidblickraktfram.Noteraspontanarörelser,felställning,nystagmus,deviation.Görett”H”.Stannauppiändlägena,observeranystagmus,frågaefterdubbelseende.

o Nystagmuskanvaranormalfyndommanöverdriverfingrarnaspositionlateralt.Viddiplopi(dubbelseende)medsvårighetattavgöraomögonaxlarnaärparallellakanmantittaomljusreflexenfrånkorneaärpåsammaställeibådaögonen.Skadapånerverna,deraskärnorellermusklerdeinnerverarkangedubbelseende.Okulomotoriuspares:vidgadpupillochptos(hängandeögonlock).Nystagmus:uppkommervidskadaiperiferaellercentralavestibulärasystemet(vestibularisneuritellerinfarktibakreskallgropen).Konjugeraddeviation:bådaögondevierarkonjugerat(axlarnaparallella)åtetthåll,idessmestuttaladeformkanpatinteviljemässigttittaåtandrahållet.Orsakoftastorhjärnshemisfärlesionpådensidasommanfortfarandekanriktablickenmot(tittarpåintrakraniellalesionen,texstroke).

• Nystagmus?(seovan)• Ptos?(seovan)• Pupillstorkelochljusreaktion:Pupillstorlekberoravsympatikusinnerverade

(dilaterande)ochparasympatikusinnerverade(konstringerande)fibreriiris(regnbågshinnan).Afferentaljussignalerin.opticus,efferentavian.oculomotorius,omkopplingihjärnstammen,tillbäggeiris.Ikomadiagnostikärpupillreaktionenviktigindikatorförlesionerihjärnstammendåkärnorochbanorliggernäracentraförvakenhetsreglering(ARAS).

o Inspekteraattpupillerärrundaochlikastora,derasstorlek.Belysögoniturochordning.Bäggeskadraihopsig,direktochindirektpupillreflex.

o Drogerochmedicinerkangestoraochsmåpupiller.Anisokori=olikastorapupiller.Ensidiglitenpupillsesvidsympatikusskada,texHornerssyndrom

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan24(30)

medlitenpupillochptosvidkarotisdissektion.Skadapån.IIIgerdilateradochljusstelpupill.Uteblivendirektpupillreflexkanberopåögonsjukdom,skadapåipsilateraln.opticusellern.oculomotoriusellervidomkopplingenihjärnstammen.Indirektafungerarinteombelystaögatsn.opticusellerandraögatsn.oculomotoriusärskadade.

• (Ansiktskänselochkornealreflex):Känseliansikte,munslemhinna,främre2/3avtungagårvian.trigeminus(V),desshjärnstamskärna,sensoriskafibrermellanstammenochkortex.Trigeminusmotoriskafibrergårviamandibularisgrenen,innerverarffatuggmuskulatur.

o Känseliansiktet:panna(ophtalmicus),kind(maxillaris),haka(mandibularis).o Kornealreflexen:bomullsspetsförsmotkorneafrånsidan(V)varvidögatska

slutasig(n.facialis,m.orbicularisoculi)o Trigeminusneuralgi:triggerpunktmedsmärtavidlättberöring.

• Ansiktsmotorik(n.VII):musklernainnerverasavn.facialis(VII)huvudsakligen.Kärnanipons.Dendelavkärnansominnerverarmusklerkringögaochpannaärdubbelinnerveradfrånkortex.Dendelavkärnansominnerverarnedremuskulaturharendastkortiko‐bulbärafibrerfrånkontralateralsida→skillnadmellanperiferochcentralfacialispares.

o Observeramimikunderanamnes.Bepatle,visatänderna,rynkapannan,vissla,blunda.Observeraasymmetriipanna,vidblinkning,nasolabialfårorochmungipa.Jämförhögerochvänstermenävenövreochnedreansiktsmuskulatur.

o Periferfacialispares:förlamningihelaansiktshalvan.Periferparesäroftagodartadochidiopatiskmenkanvarateckenpåstrukturellskada(Sarkoidos,infektion–herpes,neuroborrelios).Uttaladperiferfacialispares:patkanejslutaögathelt,varförsklerasyns.Antaletveckipannanfärre.Videnlättfacialispareskanendatecknetvarautslätadnasolabialfåra.

o Centralfacialisparesyttrarsigbaravidmungipan.Uppkommernärkortiko‐bulbärafibrerskadas.Oftastpgainfarktiarteriacerebrimediasområde,gerupphovtillansiktsparesochoftahemipareskontralaterliförhållandetillskadanistorhjärnan.

• Hörsel(n.VIII):N.acusticus‐delenav8:ekranialnervenförmedlarhörseltillkärnansomliggervidövergångenmellanmedullaoblongataochpons.Härifrångårimpulserbilateralttilltemporallobernaskortex.

o Fingergnidninginvidöratellerstå2­3mifrån,patblundar,hållerförenaöratochmanviskarsiffrorsompatientenskaupprepa.

