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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)
FACULTAD DE MEDICINAESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA
KELLY JASMIN MEZA CAPCHA
Factors Predicting Malignancy in Patients with Polymyositis
and Dermatomyositis : A Systematic Review and Meta-
Analysis
Definir los potenciales factores que podrían predecir enfermedades neoplásicas concomitantes en
pacientes con diagnóstico de PM / DM, que podrían informar decisiones de
screening.
PROPÓSITO DEL ESTUDIO
DISEÑO
Citations from electronic databases
(PUBMED:3853,EMBASE:4479, Cochrane Plus Library: 49.Web of knowledge:1760 )
10441
Abstracts identified from conferences228
Record screened
5829
Duplicated removed
4840
Record excluded after review titles
and abstracts5276
Full text articles reviewd for
relevance to key question
103
Excluded: 72• No risk
comparisons• Studies with
<20• Duplicate
Studies includes in qualitative
synthesis31
Studies includes in quantitative
synthesisMeta-analysis
28
| MÉTODOS POBLACIÓN DE ESTUDIO
Cohorte nacional de AR basado
Registro Nacional de Pacientes (NPR) (atención hospitalaria 1969-2011 y ambulatorios, la atención no primario 2.001 a 201.122)
Registro Sueco de Calidad Reumatología (SRQ; 1997-2011))
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Individuos ≥18 años de edad con un diagnóstico de la AR (≥2 visitas con el código de AR en Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), con ≥1 visita a un departamento de reumatología o medicina interna y ≥1 atención ambulatoria)
Individuos con diagnóstico para la artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica, espondilitis, la espondilitis anquilosante o el lupus eritematoso sistémico
Pacientes expuestos a tratamiento biológico
Registro Sueco de Calidad Reumatología (SRQ; 1997-2011))
DISEÑO PROSPECTIVO DE COHORTES
Cohorte de pacientes con diagnóstico de AR y no expuestos a la terapia
biológica
biologicalnaïve
biologicaexposed
Cohorte de pacientes con diagnóstico de AR y
expuestos a la terapia biológica
37 982 10 800
Covariables
Nivel de educaciónPaís de nacimientoHistoria de diabetes,
EPOC o cáncer
Evaluación de TB
MÉTODOS
Los datos sobre el diagnóstico de tuberculosis activa se recuperaron del registro de tuberculosis, y las personas diagnosticadas con TB antes del inicio del seguimiento (1 enero 2002) o con TB latente fueron excluidos
Evaluación de la exposición
CURRENT EXPOSURE/ON DRUG
Seguimiento más 90 días tras la interrupción (cualquier evento que se produzca> 90 días después se consideró la suspensión no expuesto)
MOST RECENT EXPOSURE
EVER EXPOSED
Análisis estadístico
Se utilizaron modelos de Cox para estimar los CRI, con especial atención a los riesgos por el
calendario y el tiempo de seguimiento y biológicos
individuales.
RESULTADOS VARIABLES DEMOGRÁFICAS
CARACTERÍSTICAS DE LAS POBLACIONES AL INICIO DEL ESTUDIO
Malignidad asociada con PM / DM se asoció con la mayor edad
Para los pacientes con DM solamente, se observó una diferencia similar en los datos agrupados de los 8 estudios pertinentes
RESULTADOS VARIABLES DEMOGRÁFICAS
CARACTERÍSTICAS DE LAS POBLACIONES AL INICIO DEL ESTUDIO
Asociación significativa entre el sexo masculino y la malignidad
asociada con PM / DM
RESULTADOS VARIABLES CLÍNICAS
DISFAGIA
(9) Riesgo de malignidad fue significativamente mayor en
pacientes PM / DM con disfagia
RESULTADOS VARIABLES CLÍNICAS
El riesgo de malignidad se redujo significativamente en los pacientes PM / DM con artritis / artralgias
ARTRALGIAS/ARTRITIS
RESULTADOS VARIABLES CLÍNICAS
Tres estudios evaluaron el efecto de la fiebre en el riesgo de malignidad en pacientes con PM /DM.
