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Psicologia Baseada em Evidências: conceito e aplicações
Gabriela Andrade da Silva
Emma Otta
Tópicos
A. Introdução
B. Etapas da prática baseada em evidências1. Formulação de perguntas
2. Busca da melhor evidência científica disponível
3. Avaliação da qualidade da evidência disponível
4. Integração de resultados de diferentes pesquisas
5. Tomada de decisão
C. Mitos e equívocos sobre revisões sistemáticas
D. Aplicações de revisões sistemáticas e metanálises
E. Conclusões
A. Introdução
Decisão
Tomada de decisão na prática profissional:
Como escolher o caminho mais
adequado em termos de...
• Eficiência da intervenção• Efeitos colaterais• Preferências e crenças do cliente• Alocação de recursos• Etc.
Algumas perguntas...
• Sofrer violência (física, emocional, sexual) durante a gestação é um fator de risco para ter um bebê com baixo peso?
• Os profissionais de saúde deveriam rastrear mulheres em relação a violência doméstica?
• Qual é a prevalência de violência contra o idoso?
Algumas perguntas...
• Psicoterapia individual de abordagem psicodinâmica é efetiva para o tratamento de pessoas com esquizofrenia e outros transtornos mentais graves?
• Psicoterapia psicanalítica de longa duração é efetiva para reduzir sintomas de patologias e para alterar traços de personalidade?
• Para transtorno depressivo, o que é mais efetivo?– Terapia interpessoal ou placebo?
– Terapia interpessoal + medicação ou só medicação?
– Terapia interpessoal ou terapia cognitivo comportamental?
Algumas fontes de informação
Relato de caso
Experiência profissional
pessoal
Livros didáticos
Conselhos de colegas mais experientes
Resultados de estudos científicos
Psicologia Baseada em Evidências
A Psicologia Baseada em Evidências é uma
ferramenta metodológica mediante a qual se
pretende modificar o modo de trabalho do
profissional de psicologia, de forma que leve em
consideração, em suas decisões cotidianas, as
melhores evidências ou provas científicas sobre um
determinado problema.
Sanchez-Meca e Botella (2010)
Psicologia Baseada em Evidências
A Prática da Psicologia
Baseada em Evidências é
a integração da melhor
evidência de pesquisa
disponível com a
experiência clínica, no
contexto das
características do
paciente, de sua cultura e
suas preferências.
APA Statement, 2005
Contexto
Evidências
Experiência
Decisão
Prática Baseada em Evidências - Etapas
1. Formulação de perguntas
2. Busca da melhor evidência científica disponível
3. Avaliação da qualidade da evidência disponível
4. Integração de resultados de diferentes pesquisas
5. Tomada de decisão a partir de:
– Evidências científicas
– Experiência profissional
– Contexto cultural
– Características e preferências daqueles que serão alvos da intervenção
1. Formulação da pergunta de pesquisa
P
I
C
O
Formulação de pergunta
Situação clínica: eficácia de uma intervenção
Participantes
Intervenção
Controle(Comparação)
Outcome(Desfecho)
Pergunta de pesquisa
Indicador clínico da
modificação do paciente
após intervenção
P
I
C
O
Exemplo fictícioTerapia cognitivo-comportamental é um tratamento eficaz para bulimia em adolescentes de 11 a 18 anos?
adolescentes de 11 a 18 anos
terapia cognitivo comportamental
grupo sem tratamento (fila de espera)
melhora no quadro de bulimia(é preciso encontrar alguma definição operacional)
Pesquisas sem intervenção
O'Callaghan (2010)
Fumar na gestação é um preditor de dificuldades acadêmicas aos 14 anos de idade?