• Svalgreflex,svalgasymmetri(nn.IX,X,XII):svalgreflexenssensoriskabågeärn.glossopharyngeus(IX),motoriskaärn.vagus(X).

o Bepatientengapastortochsäga”aaaahhh”.Semedlampaattuvulaochmjukagommeneleverassymmetriskt.Svalgreflexutlösesmedtungspatelfördbakåtsådennuddarbakresvalgväggen(tillräckligtmedmjukagommen).Bådevänsterochhögersidastimuleras.Bedömförmågatillhoststöt(n.laryngeusrecurrens).Kanpatientensväljaenklunkvatten?

o SvalgreflexpatologiskviddysfunktionavnervIX,X,kärnornaochfarynxmuskulatur.Vidparesdrasmjukagommenöveråtdenfriskasidan.

• (Sternokleidomastoideusochtrapezius):N.accessoriusinnerverarbägge(XI).o Trapezius:bepatdrauppaxlarna,observeramuskelnochasymmetri.Palpera

bäggemusklerförattupptäckaatrofi.Sternokleidomastoideustestasgenomattvridahuvudmotundersökarenshand.

• Tungmotorik(n.XII):n.hypoglossus(XII).o Inspekteratungan.Atrofi?Fascikulationer(muskelryckningar)?Bepatföradenåt

högerochvänster.o Tungparesnästanalltidtsmmedsluddrigttal(dysartri).Vidkranialnervsskada

(nedremotorneuron)sesatrofipåsammasidaochdevieringmotskadadesidan.Vidövremotorneuronskadaseslångsammatungrörelser.Centralskadakangelättdeviationåtdenparetiskasidan.Utslagentungmotorikfrämstvidbilateralkortikobulbärskada–pseudobulbärparalys.

• Diadokokinesi

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan25(30)

o Patsupinerarochpronerarväxelvishandledensåfortsommöjligt(Skruvaienlampa!).Enhanditaget,jämförmedavseendepåförlångsamning,rytmochsäkerhet.

o Dysdiadokokinesi(långsamhet)ochfingerspelsförlångsamningsesvidpares,cerebellärskadaellerextrapyramidalrubbning.Nedsattfinmotorikansesvaraettavdekänsligastetesternaförattpåvisadiskretcentralpares.

• Fingerspel:testarfinmotorik.Spelapianosåsnabbtsommöjligt.• Armarframåtsträck(Grassetstest):Visarlättarekraftnedsättning.

o Fingrarocharmarsträcks,händersupineras.Gärnablundade.o Positivttestinnebärpronation,flexionochsänkningstendens.Motsvarigheti

benheterBarréstest.Görmedpatliggandespåmage,knäledflekteras45°,sänkningstendensobserveras.OmvändBarrégörsliggandemed90°flexionihöftochknä.

• Muskelkraftiarmar(fingerspretningochaxelabduktion).o Bepatientenabduceraarmarnamedundersökarenshändersommotstånd

Fingerspretningtestasgenomattbepatientenspretamedfingrarmotmotstånd(undersökarens).Kanocksåbepatkramaundersökarenshändermedsinaegna.

• Reflexeriarmarochben:Hosfriskavarierarreflexerfrånareflexitillhyperreflexi,menärsymmetriskt.Patmåsteslappnaav.Testasnärpatsitterpåkantenavbritsen.Placeraextremiteterlikadantochtestademomedelbarteftervarandra.Bedömminstautlösandestimuli.Förstahandletarmanefterskillnadpåhögerochvänsterhalva,andrahandmellanövreochnedreextremiteter.Vidhemi‐,para‐ellertetraparespgaskadaihjärnaellerryggmärg(övremotorneuron)somförelegatundervisstidfinnsiallmänhetreflexstegringimotsvarandeextremiteter.Försvagadereflexerärteckenpånedremotorneuronspåverkanmensesiblandiakutaskedetavövremotorneuronskada.

o Testa:biceps,triceps,brachioradialis,quadriceps,achilles.o Klonus:rytmiska,repetitivamuskelsammandragningarsomärteckenpå

hyperreflexi.Testaspåpatellaellerfotleden.Patellatestasliggandespårygg,sträcktaben.Mangrepparpatellasomförsneråthastigtochkvarhålls(quadricepssträckning).Vidklonusfårpatientenupprepadekontraktioner,patellaoscillerar.Fotklonusundersökssittandeellerliggande.Mandorsalflekterarpatientensfotledhastigtochhållerkvar.Klonusgerupprepadekontraktionerivadmuskeln.Klonustyderpåövremotorneuronskadaochärassocieratmedhyperreflexi.Ettfåtalrepetitivarykningarärvanligenintepatologiskt,skpseudoklonus.