Los datos agrupados no indican que la fiebre fue un
factor relevante
FIEBRE
RESULTADOS VARIABLES CLÍNICAS
Cuatro estudios reveló que el riesgo de malignidad se redujo significativamente en los pacientes PM / DM que
tenían el fenómeno de Raynaud
FENÓMENO DE RAYNAUD
RESULTADOS VARIABLES CLÍNICAS
Tres estudios evaluaron la influencia de eritema periungueal en el riesgo de malignidad en pacientes con
PM / DM y no encontraron ninguna asociación
FENÓMENO DE RAYNAUD
RESULTADOS VARIABLES CLÍNICAS
Tres estudios evaluaron la influencia de eritema periungueal en el riesgo de malignidad en pacientes con
PM / DM y no encontraron ninguna asociación
FENÓMENO DE RAYNAUD
RESULTADOS
FENÓMENO DE RAYNAUD
RESULTADOS
En comparación con la población general, los pacientes con AR no expuestos a productos biológicos tenían cuatro veces más riesgo de TB (HR 4,2; IC del 95% 02.07 a 06.07), sin cambios en el tiempo calendario (HR 2002-2006 4,4; IC del 95%: 2.3 a 8.2, HR 2007-2011 3.9, IC 95% 2,0-7,8, p-het 0.8)
VARIABLES LABORATORIO
RESULTADOS TB risk in biological-exposed versus biological-naïve RA
Todos los casos expuestos fueron expuestos a cualquiera de etanercept, infliximab, adalimumab o rituximab. Tiempo entre el inicio biológico y diagnóstico de la tuberculosis osciló entre 4 meses y 5 años, con una media de 1,6 años (DE 1,4) y la mediana de 1,2 años (IQR 1,1).
DISCUSIÓN Los factores asociados con un mayor riesgo de
malignidad
Pacientes con PM / DM que son mayores de 45 años, sufren necrosis cutánea, sufren vasculitis cutánea, sufren disfagia, experimentaron un rápido inicio de la miositis (<4 meses entre el inicio de los síntomas iniciales y el diagnóstico) y CK elevada por lo menos dos veces más de probabilidades de desarrollar cáncer.
Ser varón se asoció con un aumento de 1,5 a 2 veces en el riesgo de malignidad. Además, el aumento de ESR y CRP superior se observaron en el grupo de malignidad
Estos estudios mostraron que los pacientes con DM necrosis cutánea, elevación de la VSG (> 35 mm / hr) y el anticuerpo anti-p155 enfrentado al menos un aumento de dos veces en el riesgo de malignidad. La edad avanzada, el sexo masculino y superior CRP eran los rasgos más comunes en los pacientes diabéticos con enfermedad maligna que en los que no. Por lo tanto, los pacientes PM / DM con estas características deben recibir un examen integral del cáncer, y esta conciencia deben informar a las consultas y tratamientos de seguimiento también.
DISCUSIÓN Los factores asociados con un mayor riesgo de
malignidad
En este estudio, se compararon los diferentes grupos de edad de los pacientes con y sin tumores malignos asociados y encontramos que la edad avanzada se asoció significativamente con malignidad en ambas PM y los pacientes con DM. Estudios anteriores habían informado de que la malignidad es muy poco frecuente en los pacientes pediátricos. Sin embargo, los tumores malignos son más comunes en los niños con condiciones inusuales - como erupción cutánea atípica, esplenomegalia, linfadenopatía o impresionante y la evaluación extensa de malignidad en el momento del diagnóstico en estos pacientes es crucial.
Adulto dermatomiositis positivo para anti-p155 eran más propensos a desarrollar tumores malignos que los pacientes negativos y anti-p155 fue el autoanticuerpo más frecuente en los menores de edad miopatías inflamatorias idiopáticas
El desarrollo de las lesiones necróticas en el contexto de la DM es una ocurrencia rara, pero los resultados de nuestro meta-análisis este parámetro clínico, que puede ser fácilmente identificado por un dermatólogo, es probablemente una de las indicaciones más importantes para una investigación detallada para subyace cáncer en DM
. Aunque el número de pacientes estudiados en nuestro estudio eran pequeños, esto puede dar una idea tentadora para los marcadores séricos para predecir malignidad en pacientes PM / DM. Trallero-Araguas et al [49] hizo una revisión sistemática y meta-análisis para cuantificar la utilidad del anticuerpo anti-p155 de miositis (CAM) de predicción asociada a cáncer. Este análisis incluyó a 312 pacientes adultos con DM agrupados de seis estudios. El odds ratio diagnóstica fue (IC del 95%: 6,59 a 112,82) 27,26, lo que significaba que la prueba positiva a p155 tenía un 27,28 más alta asociación con el cáncer de estado-p155 negativa. En nuestro estudio, se han añadido dos nuevos estudios y el valor RR fue de 5,57 (IC del 95%: 2,91 a 10,65). Dada la presencia de sesgo de publicación, el valor RR fue rectificada (IC del 95%: 2,32 a 8,12) 4,43. Debido a la alta incidencia de tumores malignos en pacientes PM / DM, esto puede dar lugar a una gran diferencia entre los valores de OR y RR [50] . De nuestra investigación, se puede encontrar que la fuerza de positividad para anti-p155 en pacientes con DM como marcador de cáncer excede varias veces los demás factores identificados, y que acompaña con el establecimiento de medición basada en ELISA de anticuerpo anti-p155 [51] , [52] , la detección de anti-p155 era digno de una amplia aplicación en la práctica clínica. Casciola-Rosen, Livia et al [53] ha demostrado que las células musculares inmaduras y células tumorales comparten similitudes en su composición antigénica y sugerido un paradigma en el que auto-antígenos se expresan en tumores malignos y desencadenan respuestas inmunes anti-tumorales que pueden cruzar-reaccionar con tejidos diana autoinmunes, dando lugar a fenotipos clínicos específicos. La presencia del anticuerpo anti-p155 en el suero de pacientes con DM paraneoplásico puede ser evidencia adicional para esta hipótesis. El posible papel del anticuerpo anti-p155 como mediador entre la MS y la malignidad queda por establecer.