Estudo de coorte longitudinal
Participantes
• Crianças acompanhadas desde que nasceram até os 14 anos de idade
Controle
• Mães fumaram durante a gestação
• Mães fumaram antes e/ou depois da gestação, mas não durante
• Mães nunca fumaram
Desfecho
• Desempenho em inglês, ciências e matemática aos 14 anos de idade
2. Busca da melhor evidência disponível
Busca da melhor evidência disponível• Elaboração de estratégias de busca
• Uso das bases de dados eletrônicas
3. Avaliação da qualidade da evidência disponível
Avaliação da qualidade da evidência
• Qual é a melhor evidência?
• Depende de:
– contexto (pergunta de pesquisa)
– qualidade dos estudos
QUESTÕES:
• Que campo ampliado de pesquisa o estudo abrange?
• O delineamento do estudo foi adequado a essa questão?
• A qualidade do estudo é adequada?
Mensuração de atitudes, crenças, preferências, características de personalidade
Teste de instrumentos que podem ser aplicados a grandes populações, ou para detectar a doença em um estágio pré-sintomático.
Seleção da amostraLevantamentos, exames, testes, prontuários, etc.
Campos ampliados de pesquisa e delineamento
• Confiabilidade de um instrumento de diagnóstico.
Diagnóstico
Rastreamento
Psicometria
Estudo transversal
• Investigação de relação de causa e efeito entre dois eventos (ex.: um suposto agente prejudicial e uma determinada doença)
Causalidade
Estudo de coorte
longitudinal
Estudo caso-controle
Seleção de amostra
Acompanhamento ao longo do tempo
Desfecho
Campos ampliados de pesquisa e delineamento
Seleção de amostra
Emparelhamento
Levantamentos,
exames, testes, etc.
Exemplo coorte longitudinal: Projeto Ipê
Objetivo: identificar fatores de risco para depressão pós-parto e seus efeitos para a interação mãe-bebê e o desenvolvimento infantil
Gestação
Parto
2 meses
4 meses
8 meses
12 meses
24 meses
36 meses
Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo
Deprimidas
(28%)
Não deprimidas
(72%)
Exemplo caso-controle: transtorno mental e dependência de cocaína
Objetivo: avaliar o papel dos transtornos mentais, dependência de álcool e história de tentativas de suicídio, no risco de desenvolvimento de abuso/dependência de cocaína
Usuários de drogas• N = 104• Preenchem critérios DSM para
abuso/dependência de drogas
Seleção de amostra
Emparelhamento
Avaliação
Lopes e Coutinho (1999)
Seleção de amostra
Emparelhamento
Avaliação
Exemplo caso-controle: transtorno mental e dependência de cocaína
Amigo com perfil semelhante, que não use cocaína• Não preenche critérios DSM para
abuso/dependência de drogas• Mesmo sexo
• Idade semelhante ( 1 ano)
Objetivo: avaliar o papel dos transtornos mentais, dependência de álcool e história de tentativas de suicídio, no risco de desenvolvimento de abuso/dependência de cocaína
Lopes e Coutinho (1999)
Exemplo caso-controle: transtorno mental e dependência de cocaína
Instrumento para avaliar histórico• Composite International Diagnostic
Interview (CIDI)→ Histórico de transtorno mental→ Histórico de abuso de álcool→ Histórico de tentativa de suicídio
Seleção de amostra
Emparelhamento
Avaliação
Objetivo: avaliar o papel dos transtornos mentais, dependência de álcool e história de tentativas de suicídio, no risco de desenvolvimento de abuso/dependência de cocaína
Lopes e Coutinho (1999)
• Previsão do que pode acontecer a um participante a partir da detecção de uma doença.
Prognóstico
Estudo longitudinal
Seleção de amostra
Acompanhamento ao longo do tempo
Desfecho
Campos ampliados de pesquisa e delineamento
• Teste da eficácia de tratamentos medicamentosos, psicoterápicos ou outro tipo de intervenção
Tratamento
Ensaio Clínico
Aleatorizado
Alocação aleatória de
participantes em grupos
Intervenção Desfecho
Campos ampliados de pesquisa e delineamento
Geração de grupos
aleatórios
Alocação de participantes nos grupos
Avaliação (avaliador
cego)
Intervenção (psicoterapia)
Outras avaliações (avaliador
cego)
Exemplo: psicanálise para transtorno do pânico
Hipótese: psicoterapia psicodinâmica focalizada no pânico será mais eficaz que treino de relaxamento aplicado.