4.LIGGANDE• Sensibilitetförsmärtaochvibration(ansikte,distaltarmochben):gårsnabbtatt

utföra.Svårt/omöjligtattundersökahospatmedsänktvakenhet,afasiellerdemens.Impulserförsmärta/templedsviadorsalrotentillmedulla,korsardirektiryggmärgochascenderarviatractusspinothalamicus.Impulsernårkontralateralasensoriskakortexviatalamus.Bansystemförytligberöring,vibrationochledsinnegårocksåviadorsalrotenmenascenderarviabaksträngarnaochkorsarförstistammen.Nårkontralateralasensoriskakortexviatalamus.

o Anamnesviktigochstyrtestet.Frågaefterkänselstörning.Omingenangivengörsenöversiktligsensibilitetstestningiansikte,påfotochhandryggar.Kollaattkänselförnimmelsenäradekvat(texvasstvidtestförsmärta)ochsymmetriskt,inteskillnadmellanövreochnedreextremitet.Omsjukhistoriaelleröversiktligstatusfunnitsensibilitetspåverkanskaundersökninginriktasmotdettaområde.

o Vidpolyneuropatikantexpatientensökafördomningarifötternaochvidtestningfinnermanennedsättningförvibrationdistaltibenen.Undersökningutförsmedsittandeellerliggandepatient.

o Beröringssinnetestasmedbomullspinne.Patskaavgöraomdetkännsochomkänslanärnormal.Smärtsensibilitetmedengångsnål.Patskaavgöraomdetkännsvasst.Temperaturtestninggörsmedkalltföremål,texstämgaffel.Vibrationssinnetestasmedstämgaffelpåpatientenssternumochinstrueraatt

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan26(30)

detärdennatypavvibrationermanvillundersöka.Senmedialtpåstortånsmetatarsofalangealledellermedialamalleolerochtummarnasinterfalangealleder.Sidoskillnad?Kännsnågot?

o Omsensibilitetsbortfallföreliggerkanmanbildasigenuppfattningombortfalletmotsvararutbredningsområdetavenperifernerv,ettdermatom,spinalellerkortikalnivå.Vibrationssinnekansaknasdistalthosäldremenbrukarfinnasfrånanklarna.Nedsattvibrationssinnedistaltibenenäroftatidigtteckenpåpolyneuropati.Vidstrokefårmaniblandenhalvsidigkänselnedsättningsomomfattaransikte,armochben.Patkandåocksåfåsensorisktneglekt.

• OmvändBarré(Seovan).o Barréstestgörsmedpatliggandespåmage,knäledflekteras45°,

sänkningstendensobserveras.OmvändBarrégörsliggandemed90°flexionihöftochknä.

o Observerasänkningstendenssomteckenpånedsattmuskelkraft.• Tonusihand,armbågs­ochknäleder:tonusärdensamladeaktiviteteninedre

motorneuronivila.Dennaaktivitetpåverkasfrämstavövremotorneuron,menävenextrapyramidalaochcerebellärastrukturer.

o Bepatslappnaav,undersökarenflekterarochextenderarmanuelltvarjeled.Förstlångsamtsedansnabbt.Nackekantestasmenvarsamt.

o Hypotonisvårtattskiljafrånnormaltonus(kanfinnasvidperifernervskada,iettakutskedeavenövremotorneuronskada,lillhjärnsskada)

o Hypertoni Rigiditet:Ex.Parkinsons.Kännssomattböjaettblyrör.VidParkinsons

ärrigiditetoftaförenadmedtonusvariation,kännssomkugghjulshack(kugghjulsrigiditet).

Spasticitet:övermotorneuronskada,tonusökar,ffanärledenrörsmedhögrevinkelhastighet.Iblandärmotståndetstortochsläpperplötsligt,skfällknivsfenomen.AckompanjerasavlättutlöstareflexerochBabinskiofta.

o Nackstyvhetkanvarameningealretningpgasubaraknoidalblödningellermeningit.Vidmedvetslöshetkannackstyvhetsaknastrotsmeningealretning.

• Häl­knäförsök:o Liggandessättsenahälenmotmotsattabensknä,varefterhälendraslängs

underbenetnermotstortån.Tillbakagenomluften,upprepa.Observeramjukhet,osäkerhet,tremor.Kommentarerovan.

o Förförklarningse”finger‐näsförsök”ovan.• Babinskistecken:hosnyföddakanmangenomattstimuleralateraltunderfotsulan

framkallaböjningihöftochknä,samtidigtsomfotledenochtårnadorsalflekteras‐flexionssynergi.Efter1årsålderböjsstortånnedåtistället.Omkortikospinalabansystemskadashosvuxnaundertrycksinteflexionssynerginlikakraftigt.StortåsomböjsuppåtärpositivBabinski!

o VidBabinskisteckenkontraherasm.extensorhalucislongus.OmstortånförstgårnedåtochsedanuppåtföreliggerinteBabinskistecken.

o Babinskisteckentyderpåskadaiövremotorneuronetochaldrigutlösbarthosvuxnaochdetgörsochtolkasrätt.Skadankansittavarsomhelstfrånkortextillryggmärg.Babinskikanfinnasdirektefterskadamenförekommerävenvidkroniskatillstånd.HosenstakamedkortikospinalskadasaknasBabinski.EnsidigtBabinskiäroftastrukturelltorsakadmedanbilateralBabinskiävenförekommereftertexkrampanfallellervidmetaboliska‐toxiskarubbningar.