Pacientes PM / DM con neoplasias tuvieron mayor PCR sérica y los niveles de ESR que los pacientes sin, especialmente para los pacientes con DM, cuyo nivel de ESR fue superior a 35 mm / h
De nuestra investigación, se puede encontrar que la fuerza de positividad para anti-p155 en pacientes con DM como marcador de cáncer excede varias veces los demás factores identificados, y que acompaña con el establecimiento de medición basada en ELISA de anticuerpo anti-p155 [51] , [52] , la detección de anti-p155 era digno de una amplia aplicación en la práctica clínica
Esta es la primera revisión sistemática integral y meta-análisis que tenga en cuenta todos los factores predictores presuntos de malignidad en pacientes PM / DM. La identificación de pacientes PM / DM que se enfrentan a un alto riesgo de malignidad es importante desde el punto de vista de la salud pública y clínica como esta identificación facilitaría la detección precoz de tumores malignos y, por tanto, una intervención más temprana. El desarrollo de modelos de predicción de riesgo más complejos a través de estos datos será el siguiente paso lógico. Mientras tanto, estos datos proporcionan información sobre la etiopatogenia de la CAM.
CONCLUSIÓN
CONCLUSIÓN PERSONAL
TB risk comparing biologicals
Entre los tres más utilizados anti-TNF, la tasa bruta de la tuberculosis fue mayor para adalimumab e infliximab, y más bajo para etanercept. Entre las no anti-TNF, hubo un caso de TB expuestos a rituximab (Sin exposición previa a un anti-TNF).
RESULTADOS TB-screening procedures in biological-exposed patients who
developed active TB
DISCUSIÓN
Los pacientes con AR expuestos a productos biológicos se encuentran en un mayor riesgo de TB, pero este riesgo ha disminuido en la última década debido probablemente a una mayor vigilancia general y la introducción de la detección de pretratamiento.
En los últimos años (2007-2011), los pacientes con AR-biológicos expuestos tenían un 2,5 veces mayor riesgo de TB en comparación con los pacientes con AR biológica-naïve.
Las comparaciones entre las drogas de los tres inhibidores de TNF más comunes mostraron el menor riesgo entre las personas expuestas al etanercept, aunque estas estimaciones se basan en números pequeños.
Estudios anteriores de los EE.UU., Canadá y Europa han estimado el riesgo de TB en pacientes biológica-naïve con AR en aproximadamente 4.2 veces mayor que la de la población general. Estos resultados son similares a la cuatro veces más riesgo de la tuberculosis en la población RA observada en nuestro estudio
TB risk in biological-naïve RA versus the general population
DISCUSIÓN TB risk comparing biologicals
El estudio de casos y controles RATIO francesa informó que las RUP para adalimumab e infliximab fueron superiores a etanercept (OR 21; 95% IC 4,8-92,8), que es similar a nuestros hallazgos.
Las tasas de la población general en nuestro estudio son similares a la de la población sueca con la misma distribución por edad y sexo, que muestra que las estimaciones de nuestro estudio utilizando el registro representa la verdadera tasa de TB en Suecia.
En contraste con estudios anteriores, se incluyeron la exposición a productos biológicos no TNF y nuevos anti-TNF. El tiempo de seguimiento fue limitado para aquellos medicamentos que han estado en el mercado durante un tiempo más corto (por ejemplo, tocilizumab, golimumab y certolizumab pegol), haciendo que las estimaciones de riesgo de estos medicamentos tengan amplios IC
Exposición biológica en este estudio puede haber sido mal clasificados si la fecha de la suspensión no refleja el verdadero fin de la época en riesgo. Para solucionar esto, se ha utilizado diferentes definiciones de ventana de exposición y se encontró que las estimaciones fueron similares entre diferentes "en riesgo" ventanas
Aunque el riesgo de TB con inhibidores del TNF ha disminuido en tiempo de calendario, el aumento del reconocimiento y la detección no tiene eliminado este riesgo.
La mayoría de los casos de tuberculosis en la AR ocurren en pacientes naïve biológicos, lo que subraya el riesgo elevado también en los pacientes con AR no expuestos a productos biológicos
CONCLUSIÓN
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