1 – psicanálise
2 – psicanálise
3 – treino de relaxamento
4 – psicanálise
5 – treino de relaxamento
...
Milrod et al (2007)
Geração de grupos
aleatórios
Alocação de participantes
nos grupos
Avaliação (avaliador
cego)
Intervenção (psicoterapia)
Outras avaliações (avaliador
cego)
Exemplo: psicanálise para transtorno do pânico
N = 49
Participantes com transtorno do pânico,
18-55 anos
Grupo psicanálise
N = 26
Grupo treino de relaxamento
N = 23
Hipótese: psicoterapia psicodinâmica focalizada no pânico será mais eficaz que treino de relaxamento aplicado.
Milrod et al (2007)
Geração de grupos
aleatórios
Alocação de participantes nos grupos
Avaliação (avaliador
cego)
Intervenção (psicoterapia)
Outras avaliações (avaliador
cego)
Exemplo: psicanálise para transtorno do pânico
Hipótese: psicoterapia psicodinâmica focalizada no pânico será mais eficaz que treino de relaxamento aplicado.
Milrod et al (2007)
Geração de grupos
aleatórios
Alocação de participantes nos grupos
Avaliação (avaliador
cego)
Intervenção (psicoterapia)
Novas avaliações (avaliador
cego)
Exemplo: psicanálise para transtorno do pânico
Avaliador cego para alocação• 2 meses• 4 meses• 6 meses• 12 meses
Hipótese: psicoterapia psicodinâmica focalizada no pânico será mais eficaz que treino de relaxamento aplicado.
Milrod et al (2007)
4. Integração dos resultados de diferentes pesquisas
Estudos secundários
Revisões
Revisão narrativa
Revisão sistemática
Metanálise
Outros
Diretrizes, análises de decisão,
análises econômicas, ...
Estudos primários e secundários
Estudos primários
Experimento
Realização de procedimentos em
ambientes artificiais, controlados.
Ensaio clínico
Realização de intervenção e
acompanhamento dos
participantes.
Levantamento
Mensuração de algo em uma
amostra de participantes.
Revisão sistemática
• Estudo científico da literatura
• Pergunta específica
• Planejamento
• Busca abrangente
• Critérios de inclusão a priori
• Análise de qualidade dos estudos
• Todo o procedimento deve estar explícito no artigo de revisão
Revisões de literatura
Revisão narrativa
• Não explicita métodos sistemáticos de busca, seleção e análise
• Apresenta conceitos gerais
• Seleciona estudos mais convenientes
• Todos os estudos têm o mesmo peso
• Método obscuro para chegar à conclusão
Cook, Mulrow e Haynes (1997)Diferença entre revisão sistemática e revisão narrativa é o quanto são empregados métodos científicos para evitar vieses.