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan27(30)

TestningavmuskulaturochgrovkraftiarmarochbenKliniskafärdigheter,Studentlitteratur,s167Nervrot Funktion Muskel Perifernerv

C5 Axelabduktion deltoideus N.axillarisC5‐C6 Armbågsböjning biceps,brachioradialis N.musculocutaneus,N

radialisC6 Armbågssträckning triceps N.radialisC8‐Th1 Fingerspretning interosséer N.ulnarisTh1 Tumabduktion abductorpollicisbrevis N.medianusL2‐L3 Höftflexion,

adduktionIliopsoas,adduktorer

N.femoralis,N.obturatorius

L3‐L4 Knästräck quadriceps N.femoralisL5 Stortålyt,höftabduktion extensorhallucislongus,gluteus

mediusN.peroneus,N.gluteussuperior

S1‐S2 Fotplantarflexion gastrocnemius/soleus N.tibialis

MotoriskaochsensoriskafyndinervstatusvidolikaskadenivåerKliniskafärdigheter,Studentlitteratur,s169Sjukdomsnivå Svaghetsmönster Tonus Atrofier Fasciku‐

lationerBabinski Reflexer Känselstör‐

ningPolyneuropati Oftadistalt Normalteller

nedsattUtvecklas Ibland Saknas Distalt

nedsatta,texvadreflex

Distal

Mononeuropati Motsvararperifernervsutbredning

Normaltellernedsattfokalt

Utvecklasinomveckorvidakutlesion

Sällan Saknas Fokaltnedsatt

Motsvararperiferanervens

Motorneuron‐sjukdom

Oftamedspinaldistribution

Oftaökat Utvecklas Rikliga Finnsofta Oftastegrade Saknas

Centralpares,akut

Utbredningberoendepålesionsnivå,texhemipares.

Kanvarainitialtnedsattdagar‐veckor

Inga Saknas Finns Kanvarainitialtnedsattadagar‐veckor

Kanföreligga,oftamedutbredningsomparesen.

Centralpares,sen

Utbredningberoendepålesionsnivå,texhemipares

Ökat(Spasticitet)

Ingaellerringa

Saknas Finns stegrade Kanföreligga,oftamedutbredningsomparesen.

Generellmyopati

Oftaproximalt Normaltellernedsatt

Sentuppträdande.Muskelhypertrofikanförekomma

Saknas Saknas Normalaellernedsatta

Saknas

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan28(30)

Lathund­nervstatusUNDERSAMTALETHögrecerebralafunktioner

• Påverkanpåtalet(dysartri,dysfasi)• Vbenkelscreeningavseendeorientering,minne,spatialfunktion,

uppmärksamhetsstörning.Observeraofrivilligarörelser,ansiktsmotorik,avklädningsmotorik.

STÅENDE

• Gångmönster• Tå‐ochhälgång• Rombergsprov• Finger‐näsförsök• Nigsittningochuppresning

SITTANDE

• Luktsinne(n.I)• Ögonbottnar• (Synskärpa)• Synfält(n.II)• Ögonrörelser(nn.III,IV,VI)• Nystagmus?• Ptos?• Pupillstorkelochljusreaktion• (Ansiktskänselochkornealreflex)• Ansiktsmotorik(n.VII)• Hörsel(n.VIII)• Svalgreflex,svalgasymmetri(nn.IX,X,XII• (Sternokleidomastoideusochtrapezius)• Tungmotorik(n.XII)• Diadokokinesi• Fingerspel• Armarframåtsträck(Grassetstest)• Muskelkraftiarmar(fingerspretningochaxelabduktion)• Reflexeriarmarochben

LIGGANDE

• Sensibilitetförsmärtaochvibration(ansikte,distaltarmochben):• OmvändBarré• Tonusihand,armbågs‐ochknäleder• Häl‐knäförsök:• Babinskistecken

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan29(30)

Synfältsbortfallvidolikaskadelokalisationer

Uppifrånochner

• Monokulärsynfältsdefektellerblindhet• Bitemporalhemianopsi• Vänsterhomonymhemianopsi• Vänsterhomonymövrekvadrantanopsi• ‐

Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan30(30)

•