Revisão narrativa
Schimidt, Piccoloto e Müller (2005)
Revisão sistemática sem metanálise
Pereira e Lovisi (2007)
Busca sistemática
Resultados organizados de forma sistemática:
Revisão sistemática sem metanálise
Pereira e Lovisi (2007)
Descrição qualitativa dos
resultados
Revisão sistemática sem metanálise
Pereira e Lovisi (2007)
Revisão sistemática com metanálise
Seleção de estudos a partir de critérios
de inclusão definidos a priori
Uso de métodos
estatísticos para
sintetizar os resultados
O’Hara e Swain (1996)
Metanálise: gerando novas conclusões
Luiz (2002)
Melhor evidência disponívelExemplos de quadros hierárquicos de níveis de evidência
1 Revisões sistemáticas e
metanálises
2 Ensaios clínicos aleatórios
com resultados definitivos
(avaliar intervalo de
confiança)
3 Ensaios clínicos aleatórios
com resultados não
definitivos (avaliar intervalo
de confiança)
4 Estudos de coorte
5 Estudos de caso-controle
6 Estudos transversais
7 Relatos de casos
Sanchez-Meca e Botella (2010) Greenhalgh (2008)
5. Tomada de decisão
Tomada de decisão
Decisão
Evidências científicas
Experiência profissional
Características e preferências dos alvos da intervenção
Contexto cultural
C. Mitos e equívocos sobre revisões sistemáticas
Mitos e equívocos
RS é uma forma de testar hipóteses, que pode ser usada em qualquer ciência: agricultura, marketing, arqueologia, astronomia, biologia, química, educação, entomologia, direito, psicologia, etc.
Revisões sistemáticas (RS) são o mesmo que as
revisões tradicionais, mas são maiores
Revisões sistemáticas incluem apenas ensaios
clínicos aleatórios
– A decisão sobre delineamento é do revisor.
– RS deve incluir o delineamento mais adequado para responder à pergunta de pesquisa.
– Até mesmo estudos qualitativos podem ser incluídos em uma RS.
Petticrew (2001)
Mitos e equívocos
– Há diferenças metodológicas
– Usam-se estratégias para evitar ou diminuir viéses nas RS
– RS podem ser menores que revisões narrativas (critérios de inclusão mais rígidos)
Revisões sistemáticas requerem a aplicação de um modelo biomédico de
saúde
Revisões sistemáticas não têm relevância para
o mundo real
– RS são formas de direcionar políticas públicas, decisões a respeito de tratamento, aumentar a compreensão de determinadas problemáticas...
Petticrew (2001)
Mitos e equívocos
– 2 tipos de RS: qualitativa e quantitativa (metanálise).
– Síntese estatística deve ser feita apenas quando os dados são homogêneos em termos de metodologia de qualidade.
Revisões sistemáticas necessariamente
envolvem uma síntese estatística
Revisões sistemáticas
devem ser feitas por especialistas
– Opinião do especialista é importante para localizar e interpretar as evidências.
– Nem todos os que trabalham na RS são especialistas.
– Usuários potenciais da RS podem estar envolvidos no trabalho de revisão.
Petticrew (2001)
Mitos e equívocos
– O auxílio do bibliotecário é importante para tornar as pesquisas mais sensíveis, mais específicas e mais rápidas.
– A RS requer habilidades no delineamento das estratégias de busca.
Revisões sistemáticas podem ser feitas sem o
auxílio de um bibliotecário ou especialista em
localização de informações
Revisões sistemáticas
substituem estudos individuais de
qualidade
– RS nem sempre proporcionam respostas definitivas.
– RS frequentemente identificam necessidade de novos estudos primários.
– RS previnem a realização de estudos primários desnecessários.
Petticrew (2001)
D. Aplicações de revisões sistemáticas e metanálise
Psicologia clínica
• Objetivo– Avaliar os efeitos de intervenções psicoterápicas e
psicossociais comparadas ao tratamento usual na redução de sintomas de depressão pós-parto.
• 9 estudos (ensaios clínicos aleatorizados)
• Conclusões– Intervenções psicológicas e psicossociais reduziram
significativamente a DPP, tanto a curto prazo (imediatamente após tratamento) quanto a longo prazo (seguimento das mulheres após tratamento).
Dennis e Hodnett (2007). Psychosocial and psychological interventions for treating postpartum depression.
Psicologia escolar
• Objetivo– Investigar o efeito de programas Out-of-School-Time no
desempenho dos alunos em leitura e matemática
• 35 estudos
• Conclusões– Out-of-School-Time Programs tiveram efeitos positivos
pequenos, mas significantes estatisticamente.– Efeitos se deram no desempenho em leitura e matemática.– Programas com características específicas, como tutoria em
leitura, tiveram efeitos maiores.
Lauer et al. (2006). Out-of-School-Time Programs: A Meta-Analysis of Effects for At-Risk Students.
Psicologia do trabalho
• Objetivo– Sintetizar pesquisas sobre compartilhamento de informações
na equipe de trabalho
• 72 estudos (17.279 participantes)
• Conclusões– Três fatores melhoraram o compartilhamento de informações
na equipe: demonstrabilidade da tarefa, estrutura da discussão e cooperação.
Mesmer-Magnus e DeChurch (2009). Information sharing and team performance: A meta-analysis.
Algumas respostas...
Algumas respostas...
• Sofrer violência (física, emocional, sexual) durante a gestação é um fator de risco para ter um bebê com baixo peso?
Murphy, Schei, Myhr e Du Mont (2001)
SIM!
Mulheres que relataram violência física, sexual ou psicológica durante a gestação tiveram maior probabilidade de dar à luz a um bebê com baixo peso do que mulheres que não sofreram violência
nesse período (Odds ratio = 1,4, IC 95% de confiança = 1,1 – 1,8)
Algumas respostas...
• Os profissionais de saúde deveriam rastrear mulheres em relação a violência doméstica?Ramsay et al. (2002)
• Rastreamento aumentou a identificação da violência por profissionais de saúde
• 43% a 85% das mulheres não se opõe ao rastreamento
Pontos favoráveis
• A maioria dos profissionais de saúde é contrária ao rastreamento
• Há pouca evidência de que a intervenção para reduzir a violência é efetiva
Pontos desfavoráveis
Conclusão: é prematuro instituir o rastreamento para
violência doméstica contra a mulher nos serviços de saúde.
Algumas respostas...
• Qual é a prevalência de violência contra o idoso?Cooper, Selwood e Livingston (2008)
População geral de idosos: >6%
População de idosos em situação de vulnerabilidade: >25% relataram violência psicológica, 1% violência física
Violência testemunhada pelo cuidador: >30%
Algumas respostas...
• Psicoterapia individual de abordagem psicodinâmica é efetiva para o tratamento de pessoas com esquizofrenia e outros transtornos mentais graves?Malmberg e Fenton (2003)
?
Não foram encontrados ensaios clínicos sobre eficácia da abordagem psicanalítica para esquizofrenia e outros transtornos
graves.
Se essa abordagem está sendo usada nesse contexto, é preciso realizar estudos sobre isso.
Algumas respostas...
• Terapia psicanalítica de longa duração é efetiva para reduzir sintomas de patologias e para alterar traços de personalidade?De Maat, de Jonghe, Schoevers e Dekker (2009)
De maneira geral, a psicoterapia psicanalítica de longa duração foi eficaz para diversos transtornos.
O efeito é melhor para redução de sintomas do que para alterar traços de personalidade.
SIM!
Algumas respostas...
• Para transtorno depressivo, o que é mais efetivo?De Melo, Mari, Bacaltchuk, Verdereli e Neugebauer (2005)
– Terapia interpessoal ou placebo?
Terapia interpessoal.
– Terapia interpessoal + medicação ou só medicação?
Sem diferença significativa.
– Terapia interpessoal ou terapia cognitivo comportamental?
Terapia interpessoal.
E. Considerações
Considerações
• A prática baseada em evidências pode ser aplicada em qualquer área de estudo dentro da psicologia.
• Devem ser encorajadas revisões sistemáticas de literatura (com ou sem metanálise), pois ajudam a sintetizar o conhecimento sobre um determinado tema. Isso beneficia os pesquisadores, mas, principalmente, os profissionais dedicados à aplicação do conhecimento e as pessoas que serão alvo dessa intervenção (clientes, alunos, trabalhadores de empresas, etc.).
• É importante haver divulgação da psicologia baseada em evidências e treinamento dos profissionais.
• O livre acesso às bases de dados eletrônicas deve ser ampliado.
Referências bibliográficas
Referências bibliográficasCook, D. J., Mulrow, C. D., & Haynes, R. B. (1997). Systematic reviews:
synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med.126:376-380.
Cooper, C., Selwood, A., & Livingston, G. (2008). The prevalence of elder abuse and neglect: A systematic review. Age and Ageing, 37:151-160.
De Maat, S., de Jonghe, F., Schoevers, R., Dekker, J (2009). The Effectiveness of Long-Term Psychoanalytic Therapy: A Systematic Review of Empirical Studies. Harvard Review of Psychiatry,17, 1, 1-23.
De Mello, M. F., de Jesus, M. J., Bacaltchuk, J., Verdeli, H., & Neugebauer, R. (2005). A systematic review of research findings on the efficacy ofinterpersonal therapy for depressive disorders. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, 255:75-82.
Dennis, C. L. & Hodnett, E. D. (2007). Psychosocial and psychological interventions for treating postpartum depression. Cochrane Database of Syst. Rev.: CD006309.
Referências bibliográficasGreenhalgh, T. (2008). Como ler artigos científicos: Fundamentos da
medicina baseada em evidências. (Ananyr Porto Fajardo, trad.). PortoAlegre: Artmed.
Lauer et al. (2006). Out-of-School-Time Programs: A Meta-Analysis ofEffects for At-Risk Students. Review of Educational Research, 76, 275-313.
Lopes, C. S. e Coutinho, E. S. F. (1999). Transtornos mentais como fatoresde risco para o desenvolvimento de abuso/dependência de cocaína:estudo caso-controle. Rev. Saúde Pública, 33(5): 477-486.
Luiz, A. J. B. (2002). Meta-análise: definição, aplicações e sinergia comdados espaciais. Cadernos de Ciência & Tecnologia, 19(3): 407-428.
Malmberg, L., & Fenton, M. (2003). Individual psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe mental illness (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software.
Referências bibliográficas
Mesmer-Magnus e DeChurch (2009). Information sharing and team performance: A meta-analysis. Journal of Applied Psychology, 94, 2, 535-546.
Milrod et al (2007). A randomized controlled clinical trial ofpsychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry164(2): 256-272.
Murphy, C. C., Schei, B., Myhr, T. L., & Du Mont, J. (2001). Abuse: A riskfactor for low birth weight? A systematic review and meta-analysis.Canadian Medical Association Journal, 164(11):1567-1572.
O'Callaghan, F. V. O. et al (2010). Is smoking in pregnancy an independentpredictor of academic difficulties at 14 years of age? A birth cohortstudy. Early Human Development 86: 71–76.
O'Hara, M. W., & Swain, A. M. (1996) Rates and risk of postpartumdepression – a meta-analysis. Int Rev Psychiatry. 8: 37-54.
Referências bibliográficas
Pereira, P. K. e Lovisi, G. M. (2008). Prevalência da depressão gestacional efatores associados. Rev Psiq Clín. 35(4):144-53.
Petticrew, M. (2001). Systematic reviews from astronomy to zoology:myths and misconceptions. British Medical Journal, 322: 98-101.
Ramsay, J., Richardson, J., Carter, Y. H., Davidson, L. L., & Feder, G. (2002).Should health professionals screen women for domestic violence?Systematic review. British Medical Journal, 325:314-327.
Sanchez-Meca, J. & Botella, J. (2010). Revisiones sistemáticas y meta-análisis: herramientas para la práctica profesional. Papeles delPsicólogo, 31(1): 7-17.
Schimidt, E. B., Piccoloto, N. M. e Müller, M. C. (2005). Depressão pós-parto: fatores de risco e repercussão no desenvolvimento infantil. Psico-USF 10(1):61-68.
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